第四讲　肺之脾胃虚论

【原文】

脾胃之虚，怠惰嗜卧，四肢不收，时值秋燥令行，湿热少退，体重节痛，口苦舌干，食无味，大便不调，小便频数，不嗜食，食不消。兼见肺病，洒淅恶寒，惨惨不乐，面色恶而不和。乃阳气不伸故也，当升阳益胃，名之升阳益胃汤。

【讲解】

“脾胃之虚”表现为神疲乏力，老想躺着，四肢没劲儿。正当秋燥时节，湿热最盛的长夏季节刚刚过去，身体觉得沉重，关节疼痛，口苦舌干，口腔干燥，唾液减少，口腔的抵抗力降低的，细菌、病毒就容易侵入，出现口苦。味觉减退，吃饭没有味道。大便有时干有时稀。秋天容易腹泻，吃得不好容易拉肚子，秋燥时也会便秘。天一冷不出汗尿就多，小便频数。不思饮食，消化不良。

“兼见肺病”表现有：像往身上洒了水一样觉得冷，精神抑郁，脸色黄黯。

“乃阳气不伸故也”是讲阳气不能布散到皮肤体表。治疗应当升阳益胃，用“升阳益胃汤”。

【原文】

升阳益胃汤

黄芪二两　半夏汤洗，此一味脉涩者宜用　人参去芦　甘草炙，以上各一两　防风以其秋旺，故以辛温泻之　白芍药　羌活　独活以上各五钱　橘皮连瓤，四钱　茯苓小便利、不渴者勿用　泽泻不淋勿用　柴胡　白术以上各三钱　黄连二钱

【讲解】

该方黄芪的剂量最大，黄芪应该是生黄芪。

“半夏汤洗”，用热水洗一下。脉涩作为半夏的适应证，这点在任何的中药书里面都没谈，半夏祛痰，多认为脉滑苔腻才应该使用。

“人参去芦”，人参的芦头要去掉，吃完后可能恶心，现在的研究认为芦头不去影响也不大。

“防风以其秋旺，故以辛温泻之”，秋天收气较旺，防风辛温发散，泻秋凉之气

“茯苓，小便利、不渴者勿用”，小便通畅、没有口渴，不用茯苓，因为李东垣认为茯苓是一个利尿药。这一点我不同意李东垣，因为茯苓不是利尿药，健脾之后体内多余的水分才能尿出去。如果体内没有多余水分，吃上茯苓也利不出尿。

“泽泻，不淋勿用”，说明泽泻是治淋专药，升阳益胃汤适应证有尿痛。泽泻不仅治疗淋证，其他内伤疾病用得也多。《神农本草经》中泽泻主消渴，口渴多饮用泽泻。

黄芪、白术、人参、茯苓、炙甘草、陈皮、芍药：补脾胃肺气；

防风、羌活、独活、柴胡：升阳气；

黄连、泽泻、白芍：泻阴火。

【原文】

何故秋旺用人参、白术、芍药之类反补肺，为脾胃虚则肺最受病，故因时而补，易为力也。

【讲解】

“何故秋旺用人参、白术、芍药之类反补肺”，秋旺肺脾两虚，要用人参、白术、芍药补肺。秋旺，金气旺，肺气也旺，怎么还要补肺呢？因为脾胃虚了，肺最容易得病，土生金，所以要补肺和补脾。“故因时而补，易为力也”，就是顺势而为，容易起效。

【原文】

上㕮咀，每服三钱，生姜五片，枣二枚，去核，水三盏，同煎至一盏，去柤，温服，早饭、午饭之间服之，禁忌如前。其药渐加至五钱止。服药后，如小便罢而病增剧，是不宜利小便，当少去茯苓、泽泻。

【讲解】

以上药物粉碎，每次10g左右，生姜五片，大枣两个，水煎温服，温服有利于把阳气发散出来。

服药时间为早饭和午饭之间，当为借助一天之内阳气上升之力来升阳。

禁忌同前。禁忌如补脾胃泻阴火升阳汤。

药物剂量逐渐增加至15g左右。服药后，如果小便罢而病增剧（恶寒加重），李东垣认为是茯苓泽泻利尿导致的，应当减少茯苓泽泻的用量。

【原文】

若喜食，初一二日不可饱食，恐胃再伤，以药力尚少，胃气不得转运升发也，须薄滋味之食，或美食，助其药力，益升浮之气，而滋其胃气也。慎不可淡食，以损药力，而助邪气之降沉也。可以小役形体，使胃与药得转运升发，慎勿大劳役，使气复伤。若脾胃得安静尤佳。若胃气少觉强壮，少食果，以助谷药之力。经云：五谷为养，五果为助者也。

【讲解】

在药物作用还未充分表现出来之前，胃的转运升发功能还不行，即便是食欲好转，服药头一两天也不可以饱食，以免再伤胃气。必须清淡饮食，或饮食要精细一些，这样可以使药力增强，加强升浮阳气、滋养胃气。切记不能吃淡的，没盐的，减低药物效力，帮助寒邪沉降。应该稍微干点活，让身体活动活动，帮助胃气恢复，促进药物转运，但不可以干重活以免造成脾胃之气再伤。少吃少劳累保持脾胃安静最好。

如果胃气感觉稍微好一些，就可以吃点水果，但是不能多吃。吃点水果可以帮助水谷和药物的作用。“谷”是饭，药是升阳益胃汤。这是《黄帝内经》“五谷为养，五果为助者”的具体应用。

我曾经在临床上遇到过一个很特殊的病人，他整个食管蠕动都有问题，蠕动很弱，没有节律。刚开始按照经典的中医辨证用了好多药，效果都不明显。食管是肺系和胃之间的器官，蠕动减弱而且不协调，补肺又补脾胃就能使中间的异常得到纠正。于是用上升阳益胃汤，一周之后，他告诉我这次的药特别管事儿。所以在临床用方的时候，遇到一些疾病要找思路，就要搞清楚方子的真正机制。

我给升阳益胃汤编了一个方歌“升阳益胃用四君，芪夏柴泽连姜参，羌独橘芍枣防风，秋燥肺脾两虚珍”，供大家参考。