第二节　卵巢储备功能与卵母细胞数量

年龄和卵巢储备是反映卵母细胞数的最重要患者特征，是预测卵巢反应性的重要指标。2011年欧洲人类生殖与胚胎学协会（European Society for Human Reproduction and Embryology，ESHRE）首次发表了卵巢低反应（poor ovarian response，POR）的共识，并推出ESHRE的POR诊断标准，又被称为博洛尼亚标准。该诊断标准为POR领域研究的均一性和规范性提供指引。至少满足以下三条中的两条可诊断为低反应：①年龄≥40岁或存在其他卵巢低反应的风险；②前次卵巢低反应史（常规COS，获卵数≤3个）；③ORTs提示异常（AFC<5～7个或AMH<1.1ng/ml）。若患者2个周期应用了最大剂量的卵巢刺激方案仍出现POR，可直接诊断POR。低反应的发生率随年龄的变化而变化，<34岁妇女低反应发生率低，34～45岁妇女低反应发生率则高达50%。虽然预测卵巢低反应的卵巢储备指标有很多，但均不能100%准确预测。

一、bFSH、bE₂与卵母细胞数

bFSH对预测卵巢低反应的准确性不高，同时对是否获得妊娠的预测能力可能有限。针对WHO第二届国际标准会议提出的bFSH切割值，认为bFSH>10IU/L（10～20IU/L）是预测卵巢低反应（<2～3个卵泡或≤4个获卵）的高特异性指标（83%～100%），但鉴别发生卵巢低反应的敏感性却变化范围大（10%～80%），随bFSH切割值的升高而敏感性变化范围缩小。用相似的bFSH切割值对预测不可能获得妊娠的敏感性则是非常低的。bFSH切割值具有高特异性（80%～100%）和低敏感性（10%～30%）的特点。因此，许多女性（包括DOR）常不会有异常的bFSH值，但bFSH检测仍然是有临床价值的，因为异常升高的bFSH值可以确定存在DOR，尤其对高龄女性预测卵巢低反应或不可能获得妊娠的bFSH阳性预测价值仍然是较高的。虽然FSH值的波动性大，但持续升高的bFSH值预示预后较差。目前有限的证据建议bFSH值波动的女性不需等待bFSH正常的周期进行IVF的卵巢刺激（表2-2-1）。另外，大量研究已发现bE₂值在DOR与非DOR妇女中无论是预测卵巢刺激低反应还是预测不能获得妊娠均无明显差异。当bFSH值“正常”而早卵泡期E₂升高（>60～80pg/ml）时，有证据提示与卵巢低反应、周期取消率增加及低妊娠率相关。

二、CCCT与卵母细胞数

有关CCCT的研究发现，CC刺激后的FSH值存在明显的周期间变化，而且基础和CC刺激后的抑制素B和E₂也存在变化，这就使CCCT结果的可信度受到质疑。2006年的一项系统回顾显示，在DOR低、中和高危妇女中，CCCT对预测卵巢低反应或IVF低妊娠率的D10 FSH值超过10～22IU/L，对卵巢低反应的预测，D10 FSH值的特异性是47%～98%，敏感性是35%～93%；而对不可能获得妊娠的预测，D10 FSH值的特异性是67%～100%，敏感性是13%～66%。换言之，如果有10名IVF未妊娠的妇女，其中有1～7名妇女D10 FSH值异常（敏感性）；如果有10名IVF妊娠的妇女，其中有7～10名妇女D10 FSH值正常。比较CC刺激前后（D3与D10）FSH值的研究显示，D10 FSH值较bFSH（D3）值具有更高的敏感性和更低的特异性。与bFSH和AFC比较，CC刺激后D10 FSH值并不能明显改善预测IVF卵巢低反应及低妊娠率的试验准确性。综上所述，bFSH检测可能较CCCT更有意义，除非目的是特意增加检测敏感性（表2-2-1）。

三、AMH、AFC与卵母细胞数

AMH的检测使预测卵巢反应性及制订个体化促排卵（Individualized controlled ovarian stimulation，iCOS）成为可能。研究显示，AMH在预测卵巢反应性方面较年龄、bFSH、bE₂及inhibin B 具有更好的预测价值，AMH与获卵数明显相关，是预测卵巢低反应和高反应的有用指标。因此，可以推测AMH高的妇女具有更好的卵巢储备功能，从而可获得更多的卵子，潜在增加了可利用的优质胚胎数。AMH作为评估卵巢储备的筛查试验，有关它的研究包括了三种不同的研究人群：所有接受IVF助孕的妇女、DOR低危及DOR高危妇女。总体上，低AMH值与卵巢低反应、低质量胚胎及妊娠结局差等相关，但并不一定能准确预测IVF中卵巢低反应、低质量胚胎及妊娠结局差。各种不同AMH切割值与IVF结局相关性的研究中并未获得对临床有价值的AMH切割值。对不加选择的所有IVF妇女的各种研究中，低AMH切割值（0.2～0.7ng/ml，DSL，ELISA）对预测卵泡<3个或获卵≤2～4个的敏感性是40%～97%，特异性是78%～92%，PPV为22%～88%，NPV高达97%～100%，但不能对妊娠结局进行预测。由于AMH试验特征所限及不同研究中DOR的发生率不同，很难将这些研究中的检测结果用于临床。有关DOR低危妇女AMH的研究较少，在这部分人群的研究中通常将高bFSH、高龄、不排卵和严重男性因素等作为排除标准，结局判断不统一，有以获卵≤5个至每获卵的临床妊娠率来衡量的，研究发现AMH切割值在2.5～2.7ng/ml对不可能临床妊娠预测的敏感性为83%，特异性为82%，PPV为67%～77%，NPV为61%～87%。也就是说，AMH<2.7ng/ml能正确预测10名妇女中有6～8名不能妊娠，但会有2～4名的错误（PPV）。若AMH切割值为1.4ng/ml，对预测获卵≤5个敏感性为76%，特异性为86%。高AMH切割值会降低DOR预测的特异性，因为DOR低危妇女的DOR发生率较低，因此，对这部分人群的PPV是低的。有关DOR高危妇女AMH的研究有一些，DOR高危包括了高龄、高bFSH水平或有卵巢低反应史。如果采用AMH低于检测限作为切割值，对预测卵泡≤3个的PPV为68%，NPV为92%。如果采用较高的AMH切割值1.25ng/ml，对预测周期取消（卵泡≤3个）的敏感性为85%，特异性为63%，PPV为41%，NPV为96%；对预测卵巢低反应（获卵≤4个或周期取消）的敏感性为58%，特异性为75%，PPV为76%，NPV为57%。在DOR高危妇女中，AMH应用的局限是一些IVF结局“正常”的人群却表现为低AMH值，这是因为正常卵巢储备和DOR妇女有部分AMH值即使低或甚至低于检测限也会出现重叠现象，特异性不可能达到100%，反映了AMH测定阈值的局限。总体上，AMH是一种值得信赖的筛查试验，与DOR低危妇女比较，AMH可能更适合所有接受IVF助孕妇女或DOR高危妇女的筛查，低AMH切割值对低反应具有很好的预测特异性，但对妊娠的预测特异性不高。作为筛查试验，AMH的进一步研究应该集中在所有接受IVF助孕妇女及DOR高危妇女，AMH作为日常筛查DOR 的工具，在DOR低危妇女并不推荐使用。另外，AMH作为反映卵巢老化的重要指标，是否能作为预测绝经期到来时间的有用指标也一直是争议的焦点。最近一项对27 563名25～55岁妇女的大样本分析显示，血清AMH低于检测限（<0.2ng/ml）持续5年左右出现绝经，认为AMH是绝经年龄预测的很好的生化指标。这项研究表明了两个重要的事实：首先，该研究显示出观察到的绝经年龄与利用随着年龄增长AMH变化设计的回归模型预测的绝经年龄分布高度一致，绝经与AMH低于临界阈值（该临界阈值代表卵泡耗竭到绝经的程度）相关联；第二，该研究再次证明了之前的报道，AMH在绝经出现前约5年即开始低于检测限。这种观察到的实际绝经年龄与AMH预测的绝经年龄的高度一致性支持AMH影响生殖期时间长短的假说。

低AFC（<5～7个）与卵巢刺激低反应和不可能获得妊娠相关，但并不能完全预测这些结果。有研究显示，如果将获卵数5个以下定义为卵巢低反应，其预测的敏感性为89%，特异性为87%。通过对接受IVF助孕的DOR低危和高危人群的研究，发现3～4个窦卵泡作为低AFC切割值具有高特异性（73%～100%）预测卵巢低反应（周期取消，<3～4个卵泡或获卵），但敏感性较低（9%～73%），该AFC切割值对预测不可能获得妊娠的特异性中等（64%～100%），但敏感性很低（8%～33%）。在所有接受IVF助孕的人群中，各种研究显示出预测卵巢低反应AFC的PPV和NPV的变化范围非常大，低AFC的高特异性使得该检测对预测卵巢低反应和治疗失败具有应用的价值。总体上，AFC的检测可帮助预测卵巢低反应和妊娠结局，但不是唯一判断的标准。

研究结果表明，AMH和AFC是预测COS卵巢反应性的最有用指标，与COS获卵数呈明显正相关，能很好预测卵巢高反应和低反应。虽然两者均反映的是卵巢内存储的卵泡数量，但两者所反映的卵泡大小和卵泡状态是不完全一样的，AMH主要反映的是1～2mm小卵泡，虽然有部分稍大卵泡包含在内。AFC是在早卵泡期经阴道超声测量直径2～10mm卵泡数之和。这一概念特别重要，促使我们不仅需要分析超声测量AFC与血清AMH的关系，还需要了解两者的临床预测关系。虽然对AFC和血清AMH之间的正相关关系已经认识超过10年，但仍可偶尔观察到有差异的病例。这些出现差异的病例部分可能是因为技术问题，但其他生理性原因也有可能影响预测关系。根据2010年AFC标准化的建议和目前在世界范围内的临床实践，超声计数AFC窦状卵泡的直径为2～10mm，差异太大，再者，超声技术不能区分健康和闭锁卵泡。因此，影响AFC和血清AMH相关性的因素至少有两个：第一个是窦卵泡大小，如果患者AFC主要反映的是1～2mm的小卵泡，则血清AMH水平就主要是反映6mm以上的卵泡高；第二个是健康卵泡颗粒细胞才分泌AMH，闭锁卵泡不分泌AMH，AFC是不能区分健康或闭锁卵泡的。因此，在临床观察中有两方面值得关注：一方面，对促性腺激素治疗开始反应的卵泡相对较大，这些卵泡有可能已丧失分泌AMH的能力，AFC此时可能较血清AMH能更好预测卵巢反应性；另一方面，如果考虑到闭锁窦卵泡不能对外源性FSH产生反应，而AFC又不能区分并仍计数在内，那么AMH应该是最值得信赖的预测卵巢反应性指标。另外，AMH还是卵巢功能的重要调节因子，而AFC则不具备。在卵巢，AMH可促进许多卵泡功能的抑制作用，其中包括颗粒细胞FSH的敏感性。为支持这一观点，临床上为评估窦状卵泡对外源性促性腺激素产生反应的比率，采用的卵泡输出率（FORT）就是与血清AMH负相关。因此，从临床角度考虑，AMH和AFC均能提供给医生卵巢卵泡状态和对COS反应性的有用信息。AMH提供的是非常小的非闭锁卵泡数，而AFC可帮助确定卵泡大小和评估卵泡大小的均质性。两者结合分析可互为补充，为患者提供更有效的COS方案。

四、基础抑制素B、卵巢容积与卵母细胞数

在所有接受IVF助孕的妇女中，卵巢低反应妇女的基础抑制素B较正常卵巢反应的基础抑制素B低。低基础抑制素B的切割值变异度大（40～141pg/ml），低基础抑制素B切割值范围在40～45pg/ml，特异性为64%～90%，敏感性为40%～80%，PPV通常较低（19%～22%），NPV较高（95%～97%）。在DOR高危妇女中PPV能够高达83%，大量的研究显示基础抑制素B不能区分妊娠和不可能妊娠。总之，基础抑制素B不推荐作为卵巢储备检测手段的日常应用。

卵巢容积与卵泡数和获卵相关，但与是否获得妊娠相关性差。有研究显示，低卵巢容积，尤其是<3ml或平均直径<2cm，对卵巢低反应的预测具有高特异性（80%～90%），但敏感性变化范围大（11%～80%），报道的DOR低危人群的PPV仅为17%，而DOR高危人群的PPV则高达53%，一般情况下，卵巢容积对妊娠的预测无价值。综上所述，卵巢容积对DOR的预测价值有限，AFC较卵巢容积对筛查DOR更有价值。

总之，ORTs能在一定程度上预测卵母细胞数及卵巢反应性，但bFSH、bE₂和inhibin B作为传统的ORTs在IVF治疗中预测卵巢反应性和妊娠率的价值目前已受到AMH和AFC的挑战。与AMH和AFC比较，bFSH、bE₂和inhibin B的预测价值低，存在月经周期依赖性变化、受实验室间测定的差异限制及缺乏明确的切割值等问题。2012年美国生殖医学学会（American Society of Reproductive Medicine，ASRM）对各种ORTs的临床应用价值给出的意见如下：

1.目前无任何一种ORT可作为有效预测卵巢反应性的唯一标准手段。

2.DOR低危妇女进行ORTs会增加假阳性率。

3.bFSH高切割值对预测卵巢低反应和不可能妊娠具有高特异性及低敏感性，理想状况是选择的bFSH切割值应基于自己实验室的数据或采用已发表的相同FSH检测方法得到的研究结果。

4.不推荐之前bFSH值异常的妇女待FSH值正常的周期COS，因为卵巢反应或妊娠率不会因此得到改善。

5.bE₂不能作为单一筛查DOR的试验，但bE₂可帮助正确解读DOR筛查的FSH水平。

6.CCCT较bFSH仅有轻微增加DOR筛查试验的敏感性。

7.越来越多的证据支持AMH作为卵巢低反应筛查试验的作用，但还需要更多数据积累。有新的证据支持低AMH值（如低于检测限的AMH）对筛查卵巢低反应具有高特异性，但缺乏充分证据支持可用于预测不可能妊娠的筛查。

8.已有证据支持AFC少（3～10个）对预测卵巢低反应具有中至高特异性，但缺乏充分证据支持AFC可作为不可能妊娠的筛查试验。

9.不支持基础抑制素B作为DOR筛查试验的应用。

10.反对卵巢容积作为DOR筛查试验。

11.缺乏充分证据说明DOR联合筛查较单一筛查更有价值。

（叶　虹）