第四章　常见症状鉴别诊断

第一节　新生儿发热

体温是热量产生、热量与环境交换之间的一种平衡。给新生儿提供一个温度适中的环境有利于能量的保存和生长发育。新生儿的正常核心温度（肛温）为36.5~37.5℃，正常体表温度为36~37℃。

一、发热的定义

发热（fever）是指由于致热原的作用使体温调节中枢的调定点上移而引起的调节性体温升高。临床上常把体温上升超过正常值0.5℃称为发热。

二、鉴别诊断

新生儿体温37.5℃或者更高，可能是以下原因：①暖箱温度或房间温度过高；②新生儿处于阳光直射下或者蓝光治疗中；③新生儿包裹过多。

如果持续发热超过60分钟，主要考虑以下3个问题：①感染：正常的核心-周围体温差为2℃，如果温度差过大提示感染；②脱水热：通常发生于足月儿，喂养量太少、体重丢失超过出生体重的10%。血浆渗透压超过300mOsm/L［血浆渗透压=（Na++K+）×2+BS+BUN］；③脑损伤，下丘脑中枢损伤。

1.感染性发热

全身状态较差，除病变相关临床表现外，常出现末梢循环障碍，外周皮肤血管收缩，肢端发凉，肛温高于皮温。但是要注意，有些严重感染的新生儿不是表现发热而是表现低体温（<35℃）。昼夜体温波动超过1℃，提示感染可能，注意排除。

2.新生儿脱水热

发病原因为摄入水分不足，新生儿血液浓缩而发热，发生在生后3~4天正常母乳喂养的新生儿，体温突然升高至39~40℃，患儿烦躁不安、啼哭、面色潮红，严重者口唇干燥、尿量减少或无尿。体重下降10%以上。无感染中毒症状，血象及CRP正常，抗生素治疗无效。血浆渗透压>310mOsm/L。待补充水分及降低环境温度后即可缓解。

3.环境因素引起新生儿发热

原因是新生儿体温中枢调节功能低下，当环境温度过高时，不能迅速启动散热机制，扩张外周血管，通过增加外周循环环境散热降低体温。其特点为：①皮肤血管扩张；②婴儿面色潮红；③手和脚是温暖的；④出汗；⑤肛温可低于皮温。患儿一般状态好。当环境温度恢复正常，婴儿发热能较快恢复。

4.新生儿捂热综合征

是由于过度保暖或捂热过久所致以缺氧、高热、大汗、脱水、抽搐、昏迷和呼吸衰竭为主要表现的一组综合征。

5.先天性外胚层发育不良

由于外胚层先天性发育不良，导致皮肤及其附件发育异常，出现汗腺缺乏，散热障碍，可引起发热。

6.新生儿颅内出血

可引起中枢性发热。

7.少见原因

①甲状腺功能亢进危象；②药物作用，如前列腺素；③周期性体温升高，继发于体温调节缺陷。

三、治疗

新生儿发热应强调病因治疗，如环境温度过高或脱水引起的发热经病因治疗后，体温很快恢复，常不需要对症处理。

（一）物理降温

新生儿发热时首选干预措施。

1.发热患儿最好置于温度为22℃的室内，尽量少穿衣服，通过传导、对流和辐射散热。

2.对于高热而循环良好者，可用冷水袋置于枕部，每5分钟更换1次。

3.对于高热而循环不良者（四肢冷、苍白或发绀），可进行温水浴，即将患儿置于比其体温低2~3℃的温水中沐浴10~15分钟，然后用大毛巾将全身擦干，并揉擦皮肤至发红为止。

（二）药物降温

慎用退热药，以防药物在新生儿期的毒副作用及体温骤降，必要时可用对乙酰氨基酚，早产儿每次5mg/kg，足月儿每次10mg/kg，必要时6~8小时重复。过量会导致肝坏死。有G-6-PD缺陷症者禁用。

（三）病因治疗

1.感染性发热

根据病原体抗感染治疗。

2.新生儿脱水热

先给予生理盐水10~20ml/kg，60分钟静脉滴注，随后补液量为当日生理需要量的基础上再加20ml/kg液体。

3.先天性外胚层发育不良

应避免环境温度过高，在天热季节发热时给予物理降温，或住在空调房，多沐温水浴。

四、转诊

发热作为新生儿常见症状，病因较为复杂。对于诊断不清楚发热、发热超过1周以上或者查明原因治疗不理想患儿应转诊。

（尹兆青）