第六讲　病因

一、百病之所始生

夫百病之所始生者，必起于燥湿寒暑风雨，阴阳喜怒，饮食居处。气合而有形，得脏而有名。（《灵枢·顺气一日分为四时》）

这一段是病因理论的总纲。病因有哪些？首先，有燥湿、寒暑、风雨。这些病因跟“六气之变”其实是类似的。自然界当然还有这六种以外的其他各种气候变化，但以此六者为代表。要注意的是，我们不能说这里的“燥湿寒暑风雨”是一种异常的气候变化。因为异常或者不异常，实际上还跟每个人的耐受情况有关。像江浙这边，马上又要下大雨了。这个雨一下起来，如果让一个青海的人过来，他就会觉得，哇！这里太湿了！他受不了。对于他来说，这就是六淫。但是对于一个江浙的本地人来说，这就是六气。

即使对于江浙人来说，有体质好的人，他可能觉得这场雨没什么好担心的，能够耐受；而体质不好的人，就会生病。所以我们不能说这是异常的气候，只能说是六气之变，或者六气太过。只有对于某一个具体的个体来说，才能有变和过。对于整个人群来说，这个变和过的范围就要大很多。

在燥湿寒暑风雨之后，还有阴阳、喜怒、饮食、居处这些病因。一般句读的时候，都是“阴阳喜怒，饮食居处”。但实际上，阴阳和喜怒，饮食和居处，当然是不同的含义，如果说一定要分的话，就是并列的两个字作为一对关系。

这里的“阴阳”是什么意思呢？一般来说，我们看到“阴阳”，首先觉得它是总纲。不管什么病因，都是分阴阳的。八纲辨证，也是首先分阴阳。但是在这里，“阴阳”是指男女之事，也就是房事。

这段条文首先讲“阴阳”，是说伤于房事。然后“喜怒”，就是伤于情志。这里是以“喜怒”来代指七情。毕竟“喜怒”是七情里面最常见，或者说最具特点的两极。再往后是“饮食”，最后是“居处”，也就是人的生存环境。这就是《内经》对于病因的基本概括。

（一）中医的病因分类法

在《类经·疾病类·病气一日分四时》里，张介宾对病因做了一个总结：“燥湿寒暑风雨，外感也；阴阳喜怒饮食居处，内伤也。”这就是最基本的病因分类方法：外感和内伤。既然讲到病因的分类，我们就不由自主地会想到中医学最常用的三分法：外因、内因、不内外因。

在《内经》里是怎么进行病因分类的呢？应该说主体还是二分法。具体来说，就是分阴阳。在《素问·调经论》里面说：“夫邪之生也，或生于阴，或生于阳。”这是《内经》对邪气的阴阳二分法。哪些邪气是“生于阳”呢？“其生于阳者，得之风雨寒暑”。外为阳，风雨寒暑还是代表的外邪。一般我们认为，寒是阴邪。但是，它从外而来，所以还是先放在“生于阳”这一类里。“生于阴者”呢，就是“得之饮食居处，阴阳喜怒”。

《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》说“千般疢难，不越三条”，通常被引用来作为三分法的鼻祖。我们来看看这段原文，“一者，经络受邪入脏腑，为内所因也”，这跟现在的内因概念当然是不一样的；“二者，四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中也”，和现在的外因概念也是不一样的；“三者，房室金刃，虫兽所伤”，这个跟现在的不内外因倒是有几分类似之处。可见，到了《金匮要略》，虽然提出了一个三分法，但是这个三分法跟现在讲的内因、外因、不内外因是不一样的。经络受邪也好，还是四肢九窍血脉相传也好，其实都还是由外邪作用于人体，然后产生的一系列后果。但这个内因里面，也并没有强调情志和饮食损伤。

跟现在的病因三分法最类似的病因分类是什么时候出现的呢？就是晋代的《补阙肘后百一方》：“一为内疾，二为外发，三为他犯。”这个跟现在的分法已经非常接近了。现在课本上通常讲的三因分类，是宋代陈无择在《三因极一病证方论》里第一次系统提出来的。

这是好漫长的一个发展过程啊！从《内经》的成书年代一直到北宋，病因分类才和现在的外因、内因、不内外因的分类方法比较像。六淫为外所因——那个时候还没有时邪的概念出现。时邪这个概念是到什么时候才提出来的？这是在温病学说出现之后才有的。最早是吴又可提出“疫气致病”，然后才逐渐地有温热，有湿温，然后才有“时邪”的概念。

从这几种病因的分类方法，我们可以看出来，虽然说引起疾病的病因无非外邪、饮食、居处、阴阳、喜怒，但是对它的分类和认识，对于中医学来说是经历了一个很明显的发展过程。每当这个时候，我都会把这些学说列出来，让大家看一看。目的是想告诉大家，也告诉我自己：中医学是在不停发展的。不要总是说我们现在去学《内经》，学的是两千年前，甚至三千年前的东西。不是的，我们在学《内经》的时候，一定会有我们自己的认识，那我们学到的这个《内经》，就是21世纪的《内经》，就绝对不会是古人看到的那个《内经》。虽然说在学习的时候，我们要知其本意，但只知道本意有什么用呢？还要知道在当下的医疗环境和形势下，我们要怎样去运用。所以也不用着急，不用担心中医学的发展问题。只要是我们现在拿来用的，就一定是新的。想要做到修旧如旧，是做不到的，一定是新的。这就是中医学的发展，没什么好担心的。

（二）中医发病观

1.天地之气的变化能生万物

更重要的是，这段话还提出了中医学的发病观，就是“气合而有形，得脏而有名”。这句话咱们应该看起来非常眼熟，因为在第一讲“人与天地”，我们学习过另外一句话：“气合而有形，因变以正名。”（《素问·六节藏象论》）我们来复习一下这句话是什么意思。

“气合而有形”，天地万物无非都是阴阳二气相感而成，然后才有具体的形状和外在表现，我们才知道是这么一个东西。桌椅板凳也好，山川河岳也好，无非是“气合而有形”。这个形体形成以后，怎么去命名它、认识它呢？“因变以正名”。因为在阴阳相合的过程中，必然有其特定的、具有自身特点的气机变化。气机变化特点，就是该事物区别于其他事物的根本之所在。所以说“因变以正名”——因为气机变化的特点，就决定了它的名称。

比方说，我们可以用八卦来概括天地万物的各种事物和现象变化。以坎卦为例。为什么要叫作“坎”呢？因为它具有“坎”的气化特点。“坎”象征的是水，那么它就具有水的变化特点。水的变化特点是什么？它是纯阴吗？它不是纯阴，它是阴中蕴藏真阳的这么一个变化特点，这种特点就叫作坎。同时，这个卦象也提示我们，水是世间能够接触到的至阴之物。而像这样的至阴之物，却隐藏着“阴中含阳”的道理，这就是它的气化特点。所以说“因变以正名”。其他万物都是一样。这个东西叫作草，或者那个东西叫作树，都是因为有它独特的气化特点，才可以区别于万物而得其名。

具体到人呢？姚止庵的《素问经注节解》说得非常好：“气不合则形不成，是故形生于气也。”人的形体也无非都是“气”的化生。人的身体是由父母给的先天精气相合而生的，“常先身生，是谓精”。再有水谷之精气和天地之精气相合，三个不同来源的气一起相合，就形成了人的身体。

气合则形成，成了形以后，就有特定的气机变化，这是它的“常”。姚止庵接着说，“气不变则病不生，是故病始于变也”。气机之变，有常有变。常，就是正常、恒常的。变，就是异常的。不能守常即为病。道家修炼法门里经常讲“守常”。“真常须应物，应物要不迷”，这是吕洞宾《敲爻歌》里的话。养生要守常，不能守常就会得病。既然气机变了，就一定有某种特定而具体的变化方式。或者这么变，或者那么变。比方说，“怒则气上”，气往上走了，称为气逆，这是一种变；“恐则气下”，气往下走了，称为气陷，这又是一种变；太阳经气受邪，叫太阳病；少阴经气受邪，叫少阴病。每个人的病都一定会有具体的气机变化特点，那么就可以“因变以正名”。这里就强调，看病首先要正名。因为正了名，就知道了疾病的气机变化特点，知道得的这个病是怎么回事儿。随之而来，自然就知道该怎么治这个病。

2.人身与邪气斗争而生百病

理解了“气合而有形，因变以正名”在人身的具体含义以后，我们再来看这段文字里的“气合而有形，得脏而有名”，就比较好理解了。这是从另外一个角度来讲人身气机的常变。既然人身之气有变，这种变一定就要落实到五脏中的某一脏。气机的变化，对于天地万物来说，无非是阴阳五行；而对于人身来说，也无非是阴阳五行。但这个五行，如果具体落实到人体，就是五脏。所以“得脏而有名”。因其气变客于某脏，则知其为何病。比方说痹证，是“风寒湿三气杂至，合而为痹”。可同样是痹，风寒湿邪若是客于心，是心痹；客于肺，是肺痹。这就是“得脏而有名”。气机的变化一定是具体体现在某个地方的。有人说，邪气可不可以不客于五脏啊？比如客于骨、客于脉。当然可以。但筋骨血脉也是五脏系统的一部分，也是合于五脏的。人身哪有五脏范围之外的东西呢？这就是“气合而有形，得脏而有名”的含义。

这段文字反映了中医学对发病的基本认识。生病一定要有正气和邪气的相互作用，气合而有形嘛！既包括正气自身的变化，还包括邪气和正气之间关系的变化。当然不包括邪气和邪气之间的变化——它们自己打架，那跟我们没关系。邪气一定要作用于人体，才可能生病。这些气机的变化，具体影响到了某一个脏腑功能的变化，“得脏而有名”，它就发展为一种疾病了。可见，这里讲的是正邪相争而发病。

我们也可以用《内经》的条文解释，“两虚相得，乃客其形；两实相逢，众人肉坚”。一定是天地之虚邪与人身之正气虚弱同时出现，才可能得病。如果天地既无虚邪，人体又复气血旺盛，怎么可能得病呢？那就是“两实相逢，众人肉坚”了。肉坚，当然就是没有病。这就是对“气合而有形，得脏而有名”的具体解释。