2019年德国经股动脉经导管主动脉瓣植入术共识点评

经导管主动脉瓣置换术（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）又称经导管主动脉瓣植入术（transcatheter aortic valve implantation，TAVI），是指将瓣膜通过导管送入主动脉根部进行瓣膜定位释放，替代原有瓣膜，是瓣膜性心脏病治疗领域比较热门的前沿技术，开创了主动脉瓣疾病微创介入治疗的里程碑。在过去的十年里，TAVI已经被广泛接受用于治疗手术风险高或不能手术的严重主动脉瓣狭窄患者，经股动脉（trans-femoral，TF）入路是目前TAVI的首选入路方式。随着近年来随机对照试验的证据越来越多，经股动脉经导管主动脉瓣植入术（TF-TAVI）的适应证正在迅速拓展。

2019年，由德国ALKK介入心脏病学专家和心脏外科医师组成的跨学科TAVI共识小组发表了《2019跨学科共识：经股动脉经导管主动脉瓣植入术（TF-TAVI）的适应证》（以下简称《共识》），总结了来自多项指南、注册研究和随机临床试验的证据，对TF-TAVI的适应证范围进行了总结，旨在为心脏团队提供最新的、基于临床证据的综合性决策路径。《共识》引起广泛关注，本文将对《共识》的主要内容进行简要阐述并解读。

一、《共识》提出的背景

先前的临床研究已经证明TAVI能明显改善外科主动脉瓣置换术（surgical aortic valve replacement，SAVR）无法施行或高风险的患者的预后。近期几项在中等风险患者（STS评分4%～8%）和低风险患者（STS评分＜4%）中进行的随机对照试验表明，在1～2年的随访中，患者接受TAVI的预后效果优于或不劣于SAVR。这些结果直接影响了TAVI的适应证范围。

2017年公布的《2017 ESC/EACTS心脏瓣膜病管理指南》为TAVI或SAVR的选择提供了一个适应证框架，但没有详细的明确建议。目前已有的风险评分标准，如STS评分、EuroSCORE-Ⅱ或过时的logistic EuroSCORE-Ⅰ，由于各自的缺陷，并不足以作为单一的指标，仅能作为决策时的参考。因此，每个中心需要根据每例患者的具体情况、手术的预计成功率和风险、中心的技术水平和经验，制定合理的决策流程。

二、适应证拓展的证据

（一）指南中适应证的更新

《2017 ESC/EACTS心脏瓣膜病管理指南》中指出，对于有症状的严重主动脉瓣狭窄患者，应该认真评估TAVI和SAVR两种治疗方式的技术适用性、风险和收益，并结合当地的技术水平和预后数据，选择合适的治疗方案。对于低风险（STS评分或EuroSCORE-Ⅱ＜4%）且没有其他未纳入评分的危险因素（如虚弱、瓷化主动脉、胸部放疗后遗症）的患者，建议采用SAVR（Ⅰ类推荐B类证据）。TAVI被推荐用于根据心脏小组的评估不适合SAVR的患者（Ⅰ类推荐，B类证据）。对于外科手术风险较高的患者（STS评分或EuroSCORE-Ⅱ≥4%，或具有虚弱、瓷化主动脉、胸廓畸形等危险因素），应由跨学科心脏团队根据患者特质权衡SAVR和TAVI的选择。75岁以上且适合股动脉入路的患者更适于TAVI（Ⅰ类推荐，B类证据）。支持TAVI的临床标准包括STS评分或EuroSCORE-Ⅱ≥4%，存在未纳入评分的相关合并症，年龄≥75岁，既往心脏手术，虚弱，行动受限以及影响康复的疾病。支持SAVR的临床标准包括低危（STS评分或EuroSCORE-Ⅱ＜4%），年龄＜75岁，怀疑或证实患有心内膜炎。TAVI解剖学和技术方面的适应证包括可行的股动脉入路、先前的胸部放疗、瓷化主动脉、行胸骨切开术时冠状动脉旁路移植术存在风险、预期的患者-瓣膜不匹配（patient-prosthesis mismatch，PPM）、严重的胸部变形或脊柱侧凸。SAVR解剖学和技术方面的适应证包括冠状动脉口和主动脉瓣环之间的距离较短，主动脉瓣环的大小超出TAVI范围，主动脉根部解剖形态不适合TAVI治疗，瓣膜形态不适合TAVI治疗（如二叶式主动脉瓣、钙化、主动脉或左心室存在血栓），需要冠状动脉旁路移植重建的严重冠状动脉疾病，可手术治疗的原发性二尖瓣疾病，严重的三尖瓣疾病，升主动脉动脉瘤以及需要肌瘤切除术的室间隔肥厚等。

2018年DGK/DGTHG发表的对该指南的评论中强调，TAVI的决策过程中必须考虑到未纳入风险评分的附加标准（如相关合并症等）。心脏团队应对所有75岁以上及外科手术风险较高的患者进行讨论，综合考虑患者特质后提出治疗建议。若TAVI和SAVR两种治疗方案等效，则需要患者和心脏团队共同作出决策。

（二）来自随机对照试验的证据

在有手术禁忌证或高危的老年患者中进行的随机对照试验已经证明TAVI能明显改善这类患者的预后。外科手术中危人群（STS评分4%～8%）中进行的几项随机对照试验也表明，在2年的随访中，患者接受TAVI的预后效果优于或不劣于SAVR。近期在低风险患者中进行的随机对照试验结果也逐渐发表。

PARTNER-3试验纳入950例外科手术低危的主动脉瓣狭窄患者，随机分配至TAVI组（496例）或SAVR组（454例），TAVI组使用球囊扩张式瓣膜经股动脉入路，选用术后1年的死亡率、卒中发生率、再住院率作为复合终点，通过对结果的分析发现接受TF-TAVI的低危患者预后要优于SAVR。

另一项在低危患者中进行的EVOLUT试验则探索了使用自膨胀式瓣膜的TF-TAVI与SAVR的优劣性。试验纳入1 403例患者，随机分配至TAVI组（725例）或SAVR组（678例），选用术后2年的死亡率及致残性卒中作为复合终点，证实了在外科手术低危人群中TFTAVI并不劣于SAVR。

随访长达5年的小型NOTION随机试验同样研究自膨胀式瓣膜在外科手术低危人群中的应用。该试验纳入了280例70岁以上的低危患者，随机分配至TAVI组（145例）或SAVR组（135例），TAVI组使用第一代CoreValve自膨瓣，选用全因死亡率、卒中率和心肌梗死率作为复合终点，结果也证实了TAVI在低危人群中与SAVR相比的非劣效性。

以上这些临床研究证据均表明，对于70岁以上的患者，外科手术低危不再是支持选择SAVR的关键标准。

（三）TAVI瓣膜的耐久性

目前关于TAVI瓣膜的长期耐久性数据有限，但鼓舞人心。有研究对PARTNER-1B和-1A试验的50例患者进行了5年的随访，结果显示跨瓣压差和瓣膜面积没有变化，也没有出现早期结构性瓣膜退变（structural valve deterioration，SVD）的迹象。另一项对CoreValve US-Pivotal试验174例患者的3年随访结果也与上述研究一致。对于相对较年轻的低危70岁老年人而言，其预期寿命要高于80岁老年人，瓣膜退行性变的过程也可能更快，因此在考虑TAVI或SAVR适应证时，预期寿命和瓣膜耐久性方面的考虑可能会比外科手术风险更重要。

三、《共识》的特点

德国ALKK介入心脏病学专家和心脏外科医师组成一个跨学科TAVI共识小组，总结了近年来多项指南、注册数据和随机临床试验的证据，对TF-TAVI的适应证范围进行了更新。《共识》在指南提供的TAVI适应证框架基础上，提出最新的、基于临床证据的综合性决策路径，旨在为心脏团队提供跨学科的、标准化的、详细的个体决策支持。与相关的指南对比，《共识》并没有提出任何类别的建议或证据水平。

《共识》将适应证大致分为5类，包括明确选择TF-TAVI、TF-TAVI首选/SAVR次选、SAVR/TF-TAVI选择等价、SAVR首选/TF-TAVI次选、明确选择SAVR。适应证决策路径如表1所示。适应证的指征分类包括年龄、风险评分、SAVR禁忌证、支持TAVI的心血管标准、支持TAVI的额外标准、TF-TAVI禁忌证、支持SAVR的心血管标准。该共识提供的适应证推荐可以作为心脏团队日常决策时的借鉴，帮助团队能根据患者特质更好地权衡TAVI和SAVR的选择。

首先基于年龄和外科手术风险评分作出最初的决策，如果有其他标准存在，则加强或减弱TF-TAVI或SAVR的决策。白色区域表明基于年龄和风险评分的决定不被这个附加标准进一步修改。这一决策路径仅提供建议，最终的决策仍要由心脏团队作出。

另外，《共识》还强调了要尊重患者的知情权以及治疗意愿，纳入决策考虑范围。若TAVI和SAVR是等效的治疗方案，决策应由患者和心脏团队共同作出，充分尊重患者的需求。对于年龄＜65岁的患者，若其意愿是支持TAVI的唯一指征，则通常不应该改变心脏团队根据循证医学作出的SAVR决定。

四、具体的个体适应证决策指导

（一）年龄

对于85岁以上的患者，无论其外科手术风险是高危、中危或低危，均明确选择TAVI。

对于80～84岁的患者，若外科手术风险评分为高危和中危，则明确选择TAVI；若为低危，TAVI为首选治疗方案，如果患者存在SAVR禁忌证或其他支持TAVI的心血管标准/额外标准，则明确选择TAVI。

对于65～79岁的患者，必须把外科手术风险评分和未纳入风险评分的额外标准纳入考虑范围，权衡TAVI和SAVR的选择。

（二）风险评分

综合目前关于低风险患者的随机对照试验数据，SAVR和TF-TAVI被认为是70～79岁低危患者的等效治疗方案，如果只考虑死亡、卒中和再住院的1年联合终点，使用球囊扩张瓣膜的TF-TAVI比SAVR更可取。对于这类70～79岁的低危患者，心脏团队需要结合患者的个体情况和全面知情后的意愿倾向选择治疗方案。若存在SAVR禁忌证或其他支持TAVI的心血管标准/额外标准，则明确选择或首选TF-TAVI。

对于75～79岁的中高危患者以及70～74岁的高危患者，明确选择TAVI；对于70～74岁的中危患者和65～69岁的高危患者，TF-TAVI是首选治疗方案；对于65～69岁的中危患者，若不存在SAVR禁忌证或其他支持TAVI的心血管标准/额外标准，则首选SAVR；对于65～69岁的低危患者，明确选择SAVR。

（三）SAVR禁忌证

SAVR禁忌证包括瓷化主动脉，存在限制预后的恶性肿瘤或合并症（预期寿命大于1年，即TAVI并非无效）、胸部畸形、先前做过胸部放疗等。其中，后两种SAVR禁忌证应由经验丰富的心脏外科医师进行评估。若患者存在SAVR禁忌证，TF-TAVI是明确或首选的治疗方案。

（四）支持TAVI的心血管标准

外科主动脉生物瓣膜退行性变是TAVI的相对适应证，若解剖学上适合TAVR、退变瓣膜尺寸合适、心脏瓣膜团队有瓣中瓣手术的相关经验和技术水平，则可以行介入治疗。75岁以上的这类患者明确选择TAVI，70～74岁的患者首选TAVI，70岁以下的非高危患者则可能更偏向再次外科手术。

既往曾行心脏手术，特别是单侧或双侧内乳动脉移植的冠状动脉旁路移植术，也是TAVI的适应证之一，但非复杂先天性心脏缺陷的矫正手术以及不影响再次手术风险的小手术除外。75岁以上的这类患者明确选择TAVI，70～74岁的患者首选TAVI，70岁以下的非高危患者则可能更偏向手术重做。

对于合并有严重主动脉瓣狭窄和适合经导管介入治疗的严重二尖瓣反流的患者，TAVI作为第一步、二尖瓣反流的介入治疗作为第二步的治疗方案，推荐作为所有80岁以上患者及75岁以上中高危患者的明确选择，同样也是75岁以上低危患者的首选方案。

（五）支持TAVI的额外标准

单一器官（心、肺、肝、肾、中枢神经系统）中度功能不全，尽管其外科手术风险评分很低，同样是TAVI的指征之一，80岁以上的这类患者明确选择TAVI，75岁以上首选TAVI。而对于70岁以上且存在两个器官中度功能不全的低危患者，TAVI也是首选方案。

相似地，单一器官重度功能不全也是TAVI的指征之一，75岁以上的这类患者明确选择TAVI，70岁以上首选TAVI。而对于65岁以上且存在两个器官重度功能不全的中危患者，TAVI也是首选方案；若为低危患者，则TAVI和SAVR为等效选项。

（六）TF-TAVI禁忌证

TF-TAVI的绝对禁忌证包括缺乏经股动脉的血管通路（有技术条件的心脏中心可以采用经主动脉或经颈动脉途径作为替代手术通路）、怀疑或证实心内膜炎。冠状动脉口与主动脉瓣环之间的距离过短，有效环径太小或太大而不能满足TAVI要求，以及左心室血栓的存在也被认为是“绝对”禁忌证。然而，在患者无法手术的情况下也可能出现例外。相对禁忌证包括主动脉根部形态不适合TAVI、瓣膜形态不适合（如瓣膜钙化）以及活动性主动脉血栓。另外，考虑到TAVI术后瓣周漏的风险较高，二叶式主动脉瓣是否行TAVI仍有争议，但近期有研究发现，使用最新一代瓣膜的TAVI改善了二叶式主动脉瓣狭窄患者的预后。

（七）支持SAVR的心血管标准

支持SAVR的心血管标准包括：需要旁路移植手术的冠状动脉疾病（即根据心脏团队的评估不适合经皮冠状动脉介入治疗）；额外的瓣膜疾病，如需要手术修复的原发性（结构性）二尖瓣反流或三尖瓣反流；需要手术的升主动脉瘤；需要肌切除术的继发性室间隔肥厚。在这些情况下，必须考虑到额外修复其他病变（冠状动脉、瓣膜、主动脉）导致的围术期风险升高，心脏团队必须认真评估治疗方案的风险效益比，并与单独的主动脉瓣手术（介入或外科手术）相比较。

总体而言，若存在（TF-）TAVI的绝对禁忌证，且根据心脏团队的评估外科手术风险可接受，则明确选择SAVR。尽管存在（TF-）TAVI的相对禁忌证或支持SAVR的心血管标准，TAVI仍然是85岁以上、75岁以上非低危患者及65岁以上高危患者的首选。

五、《共识》的意义

从临床实践看，《共识》基于近几年新发表的指南、注册数据和临床随机对照试验结果，对TF-TAVI的适应证范围进行了更新，在《2017 ESC/EACTS心脏瓣膜病管理指南》提出的框架基础上，构建了一个基于最新临床证据的综合性决策路径。德国ALKK的介入心脏病学专家和心脏外科医师共同组成的跨学科团队从多学科、标准化的角度诠释现有的TAVI适应证相关知识，为心脏团队日常实践中不同类型患者的治疗决策提供指导。

《共识》所提出的决策路径对TAVI和SAVR适应证的描述细致，从年龄、风险评分、SAVR禁忌证、支持TAVI的心血管标准、支持TAVI的额外标准、TF-TAVI禁忌证、支持SAVR的心血管标准七个方面权衡TAVI和SAVR的选择。这有助于心脏团队不断优化TAVI的临床路径，从循证医学证据、患者特质和患者意愿等角度充分考虑，从而作出最优的治疗选择。

六、小结及展望

2019年德国经股动脉经导管主动脉瓣植入术跨学科共识的发布是为进一步优化TAVI临床路径中的患者选择环节，结合几项近期在外科手术低危的主动脉瓣狭窄患者中进行的TAVI随机对照试验结果，将TAVI的适应证范围拓展到低危人群中，也展示了TAVI心脏团队多学科、专业化的理念；《共识》提供的综合性决策路径简单明了，适合作为日常治疗决策的参考。

目前TAVI已在全世界各地范围广泛开展，随着器械的持续改进和证据的不断积累，其适应证也在不断拓展，我们相信未来会有更多患者因此受益。我国TAVI虽然起步较晚，但自2017年两款国产瓣膜上市以来，已经进入快速、全面发展阶段，考虑到具有独立开展TAVR能力的中心少、患者临床特点与国外有差异，国外相关指南或指导性文件并不能完全适用于我国实际临床情况，仅能作为参考。

2020年更新的《经导管主动脉瓣置换术中国专家共识》紧密结合我国主动脉瓣疾病的流行病学及TAVI应用特点，根据国内外最新临床试验结果，与时俱进，同样将高龄、外科手术低危纳入了TAVI的相对适应证，并阐述了TAVI的操作要点、并发症防治及特殊病例处理。展望未来，建立区域性的专业心脏瓣膜病诊疗中心、构建多学科协作的专业心脏瓣膜病治疗团队势在必行，不仅能促进我国心脏瓣膜病介入治疗的健康发展，迈向世界前列，也能进一步规范心脏瓣膜病的治疗决策。

（王建安　刘先宝　朱齐丰）

参 考 文 献

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