胃肠间质瘤；内镜；黏膜下剥离术

内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）是以内镜黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）为基础，通过在黏膜下注射含有染色剂的生理盐水，利用几种特殊的高频电刀将病灶周围黏膜切开，再将病灶完整剥离，达到治愈目的的技术。内镜下黏膜剥离术等内镜微创手术最大的优点在于不破坏胃壁结构的完整性，对于病灶位于贲门及胃窦的胃肠间质瘤患者，可有效降低病灶切除后狭窄的发生概率。

患者，女性，68岁，2016年10月因“腹痛1周”就诊于当地医院。行胃镜检查示：①胃底肿瘤；②糜烂性胃炎。当地医院给予抗炎和护胃等对症支持治疗。为求进一步治疗，患者于2016年11月至华中科技大学同济医学院附属协和医院胃肠外科门诊就诊，行超声胃镜检查示（图5-1）：贲门大弯侧可见一隆起性病变，表面黏膜光滑，边界尚清，肿块内部回声均匀，病灶最大切面约2cm×2cm，包膜完整，起源于固有肌层，凸向腔内生长，胃肠间质瘤？门诊以“胃底占位性病变：胃肠间质瘤？”收治入院。

既往体健，否认药物过敏史；父母已故，家族中无类似病史。

腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波。腹部无压痛，无反跳痛，无肌紧张；未触及腹部包块，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

血常规：白细胞 3.77×10 ⁹/L，红细胞 3.66×10 ¹²/L ↓，血红蛋白 119g/L，血小板 248×10 ⁹/L，中性粒细胞百分比52.60%，淋巴细胞百分比41.1%；

血生化：未见明显异常；

肿瘤标志物：未见明显异常；

2016年11月腹部CT平扫（图5-2）：贲门处见结节状软组织密度影凸向胃腔内，呈等密度影，大小约1.8cm×1.7cm，边缘尚光整，胃周脂肪间隙尚清，未见明显肿大淋巴结影，考虑为胃肿瘤性病变，胃肠间质瘤可能；余无异常。

1.胃贲门占位性病变：胃肠间质瘤？

2.糜烂性胃炎

患者为老年女性，以“腹痛1周”就诊。初步诊断：（贲门）胃肠间质瘤？肿块位于胃底近贲门处，大小约2cm×2cm。根据《中国胃肠间质瘤诊断治疗共识（2017年版）》，对于食管胃结合部等特殊部位的GIST，一经发现应积极性手术治疗，以免肿瘤增大，导致保留贲门功能的手术难度增加。考虑到肿瘤位置特殊，腹腔镜下使用切割吻合器械易导致术后贲门狭窄，故行内镜下胃底隆起性病变剥除术。

于2016年11月行“内镜下胃底隆起性病变剥除术”。患者全身麻醉后，行内镜探查病灶，于贲门大弯侧见一直径约2cm隆起病变。手术步骤如下：①使用氩离子凝固术（APC）对病灶边缘进行标记；②将靛胭脂、肾上腺素和生理盐水混合配成溶液，多点黏膜下注射于病灶边缘标记点外侧；③使用针刀沿APC标记点切开肿瘤表面黏膜，显露黏膜下肿瘤；④使用一次性黏膜切开刀沿肿瘤与固有肌层的连接处进行剥离，完整剥离肿瘤，取出后送病理检查（图5-3）。创面未见明显穿孔，电凝止血后未见明显活动性出血。手术时间85min，出血量约为10ml。

病理诊断：（贲门）胃肠间质瘤（2cm×1.8cm×1cm），核分裂象：7个/50HPF，依据改良NIH危险度分级：中危。

免疫组织化学染色：CD117（+），CD34（+），DOG-1（+），SMA（-），S-100（-），Ki-67（Li<5%）。

基因检测：患者因经济原因，拒绝行基因检测。

患者术后第1天禁食，第2天无出血和腹痛，进流质饮食。第3天进食半流质饮食无异常后出院。术后因经济原因未行辅助治疗。截至2018年11月，随访24个月，患者无复发生存。

本例患者肿瘤位置特殊，若行传统的手术切除肿瘤，破坏贲门功能难以避免。贲门切除往往会带来包括胃食管反流在内的多种并发症，将影响患者的生活质量。行ESD术后，本例患者未出现贲门狭窄、食管反流等并发症，术后随访20个月，患者无病生存。提示在经验丰富的中心严格把握适应证的前提下开展GIST的内镜下切除是安全有效的。参考食管胃结合部（esophagogastric junction，EGJ）腺癌的Siewert标准及国内外研究报道，大多数学者将位于贲门上2cm至贲门下2cm以内的GIST定义为EGJ胃肠间质瘤。由于EGJ管腔狭窄且转角陡急，特殊的解剖结构使得内镜下切除肿瘤存在困难，甚至可能引起术后并发症发生率升高。因此，EGJ以往被认为是内镜手术的禁区。且贲门切除往往引起严重的胃食管反流，使得患者术后生存质量急剧下降。因此，为了提高患者术后生存质量，复旦大学附属中山医院对20余例EGJ胃肠间质瘤患者行ESD，完整切除率为100%，术后患者均未出现消化道狭窄及反流等并发症。随访3～36个月，患者均无局部复发和远处转移。浙江大学医学院附属第一医院对14例EGJ胃肠间质瘤行ESD，完整切除率为100%，均未出现消化道狭窄和反流等并发症，术后随访12个月，均未出现肿瘤复发转移。

对于直径小于2cm的无症状拟诊胃GIST，如超声内镜下不合并边界不规整、溃疡、强回声及异质性等不良因素，可考虑定期（6～12个月）复查超声内镜；如合并不良因素，或者伴出血和腹痛等临床症状，则应考虑切除。对于直径大于2cm的局限性胃GIST，处理方式如下：①评估无手术禁忌证，能达到完整切除者，可直接行手术切除；②临界可切除或虽可切除但手术风险较大、需要行联合脏器切除或严重影响脏器功能者，术前宜先行伊马替尼治疗，待肿瘤缩小后再考虑手术治疗。2017版CSCO指南指出内镜下ESD切除GIST缺乏中长期安全性的大样本量对比研究，故不作为常规推荐。随着内镜技术的发展，内镜下ESD成功切除GIST报道的不断增多，《中国消化道黏膜下肿瘤内镜诊治专家共识（2018版）》指出，内镜黏膜下剥离术适用于直径≥2cm的黏膜下肿瘤（submucosal tumor，SMT）。

ESD严重并发症虽然少见，但是一旦发生会严重影响患者的预后与生存质量，应引起内镜医师的警惕。ESD的常见并发症包括：①出血：发生率约为7%，大部分可在内镜下处理。Kim等发现ESD术后出血的高危因素包括：患者年龄<65岁、病变直径>15mm、内镜操作医师工作经验<5年。此外，术后迟发性出血与肿瘤病变部位密切相关，如病变位于胃中、下1/3时，其出血发生率显著高于胃部上1/3的病变。②穿孔：发生率为3.5%～4%。胃穿孔的高危因素有：病变位于胃体中上部，病变合并溃疡及瘤体过大。肿瘤残留，术后切缘阳性主要由术前未明确肿瘤边界引起，术前标记、设计切除范围可降低病灶残留及局部复发的概率。③狭窄：ESD术后狭窄发生率较低。文献报道术后狭窄的病例均是由于黏膜切除范围过大所致，好发于胃窦。

胃肠间质瘤；食管；黏膜下隧道肿瘤切除术

内镜经黏膜下隧道肿瘤切除术（submucoal tunneling endoscopic resection，STER）是利用内镜治疗技术在消化道黏膜层与固有肌层间建立一条管状人工隧道，并利用该隧道进行黏膜下层、固有肌层、浆膜层直至消化道外的诊疗操作。相对于胃，食管只有外膜而无浆膜覆盖，使得ESD治疗来源于食管固有肌层的黏膜下肿瘤引起食管穿孔的风险增加，而隧道内镜技术巧妙之处在于切除固有肌层病变后，能用钛夹封闭黏膜层，从而保证黏膜层完整，拓宽了内镜治疗的适应证。此外，STER具有术后患者恢复快，胸腹腔继发感染、消化道漏发生率低和手术时间短等优点。

患者，男性，51岁，于2016年11月因“右上腹痛2天”就诊于当地医院，行胃镜检查提示：食管中段隆起性病变，慢性糜烂性胃炎。予以对症支持治疗后症状无明显改善。

2016年11月于华中科技大学同济医学院附属协和医院门诊行胃镜检查示：距门齿33cm见约1.1cm隆起，表面光滑。超声内镜示（图5-4）病变位于固有肌层，低回声，边界清晰，大小约1.1cm×0.7cm。遂以“食管固有肌层隆起性病变”收入消化内科。

2012年因胆囊炎行胆囊切除术，否认药物过敏史；父母已故，家族中无类似病史。

皮肤黏膜无黄染，唇黏膜无苍白，浅表淋巴结未触及。腹部平坦，对称，全腹软，全腹无压痛，无反跳痛，无肌紧张，全腹未及包块。肝区无叩击痛，移动性浊音阴性。听诊肠鸣音4～6次/min，未闻及气过水声。双下肢无水肿。

血常规及血生化：未见明显异常；

2016年11月行食管平扫+三维CT示：食管距门齿30cm处见1cm肿物，凸向腔内生长。余未见异常。

1.食管固有肌层隆起性病变：GIST？

2.糜烂性胃炎

3.胆囊切除术后

患者为中年男性，以“右上腹痛半个月”就诊。初步诊断：食管固有肌层隆起性病变，GIST？虽然瘤体较小：1.1cm×0.7cm，超声胃镜提示无边界不规整、溃疡、强回声及异质性等不良因素，但瘤体部位特殊，故建议患者可考虑行手术切除或密切随访。患者手术意愿强烈。经多学科会诊（multi-disciplinary treatment，MDT），考虑到外科开胸手术和胸腔镜手术创伤较大、恢复慢，且存在定位不准的缺点；经口隧道内镜技术在保持食管结构完整的基础上可完整剥离切除肿瘤，STER对患者获益更大，遂行“内镜下食管隆起性病变STER”。

患者于2016年12月1日行“内镜下食管隆起性病变STER”，胃镜探查见食管距门齿33cm处扁平黏膜下隆起。手术步骤如下：①患者气管插管后全身麻醉，取左侧卧位。②镜身前端安装透明帽，冲洗并吸净食管腔内残渣及黏液。于瘤体周围黏膜下注射少量靛胭脂定位，并标记至肿瘤近口侧4～5cm处，作为切口。③予生理盐水、靛胭脂和肾上腺素混合液进行反复黏膜下注射，使切口处黏膜隆起（图5-5A）。应用Hook刀切开黏膜，内镜进入黏膜下逐步分离，在固有肌层和黏膜下层形成一纵行隧道。分离范围应超越瘤体2cm，充分暴露瘤体（图5-5B）。④使用Hook刀完整分离瘤体，注意保护肿瘤包膜完整，避免损伤食管外膜（图5-5C）。⑤取出瘤体后，反复冲洗，清理出血点，钛夹封闭黏膜切口。术后常规放置胃肠减压管。手术时间65min，术中出血15ml。

病理诊断：（食管）胃肠间质瘤（1cm×1cm×0.6cm），核分裂象0～1个/50HPF。改良NIH危险度分级：极低危。

免疫组织化学染色：CD117（+），CD34（+），SMA（-），S-100（-）。

基因检测： c- KIT基因外显子11发生突变，突变类型为p.V559D； PDGFRA基因外显子12、18为野生型。

术后禁食1天，第2天拔除胃肠减压管和导尿管并进流质饮食，第3天进半流质饮食。患者于术后3天恢复出院。根据术后病理报告，改良NIH危险度分级为极低危，术后未行辅助治疗。截至2018年9月，随访24个月，患者黏膜愈合良好，未出现食管狭窄、吞咽困难等并发症，无肿瘤复发或转移。

食管GIST仅占全部GIST的0.66%，多发生于远端食管。根据肿瘤的直径、位置和性质，可选择内镜下剜除术、经黏膜下隧道内镜切除、腹腔镜下或者胸腔镜下切除术。但是其手术适应证的选择还未取得相应的共识和规范。Robb等认为应结合肿瘤大小选择手术方式，肿瘤直径<20mm，首选ESD或者STER；20～65mm，首选传统开胸或胸腔镜下肿瘤摘除术；65～90mm，首选肿瘤摘除术或食管切除术；肿瘤>90mm或者肿瘤表面出现溃疡，则无论肿瘤大小，首选食管切除术。《中国消化道黏膜下肿瘤内镜诊治专家共识（2018版）》指出，STER技术可适用于起源于固有肌层、直径<5cm的食管及胃SMT。《胃肠间质瘤规范化外科治疗中国专家共识（2018版）》表明根据肿瘤直径、位置和性质，在有经验的医疗中心开展（食管）胃肠间质瘤STER是安全可行的。

STER切除（食管） GIST主要的优势有：应用隧道内镜技术，直视下进行固有肌层肿瘤的切除，可避免损伤周围的组织和脏器，预防严重并发症的发生；STER选择在瘤体上方4～5cm 处切开黏膜，建立黏膜下隧道，使肿瘤切除部位的黏膜层保持完整，而在非肿瘤切除部位的隧道入口关闭创面，保证了术后缝合黏膜切口后可以完全恢复消化道的完整性，避免出现术后消化道漏和胸腹腔的继发感染。STER既不同于传统内镜下食管胃腔内的治疗，也不同于经自然腔道的食管胃腔外的内镜治疗，而是巧妙地利用消化道黏膜和固有肌层之间的空间建立隧道进行操作。然而，食管解剖位置特殊，具有管壁薄和易穿孔出血的特点，在扩大内镜治疗胃肠间质瘤适应证的同时，还需要根据所在单位的实际操作能力，有选择性地开展相应的治疗。

在开展STER的过程中，气体相关并发症、发热、疼痛和胸腔积液等是STER的常见并发症。气体相关并发症包括皮下气肿、气胸或气腹，其发生率可高达66.7%。然而气体相关并发症常无需特殊处理，一般会自行消退。若气腹明显，可使用14G穿刺针于右下腹麦氏点穿刺放气。如因气胸导致血氧饱和度小于90%或气道压力高于30mmHg，可行胸腔闭式引流。发热与疼痛经对症处理后常可自行缓解。STER术后发生少量胸腔积液常无需处理，若患者高热或者影响呼吸，应及时于超声引导下置管引流。

近年来，由于内镜检查的普及和内镜超声（EUS）技术的发展与成熟，SMT的检出率大幅度提高。其中胃SMT以GIST、平滑肌瘤、异位胰腺较为多见，而GIST是最为常见的类型。GIST在EUS下表现为低回声，大部分直径<2cm，边界光滑，球形，均匀。恶性可有不规则腔外边界。一般而言，GIST来源于固有肌层，多考虑腹腔镜手术切除，但内镜切除有恢复快、创伤小等微创优势，因此部分术者也采取ESD或STER等内镜方式来切除小GIST。不过内镜切除对解剖位置要求较高，且有出血穿孔的风险，同时对术者的要求也较高，操作更为精细。但尽管存在这些风险，应用内镜对GIST进行切除具有精细准确等微创优点，因此受到越来越多的关注。

［1］张津铭, 徐洪雨. 内镜粘膜下切除术治疗结直肠巨大息肉的应用现状 [J]. 中华结直肠疾病电子杂志, 2013, 2 (05): 243-245.

［2］曹晖, 赵刚, 邱伟箐. 胃肠道疾病内镜下治疗的并发症及外科干预 [J]. 中国实用外科杂志, 2013,33 (04): 301-303.

［3］KIM J W, KIM H S, PARK D H, et al. Risk factors for delayed postendoscopic mucosal resection hemorrhage in patients with gastric tumor [J]. Eur J Gastroenterol Hepatol, 2007, 19 (5): 409-415.

［4］KAKUSHIMA N, YAHAGI N, FUJISHIRO M, et al. Efficacy and safety of endoscopic submucosal dissection for tumors of the esophagogastric junction [J]. Endoscopy, 2006, 38 (2): 170-174.

［5］HWANG S H, PARK D J, KIM Y H, et al. Laparoscopic surgery for submucosal tumors located at the esophagogastric junction and the prepylorus [J]. Surg Endosc, 2009, 23 (9): 1980-1987.

［6］李全林, 钟芸诗, 周平红, 等. 内镜下切除技术对食管胃连接部胃肠间质瘤的治疗价值 [J]. 中华胃肠外科杂志, 2012, 15 (3): 236-239.

［7］闻瑜. 内镜下切除技术治疗食管胃连接部黏膜下肿瘤的有效性及安全性探讨 [D]. 浙江大学, 2014.

［8］中国医师协会外科医师分会胃肠道间质瘤诊疗专业委员会, 中华医学会外科学分会胃肠外科学组. 胃肠间质瘤规范化外科治疗专家共识 [J]. 中国实用外科杂志, 2015, 35 (06): 593-598.

［9］中华医学会消化内镜学分会外科学组, 中国医师协会内镜医师分会消化内镜专业委员会, 中华医学会外科学分会胃肠外科学组. 中国消化道黏膜下肿瘤内镜诊治专家共识 (2018版) [J]. 中华胃肠外科杂志, 2018, 21 (8): 841-852.

［10］徐美东, 张晨. 隧道内镜技术在消化道疾病中的应用价值 [J]. 中华临床医师杂志, 2013, 7 (20): 9027-9030.

［11］李国仁, 戴建华. 食管 (胃肠) 间质瘤的争议与共识 [J]. 中华胸部外科电子杂志, 2017, 4 (02): 120-126.

［12］ROBB W B, BRUYERE E, AMIELH D, et al. Esophageal gastrointestinal stromal tumor: is tumoral enucleation a viable therapeutic option？ [J]. Ann Surg, 2015, 261 (1): 117-124.

［13］赵海敏, 盛红, 黄立江, 等. 内镜经黏膜下隧道肿瘤切除术治疗食管固有肌层来源黏膜下肿瘤 [J]. 中华胃肠外科杂志, 2015, 18 (5): 478-482.

［14］WANG L, REN W, ZHANG Z, et al. Retrospective study of endoscopic submucosal tunnel dissection (ESTD) for surgical resection of esophageal leiomyoma [J]. Surg Endosc, 2013, 27 (11): 4259-4266.

［15］LIU B R, SONG J T, KONG L J, et al. Tunneling endoscopic muscularis dissection for subepithelial tumors originating from the muscularis propria of the esophagus and gastric cardia [J]. Surg Endosc,2013, 27 (11): 4354-4359.

［16］ZHOU P H, YAO L Q, QIN X Y, et al. Endoscopic full-thickness resection without laparoscopic assistance for gastric submucosal tumors originated from the muscularis propria [J]. Surg Endosc, 2011, 25 (9): 2926-2931.