心脏骤停

【概述】

心脏骤停是指心脏射血功能的突然终止，大动脉搏动与心音消失，重要器官（如脑）严重缺血、缺氧，导致生命终止。及时进行心肺复苏可能逆转病情，否则将导致死亡。

【临床表现】

1.突发意识丧失，心脏骤停3秒出现头晕，10秒出现昏迷，4分钟出现不可逆脑损伤。

2.大动脉搏动消失。

3.无呼吸或仅是喘息（即呼吸不正常）。

4.瞳孔散大、对光反射消失。

5.心音消失。

6.全身青紫或苍白、四肢厥冷。

7.心电图表现为心室颤动（或室扑）、无脉搏性室性心动过速、心室停顿和无脉搏电活动等。

【辅助检查】

1.心电图　尽早获取心电图，有利于尽早除颤及急性冠脉综合征的识别、处理。应注意心电图检查不能耽误胸外按压。

2.生化检查　心脏骤停中常见低血糖、高低血钾可逆性病因。

3.动脉血气　寻找酸中毒可逆性病因。

【诊断要点】

1.诊断标准　具备以下三点可以临床诊断为心脏停搏。

（1）意识丧失。

（2）大动脉搏动消失。

（3）无呼吸或仅是喘息。

2.鉴别诊断　与休克、窒息、其他原因导致的昏迷相鉴别。

3.病情评估

（1）有无可除颤心律　在心肺复苏中如发现室颤、室扑、无脉性室性心动过速可除颤心律。应尽早除颤，每延迟一分钟，抢救成功率约下降10%。

（2）在心肺复苏中注意及时寻找和治疗6H5T可逆性病因。

1）低血容量。

2）缺氧。

3）氢离子（酸中毒）。

4）低血糖。

5）低/高血钾。

6）低体温症。

7）张力性气胸。

8）心包填塞。

9）毒素。

10）肺栓塞。

11）冠状动脉血栓。

（3）监测心肺复苏有效性　心肺复苏时如舒张压＜20mmHg，应设法改进心肺复苏质量。

【治疗要点】

1.环境安全评估　评估周围环境是否安全，如不安全，应及时转移至安全地带。

2.判断是否心脏骤停　只需进行患者有无应答反应、有无呼吸及有无脉搏三方面的判断。应避免听心音、量血压、接ECG、检查瞳孔等不必要的措施，以免耽误。

（1）判断患者有无反应　意识消失是心脏骤停的首要表现。判断意识消失的方法是拍打或摇动患者，并大声呼唤。

（2）判断有无呼吸　心跳停止者大多呼吸停止，偶尔也可有喘息。判断呼吸的方法是用眼睛观察胸廓有无起伏。若不能肯定，应视为呼吸不正常。

（3）判断有无脉搏　判断脉搏与呼吸同时进行，方法是触摸颈总动脉搏动，首先用食指和中指触摸到甲状软骨，向外约2cm，在喉结与同侧胸锁乳突肌之间的肌间沟内触摸颈总动脉搏动。在10秒内完成。

应注意，受过训练的医务人员，也很难在短时间内准确判断脉搏，若10秒内不能确定存在脉搏与否，应立即进行心肺复苏。

3.心肺复苏　包括胸外按压（C）、开放气道（A）、人工呼吸（B）、除颤（D）。

（1）胸外按压　高质量的胸外按压是复苏成功的关键。

1）按压部位为胸骨下半部分的中间，直接将手掌置于胸部中央相当于双乳头连线水平即可。

2）按压手法是施救者用一只手的掌根置于按压点，另一手掌重叠于其上，手指交叉并翘起；双肘关节与胸骨垂直，利用上身的重力快速下压胸壁。

3）按压频率为100～120次/分钟，深度为5～6cm或≥胸部1/3前后径。

4）按压放松时必须让胸廓充分回弹。

5）按压/通气比　对所有年龄段患者实施单人CPR，以及对成人实施双人CPR均按照30∶2为一组，给予按压和通气。因小儿心脏骤停多系窒息所致，故专业急救人员对婴儿及青春期前儿童进行双人CPR时，可采用15∶2的按压/通气比。

6）最大限度地减少按压中断的次数和时间，按压中断时间不超过10秒，胸外按压时间在心肺复苏总时间占比应超过60%。正确的胸外按压极易疲劳，多人施救时应尽可能轮换进行，以免影响按压质量。一般约2分钟应轮换1次，并进行心律检查。

（2）开放气道　心脏停搏后昏迷的患者舌根、软腭及会厌等口咽软组织松弛后坠，必然导致上呼吸道梗阻。解除上呼吸道梗阻的基本手法有以下几种。

1）仰头抬颏法　施救者一手置于患者额头，轻轻使头部后仰，另一手置于其颏下，轻轻抬起使颈部前伸。

2）托颌法　施救者的食指及其他手指置于下颌角后方，向上和向前用力托起，并利用拇指轻轻向前推动颏部使口张开。托颌法适用于怀疑存在颈椎损伤的患者。

（3）人工呼吸　施救者一手捏住患者鼻子，另一手保持气道开放。平静吸气（不必深吸气）后，用口包住患者口腔向里吹气。吹气时间大约1秒钟，约400～600mL即可，松开鼻子，观察到胸部起伏，连续2次通气。

（4）除颤　在心肺复苏中如发现室颤、室扑、无脉性室性心动过速可除颤心律。应及时除颤，成人用200焦双向波进行除颤，除颤后应继续进行5组CPR后再观察复苏效果。

4.判断复苏效果　每5组CPR后（约两分钟），进行1次评估，评估应首先观察有无心律改变。如有心律改变，检查是否有脉搏，如有脉搏搏动即为心肺复苏成功，可停止按压。

5.循环恢复后脑复苏　长时间心脏骤停后导致缺血缺氧性脑病，心肺复苏成功后及尽早行脑复苏治疗。目前脑复苏的治疗被证明为有效的措施是保持足够的脑灌注及亚低温治疗。

1）保持足够的脑灌注　应避免收缩压低于90mmHg及平均动脉压低于65mmHg，收缩压＞100mmHg时恢复效果更好。

2）亚低温治疗　亚低温的实施应在有效循环恢复后进行。成人GCS评分＜8分，应尽早进行32～36℃目标体温管理，儿童如昏迷应依次进行目标体温管理（32～34℃）和（36～37.5℃），或者仅进行目标体温管理（36～37.5℃）。可用降温毯或降温头盔，并联合其他降温方法（如静脉输注冰液体、药物等）。

其他治疗包括维持正常的血氧水平（94%～99%）、控制抽搐、脱水、控制血糖（8～10mmol/L）、营养脑细胞。

6.药物治疗　心肺复苏中应使用肾上腺素1mg静注，1次/3～5分钟，心肺复苏成功后，如血压较低，可选用去甲肾上腺素（应中心静脉输入）或多巴胺，使收缩压超过90mmHg，平均动脉压＞65mmHg，应尽量避免其他不必要的药物使用。

7.中医药干预　复苏时可予参附注射液回阳救逆，益气固脱；复苏成功后血必净的应用可改善预后。

【急救流程】

心脏骤停的急救流程见图3-1。

【注意事项】

1.2～3次除颤无效时可使用胺碘酮300mg静注后再除颤，如无效可再次静注150mg。

2.施救时应尽量做到高质量的心肺复苏，包括以100～120次/分的速度进行胸外按压、5～6cm或≥胸部1/3前后径的按压深度、充分的胸廓回弹、尽可能减少按压中断、避免过度通气（过快或过深的通气）。

3.初步复苏成功者应及时转上级医院诊治。

【复习题】

1.单选题

（1）心肺复苏时，应首选下述哪个药物（　）

A.肾上腺素

B.阿托品

C.尼可刹米

D.胺碘酮

E.去甲肾上腺素

（2）心肺复苏中胸外按压的部位为（　）

A.双乳头之间胸骨正中部

B.心尖部

C.胸骨中段

D.胸骨左缘第五肋间

（3）在成人心肺复苏中，人工呼吸潮气量的大小为（　）

A.400～500mL

B.500～600mL

C.600～700mL

D.700～800mL

E.400～600mL

（4）成人心肺复苏中，单人或双人复苏时胸外按压与通气的比率为（　）

A.15∶2

B.5∶1

C.30∶2

D.30∶1

E.20∶2

（5）现场进行徒手心肺复苏时，伤病员的正确体位是（　）

A.侧卧位

B.仰卧在席梦思床上

C.去枕平卧在硬地板上

D.俯卧位

E.什么体位都行

（6）心肺复苏中最重要的操作是（　）

A.胸外按压

B.开放气道

C.人工呼吸

D.电除颤

E.使用复苏药物

（7）关于高质量的心肺复苏，下列哪些要求是错误的（　）

A.按压深度5～6cm

B.充分胸廓回弹

C.按压频率100～120次/分

D.按压中断时间＜8秒

E.避免过度通气

2.判断题

（1）成人胸外按压的频率为60～100次/分（　）

（2）成人胸外按压的深度为5～6cm或≥胸部1/3前后经（　）