第二节　酒精相关性消化系统疾病的MRI检查

酒精性肝病（alcoholic liver disease，ALD）是我国常见的肝脏疾病之一，严重危害人民健康，近年来酒精性肝病占同期肝病住院患者的比例在不断上升。ALD是由于长期大量饮酒导致的肝脏疾病，其主要临床表现为恶心、呕吐、黄疸、可有肝脏肿大和压痛，可并发肝功能不全和上消化道出血等，严重酗酒时可诱发广泛肝细胞坏死，甚至肝衰竭。目前认为ALD的发病机制是酒精的直接毒性和间接毒性所导致的氧化应激、细胞因子释放及免疫损伤等综合作用的结果。ALD根据病情程度可以分为轻型ALD、酒精性脂肪肝、酒精性肝炎、酒精性肝纤维化和酒精性肝硬化5种类型，其中酒精性脂肪肝和酒精性肝硬化最为常见。

一、酒精性脂肪肝

酒精性脂肪肝与其他类型脂肪肝一样是脂肪在肝内过度堆积所致，是一种常见并且可逆的肝病，如果早期治疗可以痊愈，但如果病情进一步发展可导致更加严重且不可逆的肝硬化。

脂肪肝是指肝内脂肪重量超过肝重的5%或者超过30%的肝细胞发生脂肪变性，可分为轻度、中度、重度三型。轻度脂肪肝是指肝内脂肪重量为肝重的5%～10%或镜下每单位面积见1/3～2/3的肝细胞脂肪变；中度为肝内脂肪重量为10%～25%或2/3以上肝细胞脂肪变；重度为肝内脂肪重量为25%以上，或几乎所有肝细胞均发生脂肪变。根据病变范围，脂肪肝又分为弥漫性脂肪肝和局限性脂肪肝。

（一）MRI表现

1.常规MRI

自旋回波序列对脂肪肝敏感性较低，只有脂肪浸润严重时才在T₁WI和T₂WI像表现为高信号。MRI脂肪抑制序列可以抑制脂肪信号，从而可以区别正常肝组织和脂肪变区。常用的MRI脂肪抑制序列主要包括 频率饱和反转恢复序列（spectral saturation inversion recovery，SPIR）和短 T₁反转恢复序列（short time inversion recovery，STIR）。

SPIR序列采用一个特殊频率的预激脉冲选择性地激励脂肪质子，并附加一个梯度回波，使脂肪的质子去相位并消除其信号，紧接着用常规自旋回波序列使不饱和的非脂肪组织产生信号。非脂肪饱和图像的信号强度是水与脂肪信号之和，而脂肪饱和图像的信号强度只由水的信号构成，若前者信号强度高于后者，则可以推断存在脂肪成分。SPIR序列的优点是扫描时间短，主要用于T₂WI的脂肪抑制。

STIR是一种选择性脂肪抑制技术，它可以在重组的图像上消除脂肪信号。由于人体中脂肪组织的T₁值最小，在施加180°脉冲后其纵向磁矢量从反向最大值恢复到零点所需的时间很短，所以选择短的反转时间即可抑制脂肪信号。

2.化学位移成像

通过水和脂肪质子在磁场中进动频率的差异来区别脂肪组织。当水和脂肪信号周期性处于 同相位（in-phase，IP）时，两者信号相叠加；处于 反相位（outof-phase，OP）时，两者信号相抵消。通过观察IP和OP图像组织信号有无下降即可检测组织内有无脂肪存在。肝脂肪变性将导致肝脏在OP图像上的信号强度低于IP图像上的信号强度。OP图像上信号的强弱与组织内脂肪和水含量的比例密切相关。当脂肪和水的比例接近时，OP图像上信号抵消非常明显；而当组织内几乎为纯脂肪或纯水时，OP图像上的信号则降低不明显或不降低。双回波化学位移成像在一次重复时间内采集数据，可显示IP和OP两组同层图像，扫描时间得到缩短，目前已经得到广泛应用，该技术还可以一定程度消除呼吸伪影的影响，提高图像质量，含脂肪成分的小病灶也可检出。

（二）鉴别诊断

局限性脂肪肝常以叶、段、亚段分布，呈扇形或不规则形，病灶常累及肝脏表面，只有少数病灶呈球形或结节状，此时需要与肝脏肿瘤相鉴别。脂肪肝一般呈稍短T₁、等或稍高T₂信号，信号较均匀；肿瘤一般呈长T₁、长T₂信号，信号不均匀。增强扫描时，脂肪肝的强化程度小于肿瘤的强化程度，且脂肪肝病变内可以观察到血管影，其形态、走行、分布无异常，而肿瘤病变内见不到正常血管影。

弥漫性脂肪肝中的正常肝岛会被误认为是肿瘤。肝岛是弥漫性脂肪肝中残留的正常肝组织，一般呈圆形、条形或不规则形，无论是常规MRI扫描还是MRI增强扫描，其表现均与正常肝脏一致。

二、酒精性肝硬化

酒精性肝硬化是由于长期大量饮酒所致的肝硬化，是酒精性肝病的终末阶段，属于门脉性肝硬化类型。长期过度饮酒，可使肝细胞反复发生脂肪变性、坏死和再生，从而导致酒精性肝炎。酒精性肝炎产生的坏死和炎症促发胶原纤维形成，导致瘢痕化，长期的瘢痕化即演变为肝硬化。

（一）MRI表现

在酒精性肝硬化早期，由于弥漫性的脂肪浸润，肝脏体积一般较大；晚期时，由于炎症和纤维化程度加重，肝脏可萎缩硬化，体积也会变小。肝脏轮廓不光滑，呈波浪状，肝叶比例失调，肝裂增宽。由于肝内脂肪沉积、肝脏纤维化及结节形成，肝实质信号不均匀。脾脏多增大，门静脉增粗，可有腹水。

（二）鉴别诊断

酒精性肝硬化要与肝炎后肝硬化相鉴别。酒精性肝硬化尾状叶明显增大，右后纵沟明显增宽，再生结节小于肝炎后肝硬化的再生结节。

肝硬化是肝实质内形成多发肝硬化再生结节，而肝内多发结节还包括发育不良结节及肝癌结节。发育不良结节为癌前病变，三种多发结节的正确鉴别对于肝癌的早期诊断及治疗具有重要意义。肝硬化再生结节呈小圆形短T₁、短T₂信号影；发育不良结节呈等或短T₁、等或短T₂信号影；肝癌结节呈长T₁、长T₂信号。结节于T₂WI像的信号强度与结节的良恶性密切相关，良性结节为低信号或等信号，恶性结节为高信号。而当发育不良结节癌变时，于T₂WI像可观察到低信号结节中有高信号出现。