第四节　卵巢储备功能与出生率

对IVF治疗结果尤其是出生率的预测一直是临床研究的重点。现已认识到DOR是一个重要的不孕因素，是仅次于年龄排第二位的预测出生率的因素。虽然影响IVF出生率的因素很多，除患者年龄是首要因素外，其他与卵巢储备功能相关的获卵数、受精率、获胚胎数量及质量等也是影响IVF成功率的重要因素。目前，已证实获卵数和受精卵数具有极高的预测IVF结局价值，这表明任何指标只要能在COS前预测获卵数就可能是有预测出生率价值的。一项针对高龄（平均年龄36.2岁±4.8岁）的18 019个IVF周期的大型研究显示：bFSH >18IU/L，没有活产获得；bFSH为 1～7IU/L，活产率相对稳定；但bFSH为 8～11IU/L，活产率出现下降；bFSH >12IU/L，活产率明显下降，即使在不同年龄组也显现出类似趋势。对4 516名接受IVF助孕的妇女按不同年龄分组（<35岁、35～37岁、37～40岁和 >40 岁）进行回顾性分析发现，各年龄组均显示血清基础AMH水平与获卵数、受精卵数、可移植胚胎数及临床妊娠率呈明显正相关。AMH另一项大样本量的回顾性分析，包括了患者年龄和月经第2～4天的血清AMH、bFSH、AFC、抑制素B及获卵数等，分析卵巢储备指标对预测IVF出生率的价值。该项研究共纳入2 495名妇女，单因素分析结果显示，活产率随妇女年龄的增长而显著下降，同时活产率也随血清AMH、抑制素B及获卵数的下降而明显下降，AMH>5.7ng/ml者较<1.9ng/ml者，活产增加3.18倍（95%CI 1.89-5.43）；采用多因素logistic回归分析显示，仅AMH （OR=1.89；95% CI 1.00-3.60；P<0.05） 和 AFC（OR=1.86；95% CI 1.02-3.40；P<0.05）与出生率具有显著相关性。在预测出生率方面，AMH曲线下面积（AUC=0.60）大于AFC （AUC=0.59）、获卵数（AUC=0.59）、抑制素B （AUC=0.55）、FSH （ROCAUC=0.54） 及年龄（ROCAUC=0.53）。该研究认为在预测IVF出生率方面，AMH较抑制素B、bFSH及年龄具有更好的预测价值，AFC由于可很好预测获卵数，可间接预测出生率。Hang等回顾分析1 156名妇女AMH与累计出生率关系，发现AMH与妇女年龄、卵巢反应及可移植胚胎数明显相关；高AMH具有高累计出生率趋势；但logistic回归分析显示，在调整了年龄及可移植胚胎数后，AMH对累计出生率却没有明显预测作用。该研究认为AMH对累计出生率的预测主要是基于对卵巢反应性的预测，也就是说AMH通过反映COS获卵数间接地预测累计出生率。但另一项大型研究发现即使调整年龄因素，AMH与IVF出生率仍呈正相关，之后，A La Marca等的研究也获得相同的结果。最近，一项大型队列研究也证实血清AMH浓度可预测妇女年龄超过34岁的IVF出生率。有趣的是，A La Marca等的研究还发现即使调整获卵数因素，AMH与IVF出生率仍相关，这表明AMH在某种程度上不仅与卵母细胞数量有关还可能与卵母细胞质量相关。但AMH与卵母细胞及胚胎质量的相关性并未获得一致性结果，有研究显示AMH与胚胎形态质量及胚胎非整倍体率之间并无明显相关性，认为AMH在预测卵母细胞及胚胎质量方面并不是一个好的预测指标。

荟萃分析已证实，ORTs可帮助预测卵巢反应性及制订个体化促排卵方案，但不能准确预测出生率。年龄仍然是预测出生率的主要因素，年轻DOR女性出生率明显高于年长同等DOR的女性。Yanushpolsky等发现40岁以下女性CCCT，若D3或D10 FSH>10IU/L出生率仅有FSH<10IU/L的50%左右。

总之，从目前的有限数据显示ORTs作为卵巢储备的有用指标在辅助生殖中能很好预测获卵数，但对卵子质量的预测价值是存在争议的；在IVF出生率预测方面，ORTs可在一定程度上区分良好和不良的预后；IVF是否成功除了患者年龄是最主要的影响因素外，通过ORTs预测获卵数也可间接预测IVF出生率。

小结：①卵巢储备功能是女性生育力的主要特征。目前，DOR无统一可接受的定义，但DOR一定与三种不同结局相关：卵母细胞数量、卵母细胞质量或生殖潜能。②目前的有效证据显示ORTs的预测价值存在一定局限，这主要受研究样本较小、研究设计分析、结局存在异质性及缺乏有效结果的影响。因此，在临床应用已发表的研究结果之前，必须仔细检查该研究的设计方法。③大量不同的ORTs均为筛查试验，可帮助预测IVF成功，理想的最佳筛查试验应该具有重复性（周期间和周期内的变化小）及显现出高特异性，以减少将正常卵巢储备误诊为DOR的风险，筛查试验本身不能诊断DOR。④bFSH是最常用的DOR筛查试验，但AFC和AMH的预测价值更可靠。

（叶　虹）