“系统”一词由来已久，古希腊指系统是复杂事物的总体，近代一些科学家和哲学家常用系统表示复杂的具有一定结构的整体。通常解释为：由若干要素以一定结构形式连接构成的具有某种功能的有机整体。在这个定义包括了要素、结构、功能三个概念，表明了要素与要素、要素与系统、要素与环境三方面的关系。人是一个由生理、心理、社会、精神、文化组成的统一系统；社区护理服务的对象是人、家庭和社区，提供包含生理、心理、社会等要素的整体性照顾。护理程序是一个开放的系统，作为护理理论或护理模式发展的框架，如纽曼的系统模式为护理管理者提供理论支持。社区护理系统也是社区卫生服务整体系统的一个子系统，护理子系统的功能有助于实现社区医疗机构整体功能，而社区卫生服务整体系统的一切活动都将影响社区护理子系统的正常运转。

社区护理的对象是人，人是一个由多要素组成的系统，人的生命活动与健康依赖于机体自身对环境变化的适应性调整，以及机体内部各要素结构和功能的正常与相互协调。人与外界环境及人体内部时刻进行能量、物质、信息的交换及转换活动，维持生命和健康。人一生处于健康与疾病这一线性连续体上的任何一点，机体的健康总是处于动态变化之中；人是具有主观能动性的系统，对自身功能状态具有意识和监控能力，具有选择和调节自我的活动的能力。

社区护理系统是由若干要素组成的具有一定组织形式、实现一定护理功能的有机整体。综合应用护理学和公共卫生学的理论与技术，借助有组织的社会力量，以社区为基础、以人群为对象、以服务为中心，对个人、家庭及社区提供连续的、动态的和综合的健康服务，目的是促进健康、预防疾病、维持健康、提高社区人群的健康水平。运用系统的方法不断优化护理结构，调整各部分关系，使之协调发展，高效运行。

社区护理系统与自然和社会环境有密切的信息、资源技术等交换，通过不断地输入输出等功能活动，达到为人类健康服务的目标，并维持自身的稳定和发展。随着社会进步、科学发展，人们对护理的组织形式、工作方法、思维方式有新的要求，社区护理要适应变化，主动发展，不断调整内部发展机制和运行规律，勇于创新。在社区护理过程中，护士和患者是构成系统的最基本要素，护士在基本要素中起支配、调控作用；患者的康复依赖于护士全面收集资料，正确分析资料、科学的决策和及时评价反馈。因此，应加强培养社区护士的科学分析能力、判断能力及决策能力等。

社区护理服务对象是人，不仅要提供疾病护理，还应提供心理、社会等要素的全方位护理。

护理程序是社区护理的工作方法，包括评估、诊断、计划、实施和评价五个步骤，是一个开放系统。输入的信息是社区护士经过评估后的护理对象的基本健康状况、护士的知识水平与技能、医疗设施条件等，经诊断、计划和实施后，输出的信息是经护理后患者的健康状况，然后评价护理效果，以决定护理活动终止或修订后继续执行（图2-4）。

护理程序是护士在提供护理服务过程中应用系统论、人的基本需要论、信息交流理论等基础理论，通过评估、诊断、计划、实施和评价五个步骤系统、科学地解决患者护理问题的工作方法和工作程序；社区护理程序是社区护士应用护理程序的五个步骤对社区的个人、家庭和社区整体的健康进行护理的过程，是社区护理的重要方法，体现了个人、家庭和社区在评估、确定护理诊断/问题、制订护理计划、实施及评价上的特殊性。

应用护理程序的第一步，收集社区现存的和潜在的健康问题及相关资料，帮助社区护士做出正确的诊断。

涉及社区各方面，一般从社区特征、健康水平和社区资源三个方面评估。

指社区人群分布特点、地理特征、经济特点、交通、通讯及环境特性等。

评估反映居民健康水平的指标，如社区人群死亡率、发病率和健康行为等。

评估社区居民利用本地卫生资源的情况，包括保健资料、健康服务机构、人才资源及社会资源。

主要采用实地观察、社区调查、资料分析等方法。

通过实地考察，了解社区卫生服务机构的各项硬件、软件设施；服务对象特征、社区健康状况及社区常见疾病的患病情况等；了解社区自然环境及社会环境，如地理特点、交通状况、居住条件、绿化情况、卫生服务设施及娱乐设施等。

通过走访、交谈、问卷等多种形式收集社区资料，了解社区人文环境，确定主要健康问题及危险因素，分析社区环境、人群生活方式、健康保健机构等对健康的影响。

了解社区中家庭和个人的基本情况、家系图、家庭评估资料、家庭主要问题目录和问题描述，以及家庭成员健康资料，掌握个人、家庭和社区的健康及疾病状况。

应用护理程序的第二步，社区护士运用评判性思维方式对收集的资料进行系统分析，并对存在或潜在的健康问题作出相应的社区护理诊断（护理问题）。

分析收集的资料，分为不同类别，提出存在或潜在的护理问题、解决问题的意见和建议、社区行动的合作伙伴、公共设施、患病率及死亡率、生理或心理的危险因素、健康需要、社区功能及环境危险因素等，可采用文字描述、三线表、统计图、坐标法、地图法等描述资料内容。

按主次关系排列社区健康问题，明确指出每个问题的具体表现和产生原因，包括3个基本要素（PES）：社区健康问题（problem）、原因（etiology）、特征性表现（signs and symptoms；define characteristics）。主要方法如下：

（1）提出社区护理问题；如某社区老年人口占大多数，提出的护理问题可能是“高血压患病率增加　与社区老龄化有关”。

（2）确定社区护理问题的主次顺序：因社区护理条件有限，不能满足每个人的需求。当出现多个护理问题时，应综合考虑居民的意愿、社区资源的可利用状况、社区关心程度、问题的严重性、干预的有效性等，按优先解决顺序排列社区诊断。

应用护理程序的第三步。社区护士根据自身条件及社区资源制订社区护理计划，包括：社区护理目标、干预措施、干预内容、人员分工、经费预算及预期效果等。

不仅考虑可行性，还应考虑实现目标可能运用的方法（护理干预措施）。根据任务周期有短期目标和长期目标，根据预期目标的优先次序排序目标人群；确定每一目标的护理对象以及社区护理计划实施方案。

选择最佳干预策略，即解决问题的具体办法，应考虑服务对象的人口学特征、社区人口健康状况、社区环境状况、社区健康资源状况及资源利用情况等，通常采用的社区护理干预措施包括：评估性措施、教育性措施和治疗性措施等。

应用护理程序的第四步，将计划付诸于行动，同时用文字、图形或符号等详细记录具体实施情况及服务对象的反映等。

通常由社区护士或与其他卫生保健人员共同完成，实施前应考虑以下方面：

（1）护士个人有无能力单独完成该项计划？

（2）是否需要他人指导或与他人合作完成？

（3）该项计划对服务对象、社区护士或对其他人是否有伤害？

（4）护理对象可能出现的反应等。

采用各种形式的表格及时、准确、完整记录护理计划实施情况。可根据服务对象年龄、生活区域等实际情况自制表格，客观、真实记录，一般包括社区护理计划的实施情况和服务对象对护理活动的反应等。护理记录可作为评价社区护理工作质量的依据、法律依据以及收费的依据。

应用护理程序的第五步，全面检查、总结和评估社区护理工作。评价工作应贯穿于护理程序的每一步，持续性评价社区护理工作，及时发现不恰当的护理评估、护理问题、护理计划或护理措施，并予以纠正。常用的评价方法有两种：

对计划项目所达到的目标和指标的总评价，包括：收集资料、选择评价标准、对比、总结报告等；要求选择合理、符合客观条件，满足服务对象健康需求的评价标准；通过评价及分析对原有的护理计划和措施进行适当的调整，如继续、停止、排除或修订。

对护理程序五步骤的每个阶段进行评价，重点评价护理计划是否落实，实现护理目标的程度等，优点在于能及时获得反馈信息。

综上所述，护理程序应用于社区护理工作的整个过程是连续循环的、动态的，又是相互交叉、相互影响、紧密联系的，具有决策和反馈功能的过程，为社区护士提供一种高效率的工作方法，合理利用社区服务中心的资源。

循证护理（evidence-based nursing，EBN）是护理人员在护理活动过程中以有价值的、可信的科学研究结果为证据，提出问题，寻找实证，应用科学证据对患者实施的最佳社区护理实践，包含三要素：①可利用的、最适宜的护理研究依据。②护理人员的个人技能和临床经验。③患者的实际情况、价值观和愿望。有机地结合三要素，树立以科学依据指导实践、带动实践的观念，推动护理学科的进步。同时，积累专业护理实践经验也是护理人员不可缺少的财富，社区护理服务活动同样也应以循证护理为基本出发点。

循证护理最佳实证与临床专业知识及临床检验相结合，向服务对象介绍可靠而适用的最佳证据，取得服务对象同意后，制订并应用护理计划，具体实施流程如下：

1.循证过程，查询文献，寻找社区护理实证，提出问题，将其特定化、结构化 　如根据高血压危险因素中的无法改变因素（年龄、种族遗传）和可以改变因素（高脂高热量、高盐饮食、吸烟、饮酒、肥胖、体重、长期精神紧张等）提出问题，教育人群避免可改变危险因素，采用非药物治疗的方法，避免或推迟高血压的发生。

2.根据问题系统地查寻文献，寻找研究领域的实证 　如检索“高盐饮食”关键词，找出高盐饮食与高血压的研究成果，结合临床及护理经验确认相关的研究证据。饮食钠盐摄入量与血压水平的关系，证实限盐能减少服用降压药的次数和剂量；循证护理实践指导患者选择低盐饮食作为高血压非药物治疗的重要措施，客观测量指标即每日摄入盐低于5g，并给予富含钾的饮食。研究发现，饮酒和高血压水平以及高血压患病率间呈线性相关，饮酒可降低药物疗效，建议高血压患者戒酒。利用文献研究的证据进行针对性的护理干预，提高患者依从性。

3.结合临床经验及患者的愿望评估患者和实施条件，制订社区护理计划，评价实证的有效性、实用性和优缺点　内容包括健康教育、血压监测、建立健康档案、运动及饮食指导、戒烟戒酒、进行生物反馈及放松训练及服药指导等。

4.实施社区护理计划并通过动态评审方法监测效果。采用多种社区护理干预措施评价标准，如低盐饮食、合理营养、适量运动、生活规律、充足睡眠、心情稳定、血压异常时及时就诊、自我监测血压以及服药依从性等指标来监测高血压患者社区护理干预项目实施情况。

循证护理改变社区护士以经验和直觉为主的习惯和行为，以最适宜的护理研究为依据，有机结合护理人员的个人技能和临床经验、患者的实际情况及价值观和愿望等三个要素，树立以研究指导和带动实践的思维观。如采用一级预防措施干预高血压病绝大多数的危险因素很大程度上可以预防发病，早期预防费用远远少于后期的治疗费用，因地制宜地开展健康教育，提高居民的自我保健意识，了解促成高血压的原因，除遗传、年龄和种族等因素外，还包括不良行为危险因素。通过循证有助于最大程度的发挥有限医疗资源的作用，提供社区医疗成本-效益核算依据，指导医护人员制定与实施医护方案时考虑成本和效益，有利于节约医疗资源，控制医疗费用的过快增长，具有重要的卫生经济学意义。

临床护理路径（clinical nursing pathway，CNP）是一种针对特定的住院患者的新型的、规范化的护理工作模式，以患者住院时间为横轴，以入院指导、接诊诊断、检查、用药、治疗、护理、饮食指导、活动、教育、出院计划等一系列护理手段为纵轴制成日程计划表，护理记录详细描述患者住院期间的检查、治疗及护理，病情演变过程以及出院等目标，反映护理工作不再是盲目机械地执行医嘱，而是有计划、有预见性地进行，其优点在于通过告知和知情同意，使患者了解自己的护理计划与目标，主动参与护理过程，增强自我护理意识，达到最佳护理效果。此外还能促进护患关系，形成主动护理与主动参与相结合的护理工作模式。

社区护理人员针对社区护理服务的特点，通过制定和实施临床护理路径，与其他相关专业人员共同制定针对改善患者管理无序状况的优化、简化和增效的照顾模式，解决“优质、高效、低耗”的问题。包括确定社区临床护理路径的病种，制定临床护理路径的基本框架，最终编制相关表格，如临床护理路径图，标准化医嘱单，变异记录单，相关检验单，临床护理路径患者用表等。具体做法如下：

首先评估患者基本知识、对疾病的认识、遵医行为及家庭基本情况，通过体查进一步评估疾病进展及控制情况；临床路径实施小组集体归类、讨论和分析患者资料，检索国内外相关文献及医疗、护理、检查、用药等最新进展；制定以时间（1年）为纵轴，以教育内容、教育方式、评价方式、教育效果、施教者为横轴的家庭健康教育路径图；教育内容包括：依照平衡膳食宝塔指导饮食、家庭用药治疗、运动疗法、自我监测、自我护理为重点。

由社区护士、全科医师、公卫医师及相关人员组成，所有成员接受系统培训，内容以相关医学护理专业知识及遵医行为评价标准为主。

严格按照社区健康教育路径图时间序列和教育内容定期入户或电话随访、组织授课。一般按病情、年龄、生活习惯、情绪状况对人群分类进行健康教育讲座；要求社区护士掌握健康宣教临床路径运行过程中各种情况的处理方法，比如填写文本、处理变异、合理安排各项治疗、护理措施时间等；为社区人群建立家庭健康档案，作为健康教育效果评价依据和今后干预治疗的根据。

根据PDCA（计划、执行、检查、处理）循环原理，定期根据社区护理遇到的问题以及国内外最新进展，结合社区实际情况，及时修改、补充和完善，持续改进社区慢性病患者临床路径，目标是为患者提供最佳的服务。

评价内容包括如下：

（1）问卷调查社区居民与患者满意度。

（2）测评社区居民掌握疾病相关知识情况，如基本知识、诱发因素、检查处理、主要并发症、药物知识等。

（3）定期检查患者遵医行为，如饮食控制、坚持服药、运动疗法、自我护理等。

（4）定期收集资料，分别于实施临床路径前和实施后纵轴1年调查疾病转归情况，监测疾病进展及控制率，目标是各项检查指标控制在预期目标（平稳、未继续发展或转好）。

实施临床护理路径使护理活动程序化和标准化，护士由被动护理变为主动护理，不再机械地执行医嘱，而是有目的、有预见性地进行护理，减少因医护人员不同的处理程序而产生的各种变异情况，提高工作效率；作为一种先进有效的护理管理模式，临床护理路径使社区护士成为社区医疗机构改革实践的先行者，使医生减少不必要的医疗处置，避免医疗资源的浪费，降低患者的医疗费用；实施标准化治疗程序中，通过对患者及家属进行健康教育，增强自我保护意识和能力，主动参与治疗，并促使患者满意度上升。同时也培养了护士工作的自主、自律性，增强成就感，持续性改善社区护理工作质量，在家庭护理和社区健康教育中发挥重要的作用。