第六节 骨盆底结缔组织

整体理论把盆底视为由肌肉、结缔组织和神经成分组成的相互关联的平衡系统，肌肉和结缔组织塑造了盆底器官的形态和功能。结缔组织是含有胶原蛋白、蛋白聚糖和弹力蛋白的组织，它由筋膜和韧带组成。筋膜是纤维肌性组织，具有悬吊、连接盆腔器官的作用，它是阴道的主要组成成分，增厚的部分形成韧带。韧带的抗压力约为300mg/mm3，结缔组织的损伤和变化，使筋膜和韧带削弱，引起盆底器官脱垂，并影响器官功能，导致盆底功能障碍性疾病。盆底重建手术使结缔组织的形态、结构重建，最终恢复功能。

骨盆底的结缔组织结构分成三水平（level）。

水平1（level 1）：子宫骶韧带。是阴道上段的支持结构，对阴道具有悬吊作用。

水平2（level 2）：耻骨宫颈筋膜和直肠阴道筋膜。是阴道中段侧方的支持结构，对阴道具有牵拉支持作用。

水平3（level 3）：尿道外韧带、会阴隔膜和会阴体。是阴道下段的支持结构，对阴道远端具有固定作用。

骨盆底结缔组织的三水平支持结构对盆底的“三腔室”器官，即阴道前壁、阴道后壁、阴道顶端，具有支持、悬吊和固定作用，其中阴道前壁支持结构包括尿道及膀胱的支持结构。为了便于理解，此章节按器官支持结构给予介绍。

一、尿道支持韧带

尿道支持韧带（图1-6-1）包括耻骨尿道韧带和尿道外韧带。

1.耻骨尿道韧带（pubourethral ligament, PUL）

耻骨尿道韧带将尿道悬吊于耻骨。它起自耻骨联合后下缘1/5处，位于盆筋膜腱弓内侧耻骨，纤维呈扇形下行，向内侧插入尿道上中1/3交界处，向外侧插入耻尾肌和阴道壁的筋膜，宽约1cm。PUL损伤松弛会造成压力性尿失禁，此处正是抗尿失禁手术的尿道中段悬吊部位。TVT和TVT-O手术时，从阴道前壁切开，经阴道壁全层、耻骨尿道韧带（图1-6-2）进入尿道下方，吊带放置在尿道与耻骨尿道韧带之间（图1-6-3），而非阴道壁与耻骨尿道韧带之间。

2.尿道外韧带（external urethral ligament, EUL）

尿道外韧带将尿道外口固定在耻骨下支的前面，向上延伸至阴蒂，向下至耻骨尿道韧带。尿道外韧带松弛引起尿道外口“张开”，尤其尿道外口黏膜外翻提示此韧带松弛及损伤。用Allis钳压迫EUL时，出现收缩，特殊症状是尿道“冒泡”和突然活动时漏尿，呈持续泄漏。

由EUL向后的纤维与PUL向前的纤维相互连接形成中间韧带，在耻骨弓下方，平行于尿道，并行于尿道上表面。尿道中段悬吊术的吊带放置在其下方。

二、阴道顶端支持结构

阴道顶端支持结构为子宫骶韧带（uterosacral ligament，USL），也称骶主韧带复合体，属于level1支持结构，它对阴道近端及子宫具有支持和悬吊作用，并保持子宫呈前倾位置（图1-6-4）。USL起自S₂～S₄骨膜，绕过直肠两侧，止于宫颈后面和侧面的宫颈周围环，其上部和侧面与主韧带（cardinal ligament，CL）融合成复合体。它是肛门纵肌向下肌力附着点。USL是维持盆底正常解剖的重要韧带之一，也是盆底重建手术中的重要结构，它在任何位置发生损伤、断裂都会破坏其完整性，出现盆腔支持和悬吊功能缺陷，导致子宫或阴道顶端脱垂（图1-6-5）。

USL长12～14cm（图1-6-6），基于其厚度和附着点，分为：宫颈端（远端）、中间部和骶骨端（近端）三部分。宫颈端长2～3cm、厚5～20mm；中间部长5cm、厚5mm；骶骨端长5.5cm、厚5mm。

USL宫颈端是最厚的部分，在宫颈和阴道的边缘，它与CL融合；它从阴道分离进入CL时，其长度为2～3cm、厚为5～20mm，在CL的内侧为一个离散的结缔组织。中间部宽而厚，向骶骨端走行时逐渐变薄，子宫骶韧带悬吊时缝合此处韧带和宫颈组织。骶骨端散开纵行附着于骶髂关节面上和骶骨边缘上面覆盖的筋膜，它从骶尾关节垂直延伸到S₃水平，并变薄，它的上缘非常薄，与子宫腹膜褶一起延伸至S₂水平。USL的骶骨端逐渐转变到直肠旁韧带。USL在宫颈环附着的部位如下：60%附着于宫颈，30%附着于宫颈和阴道，3%附着于阴道。

USL宫颈端有纤维组织，可拉伸及从宫颈附着处撕裂，导致子宫脱垂；从中间部近端到骶骨端部分没有明确的纤维结缔组织，不能拉伸，因此，子宫骶韧带缩短悬吊时，应将阴道顶端缝合到中间部近端和骶骨端方为持久有效，也正是此术式也称为骶韧带高位悬吊术的原因。

三、阴道前后壁支持结构

阴道前、后壁的支持结构（图1-6-7）分别为耻骨宫颈筋膜和直肠阴道筋膜。两者由阴道前、后壁的上皮外侧结缔组织外鞘，向两侧方汇聚融合形成一组束状、宽约1cm盆内筋膜，外侧缘与盆筋膜腱弓融合。耻骨宫颈筋膜和直肠阴道筋膜是阴道中段侧方的支持结构，对阴道具有牵拉支持作用。盆筋膜腱弓并不是阴道的支持结构，但是阴道前后壁的支持筋膜与盆筋膜腱弓融合以保持阴道前后壁的正常解剖位置（图1-6-8）。在盆底重建手术中起到重要作用，因此，一并将盆筋膜腱弓在这一节介绍。

1.盆筋膜腱弓（arcus tendineus fascia pelvics, ATFP）

也称盆腱弓筋膜。盆筋膜腱弓（图1-6-9）是一对水平韧带，又称为白线。它是阴道中段侧方的支持结构，属于level 2的结缔组织。1998年，解剖命名委员会已将盆筋膜腱弓归为盆腔内筋膜。

ATFP起自耻骨联合处PUL正上方、耻骨联合中点外侧1cm处的耻骨体内面，止于坐骨棘内缘。是耻尾肌及髂尾肌表面盆腔内筋膜的中部增厚，前段纤维与耻尾肌外侧的盆底筋膜相接，中段是2～4cm纤维板，连于阴道壁前侧方、尿道壁后侧方，后1/3纤维起自肛提肌腱弓。盆筋膜腱弓全长的上外侧接受闭孔内肌筋膜发出的纤维，下外侧接受盆膈上筋膜发出的纤维。它是将盆底器官、盆底肌及盆壁筋膜联合起来的重要结构。ATFP组织的薄弱和损伤、阴道筋膜组织从ATFP断裂可导致阴道壁膨出。在盆底重建手术中需行阴道筋膜损伤位点修复。

2.耻骨宫颈筋膜（pubocervical fascia, PCF）

耻骨宫颈筋膜位于膀胱阴道间隙两侧，即在尿道、膀胱颈及阴道、宫颈两侧，为双层筋膜结构（图1-6-10）。在盆底重建手术中，在膀胱侧和阴道侧均可缝合重建耻骨宫颈筋膜。耻骨宫颈筋膜前方将阴道与耻骨尿道韧带连接，侧方与盆筋膜腱弓连接，后方与子宫颈环连接再与主韧带融合。

耻骨宫颈筋膜基本覆盖全部阴道前壁，对阴道的悬吊、支持作用至关重要。该筋膜的缺陷部位不同（图1-6-11）会导致不同临床表现的阴道前壁脱垂。

（1）耻骨宫颈筋膜横向缺陷：

耻骨宫颈筋膜与子宫颈环分离（图1-6-12），可致高位膀胱膨出，也可导致高位小肠膨出。体征特点为：阴道前壁高位膨出，阴道前穹窿及其前穹窿阴道皱襞消失、阴道侧穹窿存在及其他部位阴道皱襞存在；与中线联合损伤时导致膀胱膨出（图1-6-13）。传统的阴道前壁修补术无效，需行阴道顶端损伤位点修补术或阴道前壁植入网片手术。

（2）耻骨宫颈筋膜中线缺陷：

耻骨宫颈筋膜在阴道中线部位损伤分离（图1-6-14），导致阴道前壁膨出。体征特点为：膨出的阴道前壁皱褶消失（图1-6-15）、阴道侧穹窿存在。传统的阴道前壁修补术及阴道前壁植入网片手术均有效。

（3）阴道旁缺陷：

耻骨宫颈筋膜在阴道旁损伤分离，即从盆筋膜腱弓上损伤分离（图1-6-16），导致阴道前壁膨出。体征特点为：膨出的阴道壁皱褶存在（图1-6-17）、阴道侧穹窿消失。传统的阴道前壁修补术无效，阴道旁损伤位点修补术和阴道前壁植入网片手术有效。

耻骨宫颈筋膜的损伤部位多见阴道旁缺陷、阴道中部缺陷及混合缺陷，单纯阴道横向缺陷较少。盆底重建手术需要确定筋膜损伤特异位点以纠正缺陷。

3.直肠阴道筋膜（rectovaginal fascia, RVF）

直肠阴道筋膜（图1-6-18）即Denonvillier筋膜。位于直肠阴道间隙的阴道侧，呈短边位于远端的梯形，为单层筋膜，直肠阴道筋膜附着于阴道后壁的下面，而不是在直肠肌层的表面。直肠阴道筋膜远端与会阴体近端在会阴中央韧带处融合；近端与子宫骶骨韧带在侧方融合，并在中央与子宫颈周围融合；两侧延伸在直肠侧柱之间侧面，连接阴道远端1/3和直肠阴道弓状韧带筋膜（肛提肌腱弓），并连接阴道近端2/3和盆腔弓状韧带筋膜（盆筋膜腱弓）；前面接于阴道上皮，后面接于直肠肌层的表面。在传统阴道后壁修补术时，只能在阴道后壁侧缝合修补直肠阴道筋膜；在放置阴道后壁网片时，应切开阴道后壁全层及直肠阴道筋膜层，将网片放置在直肠阴道筋膜与直肠之间，即直肠阴道间隙内。直肠阴道筋膜存在于会阴体上方的阴道后壁上、中段，应将网片放置在阴道后壁的上、中段近会阴体处，而不要覆盖在整个会阴体表面。

直肠阴道筋膜具有支持阴道后壁、稳定直肠、悬吊会阴体的作用。该筋膜的缺陷具有特异位点缺陷（图1-6-19），包括直肠阴道筋膜的中线损伤、旁损伤、近端横损伤及远端横损伤，其损伤会导致具有不同临床表现的阴道后壁脱垂。筋膜中线损伤，导致阴道后壁中上段膨出及直肠膨出。筋膜顶端横向损伤使得阴道顶端与子宫骶骨韧带分离，导致穹窿脱垂和肠疝。筋膜旁损伤使得直肠周围筋膜与肛提肌筋膜分离，导致直肠膨出。筋膜远端横损伤使得与会阴体连接处损伤，导致会阴体脱垂。直肠阴道筋膜损伤多为女性生产时第二产程中造成，中线损伤多见，而旁损伤较少单纯存在。因此，传统阴道后壁修补术及损伤位点修补术有效。

骨盆底的结缔组织在维持骨盆底器官和功能方面起到至关重要的作用，任何韧带和筋膜损伤都可导致盆腔器官膨出和功能减弱或丧失。耻骨尿道韧带损伤可导致尿失禁；子宫骶骨韧带的松弛或损伤可导致子宫及阴道顶端脱垂；耻骨宫颈筋膜覆盖于阴道前壁的阴道上皮前面，它的损伤可发生于多个部位，导致不同类型的阴道前壁膨出；直肠阴道筋膜的损伤导致阴道后壁的膨出、肠疝、直肠疝和会阴体脱垂。阴道侧壁的结缔组织和侧盆壁筋膜像翅膀一样将阴道侧壁连接并悬吊于盆筋膜腱弓，阴道壁筋膜从盆筋膜腱弓撕裂都会造成盆腔器官的脱垂，尤其是耻骨宫颈筋膜从盆筋膜腱弓撕裂造成阴道旁侧缺陷，传统手术无法修补。在进行盆底功能障碍性疾病的重建手术中，必须确定损伤的筋膜和韧带及其准确部位，选择正确的手术方法。