第一节 热议的10个问题

现在的医改和其他各项改革一样，在讨论甚至争论中逐步启航。当时社会各界包括学术界对医改有很多的争论，我们应该理性地看待这些问题。首先，医改涉及各利益相关方，决策层对各自的诉求应有充分的了解和权衡，对不同学科学者的观点也应该充分地研究吸收。举一个朴素的例子，随着医改升温，可以说人人都谈医改，甚至普通百姓都可以讲出现在存在的问题，提出几条建议，其中一部分问题和建议也是合乎情理的。问题是研究医改和不研究医改的人所谈内容有什么区别。作为专业的研究人员，应该从理论的高度来分析研究解决这些问题，应该提出一个系统的方案，而不是简单地去罗列这些问题。

另外，怎么样做才能让一个人的医改建议为大家所理解，所接受？那就是必须换位思考。作为一个居民，当然希望得到更优质、更便捷、更物美价廉的医疗服务，但是仅仅提出这个诉求还不够。如果要想提出合理化的建议，最好也站在医生角度重新思考一下这个问题，有没有这么多的合格的医生提供优质便捷的服务；有没有合理的报酬，让医生愿意去提供这样的服务，甚至让更多的高考生愿意选择医生这个职业？如果这两个问题都考虑好了，再进一步换位思考。如果你是政府主管部门，如何能够让医生、患者各得其所，如何让社会各方都参与其中，都支持这项改革？如果这些问题都考虑好了，回头再看改革的建议，原来被认为很简单的一个问题，原来被认为很合理的诉求，就不再是那么简单，就显得不尽合理了，这个时候再去分析医改问题，就能更加理性和客观了。

还有一个问题，在医改相关领域有众多专家学者，他们的观点也有代表性，所提的问题，论证的逻辑，也非常有说服力。但是他们的建议有时没办法采纳，实施不了的原因在哪里？很大程度上是从单一的角度、单一的学科来分析问题。比方说，有人讲医改的问题，就单单站在经济学角度，认为这个事情交给市场，政府少管，不需要做那么多的工作，一放开很多问题就迎刃而解了。事实上，医疗市场是一个不完全竞争市场，是具有强外部性的市场，是有严重信息不对称和缺陷的市场，照搬一般经济学的理论和方法，恐怕行不通。还有医学背景的专家，有些甚至是医学大家，在改革之初经常问笔者这样的问题，你们学校有没有医学院，你是否有医学背景？如果没有，你为什么搞医改？现在问这些问题的人几乎没有了。因为改革之初，大家认为医改就是医疗的问题，现在才认识到它是公共政策、公共管理的问题。这些学者在每个领域都是顶尖专家，他们有丰富的知识和经验，为什么在这些重大问题上，往往会出现偏差？笔者认为这不是能力的问题，更重要的是立场和方法的问题，说得更加具体一点，研究医改应该超脱一点，应该用公共管理的理论把所有部门的诉求放在一起进行考虑。笔者在2006年新一轮医改方案的研究和撰写时就已经意识到了，作为专门研究医改的学者，不能够随波逐流，也不应该标新立异，最重要的是扎扎实实提出自己的一套理论和模型。

开始研究时，首先要思考这样一个问题：我们每天讨论中国医改，中国医改究竟是什么？这是一个元问题，如果不把中国医改的内涵搞清楚，大家的讨论可能是各说各话，很难有一个共同交流对话的平台。诺贝尔奖获得者、美国著名教授埃莉诺·奥斯特罗姆（Elinor Ostrom）曾经说：“在研究公共政策时，往往涉及很多不同类型的实体，既包括组织，也包括相互之间的作用模式，并且政策制定需要不同学科的多种投入，因此如果使用不同的角度，从不同的问题上进行分析，就会得出多样化的结论，这些结论往往造成政府决策层的混乱。”为了解决公共政策制定者的困境，她提出在制定公共政策时，首先需要建立一个概念性框架，这一框架被用来确定一系列影响政策制定和运行的因素，以及这些因素之间的相互关系。这段话对笔者的启发很大，要探讨中国医改，首先搞清楚中国医改是什么，和国外的医改有什么不同。笔者就这个问题进行了思考，率先提出来“什么叫作医改”“医改要改什么”，然后提出了中国医改的定义，这就是大家知道的四大领域。

本书认为，中国医改应该包括四大领域，即公共卫生、医疗服务、药品生产流通和医疗保障。这是研究整个医改的逻辑起点，这个观点不仅用在了笔者提交国务院的“第八套医改方案”中，也在2008年出版的《解读中国医改》这本书中首次得到系统性论述，这也是笔者最早公开四大领域的观点。在四大领域观点的基础上，笔者又提出了“四领域分析法”。之所以提出“四领域分析法”并用来分析研究医改方面的问题，源于对医改问题系统研究基础上提出的分析框架。在2006—2007年这段时间，笔者把所有的热点问题进行了系统梳理，当时归结为10个热点问题，再把10个热点问题当中大家争论的焦点逐一分析，提出了自己的观点，本观点发表在2008年6月的《中共中央党校学报》上。这是十多年前发表的，今天依然没变，但是经过了十年多时间的验证，今天看来这些观点并不过时，有必要简要地说明一下，以验证十多年前的观点是经得起检验的，从而进一步去验证这些理论和分析方法是有效和可靠的。

第一，是关于政府主导还是市场主导的问题，这个也是争论最多的问题。不同的学者有不同的观点。笔者认为这个命题的提出首先是站在经济学的角度来分析医改问题所引致的，因为在经济学背景学者的眼中，要么是政府主导，要么是市场主导，两者对立且不可调和，以至于大家争论不休。如果建立理论分析和政策组合的框架，比方说按照之前提到的“四领域分析法”，把中国医改界定为四大领域的问题，公共卫生、医疗服务、药品生产流通以及医疗保障，按照不同领域提供的服务性质以及各自发展的规律，合理发挥政府市场各自的作用，科学确定不同领域的政策导向，这个问题就迎刃而解了。因为在公共卫生领域，政府理所当然要承担主要责任，由财政来筹集资金，由政府来主导工作。在医疗服务领域，不管从现实来说，还是国际经验来看，都应该采取混合体制，既有政府筹资兴办的公立医疗机构，也应该有非政府筹资的医疗机构。在药品生产流通领域，应该主要交由市场决定，政府主要对准入资格、价格和质量等进行监管。在医疗保障领域应该区分不同的层次，医疗救助、社会医疗保险、商业保险由政府承担，国家、集体、个人还有市场运作等不同的方式来解决。对于这个问题，不管有多少争论，笔者从来没有改变过自己的观点，以上是其给出的终极回答。

第二，关于补供方还是补需方的问题，这方面的争论也是比较激烈的。为什么争论激烈？实际上“补”字非同小可，因为它直接涉及财政投入的方向以及利益所在，当然社会各界及有关部门在这个问题上可以说是针锋相对的。在笔者看来，主张补供方和补需方兼顾，为什么提出这个观点？因为补供方和补需方涉及公平和效率兼顾的问题，单纯倾向任何一方都会影响到公平和效率之间的平衡。补需方通过医保推动医院改革，对不合理医疗行为进行制约，确实有一定作用，但是更重要的是通过补助建立医保，为弱势群体买单，实现最基本的医疗筹资公平。对供方的补助也很重要，即医疗机构提供具有公益性的质优价廉的服务，两者不可偏废。很多人认为这个方案只是一个折中的方案，这样理解过于表面化了，深层次的原因在于公平、效率二者不可偏废，需要两方兼顾。到今天为止，我国在补的方式、补的力度、补的结构、规模等方面要进行精细化调整，这也是本书后面要提到的。

第三，关于采取英国模式还是采取美国模式的问题。在医改之初，大家言必谈外国的模式，并且往往有专家在这里边作出取舍，笔者在多个场合认为国外的很多管理环节和制度设计都有值得借鉴的地方。比方说英国的全科医生“守门人”制度以及对非营利医院的治理，医生绩效薪酬；还有美国的政府保障，针对老年人和特殊群体的保障项目，发展社区卫生组织，在基层发展非公立非营利的医疗机构等，这些都是很好的借鉴。但是归根到底就像前面提到的，世界上不存在一个标准的、优选的模式，适合的才是最好的，要借鉴其他国家改革的优点，基于国情设计自己的方案，最终我国也是这样做的。

第四，关于公立医院实行收支两条线，还是彻底进行改革的问题。有一种观点认为公立医院通过收支两条线的办法就解决了它的问题，笔者当时就提出来公立医院的问题是由缺钱引起的，但是简单的补贴资金不能解决问题，用收支两条线的办法只能在短期内缓解问题，却不能在根本上解决问题，应该需要制度重建。这个事情的结果是，政府部门先进行了公立医院综合改革，后来建立现代医院管理制度，基本上也是按照这个方向走的。对公立医院绝对不是简单地补钱，像保姆似的把它管起来，实行收支两条线，公共财政全面接管就解决了，肯定不是这么简单的问题。

第五，关于医生的激励和约束机制如何建立的问题。有学者提出来要调动医生的积极性，有学者提出来医生要享有类似公务员的待遇。笔者认为医生首先要有激励和约束机制。从激励角度来说，参照社会同类医院工资水平，结合技术等级、从业年限及服务质量等确定医生工资报酬标准，这个标准是现有社会条件下形成的，能够比较合理地反映医生社会地位和应有的收入水平，不应该将其固化，或者一定是和哪一类人挂钩，而是应该和医生的付出相关联。再者，应该全面建立医生的职业纪律标准和评价系统，充分发挥医生组织、行业自律作用，扭转重经济指标轻服务指标，重准入资格和职称管理而轻医疗行为管理的倾向。现在我国在这方面有一定的改进，通过这几年的公立医院绩效管理改革，已经扭转这个趋势了。

第六，政府管理的重点是发展公立医疗机构还是非公立医疗机构的问题。在医改之初，这个问题争论也是比较激烈的，有学者认为公立医院是医疗的主体，不能放慢公立医院的发展步伐；也有学者认为应该促进非公立医院的发展。在这个事情上，笔者从来不认为发展非公立医疗机构有助于公立医院改革，这是两回事。另外，优先鼓励的应该是非营利性的医疗机构，当然也包括非公立医疗机构。非公立医疗机构肯定要发展，但是在非公立医疗机构里边应该优先鼓励发展非营利性医疗机构。现在政策已经明确了，鼓励发展，但是在现实当中，还是发展的很不够。未来总有一天大家会看到这个问题的选择取向及其带来的深远影响。

第七，关于医疗服务价格，药品价格管制是放还是收，是升还是降的问题。当时大家围绕这个问题众说纷纭，莫衷一是，有的主张放，有的主张收。笔者曾经在药品价格政策方面明确提出四点建议，第一是“限高”，第二是“保低”，第三“长短结合”，第四“良性竞争”。所谓“限高”，就是继续限制药价虚高；“保低”就是对廉价药、经典药应该要实行保护，定价过低的药要上调；“长短结合”就是短期靠价格管制，长期要理顺整个药品行业的生产流通秩序，做到疏堵结合；所谓的“良性竞争”就是适度鼓励，通过产业政策来促进医疗企业的良性竞争。经过了近十年，大家已经开始重视药品领域产业政策的问题了。

第八，关于医保保大病还是保小病的问题。在这个问题上，有人认为医保主要是解决因病致贫、因病返贫的问题，所以首先就应该保大病，认为小病费用低，一般的居民可以自己解决。也有人认为现在的条件下，应该优先解决常见病、多发病，建议先从小病入手。那么，医疗保障的目标究竟是治病还是健康？如果定位为治病，当然保大病是最有效果的，但如果定位为保健康，那保大病就无利于问题解决。所以笔者建议实行积极的疾病干预政策，为什么这样想？因为小病和大病不能截然分开，很多大病是从小病来的。所谓的保小病不是把小病的费用都管起来，都报销，而是积极地干预，这和现在的慢性病管理是异曲同工的。

第九，关于社区卫生组织定位和发展的问题。在这方面，大家的共识就是要建立社区卫生组织，但是往哪里发展还是有不同的说法。笔者提出来的观点是社区卫生组织应该是以提供公共卫生服务为主，以提供管理型医疗为辅。之所以这样提，是对全球范围内卫生成就排名靠前的国家进行了逐一地分析，发现他们的成就毫无例外都是因为家庭医生制度，所以说在社区层面应该提供管理型医疗，这是笔者和其他学者鲜明的不同之处。未来基层卫生组织不能再是简单地做医疗。现在很多地方都在感叹，过去基层卫生组织可以做手术，现在做不了了，也没办法回归，但这种转型势在必行，基层卫生组织做手术可以，但笔者认为这肯定无法成为主流，主流应该还是提供管理型医疗、家庭医生签约服务和慢性病综合管理等，这才是基层卫生组织的强项或者未来发展的方向。

第十，关于城乡一体化，还是城乡二元化的问题。当时也有很大的争议，要不要城乡一体化，能不能做到一体化？笔者当时提出来的就是用“二元、三梯、六维”的视角，承认当时有二元结构存在；但是更应该看到我国是梯度发展，东、中、西部梯度发展态势很明显。在这种情况下，东部地区的城乡已经是融为一体了，再把它分开，既没必要，也无可能；但是在西部地区城乡差距比较大，要依据实际情况来分别处理。今天来看，随着城乡一体化的加速，这个问题的讨论可能是弱化了。

以上说的10个问题，今天看来有些答案显而易见，但在医改之初论争都是非常激烈的。之所以旧事重提，不是来说明笔者在这些问题上十多年如一日地坚持，而是之所以能够在十多年前提出这些观点，并且随着时间的验证，可能和最后的现实选择、和今天的境况基本一致，是因为用了一套自己的分析方法，这就是“四领域分析法”。这四大领域的界定有着非常重要的作用，首先我国医改和外国医改的内涵有很大的区别，根据我国的国情，药品领域的改革是重头戏，因为当年二级以上综合医院的收入当中接近一半收入是由药品加成来获得的，这个情况在国际上都很少有，所以把药品改革放在医改很重要的位置，这是有特殊性的。再说公共卫生和医疗服务，这两个领域分开也是有特别强的针对性的。在2000年的时候，有一个著名的“上海会议”，即“全国城镇职工基本医疗保险制度和医药卫生体制改革工作会议”曾经提出来三个并举，即社会医疗保险改革、药品生产流通改革和医疗卫生领域改革三个并举。这三个并举有什么问题呢？把卫生和医疗放在一起了，最大的问题就是公共卫生和医疗这两个性质不同的改革混在一起，使得公共卫生方面的投入急剧下降，地方政府对这方面的认识模糊，认为有了好的医疗，所有其他的卫生工作甚至是疫苗接种这样的服务，政府都可以不再多出钱了，因为只要医院有患者，就有收入可以筹资。所以在当时的情况下，很多地区基本的疫苗都是由群众自费接种，极大削弱了公共卫生服务，这也为2003年SARS的暴发埋下了伏笔和隐患。所以在后来设计医改方案的时候，笔者就力主把公共卫生和医疗服务分开来分析，这个是有特殊背景的。除此之外，应该把公共卫生服务界定为公共产品，政府要负主要责任，同时要承担全部的支付费用，以弥补公共卫生筹资不足、服务不足的问题。

为什么当时提出医疗服务体系这一概念？这是有非常重要的时代背景的，因为在这之前，原卫生部提出要改革的四项基本制度，在这四项基本制度里，其中就有一项叫公立医院管理制度，这里的要害是什么？在医疗服务领域当中，只提到了公立医院，没提到非公立，在那个背景下，非公立医疗机构没有任何的空间和发展的可能。医疗服务体系这一概念提出后，体系当中既有公立医疗机构，也有非公立医疗机构，后来公布的新医改方案当中第一次把公立和非公立医疗机构并列，这是首次在这样层次的政府正式文件当中给了非公立医疗机构一席之地，也为后来的发展提供了便利。当然对非公立医疗机构的观点，笔者依然如前文所说的，赞成优先发展非公立非营利的医疗机构。再说医疗保障，在医疗保障体系领域当中，要进行分层，把社会医疗保险、医疗救助、商业医疗保险分层进行不同的政策设计，这个的共识性是比较高的。但对药品供应体系的分歧比较大，笔者坚持药品是特殊的商品，应该用市场机制的办法进行调控，加强质量和科技性监管层次，鼓励市场竞争和产业发展，这是笔者的一贯观点，所以在这点上，未来很长时间里大家可以再去细细体会，笔者这个观点是这么多年来一直不变的。

“四领域分析法”目的是什么？是要告诉大家每个领域提供的产品、服务属性是不同的，应该采取的供给体制和筹资体制也不同，所以政府相应政策的性质也不同，进而政府和市场扮演的角色和承担的责任也不同，我们就可以确定这个模块当中整体的政策走向，方便政策协调和协同。笔者要特别强调一点，四领域是中国医改的组成部分，它们相互影响，相互作用，构成有机的统一整体，不能单就某一个领域进行改革，需要统筹考虑，形成联动机制，才能达到改革的最终目的。后来大家越来越认识到如果不划分领域，政策区分度就不高，针对性就不强；划分了领域，但是不能联动的话，就很难形成整体的改革效果。所以在实际工作当中，应该深刻领会和把握这些政策设计整体框架间的相互关系、互动机制，再结合出台政策的原则和方向进行创造性的工作。只有这样才能真正地领会医改顶层设计的初衷，保证在改革当中能不走样，能够稳步推进，取得效果。