第七讲　发病

一、感而即发

（一）正虚是发病的基础

风雨寒热，不得虚邪，不能独伤人。卒然逢疾风暴雨而不病者，盖无虚故邪不能独伤人，此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形，两实相逢，众人肉坚。其中于虚邪也，因于天时，与其身形，参以虚实，大病乃成，气有定舍，因处为名，上下中外，分为三员。（《灵枢·百病始生》）

1.两虚相得，乃客其形

这段条文相对来说比较简单，但它的外延是非常广的。这段条文最有名的就是“两虚相得，乃客其形，两实相逢，众人肉坚”，这是中医学关于发病理论最重要的观点之一。

“风雨寒热不得虚邪不能独伤人”，在这里我没有句读。过去书上都是没有标点符号的，读者需要自己来进行句读。断句在不同的地方，意思就不一样。这里的句读是有争论的。在《太素》《针灸甲乙经》等比较早的注本里，基本上都是读的“风雨寒热，不得虚邪，不能独伤人”。现在通行的教材，以及张景岳的《类经》，都是断句在“虚”字后面，就是“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人”。这两种读法是有区别的。

如果断句在“邪”字后面，“风雨寒热，不得虚邪，不能独伤人”，是说致病的主因在“虚邪”。风雨寒热是天地之间的气候变化，如果不成为虚邪，它就不会伤人。这种读法，强调的是邪气。

如果断句在“虚”字后面，“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人”，这种读法强调的是“虚”。只要人不虚，邪气就不能伤人。

这两个观点当然是有不同的。要了解二者的区别，还得知道什么叫作“虚邪”。否则就理解不了为什么不直接说“不得风雨寒热，不能独伤人”。

虚邪指的是什么呢？在《灵枢·九宫八风》中说：“风从其所居之乡来为实风。”这是正常的风，能“主生长养万物”。“从其冲后来为虚风，伤人者也，主杀主害者”，这就是虚邪。“从其冲后来”是指，当这个季节应该刮东风了，如果我面对着东面，风应该对着我吹，但是现在没刮东风，而是刮的西风。就是不当其时而有其气的风，这种不当其时的气候变化，就是虚邪。第一种句读，强调的是天地之间气候异常所致的邪气。而第二种句读，强调的是人体正气的“虚”，区别就在这里。

对于第一种句读，只强调天地之间气候的异常，忽视了人体正气的因素，这就不符合中医学致病的观点，所以我们可能会觉得这种句读方法不太合适。但是不要着急，因为这段话后面还有一句话，“卒然逢疾风暴雨而不病者，盖无虚，故邪不能独伤人”，这句话是在强调正气。对于第二种句读，前后两句话都在强调正气，“不得虚”强调正气，“盖无虚，故邪不能独伤人”也强调正气，会不会显得行文有点冗余？那还是读成“虚邪”比较好，从一整段话来说，就既强调了天地之间气候的异常，也强调了人体正气异常对发病的重要性。

正气在发病中的重要性，《内经》中至少有六七段条文都有讲过。但是，只要正气旺盛就没事了吗？很多年轻人正气很旺盛，吃冰激凌也没事，吹冷风也没事，大冬天在外面光着膀子、洗冷水澡也没事。这是不是真没事儿啊？不是的。《素问·刺法论》里有这么一段话：“余闻五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似，不施救疗，如何可得不相移易者？”这句话我们经常拿来引用，以说明中医学很早就认识到了瘟疫的传染性。但是对于中医人来说，它更重要的意义是，不管正气有多强盛，总有邪气是可以让人致病的。

这是一个问题的两个方面：第一，正气非常重要；第二，不能随意伤害正气，因为总会有邪气有能力使之得病。虽然说只要正气足够强盛，就不会为虚邪所伤，但是没有得病不代表正气没有受损伤。还是要“虚邪贼风，避之有时”，以保护正气。

《灵枢·九宫八风》里面讲：“谨候虚风而避之，故圣人日避虚邪之道，如避矢石然，邪弗能害，此之谓也。”这句话把虚邪当矢石来看。矢就是箭。石，可不是一般的小石子，是过去守城用的滚石，具有相当大的杀伤力。不管邪气现在会不会导致疾病，我们都要引起充分警惕。邪气即使没能马上致病，至少也会损伤正气。

但是另外一方面，不管邪气有多强盛，哪怕是“五疫之至”的疫疠之邪，也不一定会导致人发病，我们总有办法来让正气足够强盛而不发病。

就在这段《素问·刺法论》的文字后面，又接着说“不相染者，正气存内，邪不可干”。因为正气足够充盛，所以“避其毒气，天牝从来，复得其往，气出于脑，即不邪干”。后面这句讲的是怎样才能保持正气存内，做法非常难以理解，基本上属于一种修炼的法门。经常有人就根据这个质问中医：“这个讲的不靠谱，怎样才能让‘气出于脑’啊？”我也不知道怎么让“气出于脑”，但是《内经》里除了这句话以外，还有大量的条文告诉我们应当如何保护正气。所以在这里，只要知道正气足够强盛是可以抵御邪气的，就够了。

比如《素问·生气通天论》说：“苍天之气，清净则志意治，顺之则阳气固，虽有贼邪，弗能害也，此因时之序。”这句话强调两点：第一点，“虽有贼邪”，其中的“贼邪”包括“五疫之至”的疫疠之气。第二点，“因时之序”，是指只要能够顺应四时养生，就可以使自己的正气旺盛，而不得病。在中医学中，人始终是与天地自然相应的，天人相应始终是我们的基础。准确地讲，应该不叫“天人相应”，应该叫作“人天相应”，天比人大，我们要去顺应它。

接下来，我们再看看“两虚相得，乃客其形”。什么样的情况才会发病呢？“两虚相得”就会发病。这里的两虚，一个是指虚邪，一个是指正虚。当正虚的人又遭遇虚邪的时候，这个人就要发病了。

“两实相逢”呢，就“众人肉坚”。“两实”指的是实气和身形之实。身体很好，气候也很正常，当然就不会得病。虚邪因虚而受，一定先正气不足，然后才更容易感受虚邪。同时，即使身体很好，正气也会因邪而虚。当人遭受了虚邪以后，就会损耗人体正气，这就是为什么我们避虚邪贼风“如避矢石然”的原因。

我们来看看下面这个案。

案：湖州副总戎穆公廷弼，气体极壮，忽患牙紧不开，不能饮食，绝粒者五日矣。延余治之，晋接如常，惟呼饥耳。余启视其齿，上下止开一细缝，抚其两颊，皮坚如革，细审病情，莫解其故。因问曰：此为恶风所吹，公曾受恶风否？曰：无之。既而恍然曰：诚哉！二十年前曾随围口外，卧帐房中，夜半怪风大作，帐房拔去，卒死者三人，我其一也。灌以热水，二人生而一人死。我初醒，口不能言者二日，岂至今复发乎？余曰：然。乃戏曰：凡治皮之工，皮坚则消之。我今欲用药消公之颊皮也。乃以蜈蚣头、蝎子尾及朴硝、硼砂、冰、麝等药擦其内，又以大黄、牙皂、川乌、桂心等药涂其外，如有痰涎，则吐出。明晨余卧未起，公启户曰：真神仙也，早已食粥数碗矣。遂进以驱风养血膏而愈。盖邪之中人深，则伏于脏腑骨脉之中，精气旺，则不发。至血气既衰，或有所感触，虽数十年之久亦有复发者。不论内外之证尽然，亦所当知也。

雄按：皮肤顽痹，非外治不为功，此因其坚如革，故多用毒烈之品也。（《洄溪医案》）

这个病人是名军官，非常壮实的军官，突然牙关紧咬，张不开嘴了。“不能饮食，绝粒者五日矣”，病人一点东西都吃不进去，当然可能能喝一点水，不然五天他也活不到啊。就请了徐灵胎来看。徐灵胎一看，别的都正常，就是叫饿。哪能不饿嘛，五天没吃饭了。想让病人嘴巴张开看一下呢，“启视其齿，上下止开一细缝”，根本就张不开。“抚其两颊，皮坚如革”，肌肉非常紧张，就像摸着皮革的感觉一样。很难解释这个病情，看来看去，徐灵胎觉得像风证，就问病人：“此为恶风所吹，公曾受恶风否？”问道：病人是不是被恶风吹过呢？回答说：没有啊，最近没有，但是二十年前被风吹过。你看，病人二十年前就因为恶风所伤病过一次了。当时虽然看起来痊愈了，但是正气受伤了，风邪深伏于内，二十年后，他又发病了。那么后来用什么药来治呢？用祛恶风的药，把伏邪驱除掉，病就好了。“明晨余卧未起”，第二天徐灵胎在家里还没睡醒呢，病人就过来道谢了，说：我已经好了，我已经能吃粥了。你想想看，五天不吃饭，忽然能吃粥，当然非常开心了。

2.虚邪的新形式

需要注意的是，在我们学“虚邪”的时候，可能会觉得现在触冒异常天气的机会很少，因为我们多半在室内环境里待着。比方说如果外面在下大暴雨，我们也不会淋到雨，因为在室内，我们现在的条件太好了。但是要警惕的是，其实现在有很多新的邪气是以虚邪的形式出现的。

比方说，人造的环境——空调。每年到了夏天，有很多人是吹空调得病的。这个还在其次，因为空调伤人，马上就能够引起人的警惕。唉呀呀，要吹感冒了，赶紧关掉。最令人困扰的是，当时不发病，却损伤了正气，积年累月，最后再得病，不表现为感冒，表现为其他的疾病，那这个发病就很隐秘了。

江西有位姚梅龄老先生。他在讲课的时候说他比较擅长看一种病，银屑病。他认为银屑病是风邪所致。你看，皮肤痒，一挠，皮屑就下来了，很干巴，又不流脓，又不流水，抠破了就留点血痕，就是风证啊。那么就应该用祛风的药。他非常反对用清热的、利湿的药，或者是西医的激素。因为他认为这些治疗方法反而会导致风邪深入。如果用祛风的药来治疗这种类型的疾病，假如真的是有风邪的话，风邪会外达。内伏之风邪外达，从而导致症状加重。这个时候，如果不是医者胸有定见，就很难坚持下去。他也讲了很多案例，患者来就诊，首先要相信医生，用了这个药以后，症状会加重，甚至长得满脸都是。因为入里的风邪被发出来了，发完以后病才能好。当然这只是个案，我们在没有掌握之前，可能在用的时候还是要稍微谨慎一点。

还有人造的风，各式各样的人造风。人造的风不只是电风扇吹的风，远远比这范围广。比如说骑摩托车时受的风，也是人造的风。我就见过两个这样的例子，都是快递小哥。快递小哥送货要骑电瓶车，为了加快效率，往往骑得非常快。因为是年轻人，夏天的时候没做保护工作，只穿个大短裤，膝盖都露在外头。当时没有感觉，到了秋天转冬天的时候，就觉得两个膝盖疼得吃不消了。只是膝盖痛，他不会去看病。这是经病，经病再逐渐入腑，腑病再逐渐入脏。他来找我的时候是什么病呢？阳痿。怎么治呢？我问清楚病因以后，就知道应该要祛风散寒、温经通络。用这样的方法治疗，两个病人的效果都是不错的。但是非常不幸，后来其中一个病人过年回家的时候，不注意又着凉了，就复发了。如果反复发作，邪气就越来越深入，那么治疗就变得越来越难了。这种人造风其实非常多，我们要留一个思路。

还有风水。我当然不是说要看风水，那个我也不懂。但是风水里提到的一些东西是和虚邪有关系的。比如，中国传统建筑里面，有一个影壁，就是大门一进去，有一面墙。有这面墙挡着，别人就看不到里面，同时也起到了挡风的作用。我记得在武汉读书的时候，夏天非常热。有一年暑假，我没回家，就住在学校。寝室外面的温度有50℃。要知道那时候是没有电扇用的，只能靠自然风。那个时候，哪有风啊，根本就没有风。偶尔有风吹过来，也是热的。所以我们把寝室都门对门打开，有穿堂风，然后就支张铺，睡在门口。那个穿堂风吹得可舒服了，但是吹完以后，就感冒了。这个穿堂风就是虚邪贼风，不可以直接吹到人身上。

虚邪还有从口而入的。比方说反季的食物，不当其时而有其物。各式各样的反季食物现在特别多。反季节食物对人体有没有损伤呢？至少我觉得从中医学的角度讲还是有损伤的。还有一种，虽然是“当其时有其气”，但不是人体本身适应的气——水土不服。今天人还在寒带，明天唰地一下，坐飞机飞到热带去了。现在这种外贸人士很多，地球村居民嘛。然后这些人就容易犯水土不服，特别容易得胃肠系统的疾病。曾经有一个教授找我看病，他就总是在外面到处讲学，每次下飞机以后，就拉肚子——他适应不了，变化太快了。这也是一种新的虚邪的表现方式。

过去对这种水土不服，往往都还是从湿、从脾来论治的。比如说这个方子——驱瘴汤。

驱瘴汤

人参、柴胡、黄芩、半夏、大黄、枳壳、甘草各等分。上锉，每服一两。姜、枣煎，空心服。哑瘴，食后服。

论海内缙绅，游宦四方，水土不服，常用此方。若任两广，尤宜多服。（《寿世保元》）

我为什么把这个方子拿出来呢？因为它非常符合现代人的生活规律，特别合适那些地球村居民，他们长期快速地变更居处地方，就比较容易出现这种症状，可以试试驱瘴汤。大家看一下这个方子，很有意思。第一眼看上去，它很像小柴胡汤，但是再看看又有点像大柴胡汤。它其实是一张大柴胡汤和小柴胡汤的合方。这就是说，水土不服，可以从柴胡剂来论治。不仅仅是这种水土不服，还有一些小型的“水土不服”，比方说择床——在自己家里的床能睡着，换张床睡不着——也可以从少阳来治。

3.正邪相争的结果决定发病形式

“其中于虚邪也，因于天时，与其身形，参以虚实，大病乃成。”这句话讲的是如何发病的。发病的原因是虚邪和身形，然后再“参以虚实，大病乃成”。你们有没有觉得这些都像是废话——这些前面不是都说过吗？当然不是废话。正气不足，两虚相得就会发病。不当其时，而有其气为虚邪。只有应于天时，才知道这是不是虚邪。你说东风是虚邪，还是南风是虚邪？都不一定是。只有春天出现了南风，秋天出现了东风，那才叫虚邪。所以要应于天时，这是第一层含义。第二层含义，同样是虚，同样是感受虚邪，为什么不同的人得不同的病？这就要“参以虚实”了。要看身形虚在何处，然后才知道虚邪会客于何处，会得什么病。

《灵枢·五变》里面讲道：

黄帝曰：一时遇风，同时得病，其病各异，愿闻其故。少俞曰：善乎哉问！请论以比匠人。匠人磨斧斤，砺刀削断材木。木之阴阳，尚有坚脆，坚者不入，脆者皮弛，至其交节，而缺斤斧焉。夫一木之中，坚脆不同，坚者则刚，脆者易伤，况其材木之不同，皮之厚薄，汁之多少，而各异耶。

大家一起感受邪气而得病，为什么得的病不一样呢？少俞就用工匠来打比方。工匠磨了斧子去砍木头。这个木头指代的就是人，斧子指代的是邪气。人的五脏各有坚脆，可能有脾脆，可能有心脆。那么，同样受到邪气，感受就不一样。坚的地方，能够把斧子磕缺了，就不会得病。可是脆的地方，就很容易受伤，“脆者皮弛”，随便一切就进去了，于是就生病了。这就能够解释一个很常见的疑问。我们学中医内科学时，每个病来来去去，都是那些证型，到底有什么区别呢？同样是心脾两虚，在这个人是失眠，在那个人是健忘；在这个人是遗精，在那个人是阳痿。那么这四个人之间，区别在哪里？为什么同为心脾两虚，所病不同。就是因为虽然他们同样是心脾两虚，但是心脾两虚之外尚有不同。如果是心虚为主，就容易出现健忘、心悸为主的症状；如果脾虚为主，素体脾虚，就容易出现脘胀、便溏的症状；如果本身气血素弱、脾肾两亏，再因为各式各样的原因，引起了心脾亏虚以后，就容易出现阳痿、早泄。邪气总是因其虚而客之，这就是参以虚实的含义。

4.邪气停留在不同部位，就引起不同的疾病

接下来，又进一步阐述了“参以虚实，大病乃成”的后果——“气有定舍，因处为名”。邪气侵犯人体，它最后总会停留在某个地方，就是所谓的“气有定舍”。“因处为名”，就是因邪气所客之处而命名这个疾病。比如，风邪侵袭人体，先客于皮毛腠理，那么病在皮毛腠理，就叫它表证。如果邪气不是伤于皮毛腠理，而是直接从呼吸口鼻而入。比如迎寒风而行，北风呼呼地对着人吹，就可能肚子痛，在生活中会有这样的体验。“因处为名”，就变为中寒证。而如果是呼吸了大量的寒冷空气，会出现咳嗽，那是风寒咳嗽。

这个思想在前面的条文里已经有讲过了，“气合而有形，得脏而有名”（《灵枢·顺气一日分为四时》）。“气合而有形”，邪气与正气相合、搏结，发生了一系列的后果，就会产生相应症状，这就是“气合而有形”。这一系列的症状，应该怎么去命名它呢？“得脏而有名”，根据邪气伤于何脏，伤在何处，就能给它取一个病名。根据这个病名，就能知道这个疾病的病机特点。比方说肺胀证，病位一定在肺，气机特点是胀，痰气胀满。只要看病名，我们就知道这个病是怎么回事儿了。

“上下中外，分为三员”，是接着“气有定舍”讲的。邪气能定于何处呢？无非就是这几个方面嘛，要么上面，要么下面，要么里面，要么外面，所以“上下中外，分为三员”。有人认为，“上下中外”是定位。“分为三员”就不能作为定位来理解了，而是针对病邪来讲的，也就是“三部之气，所伤异类”的这三部。“风雨则伤上，清湿则伤下，还有喜怒则伤脏”，是这个三员。

这段话反映了中医学对整个发病过程的认识。病因是“中于虚邪”，“因与天时”；病机则“参以虚实”，然后再看病理机转；病位，也要“参以虚实”，然后“气有定舍，因处为名”。这样我们就可以知道疾病的病性，以及可能出现的各种病症。

（二）风厥是如何发病的

黄帝曰：人之善病风厥漉汗者，何以候之？少俞答曰：肉不坚，腠理疏，则善病风。黄帝曰：何以候肉之不坚也？少俞答曰：䐃肉不坚，而无分理，理者粗理，粗理而皮不致者，腠理疏，此言其浑然者。（《灵枢·五变》）

“漉”就是渗出、湿润的意思。漉汗，就是汗出漉漉。汗不停地出，身上一直是湿的状态，就叫作汗出漉漉。汗出漉漉可不是微汗出，而是大汗出，常汗出。

“䐃肉不坚”，肌肉结聚而突起的地方就叫作“䐃”。身上哪个地方的肉最能够被称为䐃肉，它是隆起来的，鼓起来的？臀部的肌肉最丰满，为阳明经所过。所以，“䐃肉不坚”首先就是臀部的肉少了。

“而无分理，理者粗理，粗理而皮不致者”，这段话读得特别别扭。一般都是按照《太素》的校勘：“而无分理者，肉不坚；肤粗而皮不致者，腠理疏。此言其浑然者。”这么一校，我们就明白了，这里讲的是腠理疏松的意思。

这段条文是在讲风厥是怎么发病的。按黄元御的观点，他在《灵枢悬解》里说“此肌肉之本，䐃肉不坚”，连最大的肉都不坚了，“则其余肉必不坚也，此言其浑然者，浑举其大概而言之也”。这里有两层意思。第一，黄元御认为“䐃肉不坚”指的是所有的肉都不坚。因为连大肉都不坚了，那么小肉就愈加得不坚。第二，“此言其浑然者”的意思是说风厥的病机大概就是这么回事吧。用英语说就是“Something like this”，大约是这么回事。

对于“此言其浑然者”，有不同的解释。《灵素节注类编》里说：“浑然者，即无分理之谓也。”就是说腠理已经没有分理了。没有分理，说明腠理不紧致，疏松。原文的“而无分理……腠理疏”跟这里注的“浑然”的意思相类似。“此言其浑然也”是再一次强调腠理疏松。

这段文字分析了风厥病的发病原因是腠理疏松，所以善病风。但是讲到风厥“善病漉汗”，我们有必要跟另外一个疾病鉴别，那就是漏泄病。

漏泄病是一个什么样的病呢？“热饮食下胃，其气未定，汗则出，或出于面，或出于背，或出于身半”。简单地说，就是一吃饭就哗啦哗啦地出汗。漏泄出汗的另一个特点是“固不得循其道”，有的是头上出汗，有的汗出在脊背上，有的出在左边，有的出在右边。

“漏泄”和“风厥”这两个病很像。它们的区别在于，风厥的病机特点是肉不坚，腠理疏，强调的是腠理疏松。漏泄是先有邪气所伤，后因其风邪留腠理不去，所以内开腠理，毛蒸理泄。再加上吃了热饮食，热饮食入胃以后，就有剽悍的卫气产生，卫气迫津外出，而不循其常道。漏泄病强调的是先有邪气入侵。

这两个疾病是有可能会同时出现的。它们既可以独立存在，也有可能同时出现。如果只是风厥病，就用固表的方法就可以了。如果是漏汗病，除了固表以外，还要清疏其邪气。比方说玉屏风散里，在固表的同时，又加了清除邪气的药物，那么它应该是可以用来治疗漏泄的。但是，玉屏风散疏散邪气的力量不强，而且漏泄的病机还有“毛蒸理泄”，意味着腠理这个时候已经有邪郁化热了，再加上卫气的性质也是热。所以，治漏泄病仅有防风疏散邪气可能不够，还要再加其他辛凉解表的药物，可能效果会更好一些。

（三）消瘅是如何发病的

黄帝曰：人之善病消瘅者，何以候之？少俞答曰：五脏皆柔弱者，善病消瘅。黄帝曰：何以知五脏之柔弱也？少俞答曰：夫柔弱者，必有刚强，刚强多怒，柔者易伤也。黄帝曰：何以候柔弱之与刚强？少俞答曰：此人薄皮肤，而目坚固以深者，长衡直扬；其心刚，刚则多怒，怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆留，皮充肌，血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅。此言其人暴刚而肌肉弱者也。（《灵枢·五变》）

“长衡直扬”，有的地方写成“长冲直扬”。眉上的地方叫作“衡”，眉毛叫作“扬”。“长衡直扬”，是指两根眉毛竖起来这种感觉。生气的时候才会有这样的表现，很像是武侠小说里面经常说的一句话：“眉毛扬了一扬。”就是这样的一个状态。

消瘅，是以消为特征的瘅病。《内经博议》说得很好：“消则消铄肌肉，瘅为内有郁热。”凡是瘅就是热病，瘅就是热的意思。既能吃，然后本身又有热，这就是消瘅。为什么有的人特别容易得消瘅病呢？少俞说：“五脏皆柔弱者，善病消瘅。”黄帝就继续追问：“何以知五脏之柔弱也？”你怎么知道病人的五脏是否柔弱呢？

“五脏皆柔弱者，善病消瘅。”并不只是在这一段条文里有这个思想，在《内经》里面有很多地方都会提到。比方说在《灵枢·本脏》，讲“心脆则善病消瘅热中”，“肺脆则苦病消瘅易伤”，“肝脆则善病消瘅易伤”，“脾脆则善病消瘅易伤”，“肾脆则善病消瘅易伤”，“五脏皆脆者，不离于病”。张景岳在《类经·会通类》里面总结了一句：“五脏脆者，皆善病消瘅易伤。”脏脆和柔弱是同一个意思。

为什么五脏柔弱容易病消瘅呢？因为五脏是藏精气而不泄的，主藏精。如果五脏都柔弱，所藏精气津液就必然不足。津液不足，不能制阳，则容易生热，所以善病消瘅。讲到这里，大家想想消瘅的本质是虚，还是实？它的底子应该是虚，往往就是所谓的本虚标实证。如果没有本虚在前，那么仅仅是肥甘贵人，是不是一定会变消瘅呢？还是我们前面讲的一句话，大家都在吃这个很好吃的东西，为什么有人得了消瘅，有人不得消瘅呢？人的脏腑坚脆各有不同，到底是否发病，还是要“参以虚实”的。

如何判断是否五脏都柔弱呢？“何以知柔刚？”有柔就有刚，既然有柔弱，就有相对的过胜。那么五脏的柔弱，体现在什么地方？“皮肤薄”，因为津衰气少，不能濡养皮毛。哪里刚呢？心肝二脏刚强。因为肝的表现特点就是“目坚固以深，长冲直扬”。“目坚固以深”，这很好啊，忧郁的蓝眼睛，深深的眼眶，这是帅哥标配啊。但这里不是这个意思，这里指的是目光坚固，显得比较呆滞，不灵动。如果真的是帅哥的忧郁眼神，就证明他的五脏气血还是比较调和的。两眼必须要有神，他才能够很帅。两眼无神，帅不起来。

“长冲直扬”，就是眉毛上扬，有些生气的表现。这是心、肝二脏刚强的外在反应。这是因为五脏津液不足不能制阳，所谓“柔弱者，必有刚强”。以五脏而言，如果说有阳热亢盛，当然是心肝阳盛最为常见，脾肺的阳气不容易亢盛，这是由脏腑的特点决定的。

在这种情况下，为什么能够发展成为消瘅呢？原文继续分析，“其心刚，刚则多怒”，这是心和肝的问题，心阳亢盛，就容易脾气暴躁。“怒则气上逆”，气血上逆蓄积于胸中，于是“胸中蓄积，血气逆留”。

什么叫作“皮充肌”？“”是使其变宽，“充”是使其充满。皮肤变宽了，说明腠理疏松。肌肉充满了，是邪气壅盛于肌肉。邪气是从胸中蓄积的血气化生而来的，或者是血气本身，或者是血气郁而化热。于是“血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅”。

我们已经学过“壮火食气”。大热能够消烁气，气是无形的。这里我们学了热还能消肌肤，肌肤是有形的。热消肌肤，“故为消瘅”。既然肌肉、皮肤都被邪热消烁了，消瘅的病人会比以前瘦。也许他以前八十公斤，现在五十公斤。“此言其人暴刚而肌肉弱者也”，虽然他的性情很暴刚，但这是假象，是五脏柔弱导致的。这种假象的暴刚反而会生热，消肌肤，导致肌肉弱。

说到这里，大家可能会想到另外一个疾病——痿证。痿证的特点就是肌肉柔弱，痿弱不用。刚开始在《中医内科学》里学到痿证的时候，可能很难理解为什么肺热叶焦会发生痿证。现在看到这段文字就知道了，因为热能够消肌肤。

热邪善消，这是《内经》里非常重要的一个观点。之前讲过“故瘦留著，不从内，外中风之病”，风邪留著于人体不去，郁而化热，于是消烁肌肉，所以“故瘦留著”。

（四）邪气中人的规律

黄帝问于岐伯曰：邪气之中人也，奈何？岐伯答曰：邪气之中人高也。黄帝曰：高下有度乎？岐伯曰：身半已上者，邪中之也；身半已下者，湿中之也。故曰：邪之中人也，无有常，中于阴则溜于腑，中于阳则溜于经。黄帝曰：阴之与阳也，异名同类，上下相会，经络之相贯，如环无端。邪之中人，或中于阴，或中于阳，上下左右，无有恒常，其故何也？岐伯曰：诸阳之会，皆在于面。中人也，方乘虚时，及新有力，若饮食汗出，腠理开而中于邪。中于面则下阳明，中于项则下太阳，中于颊则下少阳，其中于膺、背、两胁，亦中其经。黄帝曰：其中于阴，奈何？岐伯答曰：中于阴者，常从臂胻始。夫臂与胻，其阴皮薄，其肉淖泽，故俱受于风，独伤其阴。黄帝曰：此故伤其脏乎？岐伯答曰：身之中于风也，不必动脏。故邪入于阴经，则其脏气实，邪气入而不能客，故还之于腑。故中阳则溜于经，中阴则溜于腑。（《灵枢·邪气脏腑病形》）

这段原文讲的是邪气中人的规律。还是先讲一讲需要校勘的地方。第一个地方是“邪气之中人高也”。这句话读起来，会觉得有点不通。现在大多数人的意见是根据《太素》改成“邪气之中人也高”。“也”，是语气词，意思是邪气中人的位置会比较高。

第二个要校勘的地方是“邪之中人也，无有常”。在这段文字的后面，有一句“或中于阴，或中于阳，上下左右，无有恒常”。按照文法，前后是对应的，这里的“无有常”应该改成“无有恒常”。这个也是《太素》的意见。改成“无有恒常”以后，读起来就会通顺很多。因为前面“邪之中人也”中，实际上有意义的是前面四个字“邪之中人”。“无有恒常”，很顺。如果是“无有常”，就会觉得文法上不是特别通。

第三个要校勘的地方是“中人也，方乘虚时，及新有力，若饮食汗出”。这个“若”字，就比较难理解，一般是把它校成“热”字。“热饮食汗出”，就是吃了热的东西会有汗出来。

这段文字是有点长的，而且是在反复论证，容易给人一种颠三倒四的感觉。但是我们不要急，慢慢来看，也不是很难看懂。

开篇首先是讲“邪气之中人也高”。字面意思很容易理解，就是邪气中人是在高位。这里就有几个问题：为什么邪气只中人之高位呢？难道说位置比较低的地方就不会被邪气所伤了吗？这就涉及对邪气的理解。《太素》说“高在头”，意思是说“邪气中人也高”中的“高”，指的是头部。这个当然也是有依据的。我们后面也可以再看到，“风热邪气多中人头也，故曰在上也”。那很明显，《太素》认为这个邪气指的就是风热邪气。

风热邪气是什么性质的邪气呢？从阴阳上讲，是阳邪。阳邪伤阳位，风热邪气就多中人头。同样，也是《太素》里面说：“高者，上也。身半以上，为风雨之邪所中。”既然在这里是把“高”理解为身半以上，那我们就很容易想到，还有身半以下呢？所以接下来就说：“身半以上者，邪中之也。身半以下者，湿中之也。”可见，这里的邪气就是指中身半以上的邪气，换句话说就应该是阳邪，像风邪、热邪这样的阳邪。

与之相对应，“身半以下者，湿中之也”。这个“湿”当然也只是一个指代，指的是阴性的邪气，主要是寒邪和湿邪。在《内经》其他地方也可以看到类似的条文：“风雨则伤上，清湿则伤下。”

“邪之中人也高”这段话讲的是：阳邪伤阳位，阴邪伤阴位。这是一个邪气中人的大规律。可是，后面紧接着又说“邪之中人，无有恒常”。这是说邪气中人之后，发病是没有一个恒常不变的规律的，也可能发在阳，也可能伤在阴，都有可能。

然而“无有恒常”并不是说完全没有规律。接下来就提出了第一个规律：“中于阴则溜于腑，中于阳则溜于经。”并且对此做了解释。“阴之与阳也，异名同类，上下相会，经络之相贯，如环无端。”经络整个是形成一个环形，一个大的循环。它是没有起点也没有终点，昼夜不止，循环不已的。邪气侵犯人体，有可能中于阴，有可能中于阳，上下左右都有可能。在这种情况下，它会产生什么样的病变后果呢？

想要了解这句话，首先就要搞清楚这里的阴和阳指的是什么。这里的“阴”“阳”指的是阴经和阳经。《类经·疾病类·邪之中人阴阳有异》的注释说：“经脉相贯合一，本同类也。”无所谓阴经和阳经，阴经就是阳经，阳经就是阴经，经和经之间没有本质的区别，这叫作“本同类也”。但是，因为人体本身的特点，上下左右，其部位各有所主，有属阳的地方，也有属阴的地方。于是“阴阳之名异矣”。

特别把《类经》这句注文拿出来，是因为其中的思想对于我们从整体上把握经络是非常有帮助的。要知道，并不是说在阴经里走的是阴气，阳经里走的是阳气。气本身流行于全身，或行于阴经，或行于阳经；而阴经和阳经本也没有本质的区别。因其分布在阴位，它就是阴经；分布在阳位，它就是阳经。阴经分布在阴位，它就具有阴的特点，其气机循行也就随之具有阴的特点；阳经分布在阳位，那么同样它的气机循行也就具有阳的特点。我们讲经络循行的规律，阳经要降，阴经要升，阴阳能够相交，这个本身也是由于其分布的部位所决定的。

理解了这一点之后，我们就能够理解什么叫“中于阴”和“中于阳”。“中于阴”“中于阳”，除了理解为中于阴经和阳经以外，更重要的是中于阴位，或者阳位。比如，“邪气之中人也高”，这是中于阳位。“身半已下者，湿中之也”，这是中于阴位。

为什么说“中于阳则溜于经”呢？这里就举了一个例子来说明。最典型的阳位，就是头部。《太素》也特别提出来“邪气之中人也高，高在头”。因为头是诸阳之会，所有的阳经都交会于头面部。如果邪气中于人的面部，会是什么情况呢？

首先，要知道什么时候头面部易为邪气所中。原文中提出了三种情况：方乘虚时、新用力、热饮食汗出。这三种情况的共同点是，它们都是正气相对不足的时候。

第一个，方乘虚时，是正气亏虚。第二个，新用力，刚刚用过力，劳则气耗，正气是一个相对不足的状态。第三个，热饮食汗出，进食了热的饮食，所以出汗。这个时候的肌腠是腠理疏松开泄的状态，表卫相对不足。这些状态都是更容易为邪气所凑的，于是“腠理开而中于邪”。

这三种情况都可以导致腠理开为邪气所凑。可是邪之所凑，“无有恒常”啊。有可能中于面，有可能中于项，有可能中于颊，因其所中的部位不同，邪气就留于不同的经脉。中于面，邪气就下阳明；中于项，就下太阳；中于颊，就下少阳。这个规律就是根据各经所过的规律而来的。

邪气中于头面，是这样一个规律，这只是举了一个例子。邪气之中于膺、背、两胁，“亦中其经”，就是说，邪气如果中于身半以上——身半以上无非是胸膺、背部、两胁和头——中于这些阳位，也是和中于头面一样，中其何经，邪气就留于何经。具体来说，如果是中于膺，邪气留于阳明经，足阳明胃经就循行于此。中于背，邪气留于太阳经，足太阳膀胱经行于背部。中于两胁，邪气留于少阳胆经，以此类推。所以，这两句话都是举例子。

我们还可以进一步想一下。同样是阳位，同样是中于背，那么中于背上的不同地方，是不是仍然有阴阳的区别？这样辨证就可以很精细了。

“亦中其经”，这是邪气中于人的第一个大规律。第二个规律，邪中于人的前提是“方乘虚实”“新用力”“热饮食汗出”。在《太素》里面，把这三点合并起来说“有此三虚，故邪中人”。

《内经》里原文指的三虚，其实不是这个意思。《内经》里最典型的三虚，是《灵枢·岁露论》里面提出的“乘年之衰，逢月之空，失时之和”，讲的是人与天时相应的三虚。这个是最经典意义上的三虚。《素问·本病论》还有说“遇饮食饱甚，汗出于胃，醉饱入房”，这是饮食和生活起居异常导致的三种虚证，也被合称为三虚。《难经》里所说的三虚是“有脉之虚实”，“有病之虚实”以及“有诊之虚实”。这个三虚是我们平时比较常讲的三虚。《万氏女科》里也提出了一个三虚，“三虚者，天地晦冥，日月薄蚀，雷电风雨，晦朔弦望，天之虚也”，这都是天时的变化；“地震土陷，山崩水溢，地之虚也”，这都是地理环境的变化；以及“忧怒悲恐，醉饱劳倦，人之虚也”，这是人的情志作息饮食的变化。他分别以天、地、人三个方面来概括三虚。

无论是上面讲的哪种三虚，包括前面讲的“方乘虚实，及新用力，热饮食汗出”，都是一些能够引起人的正气相对不足的行为，或者时间点。而这些行为和时间点有一个共同的规律，就是没有按照天地的规律来作息、起居、饮食，所以会损伤人体。这个三虚，是透着浓浓的天人相应思想的。因此不管何时，只要人不能与天时相应，就会虚。其中最典型的例子就是“乘年之衰，逢月之空，失时之和”。

关于“热饮食汗出”，《灵枢·营卫生会》里面，专门有讲热饮食汗出的一种病，叫漏泄病。漏泄病就是腠理开而容易被邪气所侵的一种病。我们来复习一下。

黄帝曰：人有热饮食下胃，其气未定，汗则出，或出于面，或出于背，或出于身半，其不循卫气之道而出，何也？岐伯曰：此外伤于风，内开腠理，毛蒸理泄，卫气走之，固不得循其道，此气慓悍滑疾，见开而出，故不得从其道，故命曰漏泄。

这也是“热饮食汗出”，当然在《灵枢·营卫生会》这段条文里面，重点要说的不是“热饮食汗出”的后果，而是病因。漏泄的病因是因为已经为风邪所伤，腠理依然开泄，风邪郁于腠理而化热，所以叫“毛蒸理泄”。在这种情况下，卫气本身又是剽悍滑疾之气，得其道则走之。既然腠理开，那就从腠理走，所以“卫气走之”，“不循其道”。因为卫气漏，而泄其津液，所以叫漏泄病。

热饮食，包括饮食物的温度和性质两种热的可能性。这种情况下可以用桂枝汤治疗，也可以用玉屏风散。还可以直接用典型的发表药，甚至于羌活、防风之类，或者荆防败毒散都可以。具体用哪个方，取决于外伤于风和内开腠理之间的关系，是风邪为主还是腠理开泄为主。如果说是外伤于风为主，当然这个风肯定不仅仅是指风邪，是包括所有的外感邪气都在其中。那就可以用九味羌活汤、荆防败毒散。如果说虽然伤于风，但是风邪并不重，是以腠理开泄为主，可以用玉屏风散。如果是以营卫不和为主，可以用桂枝汤。根据外伤于风和内开腠理之间的比例和关系，我们不是只有一个方可以选择。

既然说“中于面则下阳明，中于项则下太阳，中于颊则下少阳”，而对于《内经》来说，比较强调针刺疗法，我们在选穴的时候，就可以有一个选择。下阳明就可以取阳明经的穴位，下太阳就可以取太阳经的穴位。如果是用药物治疗，还是本着“因其所在而治之”的原则。可以用引经的药，或者根据药物的归经来选药。

在《医学启源·随证治病用药》里讲引经药，举的例子就是头痛，也是从这里来的。最开始是《内经》在这里举了头痛的例子，后来都喜欢举这个例子。头痛必须用川芎，张元素认为川芎是治头痛主药。因为川芎是风药，颠顶之上，唯风药可至。所以头痛须用川芎，如不愈，各加引经药：太阳经的用蔓荆子；阳明经的用白芷；少阳经的用柴胡；太阴经的，当然这里指的是足太阴脾经，用苍术；少阴经的用细辛；厥阴经的用吴茱萸。但是，张元素特别指出，颠顶痛要用藁本，并且去川芎。因为藁本是风药，所以要去川芎，免得风燥太过。

这是第一次明确提出引经药的文献。引经药是到了张元素才明确提出来，后世才逐渐开始运用的。所以但凡是分经用药，基本上都是走易水一派的路子。

分经用药就是分脏腑，因为“分经”必须是落实到脏腑。比如太阳经就是膀胱经，最终还是要落实到膀胱。自从有了引经药的理论，有了分经论治的理论以后，中医学才逐渐把脏腑用药的理论完善起来。脏腑用药就是自元素始的，分经和分脏腑，本质上的含义是一样的。

前面讲的是中于阳，我们再看看中于阴。“中于阴则溜于腑”，前面讨论的就是阳经，这里讲阴经，阴经就是脏。为什么中于阴反是“溜于腑”，而不是“溜于脏”呢？原文给出了解释。首先说“其中于阴，奈何？”意思是说，那些中于阴经会发生怎样的病变呢？或者邪气中于阴位的，清湿则伤下，身半以下湿中之也，这种情况是怎么发生的呢？有什么规律呢？“中于阴者，常从臂胻始。”“夫臂与胻，其阴皮薄，其肉淖泽，故俱受于风，独伤其阴。”臂与胻都属于人的阴位，皮肤很薄，“其肉淖泽”，淖泽就是湿润的意思，也是指的柔嫩。

同样是伤风邪，如果伤的是阳位，则留于阳经为病；如果是伤于阴位，就留于阴经为病。伤于阴经以后，会有什么样的病理表现？我们举个例子。如果说伤的是手太阴肺经，那会伤到肺吗？不会。那就留在肺经里面吗？就伤于经了？也没有。那邪气跑哪儿去了？“溜于腑”，传到与其相表里的腑了。为什么“溜于腑”？因为“身之中于风也，不必动脏”。邪气还不足够强盛，没有到可以伤到脏的地步。因为“脏气实”，正常人是有抵抗力的，脏气是坚实的，所以“邪气入而不能客”，只能“还之而出”。出于何处呢？就入于腑，与这一脏之相表里的腑。这就是“中于阴则溜于腑”。

通过这段条文，我们稍微阐发一下。大家想一想，是不是“中于阴”就一定只是“溜于腑”呢？不一定。如果脏气不实呢？“则其脏气实”的“则”是如果的意思。如果脏气实，那么邪气入而不能客；如果脏气虚，那就入而客之，这样就会产生更加严重的疾病。在这里，还是反映了《内经》中以正气为主的发病观。一定是正气强盛则能抗邪，正气虚弱才会著而为病。

讲到“中于阴则溜于腑”，我们也就很容易联想到《伤寒论》。三阳经之病，每经都有经病、腑病。太阳经病、太阳腑病，阳明经病、阳明腑病，少阳经病、少阳腑病。其中，腑病重，经病轻。因为中于阳位，阳气本来旺盛，卫外能力强；再加上阳本来是表，阴本来是里。如果是“溜于腑”，证明邪气首先就是伤于阴位的。我们再想想，平时容易伤于阴吗？同样是俱于风，怎么会伤到臂与胻这种阴位皮薄的地方呢？要么是邪气太盛，要么就是不加摄养，或者是正气不足。已经有了“伤于阴”的前提条件，所以才会“溜于腑”。

外邪中人的基本原则是“同气相求”：阳邪伤于阳位，阴邪伤于阴位。外邪中人经脉的传变规律则是正虚邪凑——哪里正气虚了，邪气就往哪里跑。

这是在哪里体现出来的呢？“腠理开而中于邪。中于面则下阳明，中于项则下太阳，中于颊则下少阳。”同样是风寒邪气，有没有可能只吹到脸而不吹到脖子，或者只吹左脸不吹右脸？这是不太可能的。为什么有的人中于面，有的人中于项呢？因其阳明虚，故中于面；因其太阳虚，故中于项。这是一个正邪相互影响的发病过程，发病是正虚则邪凑。传变的时候，也是一样的。同样是阴位受邪，“则其脏气实则返于腑”；如果脏气不实，则入于脏。

（五）邪气伤五脏

黄帝曰：邪之中人脏奈何？岐伯曰：愁忧恐惧则伤心。形寒寒饮则伤肺，以其两寒相感，中外皆伤，故气逆而上行。有所堕坠，恶血留内，若有所大怒，气上而不下，积于胁下，则伤肝。有所击仆，若醉入房，汗出当风，则伤脾。有所用力举重，若入房过度，汗出浴水，则伤肾。黄帝曰：五脏之中风奈何？岐伯曰：阴阳俱感，邪乃得住。（《灵枢·邪气脏腑病形》）

这段条文主要讲了三个方面的内容：第一，是五脏所伤的病因，具体有哪些原因可以引起五脏所伤；第二，是讲了五脏受伤之后的病机；第三，什么情况下可以出现五脏所伤。

条文中是按照心、肺、肝、脾、肾的顺序来排列的。按五脏的这个顺序，首先是讲了引起某脏所伤的主要原因。比方说愁忧恐惧，就伤心；形寒寒饮，就伤肺；有所堕坠，恶血留内，再加上有所大怒，就伤肝；有所击仆，醉以入房，汗出当风，就伤脾；有所举重，复以入房过度，汗出浴水，就伤肾。

为什么这些因素可以引起五脏所伤呢？这些病因损伤五脏以后，会出现什么样的病理机转呢？我们一条一条来看。

1.愁忧恐惧则伤心

愁、忧、恐、惧，这里讲了几种情志呢？七情喜、怒、忧、思、悲、恐、惊，这里并没有全部列出来，就只是说愁、忧、恐、惧，少了怒、思、惊。那是不是说只有愁、忧、恐、惧伤心，怒、思、惊就不伤心呢？应该说不是的。因为心主神明，所有七情都是由心所主的。如果七情太过，包括任何一种情志太过，都有可能会伤到心。

这就提示我们，在临床上诊疗一些与情志相关的疾病时，除了现在非常习惯性地考虑到肝以外，还要重视心在其中的重要作用。《太素》注这段条文的时候说：“愁忧恐惧，内起伤神，故心脏伤也。”因为心主神明，愁忧恐惧这些情绪都是由心生，从内而起的，那么它们太过、过激，就容易损伤心神，所以说“心脏伤也”。

《类经·疾病类·邪之中人阴阳有异》里也是类似的意见：“心藏神，忧愁恐惧则神怯，故伤心也。”神气都怯弱了，可见心神已然受到了相当的伤害。

我们也可以从临床上来进行反推。这是一张非常有名的养心方子，叫养心汤，出自《古今医统》，《仁术便览》里面也有引用。我之所以选《仁术便览》里的这段话，是因为《仁术便览》的“养心汤”的条目里面特别提到了“愁忧思虑伤心”这句话，可以作为一个反证。那么后来包括《汤头歌诀》里，都有引用这个方子，是非常有名的一个方。

【养心汤】治忧愁思虑，伤心，惊悸不宁。治停水，怔忡，加槟榔、赤茯苓。

黄芪、白茯神、半夏曲、当归、川芎各五钱，甘草四钱，辣桂、远志（去心，姜汁炒）、柏子仁、五味子、酸枣仁、人参各二钱半。上每服三钱，姜三片，枣一枚煎。（《仁术便览》，原出《古今医统》）

养心汤主治什么呢？“忧愁思虑，伤心，惊悸不宁。”这是两组症状。第一组是愁忧思虑，我们可以从条文里面看到“忧愁思虑，伤心”。愁忧思虑是伤心的一个病因，当然不是说引起了心神受伤以后，它就消失了。这些情绪变化是仍然存在的。而且我们进一步想想，假如心神受伤，愁忧思虑应该是仍然存在，进一步加重，还是干脆就没有了呢？应该说是继续存在，甚至于会进一步加重。因为心神受伤，心主神明的功能减退了。

在伤心以后，除了这种情志的改变以外，还会出现心失所养的症状。这是第二组症状：心悸不宁，甚至会有怔忡。

这张方子的组成，首先有黄芪、茯神，还有白茯苓，这是既能益气又能养心的药；再加上一些血分药如当归、川芎，这是可以直接养心血的；柏子仁、酸枣仁，都是养血安神的，柏子仁养心血，酸枣仁养肝血；人参既能安神定志，又能补气生津，这都是养心药。除此之外，还用了远志宁心安神；用了肉桂，肉桂可以入心经而宁神。交泰丸就是用黄连和肉桂。肉桂温阳，与黄连相配，可以交泰心肾，也是一个很常用的方子。

2.形寒寒饮则伤肺

这是我们很熟悉的一句条文。只要是讲到咳嗽，都会谈到这句。“形寒”是指由外而感于寒邪。“寒饮”是在内而伤于寒饮。内外合邪，两种邪气都能够伤肺，加在一起伤肺的能力就更强了。

为什么说“形寒”和“寒饮”本身就都可以伤肺呢？肺合皮毛，为娇脏，其脏恶寒，所以“形寒”最能伤肺了。饮冷为什么能够伤肺呢？肺脉是起于中焦，循胃口上膈属肺的。所以胃中饮食的寒气就很容易循经脉上注于肺而伤肺。那么外有寒，内有饮，形寒寒饮合在一起，当然就更容易伤肺了。原文也说“以其两寒相感，中外皆伤”。中就是内的意思，内外都受了伤，肺就受伤了。

肺伤了以后会出现什么情况呢？肺是主肃降的，肝升肺降。如果肺有异常了，气机就不降，不降即为逆，于是“气逆而上行”。临床上就会出现咳嗽，甚至喘息等症状。

当看到“形寒寒饮”的时候，我们首先想到什么方？小青龙汤！小青龙汤方歌里说专治“外束风寒内停饮”，这里就是形寒寒饮。所以，“形寒寒饮则伤肺”就是一个小青龙汤证。或者更严格地说，小青龙汤证是一个典型的形寒寒饮的病证——因为形寒寒饮可能不光是小青龙汤证，也可能是其他一些方剂所主之证。比如，假若形寒不只是停留于表寒，更是寒邪深入与内在的水饮相合的话，它就变成真武汤证了。

在《伤寒论纲目·咳嗽》里面说：“虽皆为停饮所作。而小青龙所主，为水饮与表寒相合而咳者；真武汤所主，为水饮与里寒相合而咳者。不可不知也。”表寒也好，里寒也好，都是形寒，都属于“形寒寒饮则伤肺”的范畴。在临床应用上，根据患者的实际情况，有时要用小青龙汤，有时要用真武汤。

这段条文还提示我们，治疗咳嗽患者的时候，不能用很多寒性的药物，或者让患者喝冷水。有的时候，父母看到孩子咳嗽老是不好，听说梨子是润肺的，给他吃点梨，这样可能就不一定好。因为这些都是寒饮范畴。

即使需要润肺，也要兼顾到会不会产生寒饮。比如说，如果说真的要用梨子润肺的话，就不要去吃生梨，要把梨子蒸一下，川贝炖梨、冰糖炖梨等，就比较好。在用药上来说，治咳嗽也不宜过于寒凉。即使患者确实是痰热咳嗽，还是要顾护肺气，要记得“形寒寒饮则伤肺”，用药不可以过于寒凉。

3.有所堕坠则伤肝

对于肝来说，条文里说的是“有所堕坠，恶血留内，若有所大怒，气上而不下，积于胁下，则伤肝”。看到这句话的时候，我们首先会想到，为什么是有所堕坠就伤肝呢？按一般的想法，有所堕坠以后，应该是哪儿摔到就伤哪儿。可能伤到的是会阴，那是骑跨伤；或者可能伤的是腿，那是两腿着地了；或者伤的是其他某些地方。可是为什么“恶血留内就会伤肝”呢？这确实是一个很值得思考的问题。

通读整本《内经》，就会发觉“有所堕坠”作为一个常见病因，在《内经》里反复出现。至少有以下这四处关于“有所堕坠”的原文。

一是《素问·缪刺论》：“人有所堕坠，恶血留内，腹中满胀，不得前后。”这跟我们讲的这句话非常像，病机也是比较一致的。“先饮利药，此上伤厥阴之脉，下伤少阴之络。”厥阴之脉，就是肝经。少阴之络，是足少阴肾经。这里的“有所堕坠”，伤的是肝肾。

二是《灵枢·寒热病》：“身有所伤，血出多及中风寒，若有所堕坠，四肢懈惰不收，名曰体惰。”这是说“有所堕坠”之后，会产生一种病，叫作“体惰”。怎么治呢？“取其小腹脐下三结交。三结交者，阳明太阴也，脐下三寸关元也。”阳明，足阳明胃经；太阴，足太阴脾经。这里的“有所堕坠”最后是归结到脾胃的。

三是《灵枢·贼风》：“若有所堕坠，恶血在内而不去……虽不遇贼风邪气，必有因加而发焉。”在这里，“有所堕坠”成为一个“虽不遇贼风邪气”，是发病的一个重要诱因。

四是《素问·经脉别论》：“有所堕恐，喘出于肝，淫气害脾。”很明显，“有所堕坠”也是伤肝。

为什么“有所堕坠”以后，大都会伤肝呢？这是因为堕坠之伤，病在筋骨。肝合筋，肾合骨，所以堕坠所伤必伤厥阴、少阴二经。其次，肝藏血，“有所堕坠”以后会产生恶血，恶血最后都流到哪里去了呢？尽归于肝。所有恶血都归于肝经。肝经的外应是胁，所以恶血多积于两胁。

在《证治准绳》里面说“夫从高坠下，恶血留于内，不分十二经络”，不管是哪一经，它都作为伤肝经，“医人俱作中风肝经，留于胁下，以中风疗之”，这是因为“血者皆肝之所主”的原因。这样，我们就清楚了，“有所堕坠”以后产生的恶血，它就必然会伤肝，因为肝藏血。

既然“有所堕坠”都是伤肝，那我们想想，对于“有所堕坠”而产生的疾病，包括“必有因加而发焉”的堕坠所生之病也好，还是说堕坠以后直接产生的一些疾病，或者直接的外伤也好，应该怎么治疗呢？是不是就应该从肝经、血分来治？

让我们来看一看这个经典方，伤元活血汤。它是治疗从高坠下，恶血留于胁下，痛不可忍的方子。这是李东垣的方，他在《医学发明》里面第一次记载了这个方。

伤元活血汤。治从高坠下，恶血留于胁下，及疼痛不可忍……《黄帝针经》云：有所堕坠，恶血留内，若有所大怒，气上而不行，下于胁，则伤肝，肝胆之经俱行于胁下，经属厥阴少阳，宜以柴胡为引，用为君，以当归和血脉，又急者，痛也。甘草缓其急，亦能生新血，甘生血，阳生阴长，故也为臣，穿山甲，瓜蒌根，桃仁，红花，破血润血为之佐，大黄酒制，以荡涤败血为之使，气味和合，气血各有所归，痛自去矣。（《医学发明》）

李东垣说“《黄帝针经》云”。《黄帝针经》就是《灵枢经》。这段话是说“有所堕坠，恶血留内，若有所大怒，气上而不行，下于胁，则伤肝，肝胆之经俱行于胁下”，才会出现这样的一些症状。怎么治疗呢？“以柴胡为引”，柴胡是厥阴、少阳两经的引经药，所以用它为君；然后用当归和血脉，再用甘草来缓急止痛；用穿山甲、天花粉、桃仁、红花，“破血润血”，活血通络；最后加上酒大黄，“荡涤败血”，作为使药，这样就能使“气味和合，气血各有所归，痛自去矣”。这是一个非常好的疏肝、活血、通络、止痛的方子。

这就是我们非常熟悉的复元活血汤。但它第一次出现在《医学发明》的时候，不叫复元活血汤，而是叫伤元活血汤。名字不一样，其实就是这个方子。

我们想一想，这种“有所堕坠则伤肝”，或者说恶血留于胁下则伤肝的经典方，我们在方剂学学过的，最有名的，平时用得最多的活血方，除了桃红四物汤以外，就是在桃红四物汤基础上加减的血府逐瘀汤。血府逐瘀汤是哪两个方子打底？一个是桃红四物汤，还有一个是四逆散。

血府逐瘀汤，按照王清任所说，它是用于逐血府之瘀的。血府在哪里？王清任说的血府在胸腔。但在临床上用这个方子的时候，基本上可以说一身上下，所有的瘀血都可以用血府逐瘀汤，都可以起到一定的疗效。原因就在于有所堕坠、恶血留内以后，这些恶血最后都还是留于肝经，积于胁下。可以用桃红四物汤和四逆散组成的血府逐瘀汤来治一身之瘀血。这也是王清任那么多的逐瘀汤里面，就血府逐瘀汤名气最大，用得最多的一个重要原因。

4.击仆、醉以入房、汗出当风则伤脾

“有所击仆，若醉入房，汗出当风，则伤脾。”“若醉入房”，有的书里是要校勘的，校成“若醉以入房”。“醉以入房”在音韵上来说更好听一些。但“醉以入房”和“醉入房”在意思上没什么根本上的区别。

为什么有所击仆、若醉入房、汗出当风就会伤脾呢？在《太素》里是这么解释的：“击仆当风，外损也。醉以入房汗出，内损也。内外二损，故伤脾也。”有所击仆、汗出当风是外损，是由外而伤；醉以入房、汗出是内损，是由内而伤。内外合邪，内外二损，所以会伤脾。

为什么“击仆”会伤脾呢？因为击仆主要是伤于肉，脾主肌肉，所以击仆伤脾。醉以入房呢？关键点不只是在于“醉”。喝酒是喝到胃里去，而且喝酒通常要吃点东西。所以这里是伤于酒食。酒食是伤脾的，所以醉以入房会伤脾。至于入房这个行为呢？很奇怪，历代注家都把入房自动忽略掉了。但实际上，入房不仅仅伤肾，也伤气血。脾为气血生化之源，气血伤则脾伤。汗出当风呢，汗出说明肌腠疏松；当风，则有外邪侵入。又有内损，又有外邪，就容易受伤。但是之所以会伤到脾，还是因为素有脾虚在先。脾虚的原因是什么？有所击仆，伤于酒食。有所击仆、若醉入房是关键，汗出当风是诱因，内外合邪，所以伤脾。

5.用力举重、入房过度、汗出浴水则伤肾

什么情况下会伤肾呢？“有所用力举重，若入房过度，汗出浴水，则伤肾。”为什么用力举重会伤肾呢？举重主要靠骨头。肾主骨，“肾主精与骨，用力举重则伤骨，入房过度则伤精，汗出浴水，则水邪犯其本脏，故所在肾”，这是《类经》里说的。有了肾虚做基础以后，再加上汗出浴水。汗出则腠理疏松，这样就给邪气入侵制造了条件，这个时候又“浴水”，同气相求，肾虚复为水邪所伤，就容易伤水脏。肾为水脏，所以伤肾。

看到这段文字，会联想到《素问·水热穴论》中：“勇而劳甚则肾汗出，肾汗出逢于风，内不得入于脏腑，外不得越于皮肤，客于玄府，行于皮里，传为胕肿，本之于肾，名曰风水。”这是关于风水的一段论述。

我们比较一下，这两段条文有什么相同和不同的地方呢？我们可以看到相同点是，都有肾虚在先。一种伤肾的原因是用力举重、入房过度；另外一种是“勇而劳甚则肾汗出”。“勇而劳甚”是指强力同房的意思。

在这种情况下，又恰逢汗出。“肾汗出”也好，或者“汗出浴水”也好，都是腠理疏松，或者说玄府开而不阖，给邪气入侵创造了条件。或者浴水，或者逢于风，就会伤肾。首先我们引申一下，在有肾虚、用力举重、入房过度，导致了肾虚的情况下，一旦腠理开泄，就容易为邪气所伤。这时候因为已经有肾虚打底，邪气就容易直伤于肾。如果说是伤于风，就会“内不得入于脏腑，外不得越于肌肤”，形成风水。如果是伤于水，也是可以形成水病的，只是原文中没有明说而已。

除了形成水病，比如风水以外，也有可能形成其他的肾系疾病。比方说，若是在之前各种病因伤肾之后，汗出而逢于热，邪热可能就直接灼伤肾精，灼伤肾阴，可能会导致肾精和肾阴的亏虚，甚至引起性功能的下降，生育能力的下降，甚至引起消渴中的下消，这都是有可能的。

五脏所伤都讲完了以后，会发现一个规律。所有的这些五脏所伤，从第一个“愁忧恐惧则伤心”开始，一直到“有所用力举重，若入房过度，汗出浴水，则伤肾”，都是先伤于脏，由某种原因引起了本脏受伤，然后再合于外邪，内外合邪，最后发病。

除了心没有提到外邪以外，后面的肺、肝、脾、肾都是这样的。这就提示我们，五脏轻易是不会伤的，要想伤到五脏，必须是五脏精气本身已然有所受损。

黄帝也想到了这个问题，就问曰：五脏为什么会感受风邪呢？什么情况下可以出现五脏中于风邪？这个风邪当然是代指所有的外邪。岐伯回答：“阴阳俱感，邪乃得住。”阴，主内，为里，指的是脏；阳，主外，主表，指的是肌腠、肌表。“阴阳俱感，邪乃得住”的意思是说，既有五脏本身的亏虚，又恰好逢于邪气入侵，这个时候邪气才能侵犯五脏。

这句话揭示了五脏为邪气所伤的前提条件是五脏亏虚。如果没有五脏精气的亏虚，五脏是不会感邪的。邪气必须得一层一层由表入里：先走肌腠，再入络脉，然后入经脉，入六腑，之后才能入五脏。

这种因虚而发病的观点，应该说是从我们学习《内经》以来，反复接触到的一个观点。我们在讲发病的时候，也多次提到的一个观点，“两虚相得，乃客其形”。如果内在没有虚，邪气也是不能够，或者说很难侵袭到人体，尤其是很难侵袭到五脏的。