第五节　临床表现及其病理生理基础

原发性脑干出血中脑桥出血占90%以上，中脑出血少见，延髓出血罕见，从临床病历分析脑桥出血最多，一般认为旁正中动脉是脑桥出血源动脉，此动脉呈直角从基底动脉发出，且其血流方向与基底动脉血流方向相反，故易受血压之影响而破裂出血。根据出血部位可分3型：①被盖基底型；②基底型；③被盖型。不同的脑桥动脉，根据位置和大小，来源于这些动脉出血的脑桥血肿可导致不同的临床综合征。原发性脑桥出血通常在脑桥中心的被盖-基底交界处开始，这类血肿扩大迅速，常破坏被盖部的中心和脑桥的基底部。血肿常向头侧蔓延入中脑，但很少向尾侧扩展至延髓。大的血肿往往起源于较大的脑桥中央穿支血管，并常破入第四脑室。

1.脑桥出血

脑桥大量出血的临床表现包括快速进展的昏迷、生命征不稳定和双侧严重神经系统障碍（表4-5-1）。在病程早期可能会出现严重高血压、心律失常、体温过高、呼吸衰竭或心脏骤停。而且，脑桥大量出血患者还可能会出现四肢瘫和去大脑姿势。神经眼科方面的异常包括眼球水平运动麻痹、对光反射微弱的针尖样瞳孔和眼球浮动等。虽然眼球浮动亦可见于小脑的大面积急性病变，但其在急性脑桥出血是相对特异性的定位体征。累及一侧脑桥基底部的少量出血可表现单侧体征（表4-5-1）。对侧偏瘫和构音障碍是最常见的脑桥出血症状，与纯运动性腔隙性梗死的表现相似。如果出血累及脑桥被盖可出现同侧面瘫和展神经麻痹。较小的出血亦可见于脑桥背外侧，造成类似于该部位梗死的临床症状（表4-5-1）。尽管会出现对侧肢体感觉、运动障碍或疼痛，但有上述部位出血的患者通常意识清楚，且主诉有头痛、眩晕或视觉症状。通过查体可发现这些患者有对侧肢体运动或感觉障碍，同侧面瘫或感觉丧失，以及明显的眼球运动障碍。徐动或共济失调，亦可出现对侧感觉障碍。顶盖部位出血可能造成Parinaud综合征中可见的眼球运动障碍、听力丧失或滑车神经麻痹。

表4-5-1　脑桥出血临床表现

2.中脑出血

发生于大脑脚、被盖或顶盖的中脑出血较脑桥出血少见。该部位出血常由于血管畸形破裂或高血压所致。中脑大量出血的临床表现与脑桥大量出血相似，继发中脑导水管受压时可能会导致急性脑积水。中脑小量出血会造成局限性神经功能障碍，包括同侧动眼神经麻痹和对侧肢体瘫痪（韦伯综合征），出血部位主要在大脑脚（表4-5-2）。大脑被盖部的出血会造成动眼神经功能障碍和同侧或对侧震颤、手足徐动或共济失调，亦可出现对侧感觉障碍。顶盖部位出血可能造成Parinaud综合征中可见的眼球运动障碍、听力丧失或滑车神经麻痹。

表4-5-2　中脑或延髓出血的临床表现

3.延髓出血

原发性延髓出血很少见，临床症状包括头痛、眩晕、吞咽困难、构音障碍和平衡障碍。后组脑神经麻痹可能会伴有运动障碍和感觉丧失（表4-5-2）。患者可能会表现延髓背外侧症状，即Wallenberg综合征。

（孙超　张刚利　陈谦学　安德柱）