细目十三 意识障碍

【考点突破攻略】

要点一　意识障碍的概念

意识障碍是指当弥漫性大脑皮质或脑干网状结构发生损害或功能抑制时，机体对自身状态和客观环境的识别与觉察能力出现障碍。

要点二　意识障碍的病因

1.颅脑疾病

（1）感染性疾病：见于各种脑炎、脑膜炎、脑脓肿、脑寄生虫感染等。

（2）非感染性疾病：①占位性病变：如脑肿瘤、颅内血肿、囊肿等。②脑血管疾病：如脑出血、蛛网膜下腔出血、脑栓塞、脑血栓形成、高血压脑病等。③颅脑外伤：如颅骨骨折、脑震荡、脑挫伤、颅内血肿等。④癫痫。

2.全身性疾病

（1）感染性疾病：见于全身严重感染性疾病，如伤寒、中毒性菌痢、重型肝炎、流行性出血热、钩端螺旋体病、中毒性肺炎、败血症等。

（2）非感染性疾病：①心血管疾病：阿-斯综合征、重度休克等。②内分泌疾病：甲状腺危象、黏液性水肿性昏迷、糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷、低血糖性昏迷、垂体性昏迷等。③代谢性脑病：尿毒症昏迷、肝性脑病、肺性脑病等。④电解质及酸碱平衡紊乱等。⑤外源性中毒：如严重食物或药物中毒、毒蛇咬伤、一氧化碳中毒等。⑥物理性损伤：中暑、触电、淹溺等。

要点三　意识障碍的临床表现

1.嗜睡　是最轻的意识障碍，患者处于病理的睡眠状态，表现为持续性的睡眠。轻刺激如推动或呼唤患者，可被唤醒，醒后能回答简单的问题或做一些简单的活动，但反应迟钝，刺激停止后，又迅速入睡。

2.昏睡　是一种比嗜睡重的意识障碍。患者处于熟睡状态，不易唤醒。虽在强刺激下（如压迫眶上神经）可被唤醒，但不能回答问题或答非所问，而且很快又再入睡。

3.昏迷　指意识丧失，任何强大的刺激都不能唤醒，是最严重的意识障碍。按程度不同可分为：

（1）浅昏迷：意识大部分丧失，强刺激也不能唤醒，但对疼痛刺激有痛苦表情及躲避反应。角膜反射、瞳孔对光反射、吞咽反射、眼球运动等都存在。

（2）中度昏迷：意识全部丧失，对强刺激的反应减弱，角膜反射、瞳孔对光反射迟钝，眼球活动消失。

（3）深昏迷：对疼痛等各种刺激均无反应，全身肌肉松弛，角膜反射、瞳孔对光反射、眼球活动均消失，可出现病理反射。

4.意识模糊　是一种常见的轻度意识障碍，意识障碍程度较嗜睡重。具有简单的精神活动，但定向力有障碍，表现为对时间、空间、人物失去了正确的判断力。

5.谵妄　是一种以兴奋性增高为主的急性高级神经中枢活动失调状态。表现为意识模糊，定向力障碍，伴错觉、幻觉、躁动不安、谵语。谵妄常见于急性感染的高热期，也可见于某些中毒（急性酒精中毒）、代谢障碍（肝性脑病）等。

［常考考点］意识障碍的临床表现。

要点四　意识障碍的问诊要点及临床意义

1.既往史　询问有无高血压、心脏病、肝脏病、肾脏病、糖尿病、甲状腺功能亢进症、慢性阻塞性肺疾病、颅脑外伤、肿瘤、癫痫等病史，有无手术、外伤、中毒及药物过敏史等。

2.发病诱因　询问糖尿病患者降糖药或胰岛素的用量、肝脏病患者应用镇静剂等情况，有无在高温或烈日下工作等诱因。

3.伴随症状

（1）伴发热：先发热后有意识障碍，见于脑膜炎、脑炎、败血症等；先有意识障碍后发热，见于脑出血、蛛网膜下腔出血、脑肿瘤、脑外伤等。

（2）伴呼吸缓慢：见于吗啡、巴比妥类、有机磷杀虫剂等中毒、颅内高压等。

（3）伴瞳孔散大：见于脑疝、脑外伤，颠茄类、酒精、氰化物等中毒，癫痫，低血糖昏迷等。

（4）伴瞳孔缩小：见于脑桥出血，吗啡类、巴比妥类及有机磷杀虫剂等中毒。

（5）伴高血压：见于高血压脑病、脑梗死、脑出血、尿毒症等。

（6）伴心动过缓：见于颅内高压症、房室传导阻滞、甲状腺功能减退症、吗啡类中毒等。

（7）伴脑膜刺激征：见于各种脑膜炎、蛛网膜下腔出血等。

［常考考点］意识障碍的伴随症状及其意义。

【例题实战模拟】

A1型题

1.下列各项，可见间歇热的是

A.急性肾盂肾炎

B.肺炎

C.风湿热

D.渗出性胸膜炎

E.霍奇金病

2.体温在39℃以上，一日内波动范围超过2℃者，多见于

A.风湿热

B.伤寒

C.疟疾

D.大叶性肺炎

E.中暑

3.下列疾病，表现为弛张热的是

A.肺炎球菌性肺炎

B.疟疾

C.布鲁菌病

D.渗出性胸膜炎

E.风湿热

4.下列不符合胸壁疾患所致胸痛特点的是

A.疼痛部位较固定

B.局部有压痛

C.举臂动作时可加剧

D.因情绪激动而诱发

E.深呼吸或咳嗽可加剧

5.下列哪种病变引起的胸痛常沿一侧肋间神经分布

A.胸肌劳损

B.流行性胸痛

C.颈椎病

D.带状疱疹

E.皮下蜂窝织炎

6.下列不会出现胸痛症状的是

A.带状疱疹

B.肺癌

C.气胸

D.心包炎

E.哮喘

7.犬吠样咳嗽，可见于

A.急性喉炎

B.急性支气管炎

C.支气管哮喘

D.肺结核

E.肺癌

8.肺炎球菌性肺炎的痰液特征是

A.粉红色泡沫样痰

B.鲜红色痰

C.棕褐色痰

D.铁锈色痰

E.灰黄色痰

9.引起吸气性呼吸困难的疾病是

A.气管肿瘤

B.慢性阻塞性肺疾病

C.支气管哮喘

D.气胸

E.大块肺不张

10.左心功能不全发生夜间阵发性呼吸困难的机制是

A.通气功能障碍

B.换气功能障碍

C.呼吸中枢受抑制

D.外周化学感受器调节紊乱

E.酸中毒

11.支气管哮喘呼吸困难的类型是

A.呼气性

B.吸气性

C.混合性

D.阵发性

E.腹式呼吸消失

12.夜间阵发性呼吸困难，可见于

A.急性脑血管疾病

B.癔症

C.急性感染所致的毒血症

D.慢性阻塞性肺疾病

E.左心功能不全

13.下列不能引起中枢性呕吐的是

A.耳源性眩晕

B.洋地黄中毒

C.尿毒症

D.胆囊炎

E.妊娠反应

14.喷射性呕吐，可见于

A.耳源性眩晕

B.胃炎

C.肠梗阻

D.尿毒症

E.脑炎

15.下列不出现周围性呕吐的是

A.洋地黄中毒

B.急性胃炎

C.胃穿孔

D.胆囊炎

E.咽部受激惹

16.呕吐与头部位置改变有密切关系的疾病是

A.脑炎

B.耳源性眩晕

C.妊娠反应

D.尿毒症

E.糖尿病酮症酸中毒

17.上消化道出血可单纯表现为呕血或黑便，也可两者兼有，这取决于

A.原发病

B.出血部位

C.出血量

D.血在胃内的停留时间

E.胃的解剖位置

18.呕血呈暗红色，是由于

A.血在胃中停留时间长，被氧化

B.是静脉血，非动脉血

C.血红蛋白与胃酸结合而变性

D.患者在缺氧情况下发生呕血

E.血红蛋白与硫化物结合而变性

19.下列关于溶血性黄疸的叙述，正确的是

A.尿中结合胆红素阳性

B.尿中结合胆红素阴性

C.血中非结合胆红素不增加

D.尿胆原阴性

E.大便呈灰白色

20.下列不能引起阻塞性黄疸的是

A.疟疾

B.胆管癌

C.肝癌

D.胆道蛔虫症

E.总胆管结石

21.下列不属于意识障碍的是

A.嗜睡

B.抽搐

C.意识模糊

D.谵妄

E.昏迷

22.下列不属于谵妄表现的是

A.意识大部分丧失

B.谵语

C.躁动不安

D.意识模糊

E.错觉

A2型题

23.患者，女，70岁。冠心病史5年。今日突然心悸气短，不能平卧，咳嗽，咳粉红色泡沫样痰。应首先考虑的是

A.肺癌

B.肺脓肿

C.肺结核

D.急性肺水肿

E.支气管扩张

24.患者，食欲减退，乏力。查体：全身及巩膜黄染，胆囊明显肿大，无压痛。应首先考虑的是

A.胰腺癌

B.胰腺炎

C.胆道蛔虫症

D.胆囊炎

E.胆结石

25.患者，65岁。皮肤、巩膜黄染呈进行性加重，大便持续变白，病后消瘦明显。应首先考虑的是

A.急性病毒性肝炎

B.肝硬化

C.肝癌

D.胰头癌

E.胆总管结石

B1型题

A.急性发热

B.黄疸

C.呕吐

D.腹泻

E.血便

26.肠梗阻可见腹痛，并伴有

27.肠套叠可见腹痛，并伴有

A.慢性规律性的上腹痛

B.无规律性的上腹痛

C.右上腹绞痛

D.左上腹剧痛

E.全腹剧痛

28.胆道结石，常表现

29.消化性溃疡，常表现

A.癔症

B.破伤风

C.脑血管疾病

D.中毒性菌痢

E.细菌性脑膜炎

30.抽搐伴高血压、肢体瘫痪，见于

31.抽搐伴苦笑面容，见于

【参考答案】

1.A　2.A　3.E　4.D　5.D　6.E　7.A　8.D　9.A　10.B　11.A　12.E　13.D　14.E　15.A　16.B　17.C 18.C　19.B　20.A　21.B　22.A　23.D　24.A　25.D　26.C　27.E　28.C　29.A　30.C　31.B