98.抗青光眼药物联合治疗的选择策略是什么?

青光眼是位列全球第二的不可逆致盲性眼病,是以特征性视神经萎缩和视野缺损为共同特征、致盲率约为10%的疾病。高眼压是目前青光眼治疗中唯一被证实并能够有效控制的危险因素。眼压升高是引起视神经、视野损害的主要因素。眼压越高,高眼压持续时间越长,导致视神经损害的危险性越大。眼压控制后多数青光眼患者视神经损害的发展过程减缓,因此,对于青光眼的治疗,降低眼压至关重要。降低眼压是唯一被证实可以阻止或延缓青光眼视野及青光眼性视神经病变进展的治疗措施,也降低了高危人群转化为青光眼的风险,尽管激光和手术可以有效降低眼压,但局部使用滴眼液仍作为治疗首选。在治疗过程中需经常观察患者眼压、眼压波动、视神经损伤和/或视野进展状态。
近年来,基于新型抗青光眼药物不断地出现,青光眼的降眼压、保护视神经治疗就趋于采用更保守的药物治疗。如对于开角型青光眼,首选药物治疗,在药物治疗眼压控制不理想或患者不愿用药或不能耐受药物的副作用时,再考虑手术治疗。
目前,临床上常用的局部降眼压药物主要分为6类:①β受体拮抗剂,如非选择性β受体拮抗剂噻吗洛尔、左布诺洛尔、卡替洛尔等和选择性β 1 受体拮抗剂倍他洛尔等;②拟胆碱能药物,如缩瞳剂毛果芸香碱;③碳酸酐酶抑制剂布林佐胺;④α 受体激动剂,如溴莫尼定;⑤前列腺素类药物,如拉坦前列素、贝美前列素、曲伏前列素和他氟前列素;⑥固定联合制剂,常用的全身降眼压的药物有高渗剂(20%甘露醇注射液、异山梨醇口服液等),口服碳酸酐酶抑制剂(醋甲唑胺片、乙酰唑胺片等)。
对前列腺素衍生物(PGA)无使用禁忌的患者,现推荐PGA 作为首选的药物治疗,因其与其他类滴眼液相比,能更好地、持续地降低24小时眼压,每日1 次即可达到最大降眼压效应;对PGA 有禁忌的患者,常用非选择性β受体拮抗剂作为替代PGA 的首选。
当然,并非所有患者接受一线药物治疗后都能达到目标眼压。一项针对高眼压症治疗的研究结果表明,单纯用一线药物治疗,49%的高眼压症不能较好地控制眼压;而另一项针对已确诊的青光眼患者的研究结果显示,高达75%的青光眼患者需要联合2 种甚至更多的药物治疗,眼压才能降到期望值。当单纯用一线药物不能较好地控制眼压时,可考虑换用不同作用机制的药物或联合用药。在选择联合用药时,应考虑二线药物的作用机制、降眼压效果、安全性及与一线药物的协同作用。同理,作用机制相同的药物不宜联合应用。据报道,虽然目前尚无充分临床依据证实作用机制有矛盾的药物能否联合用药,但在理论上,通过松弛睫状肌间隙增加葡萄膜—巩膜通道房水外流的前列腺素衍生物,不宜与睫状肌收缩剂联合用药。除在作用机制方面有一些限制,大多数局部抗青光眼药物均可以联合用药。目前,市场上已有商品化的固定联合制剂(FC),如前列腺素衍生物联合β受体拮抗剂、β受体拮抗剂联合碳酸酐酶抑制剂、β受体拮抗剂联合缩瞳剂等。固定联合制剂的优势为减少患者的不便(只需1 瓶药),减少滴药次数;避免了使用多种眼液的时间间隔,以减少药物稀释并达到最多的穿透性;降低药物费用;增加患者依从性;减少多瓶用药防腐剂对眼表的损害。控制眼压的效果较使用2 种相同成分的单药制剂效果更好。降眼压疗效与使用2 种相同成分的单药制剂相同。
青光眼是一种终身伴随的疾病,需要长期连续治疗及随诊,临床治疗目标是使患者眼压长期得到控制且视功能相对稳定。临床上,青光眼患者往往不能正确理解治疗要求,不遵从医嘱用药,使得病情反复甚至加重,最终导致眼压升高、视野缺损、视力损伤无法挽救。因而应加强对青光眼疾病知识的宣传,让患者及其亲属对疾病有深刻的认识,提高对青光眼疾病的重视程度,依从用药、定期复查,以达到增强疗效、改善患者生活质量的目的。