第三节　胎儿生长受限

胎儿生长受限（fetal growth restriction，FGR）和小于胎龄（small for gestational age，SGA）儿概念不同。FGR常导致婴儿出生体重小于胎龄，但也可能不是SGA。FGR是指抑制胎儿正常增长潜能的因素导致胎儿偏离正常发育。SGA是指新生儿出生体重小于同胎龄儿平均体重的第10百分位。

一、病因

胎儿生长受胎儿、母体和胎盘3种因素影响。其中母体因素约占40%。

1.母亲因素

（1）疾病因素：

孕母患妊娠期高血压疾病、严重慢性心肾疾病、血红蛋白病、子宫畸形等均可导致子宫胎盘血流减少。

（2）营养因素：

妊娠早期呕吐、晚期限制饮食、孕期营养低下、早婚或高龄产妇等，由于摄入不足，导致胎儿营养不良。

（3）药物中毒：

孕期用肾上腺激素或其他免疫抑制剂、抗代谢药物等，也可影响胎儿生长发育。

（4）吸烟过多：

导致羧基血红蛋白上升，减少对胎儿组织供氧引起宫内发育障碍。

2.胎儿因素

（1）慢性宫内感染：

如TORCH感染是导致FGR的重要原因，尤其当感染发生在孕早期，正值胎儿器官形成期，可引起细胞破坏或数目减少。

（2）双胎或多胎：

宫内不能为多个胎儿提供理想的营养也会影响胎儿生长。

（3）染色体异常：

染色体缺失或不平衡可使胎儿生长减慢。

（4）遗传代谢性疾病：

一过性新生儿糖尿病、半乳糖血症、苯丙酮尿症及其他一些遗传代谢疾病也与FGR有关。

3.胎盘及脐带因素

胎盘结构异常，胎盘纤维化、梗死、血管瘤或炎症；脐带附着部位异常、单根脐动脉等，均可影响胎盘血液供应和营养输送。

二、临床分型

根据重量指数＝出生体重（g）×100/身长（cm）3或身长与头围比，分为匀称型和非匀称型。

1.匀称型

患儿出生时头围、身长、体重成比例下降，体型匀称。其重量指数>2.00（胎龄≤37周）或≥2.2（胎龄>37周）；身长与头围比>1.36。常由于染色体异常、遗传性疾病、先天性感染等因素影响了细胞增殖，阻碍了胎儿生长所致，损伤发生在孕早期。

2.非匀称型

其重量指数<2.00（胎龄≤37周）或<2.2（胎龄>37周）；身长与头围比<1.36。常有孕母营养因素、血管性疾病所致，如先兆子痫、慢性妊娠期高血压疾病、子宫异常等，损伤发生在妊娠晚期，胎儿迅速生长期，胎儿体重降低与身长、头围降低不成比例，即体重小于预期的胎龄，而身长及头围与预期的胎龄相符，大脑发育常不受影响。

三、并发症

1.呼吸系统

（1）围产期窒息：

FGR儿在宫内常处于慢性缺氧环境中，故常并发围产期窒息，且多留有不同程度的神经系统后遗症。

（2）持续肺动脉高压：

许多FGR都有慢性宫内缺氧，引起肺小动脉平滑肌异常增厚，进而使肺血流量减少，导致不同程度的肺动脉高压。

（3）胎粪吸入综合征：

宫内缺氧、肠蠕动增加和肛门括约肌松弛，常有胎便排入羊水，引起胎粪吸入综合征。

2.低体温

由于皮下脂肪较少，FGR的体温调节能力不成熟导致。

3.代谢

（1）低血糖：

由于糖原贮备减少及糖异生能力下降，极易发生低血糖。

（2）低血钙：

甲状旁腺功能减退，降钙素增加，可发生低血钙。

4.血液系统

（1）红细胞增多症：FGR缺氧可继发促红细胞生成素水平升高，导致血液黏滞度增高和红细胞增多症。

（2）可出现血小板减少症、中性粒细胞减少症及凝血功能障碍。

5.消化系统

胃肠蠕动减弱，常出现喂养不耐受。

6.免疫系统

胎儿生长受限儿的IgG水平较低，胸腺较正常小儿小50%，外周血淋巴细胞较少。

7.神经系统

妊娠早期脑细胞发育受损害者，生后即显示智能落后。胎盘功能不良、宫内窘迫者，可导致神经系统损害，发生灰质和白质损伤、脑梗死以及惊厥发作。

8.先天畸形

先天畸形发生率较正常新生儿高，如先天性心脏病，以及脑、眼、耳畸形等。

四、新生儿评估

1.出生体重

低于同胎龄儿第10百分位以下是诊断FGR最简单的方法。

2.外观

缺乏特征性的外观。一般来说，这些婴儿都比较瘦小，因缺少皮下组织而皮肤松弛、腹部呈舟状腹、头部较大，与身体不成比例。

3.重量指数

低于第10百分位，尤其是伴有出生体重低于2.5kg为诊断FGR的可靠证据。

五、辅助检查

1.出生有窒息者，查血气、胸片、头颅B超及CT等。

2.出生后第2、4、6、12、24和48小时应各测微量血糖一次。定期监测血钙、血钠、血气和乳酸浓度。

3.血常规检查　可有血红蛋白浓度及血细胞比容增高、血小板减少。

4.TORCH检查或其他病毒检查。

5.畸形者应进行染色体分析。

六、治疗

1.分娩时作好复苏准备。

2.保暖　预防低体温，维持体温在36.5~37.0℃。

3.积极治疗低血糖、低钙血症及代谢性酸中毒。

4.治疗红细胞增多症　有症状者或静脉血细胞比容（hematocrit，HCT）>70%，可做部分换血治疗，用血浆、5%白蛋白或生理盐水替换患儿部分全血。换血量公式：［血容量（80~90ml/kg）×（实际HCT-预期HCT）］÷实际HCT。注意：预期HCT值：静脉血为50%~60%。

5.先天性感染的诊断治疗。

七、转诊

多数患儿不需要转诊。对于体重较小者（BW<1 500g）、治疗较为困难者、存在喂养困难、严重脑损伤患儿可适当转诊。

（庄德义）