第二十九节 腹泻
腹泻是指排便次数增多（24h内≥3次），粪质稀薄，或带有脓血、黏液、未消化的食物。
一、常见病因
腹泻按病因可分为感染性腹泻和非感染性腹泻；按病程可分为急性腹泻和慢性腹泻，后者是指腹泻持续时间大于2个月。常见病因见表1-0-29-1。
表1-0-29-1 腹泻的常见病因
二、常见病因的识别
见表1-0-29-2。
表1-0-29-2 腹泻常见病因的识别
续表
三、诊断思路
（一）病史询问要点
1.基本情况
饮食史，职业史，既往史，本次起病的缓急、诱因、病程长短。
2.粪便性状
脓血样见于痢疾，淘米水样见于霍乱，水样便见于小肠病变，果酱样见于阿米巴肠病，腹泻与便秘交替见于肠结核、功能性腹泻，有不洁饮食史的群体性急性腹泻见于食物中毒。
3.伴随症状
有无发热、恶心、呕吐、里急后重、腹痛、消瘦、皮疹、关节酸痛等。
（二）体格检查要点
1.一般情况
体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，是否存在消瘦、营养不良。
2.腹部检查
注意有无压痛，有无包块，包块是否可活动、边界是否清晰，肠鸣音是否减弱或亢进等
（三）辅助检查
1.便常规及隐血
硬度、颜色，有无红细胞、白细胞，有无隐血。
2.血常规
白细胞、中性粒细胞比例升高有助判断细菌感染。
3.血电解质
有无钾、钠、氯等电解质紊乱。
4.X线及肠镜
有条件者可行腹部X线片、钡剂灌肠检查，必要时转上级医院行肠镜检查。
（四）诊断提示
1.腹泻+腹部包块+消瘦→肠道恶性肿瘤
2.腹泻+脓血黏液便+里急后重感+便常规见大量红细胞、白细胞→细菌性痢疾
3.腹泻+呕吐、腹痛+发热+不洁饮食史→急性胃肠炎
4.腹泻+婴幼儿+蛋花汤样大便→轮状病毒肠炎
5.腹泻+脓血黏液便+左下腹痛+里急后重+持续反复发作→溃疡性结肠炎
四、治疗原则
腹泻的病因复杂多样，在明确诊断前，应慎重使用止泻药和镇痛药，以免延误病情。
（一）细菌性痢疾
1.一般治疗
消化道隔离，建议卧床休息，饮食推荐少渣流质或半流质，避免服用生冷、刺激食物。
2.抗感染治疗
推荐小檗碱联合喹诺酮类药物治疗。小檗碱2片/次，3次/d，口服；喹诺酮类可选诺氟沙星0.4g/次，2次/d，口服，或氧氟沙星片0.5g，1次/d，口服；疗程3～5d。
3.维持水、电解质及酸碱平衡
脱水轻者口服补液盐；脱水重者选用生理盐水、葡萄糖氯化钠及时快速静脉补液，1 500～3 000ml/d。
4.中医中药辅助治疗
可选用葛根芩连汤或针刺天枢、足三里等穴位。
5.对症支持治疗
选用肠道菌群调节剂如双歧杆菌三联活菌胶囊3片/次，3次/d，口服；肠黏膜保护剂如蒙脱石散1袋/次，3次/d，冲服。
（二）急性胃肠炎
1.一般治疗
注意个人卫生，饮食宜清淡流质或半流质，卧床休息。
2.药物治疗
合理选用抗生素，一般选用喹诺酮类药物、肠黏膜保护剂。腹痛明显者可用解痉药，如山莨菪碱5～10mg，肌内注射。
3.维持水、电解质及酸碱平衡
同细菌性痢疾。
（三）溃疡性结肠炎
1.一般治疗
强调高营养易消化饮食，注意休息、饮食卫生，可适当补充维生素B12、叶酸等。
2.药物治疗
（1）氨基水杨酸制剂：
如柳氮磺吡啶片1g/次，4次/d，口服；或美沙拉秦肠溶片1g/次，4次/d，口服，维持治疗剂量为0.5g/次，3次/d，口服。
（2）糖皮质激素：
若溃疡性结肠炎处于急性发作期，可选用泼尼松40～60mg/d，分次口服。病情缓解后逐渐减量至停药。
（3）调整肠道菌群药物：
同细菌性痢疾治疗。
3.手术治疗
若出现急性穿孔，完全性肠梗阻等并发症，应及时转诊上级医院手术治疗。
（四）肠易激综合征
1.一般治疗
消除患者顾虑，建立良好的医患关系，提高患者信心。高纤维饮食，避免服用浓茶、咖啡等刺激性食物。
2.药物治疗
胃肠解痉药如匹维溴铵50mg/次，3次/d，口服；止泻药如洛哌丁胺4mg，1次/d，口服；肠黏膜保护剂如蒙脱石散1袋/次，3次/d，冲服。对焦虑者适当给予镇静药如艾司唑仑1～2mg，每晚1次，口服。调整肠道菌群药物也可应用。
3.心理治疗
一般治疗和药物治疗无效时应考虑。
（五）轮状病毒肠炎
本病无特效治疗，对症支持为主。暂停乳类食物的摄入，一般不使用抗生素治疗。纠正水、电解质及酸碱失衡治疗同前。
五、转诊原则
1.水、电解质紊乱，酸碱平衡失调，休克者。
2.明显消瘦怀疑肿瘤者。
3.肠道肿瘤需手术者。
4.严重的肠道感染如霍乱等。
5.腹泻原因不明者，需转至上级医院进一步明确诊断者。