九、“通法”治疗肺癌伴上腔静脉压迫综合征医案
患者，刘某，男性，75岁，退休，2008年3月2日初诊。
主诉：
反复咳嗽1年，颜面水肿2周。
现病史：
患者2007年2月，无诱因咳嗽，咳痰不爽，偶见痰中带血，色鲜红。遂去宁波市某医院检查，CT示：右上肺见一约3.2cm×4.1cm×2.3cm软组织肿块，肺癌首先考虑，纵隔淋巴结肿大。无法手术根治，患者年老体弱，拒绝放化疗。2007年3月至2008年3月在我科行中西医结合综合治疗，痰血止，病情发展较慢。2周前，发现颜面水肿，逐渐加重，颈部增粗，右上肢肿胀，伴有胸闷气促。3月20日以“肺癌伴上腔静脉压迫综合征”收治入院。
刻下症：
咳嗽，咳痰不爽，胸闷气促，颜面水肿，颈部增粗，右上肢肿胀，胸壁静脉曲张，小便少，大便秘结。舌质黯红有瘀斑，苔白腻，脉弦。
病机分析：
《杂病源流》云：“邪聚胸中，阻塞气道，气不得通，为痰……为血，遂结成形而有块。”这种肺部的病块增大，可阻塞气道与血道，使肺宣降失职，气道不利，肺气上逆，则咳嗽气喘，血与水湿运化不利，郁滞上部则见颜面水肿，胸露青筋，颈部增粗。舌质黯红有瘀斑，苔白腻，脉弦，均为气滞血瘀、痰湿互结之证。
诊断：
中医诊断：肺积，证属气滞血瘀，痰湿互结。
西医诊断：①肺癌；②上腔静脉压迫综合征。
治则：
以“急则治其标，缓则治其本”为原则，拟予上腔血管支架与健脾通络、活血化瘀法并用。
治疗与效果：
介入治疗：在DSA下行上腔静脉血管支架置入术。术后造影显示，狭窄的上腔静脉较前改善。
术后予以二陈汤合血府逐瘀汤加减。
处方：桂枝25g，白术15g，当归10g，黄芪50g，生地黄15g，桃仁10g，炒枳壳15g，赤芍15g，川芎10g，桔梗10g，茯苓20g，炙甘草6g，清半夏10g，陈皮10g，红豆杉4g，白花蛇舌草20g。14剂。
煎服法：添水800ml，煎取药汁200ml，如此2次，早晚饭后各温服1次，每天1剂。
该患者行上腔静脉血管支架置入术后，服上中药，当天下午颜面水肿就开始消退，大约3天后，颜面水肿、颈部增粗、右上肢肿胀基本消失，生活能够自理。后患者坚持服用中药，生活质量和生存期明显提高，随访三年均能生活自理。
山广志教授根据中医审证求因认为，病人痰湿内蕴，气机不畅，血运失调，气虚不足，不能推动、温煦、气化新血营养周身，引起血瘀。痰湿血瘀内结，肺气不宣，肃降无权，这是上腔静脉综合征的主要病机。
肺癌合并上腔静脉压迫综合征在临床上并不少见，特别是右肺上部的肿瘤最易并发此证。患者是由于肺癌淋巴结肿大压迫上腔静脉而引起上腔静脉综合征，属于急危重症，因而山广志教授及时配合上腔静脉支架置入术，以治其标，同时予以对症的中药进行治疗，这样可谓缓急都得到了兼顾并且可以使一些络脉（微血管内）的瘀血消散，优于单置入血管支架的治疗效果。
本案是中医“通法”的典型运用，“通法”是中医的重要治法之一，通法列于八法之外，却又融于八法之中。《素问·举痛论》：“血泣不得注于大经，血气稽留不得行，故宿昔而成积。”瘀血停滞会导致病理产物的形成。王清任的“血府逐瘀汤”是通行血脉的有名方剂，在此病中发挥了明显的效果。
在使用中药的过程中，山广志教授意在“血府逐瘀汤”中重用桂枝，在整个处方中是君药。“桂枝可使充血部位不充血；而缺血部位不缺血”，可知桂枝是一味善于调解血液循环，具有双向调节作用的药物，也具有恢复血管正常功能的作用。方中增加了黄芪，而且用药的剂量比较大。通过用药后效果观察发现，消肿的作用比较显著。究其原因是黄芪可以增加微循环的血流量，达到加强瘀血与水肿消退的作用，同时寓有补阳还五汤之意，这正是山广志教授在复杂病例中用药之妙处，体现了一方兼有多方之意。
（整理：施 航）