四、治疗

艾滋病自从被发现以后，其治疗问题一直是萦绕科学界的一个难题。美籍华裔科学家何大一于1996年提出高效抗反转录病毒治疗（highly active antiretroviral therapy，HAART），通过联合使用3种或3种以上抗病毒药物来治疗艾滋病。该疗法的应用可以减少单一用药产生的抗药性，最大限度地抑制病毒的复制，使被破坏的机体免疫功能部分甚至全部恢复，从而延缓病程进展，延长病人生命，提高生活质量。越来越多的科学家相信，混合药物疗法是艾滋病最有效的治疗方法，既可以阻止艾滋病病毒的繁殖，又可以防止体内产生具抗药性的病毒。在世界卫生组织（World Health Organization，WHO）的倡导和全球各国的积极努力下，艾滋病的抗病毒治疗得以广泛展开。美国食品药品监督管理局（Food and Drug Administration，FDA）已批准6大类药物用于AIDS的治疗，分别为：核苷类反转录酶抑制剂（nucleoside inhibitors，NRTIs）、非核苷类反转录酶抑制剂（non-nucleoside reverse transcriptase inhibitors，NNRTIs）、蛋白酶抑制剂（protease inhibitor，PIs）、融合抑制剂（fusion inhibitors，FIs）、进入抑制剂（entry inhibitors，EIs）、整合酶转移抑制剂（integrase strand transfer inhibitors，INs）。反转录酶主要负责HIV RNA反转录生成 cDNA；蛋白酶主要负责翻译后期加工，尤其是在多聚蛋白切割过程中起关键作用，这两种酶是目前抗HIV药物的主要靶点。根据 WHO青少年/成年人治疗指导方针，我国目前制订了HARRT一线治疗方案（first-line therapy），该方案由3种抗病毒治疗药物组成，包括两种NRTIs和一种NNRTIs。

抗病毒治疗虽能抑制HIV的复制，但不能将病毒彻底清除，长期服药带来的药物压力反而成为HIV产生耐药性的选择动力，因此服药过程中可能会产生耐药。HIV是RNA病毒，具有很高频率的复制能力（每日产生10亿个病毒拷贝），同时由于病毒的反转录酶缺乏校正功能，病毒RNA在反转录为DNA时有很高的错配率（每2 000～5 000个碱基发生1个错配），转录后的病毒基因组发生突变。在药物的选择压力、病毒高突变率和宿主免疫选择压力三重因素作用下，携带耐药突变的毒株在药物压力的作用下仍能进行大量复制，持续的复制导致突变累积，具有选择优势的毒株迅速成为优势株，其所产生的耐药性毒株也被筛选出来。产生耐药突变是HIV逃逸药物作用在体内继续复制的手段，也被认为是导致抗病毒治疗失败的主要原因。HIV主要攻击人体免疫系统，使免疫系统瘫痪。研究发现，艾滋病病人最主要的死亡原因是免疫力低下而导致的机会性感染。艾滋病的疫苗研究已经开展了三十多年，虽然取得一些进步和发现，如泰国、加拿大、古巴和南非等地的疫苗试验结果，但是尚无任何一个疫苗真正投入使用。艾滋病疫苗的研发道路任重而道远，前景仍然不乐观。

虽然艾滋病目前尚无法治愈，但是HAART能有效抑制HIV的复制，极大降低艾滋病的发病率和病死率，使艾滋病从一种致死性疾病转变为慢性病毒感染性疾病。然而，HAART无法彻底清除病毒，HIV可潜伏在病毒储存库中，根治艾滋病困难巨大。因此，能有效控制病毒复制并维持机体免疫功能，即“功能性治愈”成为近期艾滋病治疗的目标。随着“柏林病人”和“密西西比婴儿”的报道，功能性治愈受到越来越多的关注。

2016年全球有210万新近感染的艾滋病病人，累计3 670万病人，其中1 700万病人正在接受抗病毒治疗，110万病人死于艾滋病相关疾病。中国从2002年开始实行国家免费艾滋病抗病毒治疗项目（National Free Antiretroviral Treatment Program，NFATP），覆盖省（市）、县、乡（村）的艾滋病治疗机构网络在全国建立。抗病毒治疗工作在降低我国HIV感染者死亡率方面起到了巨大的作用。根据艾滋病疫情报告，截至2018年9月30日，全国报告现存活HIV感染者/AIDS病人849 602例（HIV感染者497 231例，AIDS病人 352 371例），报告死亡262 442例。艾滋病已经成为我国报告传染病死亡数最多的病种。

第二十届世界艾滋病大会上，联合国艾滋病规划署提出了“2030年终结艾滋病”的愿景，并提出“3个90%”防治目标。实现3个90%，就能达到70%以上感染者病毒水平下降，传播风险也会降低，让艾滋病疫情螺旋式下降。我国AIDS病人被诊断率约为60%，与WHO规定的90%目标相距甚远。病人发现得较晚。有文献报道，每年新发的AIDS病人中约有55%的病人感染时间在5年以上。临床工作中发现，病人从首次就诊到被确诊为HIV阳性的时间往往要大于39d。确诊时间长、发现时间晚，为艾滋病防控带来巨大的挑战。系统进化研究发现，50%的新发感染病例来自早期感染阶段的二次传播，早期感染者的传染性是无症状期的26倍，病人在早期感染阶段病毒载量高，传染性很强。因此，能否及早发现病人并将其纳入免费抗病毒治疗管理是未来艾滋病防控的重点。