第一节　发病机制

血压突然升高是高血压性脑病的发病基础。临床观察表明，绝大多数高血压性脑病患者动脉血压均显著升高，至于动脉血压升高如何引起脑部损害，目前主要有两种学说。

1.脑内小动脉痉挛学说

早期的临床观察就已发现，高血压性脑病常发生在血压急剧升高时。此时由于脑血流自身调节作用存在，使脑内小动脉强烈收缩而痉挛，从而导致毛细血管和神经细胞缺血，毛细血管通透性增加，血管内液体渗透到细胞外间隙引起脑水肿。早期的动物实验也支持这一学说，在血压急剧升高的肾血管性高血压大鼠，透过颅骨的透明骨窗，观察到硬脑膜上的小动脉收缩和舒张交替，提示脑血管痉挛引起缺血，从而导致血-脑屏障破坏和脑水肿。高血压性脑病患者脑以外的其他器官也存在血管痉挛，如视网膜血管痉挛导致一过性失明，肢体末端血管痉挛引起缺血性坏死等，均支持脑血管痉挛学说。

19世纪70年代，Charcot和Bouchard首次提出微动脉瘤样扩张的假说，认为高血压患者的穿支动脉支配区不断出现微小动脉瘤样扩张。并且部分微小动脉瘤样扩张是薄弱点，动脉压力升高时易破裂。对于大多数患者血压的突然升高可以引起既往无血管损伤的小穿通动脉破裂。这些小血管中渗出的血液可对局部毛细血管或微动脉产生突然的压迫效应，从而进一步引起更多的小血管破裂。这样每当出血周边的一些小血管破裂后出血面积就会增大一点，血肿会像滚雪球一样逐渐增大。高血压以及上述的“滚雪球”效应会扩大出血的范围，然而局部组织的压力则会限制出血范围的不断扩大。原发性脑干出血中脑桥出血占90%以上，中脑出血少见，延髓出血罕见，从临床病历分析脑桥出血病历最多，一般认为旁正中动脉是脑桥出血源动脉，此动脉呈直角从基底动脉发出，且其血流方向与基底动脉血流方向相反，故易受血压之影响而破裂出血。

2.自动调节崩溃学说

正常情况下人类脑血流量是相对稳定的，即使全身血压或脑有效灌注压发生较大的变化，脑血流量也改变不大。这种在动脉灌注压有变动时，脑血管具有保持其血流量相对稳定机制称为脑血流自动调节作用。脑动脉灌注压降低时，脑血管就相应的扩张，灌注压升高时脑血管收缩，从而使脑血流量保持稳定。但这种调节作用是有限度的，当平均动脉压在8.0~21.3kPa（60~160mmHg）范围内波动时，脑血管通过收缩或舒张可维持脑血流量相对稳定。平均动脉压低于6.7kPa（50mmHg）时，脑血流量减少40%会出现脑缺血状态；如果平均动脉压超过自动调节的上限21.3kPa（160mmHg），脑血流量随全身血压升高而增多。高血压患者由于存在广泛的脑动脉硬化，其自动调节的上限和下限均上移。就是说，高血压时平均动脉压超过21.3kPa（160mmHg），甚至达26.7kPa（200mmHg）也不一定破坏自动调节功能，但平均动脉压低于6.7kPa（50mmHg）时则可发生脑缺血。

后来的动物实验研究发现，血压急剧升高的早期，血-脑屏障仍保持完整。待有血-脑屏障破坏时，该区域的脑血流量大于血-脑屏障完整区。血管扩张区的血-脑屏障比收缩区更易破坏。提示导致血-脑屏障破坏的主要因素是血管扩张，而不是痉挛。因此有学者认为脑血流自动调节功能崩溃（break-through of autoregulation）或被动性血管扩张（forced vasodilation）才是高血压性脑病的真正发病机制。脑内小动脉收缩是脑血流自动调节的早期表现。当急剧升高的血压超过脑血流自动调节的上限时，脑内小动脉就被动扩张而不再收缩，从而使自动调节功能崩溃，导致脑血流被动增加，脑组织因血流过度灌注而发生脑水肿，毛细血管壁破坏，从而引起继发性小灶性出血和梗死。