六、藿朴夏苓汤加减治疗鼻咽癌术后伴乏力、低热医案
患者，林某，女，56岁，退休职工，2015年2月15日初诊。
主诉：
鼻咽癌术后5月余，乏力3月余。
现病史：
2014年7月无明显诱因吸鼻后出现痰中带血丝，量少，色鲜红，无血涕，无鼻塞头痛，无发热畏寒，无咽喉不适，无咳嗽咳痰，至宁波市某院五官科就诊，鼻咽镜示：鼻咽后壁结节，质硬脆。活检病理示：低分化鳞状细胞癌。遂至上海某大学附属肿瘤医院就诊，于2014年8月10日在该院行“鼻咽癌根治术”，术后行放疗，放疗期间出现骨髓抑制副反应，经升白对症处理后好转。2014年10月25日结束放疗，伴见全身乏力、口干、纳差，夜寐不安，吸鼻后痰中有粉色的分泌物。2015年2月15日求诊于我科门诊。就诊时查血常规：白细胞2.3×109/L；血红蛋白90g/L；血小板105×109/L。
刻下症：
神疲乏力，少气懒言，口气味较重，口干口苦，口中黏腻，口淡无味，午后低热，吸鼻后痰中有粉色的分泌物，纳差，夜寐不安，二便正常。舌质暗，苔厚腻不见舌质，脉濡。
病机分析：
鼻咽为肺胃之门户，肺经有热或热邪犯鼻，上焦积热，肺失宣发与肃降之职，胃失和降，化湿无能，进而聚湿为痰，气血瘀滞，痰热瘀血互为蕴结，日久发为本病，故临床出现神疲乏力，少气懒言，口气味较重，口干口苦，口中黏腻，口淡无味，午后低热，吸鼻后痰中有粉色的分泌物，纳差，夜寐不安等症。舌苔厚腻，脉濡均为湿热滞着之证。
诊断：
中医诊断：鼻渊，证属正气不足，湿毒交阻。
西医诊断：鼻咽癌。
治则：
健脾和胃，宣泄肺浊。
治疗与效果：
一诊：
拟以藿朴夏苓汤加减。
处方：佩兰15g，广藿香15g，黄连6g，辛夷10g，苍耳子10g，茯苓30g，炒白术25g，黄芩10g，厚朴10g，炒麦芽20g，炒鸡内金15g，王不留行15g，清半夏9g，紫花地丁30g。7剂。
煎服法：水煎30分钟，剩药汤2碗，早、晚各服1次，日1剂，饭后半小时温服。
二诊：
2015年2月22日，气味消失，胃纳明显好转，乏力稍好转，口苦黏腻不适好转，口干，口淡无味，吸鼻后痰中有粉色的分泌物，午后低热存在，夜寐不安，舌质暗，苔厚腻不见舌质，脉濡。前方去黄连，改黄柏10g，加苍术15g。7剂。煎服法同前。
三诊：
2015年2月28日，口干较前加重，口苦黏腻不适感未见明显好转，午后低热存，夜寐不安，舌质暗，苔厚腻，脉细濡。前方去紫花地丁，改厚朴15g，加陈皮10g、龙胆草10g、金银花20g。7剂。煎服法同前。
四诊：
2015年3月7日，口干乏力稍存，口苦黏腻较前明显好转，午后低热存，吸鼻后痰中有粉色的分泌物，夜寐不安，舌质暗，苔腻（可见舌质），脉细弱。前去广藿香、佩兰，加党参15g、桂枝25g。7剂。煎服法同前。
五诊：
2015年3月14日，口干乏力仍存，怕冷，夜寐较前改善，吸鼻后痰中有粉红色的分泌物，舌质暗，苔薄腻偏干，脉细弱。前方去黄芩、黄柏、苍术，改党参25g，加炮姜10g、麦冬15g。7剂。煎服法同前。
六诊：
2015年3月21日，口干，乏力好转，怕冷，夜寐较前改善，吸鼻后痰中有粉色的分泌物，舌暗，苔薄腻，脉细。前方加补骨脂25g。7剂。煎服法同前。
七诊：
2015年3月28日，口干，怕冷，夜寐梦多，乏力好转，吸鼻后痰中有粉色的分泌物，量较前减少，舌暗，苔薄，脉细。前方去龙胆草、金银花，加车前子20g、首乌藤15g。7剂。煎服法同前。
八诊：
2015年4月4日，口干，怕冷，吸鼻后痰中粉色的分泌物量有所减少，夜寐改善，舌暗，苔薄，脉细。前方去辛夷，加白芷15g、生黄芪15g。14剂。煎服法同前。
患者前后调理2月余，每次按时复诊，第九次就诊时，神清气爽，声音洪亮，怕冷明显好转，夜寐佳，每晚可熟睡5个小时，体重较2月前增加近3kg（初诊时体重42.5kg）。舌质偏暗，苔薄，脉细。后一直来门诊调理，追访三年，病情未有复发，生活质量很好。
山广志教授治疗癌症首先是审病求因，分析病机，“阳病治阴，阴病治阳”，不会拘于癌症之病名。纵观患者先期西医治疗整个过程，她先天体质较差，禀赋羸弱，再加术后放疗攻伐正气，损伤阳气，进而痰毒瘀湿互结。故山广志教授抓住病机关键，先以化湿解毒宣肺为主，辅以醒脾降胃。一诊时选用广藿香、佩兰、黄芩、黄连等清中上焦湿热，茯苓、白术、炒麦芽、炒鸡内金、厚朴开胃助消化健脾，制半夏、紫花地丁清热解毒化痰，辛夷、苍耳子为肺经之要药，诸药中又加王不留行一味善于活血通络之品，以开通瘀滞而不伤正气。二诊、三诊后从症状舌苔判断，湿毒胶着较深，故分别先后加入黄柏、苍术、龙胆草以取清下焦及肝胆湿热的功效，效果显著。三诊时用清透气分热的金银花代替清血分热的紫花地丁。四诊、五诊时根据症状及舌脉判断湿毒基本清除，故去广藿香、佩兰、黄柏、苍术、黄芩，重用健脾温阳通脉之品，以培土扶正缓补气阴。七诊、八诊仍以扶正为主，取黄芪、白芷之排脓生肌功效，帮助受损鼻咽部恢复。在治疗过程中，山广志教授选用辛、苦、温的补骨脂温补脾肾之阳，不选附子、干姜等辛热之品，一则考虑辛热之品会加重口干，二则辛热之品可能会引起受损鼻咽部局部少量出血，从而加重患者的心理负担。山广志教授长达40余年的临床用药实践，总结出了药物之间的细微差别，从而使每味中药发挥其最大作用，在此想到了他曾经说过的一句话：“每个中医好比一位将军，每味中药就比作将军麾下的兵马，一位好的将军必须熟知自己每个兵马的特征，这样才可以随意自如地指挥兵马，取得理想的战绩。历来中医大家都说，用药如用兵，即此之谓。”
（整理：崔丽花）