第二节　新生儿复苏

新生儿复苏（neonatal resuscitation）对象广义讲并非是窒息儿，而是所有出生后需要呼吸帮助或抢救的新生儿。

一、复苏预测

成功的新生儿复苏依赖于分娩前对病情的预测。要了解患儿分娩期是否存在各种风险因素，包括胎膜破裂时间延长（>18小时）、产程延长（>24小时）、胎粪污染、羊水发臭、出血、脐带脱垂等。

出现以下情况提示可能有胎儿窒息，应作好窒息复苏准备：①胎心率≥160次/min；②胎心率<100次/min；③胎心率变异消失；④晚期减速。

二、复苏步骤

分为4个步骤：①快速评估和初步复苏；②正压通气和氧饱和度监测；③气管插管正压通气和胸外按压；④药物和／或扩容。

三、复苏评估

1.第1个30秒

决定是否要复苏，生后立即用几秒钟时间进行快速评估四项指标：①足月吗？②羊水清吗？③有哭声或呼吸吗？④肌张力好吗？如全为“是”，不必进行复苏，但只要四项中有一项为“否”则进行初步复苏（进入A即通畅的气道）。以上快速评估及初步复苏共需时30秒。

2.第2个30秒

评估三项生命体征（呼吸、心率和氧饱和度），决定是否需要进入B（B即人工正压通气，足月儿用氧浓度21%，早产儿用氧浓度30%~40%），若呼吸不规则（呼吸暂停或喘息）或心率<100次/min，进行人工正压通气。

3.第3个30秒

再次评估三项生命体征，特别是心率。心率>100次/min且自主呼吸好，可停止正压通气；若心率<60次/min需要进入C（C即胸外按压+气管插管）。

4.100%氧正压通气和胸外按压45~60秒后，心率仍<60次/min

需进入D，即应用肾上腺素和／或扩容剂。

濒死儿复苏：

出生时可能已经无心跳和呼吸，但经有效的复苏后，1~5分钟能恢复缓慢的心跳和呼吸，即通常所说的Apgar 0~1分儿。濒死儿复苏最好在30秒内完成A、B、C、D四个步骤。

出生时无生命征象（无心率及呼吸），经10分钟以上复苏仍无生命体征（即Apgar评分1分钟、5分钟、10分钟均为0）表明有较高的死亡率或严重的神经发育残疾。在经10分钟持续和充分的复苏后如无生命体征应终止复苏。

四、复苏流程

（一）初步复苏

1.保暖。

2.摆正体位、清理呼吸道。

3.擦干全身。

4.触觉刺激诱发自主呼吸。

（二）正压通气

1.指征　①呼吸暂停或喘息样呼吸；②心率<100次/min。

2.通气频率40~60次/min（胸外按压时为30次/min）。

3.正压通气应选择T-组合复苏器，在正压通气时调节适当的吸气峰压（PIIP）和呼气末正压（PEEP），达到最佳复苏效果。更适合早产儿复苏时正压通气的需要。

注：新生儿需要至少20cmH2O的膨胀压抵抗气道内液体的黏性、充满液体的肺表面张力、胸壁组织、肺和气道的弹性回缩力和阻力，从而扩张肺。

4.有效的正压通气需满足：①胸廓起伏；②心率迅速回升；③血氧饱和度上升。

（三）气管插管

1.指征

①羊水胎粪污染伴新生儿无活力；②面罩正压通气效果不佳；③需要胸外按压时；④需经气管使用肾上腺素；⑤特殊情况，如膈疝，极未成熟儿需预防用肺表面活性物质等。其中第③条很重要，意即凡需胸外按压即达到气管插管指征，宜先行插管，再予胸外按压。

2.X线证实气管插管正确位置

管端在气管中央，尖端位于气管隆突上1~1.5cm（气管隆突在胸壁上的投影相当于胸骨角平面或第二肋软骨平面）。若插管过深，管端进入右主支气管。

3.导管长度的调整

确定气管导管在合适的位置后，如果管在唇外长度>4cm，应将超过4cm的过长部分剪掉，再与连接器重新接好。

（四）胸外按压

1.指征

有效正压通气30秒后心率<60次/min。在正压通气同时须进行胸外按压。

2.按压频率

胸外按压和正压通气的比例为3：1，即90次/min按压和30次/min呼吸，达到每分钟约120个动作。因此，每个动作约0.5秒，2秒内3次胸外按压加1次正压通气。每45~60秒需要重新评估。

3.评价心率

（1）心率<60次/min：

需要继续进行正压通气与胸外按压治疗，并同时给予药物复苏。

（2）心率>60次/min：

心率>60次/min是停止胸部按压的指征，但正压通气仍需继续进行，直至心率>100次/min和患儿恢复自主呼吸为止。

（五）药物

1.氧气

（1）指征：

有中央性青紫的婴儿（嘴唇和舌发绀），即使是轻度呼吸窘迫也应常压给氧。肢端青紫症，指的是手和足末端发绀而躯干红润，系周围血管收缩所致，不是用氧的指征。

（2）如何决定给氧浓度：

复苏过程中，常压给氧的氧流量一般5L/min（可提供40%的氧气，如果使用储气囊则可提供60%~70%的氧气），慎用100%纯氧，最好使用空氧混合仪。具体做法：①足月儿复苏开始用21%氧（空气）；②早产儿可用稍高的氧浓度（30%~40%）；③如果复苏开始用空气，90秒没有改善，心率<60次/min，需用100%的氧气，氧气流量增至10~15L/min，以保证复苏囊的储气袋始终饱满，有较高浓度的氧气输出。

2.肾上腺素

（1）指征：

100%氧气管内正压通气和胸外按压45~60秒后，心率仍<60次/min。

（2）剂量：

1：10 000肾上腺素每次0.1~0.3ml/kg（0.01~0.03mg/kg），快速推注后用生理盐水2~3ml冲管，或气管内注入剂量为0.5~1ml/kg，必要时3~5分钟重复1次。不推荐大剂量的静脉给药，当剂量为0.1mg/kg时会加重高血压、降低心肌收缩功能和神经肌肉功能。

3.扩容剂

（1）指征：

有低血容量、怀疑失血或休克的新生儿在对其他复苏措施无反应时考虑扩充血容量。以下情况可能会导致低血容量性休克：包括胎盘早剥、前置胎盘、外伤、脐带撕脱、脐带打结或早产。休克时婴儿出现面色苍白、外周脉搏微弱、毛细血管充盈时间延长，此时患儿对有效的复苏往往没有反应并持续心动过缓。

（2）扩容剂的选择：

推荐生理盐水。

（3）方法：

首剂为10ml/kg，经外周静脉或脐静脉在5~10分钟内缓慢推注。在进一步的临床评估和反应观察后可重复注入一次。

4.碳酸氢钠

在新生儿复苏时一般不推荐使用。

（1）在下列情况时可应用：

①怀疑和证实存在严重代谢性酸中毒；②只有在建立有效通气时才可使用。

（2）常用5%碳酸氢钠：

长时间复苏后之单纯代谢性酸中毒，首剂3ml/kg，1：1（注射用水或5% GS）稀释，2分钟以上推注完毕，可重复0.5ml/kg，每10分钟1次；若已行血气分析，根据pH=BE×体重×0.6，先补充半量。

注：未稀释的碳酸氢钠溶液渗透压高达2 000mOsm/L，若在未稀释情况下，快速静脉推注，可引起脑室内出血，电解质紊乱（高钠血症、低镁血症及低钙血症）。

5.纳洛酮

（1）剂量：

每次0.1mg/kg，静脉注射，5分钟后可重复。

（2）要给新生儿应用纳洛酮，必须同时具备下列两项指标：

①正压人工呼吸使心率和肤色恢复后，出现严重的呼吸抑制；②母亲分娩前4小时有注射麻醉药史。

五、无法成功复苏的特殊情况

如按复苏流程规范复苏，新生儿心率、氧饱和度和肌张力状况应有改善。如无法复苏成功，可能有以下情况：

1.气道机械性阻塞

①胎粪或黏液阻塞；②后鼻孔闭锁；③咽部气道畸形（如Pieere-Robin综合征）。

2.肺功能损害

①气胸；②胸腔积液；③先天性膈疝。

3.心脏功能损害

①青紫型复杂先天性心脏病；②胎儿失血。

六、早产儿复苏需关注的问题

1.体温管理

置于中性温度的暖箱。对胎龄<32周早产儿复苏时可采用塑料袋保温。

2.正压通气时控制压力

早产儿正压通气需要恒定的PIIP及PEEP，推荐使用T-组合复苏器进行正压通气。

3.避免肺泡萎陷

胎龄<30周、有自主呼吸或呼吸困难的早产儿，产房内尽早使用持续气道正压通气。

4.维持血流动力学稳定

由于早产儿生发层基质的存在，易造成室管膜下-脑室内出血。心肺复苏时要特别注意保温、避免使用高渗药物、注意操作轻柔、维持颅压稳定。

5.缺氧后器官功能监测

围产期窒息的早产儿因缺氧缺血易发生坏死性小肠结肠炎，应密切观察，延迟或微量喂养。注意尿量、心率和心律。

6.注意复苏用氧及其监护

早产儿对高动脉氧分压非常敏感，易发生损害。需要规范用氧，定期眼底检查。

七、转诊

存在严重脑损伤、多器官功能障碍、肾衰竭需要透析者、循环功能障碍、DIC、呼吸衰竭等多需要转诊。

（韦秋芬）