第三章　循环系统疾病

0171　何谓血压？

血压是血液对血管壁的侧压，动脉血压的形成是由于心室射血和外周阻力两者相互作用对血管壁产生的压力所致。血压分为收缩压（高压）和舒张压（低压），收缩压是心脏在收缩射血中期即心室收缩时的压力，借以推动血液在动脉内向前行进，此时动脉扩张，动脉血压急剧上升达到最大的压力；舒张压是心脏在收缩射血末期即心室舒张时的压力，此时的动脉壁回缩，动脉血压降到最低的压力。收缩压值的高低取决于心肌的收缩力大小和心脏搏出血量的多少；而舒张压值的高低取决于动脉壁的弹性和小动脉阻力影响。收缩压和舒张压保持一定的脉压差，即收缩压与舒张压之差。

0172　何谓高血压？

高血压是一个渐进性的，由复杂和相互关联着的病因学引起的心血管症状，是心血管病中最常见的疾病。早期症状常在持续血压升高前就有表现，所以，高血压不能仅以离散的血压升高来判断，其最终损害的是靶器官。高血压的发展与功能性和结构性的心血管异常有密切的关系，这些异常会损害心、肾、脑血管系统和其他器官，从而导致过早的病态和死亡。由中国高血压联盟制定的《中国高血压防治指南》2018年修订版，对高血压的定义和分类见表1-17。

高血压分为原发性（高血压病）和继发性高血压（症状性高血压），发病机制尚未完全阐明，早期仅见全身小动脉痉挛，持久的小动脉张力增高，进而加重病情，使多种器官血流减少而发生功能障碍，尤以心、脑、肝、肾最甚。在病情进展上分为缓进型和急进型。

（1）缓进型　原发性高血压早期无症状或有头痛、头晕、头胀、耳鸣、眼花、急躁、记忆力减退、对外界变化较淡漠、心悸、失眠等症状。中、后期的表现主要决定于心、脑、肾的病变。心脏除有时有心悸外，其他症状不明显；可有脑血管间歇性痉挛、脑出血和脑动脉血栓形成。肾功能减退时，可出现多尿、夜尿，尿液中检查有蛋白、红细胞和管型细胞，尿比重低，最后可发展为尿毒症。

（2）急进型　即恶性高血压，多见于30岁左右，发病急骤，病程进展较快，血压显著增高，舒张压常持续在13.3kPa（100mmHg）以上。

0173　高血压、糖尿病和血脂异常者有遗传基因吗？

专家认为，高血压属于与遗传因素密切相关的最典型的病种。通过对高血压家系调研发现，父母均患有高血压者，其子女患高血压的概率为45.5%；父母一方患高血压者，子女患高血压的概率为28.0%；而父母血压正常者，其子女患高血压的概率仅为3%。糖尿病也具有遗传易感性，尤其是2型糖尿病，有糖尿病阳性家族史的人群，其患病率明显高于家族史阴性者；而父母均为糖尿病患者，其子女患糖尿病的概率为正常普通人的15～20倍。导致血脂代谢异常的原因众多，其中危险因素包括遗传、环境、营养过剩、缺乏锻炼、超重和肥胖等，相当多的血脂异常患者存在一个或多个遗传基因缺陷，由于遗传基因缺陷所致的血脂异常具有家庭聚集性，所以临床称为“家族性血脂异常”。

0174　高血压的危害有哪些？

高血压在直观上表现为血压升高，症状和感觉并不太明显，但实际的深层损害却落在靶器官上，涉及心、脑、肝、肾、眼等，导致残疾或死亡，因此，常被称为“无形杀手”。据我国2010年普查，全国已知患者数达2亿3000万例，也就是说每5名成年人中就有1名高血压患者。

（1）心脏　血压升高后可加重心脏后负荷，引起左心室肥厚，继而心脏扩大、心律失常和反复心力衰竭发作。此外，高血压也是冠心病的危险因素，常出现心绞痛、心肌梗死等。高血压早期心功能可能正常，伴随病程的进展常先出现左心室舒张功能障碍，继之可出现收缩功能不全，如心悸、呼吸困难。若血压和病情未能控制，可发生夜间阵发性呼吸困难、咯粉红色泡沫样痰、肺底出现水泡音等急性肺水肿征象；心力衰竭反复发作，左心室可产生离心性肥厚，心脏扩大，后期甚至发生心力衰竭。

（2）肾脏　伴随病情进展，可出现夜尿增多，继之可出现蛋白尿、管型、红细胞。高血压有严重肾功能损害时，可出现慢性肾衰竭，患者可出现恶心、呕吐、厌食、尿量下降，血液中非蛋白氮、肌酐、尿素氮上升，代谢性酸中毒和电解质紊乱。

（3）脑　高血压可致脑小动脉痉挛，发生头痛，多发生在枕部，合并眩晕、头胀、眼花、耳鸣、健忘、失眠、乏力等。当血压突然显著升高时可产生高血压脑病，出现剧烈头痛、呕吐、视力减退、抽搐、昏迷等脑水肿和颅内高压症。高血压的脑部主要并发症是出血性脑卒中，常在血压明显升高时、心情波动、情绪激动、排便、用力等情况下发生。

（4）眼和视网膜　视网膜是严重高血压的并发症，可致眼底出血、渗出。

0175　高血压降至多少算达标？

治疗高血压的主要目的是最大限度地控制动脉粥样硬化，减少高血压对靶器官损害，降低心脑血管发病和死亡的总体危险。因此，在治疗高血压的同时，还应当干预患者检查出来的所有可逆性危险因素（如吸烟、高胆固醇血症或糖尿病），并适当处理患者同时存在的各种临床情况。危险因素越多，其程度越严重，若还兼有临床情况，主要心血管病的绝对危险就更高，治疗这些危险因素的力度应越大。

降压目标：是一般高血压患者，应将血压应降至＜140/90mmHg；年轻人或糖尿病及肾病患者降至＜130/80mmHg；65岁及以上老年人收缩压降至＜150mmHg，如能耐受，还可进一步降低；伴随肾脏疾病、糖尿病，或病情稳定的冠心病或脑血管病的高血压者治疗更宜个体化，一般可将血压降至130/80mmHg以下；伴有严重肾脏疾病或糖尿病，或处于急性期冠心病或脑血管病患者，应按相关指南进行血压管理。

0176　高血压有晨峰现象吗？

类似于风湿性关节炎者的关节“晨僵”现象、慢性咽炎者的声带“晨嘶”现象，人体的血压也有晨峰现象。即一般人从清晨起，收缩压开始迅速升高20～50mmHg，舒张压升高10～15mmHg，大约在中午达到高峰；或在清晨、下午3点各出现1次高峰，使血压的曲线形态呈“双峰一谷”的长柄杓形状，而在晚上血压则开始降低，于睡眠时降至低谷，血压在日间的峰值上降低10%～20%，曲线好像一个盛饭的杓子似的，被称为杓型高血压。但少部分患者的血压于夜间降低小于10%或大于日间血压的20%，血压曲线呈非杓型，又称为非杓型高血压者。两种类型的高血压者选药是不同的，服药时间分别适宜在晨起或者睡前，大不一样！但个人是不易测出晨峰和血压类型的，须去医院做24～48小时血压监测。

人的血压受到神经、体液的多种因素调控，在许多重要的介质中，肾素、醛固酮、血管紧张素Ⅱ水平同样也具有节律性，这些物质在清晨明显增高是导致血压升高的主要原因，同时老年人动脉的弹性差，更易出现血压晨峰。清晨血压过高，易致心肌梗死、心肌缺血、心脏猝死、出血性脑卒中、左心室肥大等发生，而夜间血压不高（在日间的峰数值基线上降低大于20%）和血液灌注不足，则会出现由脑供血不足而诱发缺血性脑卒中。

为降低血压晨峰、安全度过心血管病的高发时段、恢复高血压者的正常和勺型血压，建议有血压晨峰现象者应避免在清晨进行激烈和大运动量的锻炼，选择适宜的服药时间，达到个体化和优化治疗更为重要。

0177　杓型高血压者如何选药？

对晨高夜低的杓型血压者提倡晨起服用长效降压药，以控制一天的血压，尤其是“晨峰”，可选药品如美托洛尔缓释剂（倍他乐克）、卡维地洛（达利全）、硝苯地平控释片（拜新同）、非洛地平（波依定）、氨氯地平（络活喜）、左氨氯地平（施慧达）、氯沙坦（科素亚）、缬沙坦（代文）等，这样可使药物的血浆峰浓度与血压晨峰基本同步，达到理想的降压效果。如服用一日2次的中效制剂，则以晨7时和下午3～4时各服用1次为好，一般勺型高血压者不宜在睡前或夜间服药，以免使夜间的血压降得更低。

0178　非杓型高血压者如何选药？

非杓型高血压者的血压曲线与上述的杓型高血压者不同，其血压比较波动，常常在傍晚或夜间血压升高，或夜间血压峰值下降不足（在日间的峰数值基线上降低小于10%者）或大于日间血压的20%，将增加左心肥厚和心血管事件的发生，多见于动脉粥样硬化的老年人、高血压合并糖尿病者、颈动脉血管增厚、血管斑块、左心衰竭的患者。实际上非杓型血压者对靶器官的损伤远远高于勺型高血压者，发生心血管事件的危险也远远高于勺型高血压者。

对晨低夜高的非杓型血压者，提倡在晚间睡前服药，以控制夜间出现的血压高峰，可选用的药品大多为具有长效的抗高血压药，如培哚普利、美托洛尔缓释剂、卡维地洛、氨氯地平、左氨氯地平、地尔硫、氯沙坦、缬沙坦等，这样可使药物的血浆峰浓度与夜间血压的高峰基本同步或相遇，达到理想的降压效果。服用缬沙坦可使73%的非勺型高血压者转变为杓型血压，因此对非杓型高血压者来说，晚间服用氯沙坦、缬沙坦、坎地沙坦、奥美沙坦酯等，将获得更好的效果。

0179　对各种高血压并发症有哪些药可作为首选？

不同类别的降压药在某些方面具有相对的优势，可依据病情、年龄、个体差异、并发症分别遴选。

（1）预防脑卒中　血压控制不佳常会出现脑出血（脑实质出血、蛛网膜下腔出血），多见于50～80岁的中老年人群，男性高于女性，几乎常在清醒和活动时发病。要预防脑卒中的发生，可服用缬沙坦、坎地沙坦、氨氯地平+培哚普利、氨氯地平+赖诺普利、吲达帕胺+培哚普利、缬沙坦+氢氯噻嗪等。

（2）高血压并发心力衰竭　症状较轻者除控制体重，限制日摄入盐量，积极降压外，选用卡托普利、赖诺普利、福辛普利+美托洛尔或拉贝洛尔。

（3）高血压并发左心室肥厚　可服用缬沙坦、坎地沙坦，可延缓颈动脉粥样硬化。

（4）高血压并发心绞痛　尤其是不稳定型心绞痛首选普萘洛尔、美托洛尔、卡维地洛等；稳定型心绞痛者可选服硝苯地平缓释片、非洛地平、左氨氯地平，均有降压及缓解心绞痛的作用。

（5）高血压并发冠心病　首选美托洛尔、倍他洛尔、比索洛尔、拉贝洛尔、卡维地洛，但对有哮喘、慢性阻塞性肺疾病者禁用。

（6）高血压伴心房颤动　房颤是脑卒中的危险因素，非瓣膜性房颤患者每年发生缺血性脑卒中的风险性为3%～5%。所有高血压合并房颤的患者都应进行血栓栓塞的危险评估。凡是具有血栓栓塞危险因素的房颤患者，应按照现行指南进行抗凝治疗，宜在国际标准化比值（INR）指导下口服抗凝血药华法林。有资料说明，由于我国人群华法林代谢基因特点，在初始或调整华法林治疗剂量时应给予特别考虑和注意，以保证疗效并避免出血的不良反应。有条件的，可做相关基因型检测。目前已有新的抗凝血药问世，将为房颤抗凝增加新的选择。高血压合并心房颤的低危患者最好也应用华法林，但也可给予阿司匹林。

氯比格雷与阿司匹林联合治疗只适合于不能应用华法林的替代治疗，且出血的发生率较高。虽然没有证实“上游治疗”可直接预防房颤的发生，但在有其他相应适应证的房颤患者中仍主张使用血管紧张素Ⅱ受体阻滞药，可能有降低房颤患者心力衰竭住院率的作用。

（7）高血压伴心肌梗死　非ST段抬高型心肌梗死的高血压者常需采用综合性治疗方案，包括卧床休息、持续心电监护、氧疗、静脉给予硝酸酯类药、应用吗啡及β受体阻断药或其替代药物非二氢吡啶类钙通道阻滞药（维拉帕米、地尔硫）。β受体阻断药或非二氢吡啶类钙通道阻滞药应在无禁忌证，且无低血压或心力衰竭状况下应用。伴前壁心肌梗死、糖尿病、未控制的高血压，或左心室收缩功能障碍的患者应加用血管紧张素转化酶抑制药。利尿药对于长期的血压控制，尤其患者伴容量超负荷，往往也是必需的。研究表明血管紧张素Ⅱ受体阻滞药或血管紧张素转化酶抑制药治疗心血管高危患者（冠心病、脑卒中、周围血管病、糖尿病），可降低心血管事件风险。

对伴ST段抬高型心肌梗死的高血压者的治疗与上述的不稳定型心绞痛或非ST段抬高型心肌梗死相似，不过溶栓治疗、直接经冠介入以及控制心律失常等治疗可能更重要，更具紧迫性。抗高血压药β受体阻断药和血管紧张素转化酶抑制药适用于所有无禁忌证者。血流动力学稳定（无低血压、心力衰竭或心源性休克）者可即开始应用β受体阻断药，建议口服应用。只有在患者伴严重高血压或心肌梗死后心绞痛，且其他药物无效时，方考虑应用静脉短效的b₁选择性阻断药。急性期以后的患者仍应继续使用口服β受体阻断药作为冠心病的二级预防。早期应用血管紧张素转化酶抑制药可显著降低发病率和病死率，尤其适用于前壁心肌梗死、伴持久性高血压、左心室功能障碍或糖尿病患者。钙通道阻滞药一般不宜使用，除非患者有应用β受体阻断药的禁忌证，或伴严重的梗死后心绞痛、室上性心动过速等且应用其他药物未能有效控制者，或者用于辅助性进一步降低血压的治疗。

（8）高血压合并高脂血症　首选美托洛尔，可降低高血压合并血脂异常的猝死率，或选多沙唑嗪、特拉唑嗪，可降低血浆胆固醇，增加高密度胆固醇。

0180　高血压并发糖尿病患者如何选药？

高血压伴糖尿病者发生心血管病的危险性更高。

为避免肾和心血管的损害，要求将血压降至130/80mmHg以下，因此常需联合用药。收缩压处于130～139mmHg或者舒张压处于80～ 89mmHg的糖尿病患者，可以进行不超过3个月的非药物治疗。血压≥140/90mmHg的患者，应在非药物治疗的基础上直接加用药物治疗，对于已经出现微量白蛋白尿的患者，也应直接使用药物治疗。理论上，糖尿病患者的血压应当控制在患者能够耐受的尽可能较低的血压水平。

药物治疗首先考虑使用ACEI或ARB，两者为治疗糖尿病高血压的一线药。当单一药有效时，可优先选用ACEI或ARB，当需要联合用药时，也应当以其中一种为基础。如果患者不能耐受，二者可以互换。ACEI对1型糖尿病防止肾损害有益。利尿药、b-RB、CCB可作为二级药物，或者联合用药。利尿药和b-RB宜小剂量使用，比如氢氯噻嗪日剂量不超过12.5～25mg，以避免对血脂和血糖的不利影响；对于反复低血糖发作的1型糖尿病患者，慎用b-RB，以免其掩盖低血糖症状。除非血压控制不佳，或有前列腺肥大，一般不使用α-RB。老年糖尿病患者降压治疗应循序渐进、逐步达标，血压控制标准可适当放宽，如以140/90mmHg为治疗目标，以避免血压骤降引起脏器供血不足。

0181　为何提倡高血压患者联合用药？

一种抗高血压药往往只针对一种发病机制进行调整，治疗获益受限。

为增加降压效果而减少不良反应，对采用低剂量单药治疗效果不满意的患者，可采用两种或多种作用机制不同的抗高血压药联合治疗。事实上，2级以上高血压为达到目标血压常需联合治疗。主要缘于：① 一种抗高血压药往往只针对一种发病机制进行调整，单药治疗的有效率仅为40%～60%；② 联合治疗可使作用协同和互补，增强降压效果；③ 抵消彼此的不良反应；④ 利于重要器官的保护；⑤ 降低各药剂量；⑥ 方便服用，提高用药依从性。联合用药可减少服药次数，简化用药方案，采用小剂量（1/2～1/4）联合，也可降低药品不良反应。

高血压患者联合用药一般分为临时组合或固定组合。前者为处方的个体化；后者为上市的固定制剂，常用有复方卡托普利（卡托普利+氢氯噻嗪）、依那噻嗪（依那普利+氢氯噻嗪）、赖诺噻嗪（赖诺普利+氢氯噻嗪）、培哚普利氢氯噻嗪（培哚普利+氢氯噻嗪）、贝那普利氢氯噻嗪（贝那普利+氢氯噻嗪）、培哚普利吲达帕胺（培哚普利+吲达帕胺）、氯沙坦氢氯噻嗪（氯沙坦钾+氢氯噻嗪）、厄贝沙坦氢氯噻嗪（厄贝沙坦+氢氯噻嗪）、替米沙坦氢氯噻嗪（替米沙坦+氢氯噻嗪）、缬沙坦氢氯噻嗪（缬沙坦+氢氯噻嗪）、尼群洛尔（尼群地平+阿替洛尔）、美托洛尔氢氯噻嗪（美托洛尔+氢氯噻嗪）、比索洛尔氢氯噻嗪（比索洛尔+氢氯噻嗪）、氨氯地平贝那普利（氨氯地平+贝那普利）、北京降压0号（利血平+氨苯蝶啶）等。

0182　妊娠合并高血压（妊高征）如何处理？

妊娠高血压综合征（妊高征）是妊娠与血压升高并存的一组疾病，发生率约为5%～12%。包括妊娠20周后发生的妊娠期高血压、子痫前期、子痫，以及慢性高血压并发子痫前期和慢性高血压合并妊娠。该病以高血压、蛋白尿为主要特征，伴有全身多器官损害，严重时发生抽搐、昏迷、脑出血、心力衰竭、胎盘屏障早剥、弥散性血管内凝血（DIC）等。当出现溶血、AST及ALT升高、血小板减少时，称为HELLP综合征，此病是妊娠高血压严重的并发症，常危及母儿生命。

妊娠高血压综合征治疗的目的是控制病情、延长孕周、确保母儿安全，以预防子痫、心脑血管意外和胎盘早剥等严重母胎并发症。

治疗原则为镇静、解痉、降压、利尿，适时终止妊娠。① 血压≥160/110mmHg 或舒张压≥110mmHg，或慢性高血压妊娠前已用抗高血压药者，需降压治疗。可选β受体阻断药拉贝洛尔，钙通道阻滞药硝苯地平、尼莫地平、尼卡地平等或甲基多巴。② 重度子痫前期需给予解痉、降压治疗等。孕周大于34周，根据母儿情况，严密监护母儿状况，促胎肺成熟，必要时终止妊娠；孕周达34周或积极治疗24～48小时后无明显好转，可考虑终止妊娠；子痫发作需要及时控制抽搐、防治并发症，及时终止妊娠。③ 子痫是妊娠期高血压疾病最严重的阶段，是妊娠高血压综合征所致母儿死亡的最主要原因，需迅速控制抽搐，纠正缺氧和酸中毒，控制血压，抽搐控制后终止妊娠。

0183　妊娠高血压综合征妇女可以服用阿司匹林吗？

妊娠高血压综合征尤其是重度妊娠子痫前期者，远期罹患高血压、肾病、血栓形成的风险大幅增加。妊娠后24周最易发生妊娠子痫，服用阿司匹林可以降低妊娠子痫的发生率（降低62%）及早产儿的发生率（3%）。美国妇产科学院（ACOG）建议，在妊娠12～28周前，直至36周，对易发子痫的妇女可以服用阿司匹林150mg/d。2013年美国《妊娠期高血压病指南》推荐，对有早发子痫前期且妊娠34周前有早产史或有1次子痫发作的妊娠期妇女每日服用阿司匹林80mg。2011年英国国家卫生与临床优化研究发布的《阿司匹林应用指南》推荐在妊娠12周时，每日服用阿司匹林75mg。

对有高凝倾向妊娠期妇女（凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ增加，纤溶酶原显著增加，优球蛋白溶降时间明显延长）在孕前或孕后每日睡前口服低剂量阿司匹林（50～75mg）直至分娩，可改善局部的血液循环，预防小血管内的血栓形成，防范由血栓烷A所致的血管收缩或痉挛，降低妊娠高血压综合征和妊娠子痫的发生率。

0184　何谓围术期高血压？如何控制？

围术期高血压是指外、骨、妇产科等手术住院期间（包括术前、术中和术后，一般3～4天）伴发的急性血压增高（收缩压、舒张压或平均动脉压超过基线20%以上）。术后高血压常开始于术后10～20分钟，可能持续4小时。如不及时治疗，患者易发生出血、脑血管意外和心肌梗死。在围术期过程中出现短时间血压增高，并超过180/110mmHg时称为围术期高血压危象，其发生率为4%～35%。既往有高血压病史特别是舒张压超过110mmHg者易发生围术期血压波动。易发生高血压的手术类型有颈动脉、腹部主动脉、外周血管、腹腔和胸腔手术。严重高血压易发生在以下手术过程：心脏的、大血管的（颈动脉内膜剥脱术、主动脉手术）、神经系统的和头颈部的手术，此外还有肾移植以及大的创伤等（烧伤或头部创伤）。

降压治疗的目的是保护靶器官功能。降压目标取决于手术前患者的血压情况，一般应降至基线的10%；易出血或严重心力衰竭者可以将血压降更低。需严密监测患者对治疗的反应并及时调整抗高血压药剂量。轻、中度原发性高血压且不伴代谢紊乱或心血管系统异常时，不需延期手术。3级高血压（≥180/110mmHg）应权衡延期手术的利弊。如在围术期出现高血压急症，通常需要给予静脉抗高血压药，即刻目标是在30～60分钟内使舒张压降至110mmHg左右，或降低10%～15%，但不超过25%。如患者可耐受，应在随后的2～6小时将血压降低至160/100mmHg。主动脉夹层患者降压速度应更快，在24～48小时内将血压逐渐降至基线水平。应选用起效迅速、作用时间短的药物如拉贝洛尔、艾司洛尔、尼卡地平、硝酸甘油、硝普钠和非诺多泮。围术期高血压的防治要求高血压患者在手术前应继续降压治疗，术前数日宜换用长效降压药并在手术当天晨服。有证据表明术前β受体阻断药的应用可有效减少血压波动、心肌缺血及术后房颤发生，还可降低非心脏手术的死亡率。反之，停用β受体阻断药和可乐定可以引起血压和心率的反跳。不能口服的患者可以使用静脉或舌下含服的β受体阻断药，也可使用可乐定皮肤贴剂。术中血压骤升应积极寻找并处理各种可能的原因，如疼痛、血容量过多、低氧血症、高碳酸血症和体温过低等。

0185　对H型高血压患者补充叶酸有哪些益处？

人体内有一种同型半胱氨酸的物质，是一种含硫的氨基酸，为蛋氨酸和半胱氨酸代谢过程中的重要中间产物，其本身并不参与蛋白质的合成，但却为动脉粥样硬化等心血管病变的一个独立危险因子，其与高血压尤其是妊娠期高血压的发生密切相关（H型高血压）。

研究发现，补充叶酸和维生素B₁₂能使同型半胱氨酸血症的风险下降超过20%，进而使脑卒中风险显著下降25%。因此，对于伴同型半胱氨酸血升高的老年高血压者（H型高血压者），需同时考虑控制血压和同型单胱氨酸血水平，适量补充叶酸及维生素B₆、维生素B₁₂。对高半胱氨酸血症患者，可考虑每日服用叶酸0.8～2mg和维生素B₆ 30mg、维生素B₁₂ 500μg。

0186　叶酸每天需要补充多少？

同型半胱氨酸血症需要叶酸干预，同型半胱氨酸（Hcy）在体内有两种代谢途径：① 通过5-甲基四氢叶酸提供甲基转化为甲硫氨酸；② 进入转硫基通路形成半胱氨酸和α-酮丁酸。叶酸通过抑制5-甲基四氢叶酸以促进同型半氨酸代谢和排出，降低同型半胱氨酸水平。

关于叶酸的日剂量，国内、外文献报道不一，从0.2～15mg/d不等，各有循证研究的报道。但归纳起来：① ＜0.2mg/d无效；0.4～0.8mg/d常用；最佳剂量为0.8mg/d（目前世界、美国、欧洲、中国诊疗指南唯一批准具有降低同型半胱氨酸作用的最佳剂量）；对严重病例和Hcy较高水平者可以服用2mg/d。② 与维生素B₆（20～30mg/d）和维生素B₁₂（500μg/d）联合应用可能增效7%，但单独服用维生素B₆和维生素B₁₂却无效果。③ 以降低Hcy＜10μmol/L为目标，连续2～4周后以上可达标。④ 世界高血压联盟主席刘力生教授指出，荟萃分析结果表明，补充叶酸在脑卒中的一级预防中，可降低脑卒中风险25%。大量研究证实叶酸可使Hcy水平降低25%～30%。

0187　高血压可选哪些中成药？

中医将高血压归纳在“眩晕”“头痛”的范畴，临床上分为肝火上炎型、阴虚阳亢型、阴阳两虚型和痰浊内蕴型4型，在症状和选药上宜有所区别。

（1）肝火上炎型　症状有眩晕头痛、耳鸣口苦、面红目赤、烦躁易怒、舌红、苔黄燥、脉旋，用药上可清肝泻火。可选用清脑降压片，一次4～6片，一日3次；或牛黄降压丸，水丸一次20～40丸，大蜜丸一次1丸，一日2次；或清肝降压胶囊，一次3粒，一日3次。

（2）阴虚阳亢型　常有眩晕头痛、腰酸耳鸣、手足心热、舌红、苔黄、脉旋细数，治疗上宜滋阴降火。可选罗布麻降压片，一次4～6片，一日3次；或山楂降压片。用于肝阳上亢眩晕的可选脑立清丸，一次10粒，一日2次。

（3）阴阳两虚型　眩晕头痛、耳鸣、心悸气短、畏寒肢冷、夜间尿多、舌淡、苔白、脉沉细弦，治疗宜滋阴壮阳。可选桂附地黄丸、绞股蓝总苷片。

（4）痰浊内蕴型　头胀如蒙、眩晕重痛、胸膈满闷、恶心呕吐、痰涎、心烦失眠、舌淡、苔腻、脉弦滑，治疗上可化痰降浊。

0188　老年人的高血压病有哪些特点？

① 老年高血压主要由动脉粥样硬化、血管弹性减退所致，部分由老年前期高血压病演变而来。

② 半数以上为收缩压升高，外周阻力增加。主要表现为收缩压高，且波动性大，由于动脉粥样硬化和血管弹性差，脉压差大，同时易引起直立性低血压和心力衰竭。

③ 由中年原发性高血压病发展而来，多为混合型高血压病。

④ 多数人伴有心、肾、脑、眼等（高血压靶器官）不同程度的损害，治疗预后较差。尿中可能出现蛋白及管型，尿液变化异常在先，高血压症状出现在后，则是肾性高血压；反之，尿液变化异常在后，高血压症状出现在前，则多是原发性高血压。

⑤ 老年人的生理特性，如血浆容量及体液量趋于降低，血管壁张力下降，肾素受体、β受体及压力感受器的敏感性均下降，血浆肾素及醛固酮水平相对低下，心房钠尿肽增加及老年人血压在夜间有自发下降等特点。对老年人而言，能适用血管紧张素转化酶抑制药和钙通道阻滞药者较多。血管紧张素转化酶抑制药不仅降压，且可对抗由衰老导致的动脉壁肌层增厚和内皮增生，修复高血压累及的心、脑、肾的损害，显著改善生活质量。

0189　老年人如何选用降压药？

世界卫生组织提倡老年人高血压病治疗的选药顺序为：利尿药—β受体阻断药—钙通道阻滞药—血管紧张素转化酶抑制药。

① 降压药须长期服用，并因人和并发症而异，初始用药剂量宜小。

② 并用两种或两种以上的药。如利尿药有很好的降压作用，对老年单纯收缩期高血压（高压）的疗效显著，可降低心、脑血管病的死亡率。对老人而言，选用血管紧张素转化酶抑制药和钙通道阻滞药，不仅降压，且可对抗动脉壁肌层增厚和内皮增生，有助于修复心、脑、肾的损害。

③ 对老年人收缩压较高或伴浮肿者，应选利尿药或吲达帕胺；对老年人舒张压较高者或心率偏快者，应选β受体阻断药；老年人收缩压和舒张压均较高或脉压差较大者，应选钙通道阻滞药；对伴心肌肥厚、心力衰竭、高血压肾病者应选用血管紧张素转化酶抑制药；对老年人伴糖尿病、血脂异常，应选用a受体阻断药，此类药不会引起血脂增高，且对老年前列腺增生者尚有治疗作用。

④ 平稳降压，维持血压在一个稳定的水平，血压不宜忽高忽低；理想的降压药应平稳、缓和、持久、方便，一日仅服1次，作用维持24小时。

⑤ 降压时注意血糖、血脂的改变，更重要的是保护心、脑、肝、肾。口服降压药时，推荐并用阿司匹林，其具对抗血小板聚集的作用，可防止血栓形成，小剂量给药（一日75～125mg）可预防短暂性脑缺血、心肌梗死、血栓。国外大量的研究表明，在控制血压时并用阿司匹林，可使急性心肌梗死的发生率降低36%。

0190　何谓肺动脉高压症？

肺动脉高压症（PH）为一种临床病理生理综合征，是严重的、具有潜在破坏力的慢性肺循环疾病，其本质特征为肺血管阻力进行性病理性升高，导致右心结构性改变，右心心力衰竭，最终死亡。PH的诊断标准有：① 心导管测定，在海平面静息状态下肺动脉平均压（MPAP）≥25mmHg，或运动状态下MPAP≥30mmHg；② 多普勒超声心动图，肺动脉收缩压（sPAP）≥40mmHg也可诊断为PH。

关于肺动脉高压的诊断标准尚未完全统一，目前多主张以海平面静息状态下肺动脉平均压MPAP≥20mmHg为显性肺动脉高压，运动时的MPAP≥30mmHg为隐性肺动脉高压。

肺动脉高压根据发病原因分为原发性和继发性肺动脉高压。按肺动脉阻力、心排出量和肺动脉楔压（PAWP）增高情况分为3类：① 由肺动脉阻力增大引起的称为毛细血管前性肺动脉高压，如原发性肺动脉高压、肺栓塞等；② 由心排出量增加引起的称为高动力性肺动脉高压，如先天性心脏病、甲状腺功能亢进症等；③ 由PAWP增高引起的称为毛细血管后性肺动脉高压，如二尖瓣狭窄、左心心力衰竭等，又称为被动性肺动脉高压。有些肺动脉高压的发生不是由单一因素所致，称为多因性肺动脉高压，又称为反应性肺动脉高压。根据静息PAPm可将肺动脉高压进行分级：轻度为26～35mmHg；中度为36～45mmHg；重度＞45mmHg。

0191　肺动脉高压症的有哪些药物治疗方案？

（1）全身治疗

① 对心功能较正常者和急性肺血管试验阳性者首选钙通道阻滞药，常用硝苯地平、拉西地平、非洛地平或尼群地平。其中硝苯地平一次40mg，一日2次，最大剂量一日600mg；拉西地平一次4mg，一日1次，早晨服用，必要时增至一次6mg，特殊情况下可增至一日8～10mg，连续3～6个月为1个疗程。

② NYHA功能分级Ⅲ级患者推荐长期使用内皮素抑制药波生坦、司他生坦，其他有效的药物包括皮下注射曲前列环素及吸入伊洛前列素和口服贝前列素。波生坦初始剂量一次62.5mg，一日2次，于早晚服用，连续4周，再增至维持剂量125～250mg，一日2次，连续6～12月；司他生坦一日50mg或100mg，连续12周；伊洛前列素以吸入给药，初始时一次2.5mg起，渐增至一次5mg，一日6～9次，每次吸入时间为5～10分钟。

③ NYHA功能分级Ⅳ级患者推荐持续静脉滴注伊前列醇5μg/min，研究显示可提高人群的存活率，其他有效的药包括波生坦、贝前列素。贝前列素（贝拉司特）一次40μg，一日3次，餐后服用。

④ 对无法进行上述治疗或治疗无效者可考虑使用5型磷酸二酯酶抑制药如口服西地那非，一次25mg，一日1次，连续用药至少3月。

（2）联合治疗　对于一线治疗药在治疗后症状无明显改善或恶化的患者仍可考虑联合用药，现有的临床试验结果证明以下类别不同作用机制的降压药物联合治疗能提高疗效（改善肺血流动力学和运动耐力），减少单剂药物剂量和不良反应。目前采用的联合治疗：① 波生坦+前列环素类药；② 波生坦+5型磷酸二酯酶抑制药西地那非；③ 西地那非或司他生坦+前列环素类。

（3）对症治疗

① 抗凝治疗。抗凝治疗并不能改善患者症状，但在某些方面可延缓疾病的进程，从而改善患者的预后，其中华法林作为首选。

② 其他。当出现右心心力衰竭、肝淤血及腹水时，可用利尿药治疗，并使用地高辛，对抗钙通道阻滞药所引起心肌收缩力降低的不良反应。

③ 吸氧。对呼吸困难者可持续吸氧。

0192　抗肺动脉高压症药物治疗应监护哪些问题？

① 钙通道阻滞药（CCB）价格低廉，但PPH患者中仅有10%的急性肺血管试验阳性患者。CCB对急性肺血管试验阴性患者使用后可引起体循环低血压，肺动脉压矛盾性增高，加重右心心力衰竭和低氧血症，诱发肺水肿，甚至猝死，因此CCB不能作为经验性治疗。CCB通常以最佳耐受高剂量服用3～6个月，然后确定其疗效（持续有效定义为NYHA心功能分级Ⅰ或Ⅱ级，血流动力学接近正常），并在用药初期应重点监测血压和心率。

② 伊洛前列环素主要不良反应包括面色潮红、低血压、注射部位疼痛、感染等。对过敏者、患有出血危险性疾病、心脏病、明显的肺水肿伴随呼吸困难、由静脉阻塞或狭窄引起的肺动脉高压、近期3个月内发生过脑血管事件或其他脑动脉供血障碍者禁用。对18岁以下儿童、妊娠及哺乳期妇女忌用，并应在用药过程中监测血压，注意药物溶液不宜接触眼睛、皮肤黏膜，并避免口服。

③ 应用波生坦和司他生坦后常见有血红蛋白计数显著减少、恶心、头痛、颈痛、面部潮红、疲乏、下肢水肿、贫血、肝功能异常。对有中、重度肝损伤、AST值高于正常值上限3倍者禁用。

④ 波生坦和司他生坦具有潜在的生殖毒性，可致畸胎、睾丸萎缩、男性不育，对妊娠期妇女和生育期男性禁用或应终止妊娠。12岁以下儿童禁用。

⑤ 肝药酶CYP3A4抑制药（如酮康唑、利托那韦等）和CYP2C9及CYP3A4抑制药（如氟伐他汀和伊曲康唑）均可增加波生坦和司他生坦的血浆药物浓度。且波生坦和司他生坦可诱导CYP2C9和CYP3A4而降低华法林及由上述酶代谢的其他药物的血浆药物浓度，包括口服避孕药。环孢素可显著增加波生坦和司他生坦的血浆药物浓度；格列本脲可增加波生坦和司他生坦所致的肝毒性。

0193　何谓降压灌注不良综合征？

降压灌注不良综合征系指应用抗高血压药治疗时，由于药物作用过强、降幅过大、速度过快，使人体难以忍受，使原有的心、脑、肝、肾血管的供血不足进一步加重，严重者可引起休克、造成心、脑、肾血管闭塞症候群。降压灌注不良综合征最常见于脑出血、脑梗死患者高血压的处理，在脑循环自动调节功能损害时，血压急剧下降可影响脑组织灌流，加重脑缺血和脑水肿，使病情加重，甚至死亡。

研究显示，血压降幅达到原血压25%以上，即易出现降压灌注不良综合征。尤其在夜间人体血压处于低谷（较日间峰值基线降低大于20%）和血液对组织灌注不足（尤其舒张压低），则易出现由脑供血不足而诱发缺血性脑卒中。

0194　瘦腰是否有助于降压？

肥胖是高血压独立而重要的危险因素，体重指数（BMI，即体重/身高2）的差别对人群高血压水平和患病率有着显著的影响，基线体重指数每增加3，其4年内发生高血压的危险在男、女两性中分别增加50%和57%。腰围是腹型肥胖的指标，因此控制腰围成为关键。所谓腰围是脐上2cm的水平线，如男性≥90cm、女性≥80cm则为黄色警戒线，男性≥102cm、女性≥88cm则为红色警戒线，因此瘦腰是控制血压最有效的方法，研究结果显示，如高血压患者体重每减少10kg则使血压相应降低5～20mmHg。因此，保持人体能量的收支平衡，把腰围减下来，运动和节食，减少盐、糖、脂肪摄入，戒烟限酒，既经济可行又不用担心用药后的不良反应，且效果确切。

0195　何谓低血压？如何药物治疗？

低血压是指成人上臂血压低于12.0/8.0kPa（90/60mmHg）。可分为急性和慢性两种，前者多为继发于大病之后，如心肌梗死、腹泻、大出血、疼痛、过度失水，甚至出现昏厥；后者见于体质虚弱者。而慢性低血压可分为3类。

（1）体质性低血压　多见于20～50岁体质虚弱、瘦弱和缺乏身体锻炼的妇女，轻者无症状，重者可出现头痛、疲乏、晕厥，在夏季气温较高时表现更为明显。

（2）直立性低血压　当人从卧位到坐位或直立时，突然出现血压下降，下降幅度可达2.67kPa（20mmHg），并伴有明显的头晕、视物模糊、疲乏、恶心、呕吐、心悸、颈背疼痛等症。严重的低血压的表现是一旦变换体位时，血压就下降，出现昏厥，以致卧床不起。此外，尚可诱发脑梗死、心肌缺血。

（3）继发性低血压　是继发于某些疾病或药物引起的低血压，如风湿性心脏病、慢性营养不良，或不适当地服用降血压药、利尿药、催眠药、抗抑郁药等。

低血压者在轻微时，可有头晕、头痛、食欲减退和精神不振、疲劳、面色苍白、消化不良、晕车、晕船、情绪控制能力差、反应迟钝、末梢循环不良、手足冰凉、心悸、呼吸困难、甚至昏厥，如长期低血压得不到纠正，会使人体功能大幅度下降，出现视力和听力降低、骨折、抑郁、压抑，严重地影响生活的质量。

对低血压的治疗可选服盐酸麻黄碱，其可使皮肤、黏膜和内脏的血管收缩，用药后使血压升高，脉压差加大，一次15～30mg，一日2次；或选哌甲酯（利他林），一次10mg，一日2次，于早餐或午餐前服。另外盐酸米多君（米维）可治疗各种原因的低血压，尤其是血液循环失调所引起的直立性低血压，初始一次2.5mg，一日2～3次，可渐增至一次10mg，一日3次维持。对严重低血压者可静脉滴注右旋糖酐注射液。中成药可选金匮肾气丸、六味地黄丸，甘草单味药水煎服用是有效的治疗低血压的草药。对低血压者应注意从卧位到起立时宜要缓慢，尽量穿紧身的衣裤和袜子，饮食可偏咸，多喝白开水，适量饮茶、咖啡，以增加血容量。

0196　心血管事件有年和日周期节律吗？

研究表明，急性心肌梗死、急性左心衰竭、高血压危象、心脏猝死以冬春季节及季节交替时发病率最高，寒冷是心血管事件的重要危险因素（可刺激体内儿茶酚胺分泌增多、交感神经激活、血小板聚集、不稳定型斑块破裂、C反应蛋白增高、凝血瀑布激活和内皮功能损伤），清晨和上午为发病的高峰时段（肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性显著增加、早晨与上午冠状动脉的张力和剪切力增加、冠状动脉阻力加大、冠脉血流减少）。所以，具有高血压和心血管高危险因素的人群在冬、春季节尤应注意防护。

0197　何谓心绞痛？

心绞痛是指心肌氧的消耗与氧供应之间暂时不平衡所引起的发作性胸痛综合征。在欧美国家的发病和死亡率均居首位，在我国也属常见，尤其是40岁以上中老年人。

冠状动脉粥样硬化是心绞痛的最常见的原因；其次为冠脉痉挛、畸形、炎症、严重的主动脉异常、心肌病、大动脉炎引起的冠状动脉纤维化等，使冠脉血流不能满足心肌代谢的需要所致。其诱因多为劳累、情绪激动、剧烈运动、饱食、排便、寒冷、吸烟，或休克使心脏负荷突然增加。典型的心绞痛者，发作时在胸骨后或左前胸感到阵发性绞痛或闷痛，可向左肩放射性疼痛及引起背痛。

0198　两种心绞痛（稳定型、不稳定型）有何差异？

（1）慢性稳定型心绞痛　由于冠状动脉粥样硬化致使管腔狭窄，直径减少大于50%～75%以上时，体力或精神应激可诱发心肌缺血，引起心绞痛。临床上心绞痛发作的诱因、频率、性质、程度、缓解方式等在数周内无显著变化。其治疗应包括改善预后的药品（阿司匹林、β受体阻断药、血管紧张素转换酶抑制药和他汀类药）和缓解心肌缺血药。β受体阻断药对稳定型心绞痛患者可减少发作、增加运动耐量，无禁忌证者应首选。常用药品有美托洛尔、比索洛尔、阿替洛尔、阿罗洛尔等。急性发作时给予硝酸甘油（一次0.3～0.6mg）或硝酸异山梨酯（一次5mg）舌下含化。缓解期可选用缓释或长效硝酸酯类制剂与规格，如单硝酸异山梨酯、硝酸甘油皮肤贴片。β受体阻断药常与硝酸酯类合用，以增强疗效。心绞痛控制不满意时可加用钙通道阻滞药，后者还具有解除冠状动脉痉挛的作用，对变异型心绞痛应首选，常用药品为二氢吡啶类钙通道阻滞药和非二氢吡啶类钙通道阻滞药如维拉帕米、地尔硫等。

（2）不稳定型心绞痛　主要由于冠状动脉粥样硬化斑块纤维帽破裂或斑块内出血、表面血小板聚集，血栓形成或诱发冠状动脉痉挛，导致心肌缺血。其心绞痛发作不一定与劳累相关，可在休息时或睡眠中发作。心绞痛程度重、持续时间较长、硝酸酯类药物缓解作用较弱。重者可出现明显心电图缺血性ST-T变化，此类心绞痛在临床上列入“急性冠状动脉综合征”（ACS）范畴。急性发作时除给予休息、吸氧、硝酸甘油或硝酸异山梨酯舌下含服外（效果不佳），常采用静脉滴注，以硝酸甘油10μg/min开始，每3～5分钟可增加5～10μg/min，直至症状缓解，并可维持静滴，但持续时间一般不应超过48小时，以免出现对硝酸酯的耐药。对无低血压或禁忌证者，应及早开始应用β受体阻断药。对症状缓解不理想者可加用钙通道阻滞药。在心绞痛发作时伴有ST段抬高者，钙通道阻滞药应为首选，应避免单独使用β受体阻断药。抗凝及抗血小板药治疗极为重要，首选抗凝药为低分子肝素或肝素，抗血小板药阿司匹林与氯吡格雷联合应用。并尽早开始他汀类药治疗。对于药物治疗效果不佳，心绞痛发作时伴有严重心律失常、心功能不全、血流动力学障碍等患者，应及早采用介入治疗（PCI）或外科手术治疗（CABG）。

0199　心绞痛时吃些什么药？

目前尽管市场上有多种类别的抗心绞痛药，但硝酸甘油舌下含服仍是治疗心绞痛发作的首选药。另外，硝苯地平舌下含服对变异型心绞痛更为适用。发作时立即休息；舌下含服硝酸甘油一次0.3～0.6mg，疼痛约在1～2分钟消失；或舌下含服硝苯地平（心痛定）10～20mg；长期控制可口服硝酸异山梨酯（消心痛），一次20mg，一日3次。

如患者的绞痛发作频繁，硝酸甘油类无效时可选用β受体阻断药和钙通道阻滞药。β受体阻断药中可选用醋丁洛尔，噻吗洛尔或美托洛尔，作用安全而持久。如单一药物疗效尚不满意可以联合用药，硝酸酯类与β受体阻断药或钙通道阻滞药配伍应用，既可提高疗效，又可拮抗各自的不利作用。

阿司匹林虽本身无抗心绞痛作用，但可延缓不稳定型心绞痛发展到心肌梗死，并已为大多数的研究所证实有效，一日75～150mg可以有效地预防心绞痛、短暂性脑缺血发作、心肌梗死、动脉漏或血栓形成。市场上可选用拜阿司匹林片或拜阿司匹林-维生素C泡腾片。

血脂过高和血液流变学改变也易诱发绞痛，因此，口服调节血脂药和改善心肌代谢药亦是另一种办法。可适当口服维生素C，一次200mg，一日3次；或口服肌苷片，一次0.25g，一日2次。

中医认为，心绞痛是由气滞血瘀而成，中成药中多有活血化瘀作用，如苏冰滴丸、冠心苏合胶囊、愈风宁心片、复方丹参滴丸、元胡止痛颗粒、地奥心血康、速效救心丸、养血安神丸（片）、脑乐静口服液，品种众多，适个人而异。

0200　心绞痛急性发作时立即选服哪些药？

患者情绪激动、剧烈活动、精神紧张或排便费力，均为急性心绞痛发作的诱因，此时宜即服起效快、作用持续时间短的抗心绞痛药含服或喷雾用以急救。其中硝酸酯类化合物可直接松弛血管平滑肌，尤其是小血管平滑肌，使周围血管扩张，外周阻力下降，从而降低心肌耗氧量，缓解心绞痛症状。其中，硝酸甘油是治疗心绞痛急性发作的首选药，一次0.3～0.6mg，舌下含服，疼痛约在2分钟消失；另外，硝苯地平对变异型心绞痛更为适用，一次10～20mg，舌下含服；长期控制可口服硝酸异山梨酯（消心痛），一次20mg，一日3次。常用的药品用法见表1-18。

0201　如何合理使用硝酸酯的各种剂型?

硝酸甘油除常用的片剂（供舌下含服）外，还有气雾剂（舌下喷雾，作用方式更快）、注射液（供静脉滴注，起效快且可维持稳定血浆药物浓度）。为了适应患者长时间预防心绞痛或治疗急性心肌梗死与充血性心力衰竭的需要，硝酸甘油的软膏剂定量涂擦皮肤，透皮贴剂贴敷于皮肤（常选择手臂腹面或胸腹部位）可通过皮肤吸收，且可以避免肝脏首关效应，并可随时停用去除掉。短效、舌下给药起效迅速，作用时间短，用于心绞痛发作时缓解症状；而长效，口服等其他给药方式更多是为了预防心绞痛发作。

① 使用本品敷贴剂时，将敷贴剂膜侧敷贴于皮肤，避开皮肤破损、毛发、瘢痕或易受刺激部位，使药物以恒速进入皮肤，作用持续24小时，切勿修剪敷贴剂。外用与皮肤接触后可有轻微瘙痒和热灼感，皮肤轻微变红，一般在停药后数小时可自然消失。

② 含服时尽量采取坐位，用药后由卧位或坐位突然站立时必须谨慎，以防止发生直立性低血压。舌下含服如无麻刺烧灼感或头胀感，表明药品已经失效；如舌下黏膜干燥可使部分患者舌下含服无效，建议对黏膜明显干燥者可用水或盐水湿润后再行含服。

③ 使用喷雾剂前不宜摇动，使用时屏住呼吸，最好喷雾于舌下，每次间隔30秒。

④ 不应突然停止用药，以避免反跳现象。

0202　如何防止硝酸酯耐药现象的发生?

硝酸酯耐药现象是困扰其临床使用的最主要问题，一旦发生耐药不仅影响疗效，且可能加剧内皮功能损害，对预后产生不利影响。任何剂型的硝酸酯使用不正确均可致耐药，如连续24小时静脉滴注硝酸甘油，或不撤除透皮贴剂，未以非耐药方式口服几个剂量的硝酸异山梨酯或5-单硝酸异山梨酯等。耐药机制复杂，其中一个耐药原因可能是硝酸酯在血管内的生物转化异常的结果。因此长期使用硝酸酯时必须采用非耐药方法预防或减少耐药性的发生。由于硝酸酯耐药现象具有剂量和时间的依赖，以及短时间内易于恢复等特点。克服耐药性常采用如下偏离心脏给药方法。

① 小剂量、间断使用静脉滴注硝酸甘油及硝酸异山梨酯，每日提供8～12小时的无药期。

② 硝酸酯类药舌下含服或喷雾、贴敷持续应用须有一个为时12小时以上的间歇期，每日使用12小时硝酸甘油透皮贴剂后及时撤除。

③ 偏离心脏方法口服硝酸酯，保证8～12小时的无硝酸酯浓度期或低硝酸酯浓度期。

④ 长期连续注射应采用低剂量维持疗效，静脉滴注给药连续超过24小时者应间隔一定时间给予。

⑤ 产生耐药的患者使用巯基供体类药、β受体阻断药、他汀类、ACEI或ARB以及肼屈嗪等药可能对预防耐药现象有益，同时其又多是改善冠心病和心力衰竭预后的重要药物，因此在临床可能的情况下提倡联合使用。

患者在无硝酸酯覆盖的时段可加用β受体阻断药，钙通道阻滞药等预防心绞痛和血管反跳效应，心绞痛一旦发作可临时舌下含服硝酸甘油等予以终止。

0203　哪些药物会诱发心肌缺血？

心肌缺血是指心脏的血液灌注量减少，导致心脏的供氧减少，心肌能量代谢不正常，不能支持心脏正常工作的一种病理状态。用药也可引起心肌缺血，部分药品可增加心肌氧耗，导致心肌缺血。

相关药品如下。

（1）强心苷　地高辛、甲地高辛、喷吉妥辛、毛花苷C、黄夹苷、万年青总苷、万年青苷等强心苷可能增加心肌耗氧，导致心肌缺血。

（2）抗心律失常药　奎尼丁、双氢奎尼丁、普罗帕酮、普鲁卡因胺、维拉帕米、美心律、丙吡胺、利多卡因、莫雷西嗪、阿米替林、腺苷等可不同程度的抑制心肌钠、钙、钾通道，抑制心肌收缩力，增加心肌氧耗。

（3）抗肿瘤药　氟尿嘧啶、吉西他滨、高三尖杉酯碱、长春地辛、长春瑞滨、喷司他丁、厄洛替尼、索拉非尼、拉帕替尼、顺铂、奈达铂、利妥昔单抗。

（4）拟肾上腺素药　肾上腺素、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素、去氧肾上腺素、麻黄碱、伪麻黄碱等拟肾上腺素药，用量过大时会增加心肌耗氧，引起心肌缺血和心律失常，血压骤升。

（5）其他　治疗勃起功能障碍药伐地那非，全身麻醉药瑞芬太尼、异氟烷也可引起心肌缺血。

0204　为何优先选择长效或缓释制剂平稳地控制血压?

平稳地控制血压是抗高血压治疗中的一个重要目标，尤其对老年人收缩压和舒张压均较高者或脉压差较大者，应选用长效或缓释制剂的抗高血压药，尤其是CCB或ARB。血压的波动性（BPV）表示一定时间内血压波动的程度。在24小时血压水平基本相同的患者中，BPV高者，其靶器官损害较为严重。

① 采用长效制剂，起效缓慢，血浆药物浓度波动小，血压控制相对平稳，且不改变血压变化的昼夜规律；可避免短效制剂所致的反射性交感神经兴奋，不良反应的发生率明显降低。

② 长效制剂作用时间长，用药次数少，患者易于接受；长期用药的安全性好，改善患者生活质量，降低或不影响全因死亡率，这是所有长效钙通道阻滞药的突出优点。

③ 作为抗高血压药，降压谷/峰比值≥0.5，趋于1的条件符合平稳地控制血压的要求。

④ 优先应用长效制剂，选用一日1次服用而具有24小时平稳降压作用的长效制剂，可有效控制全天血压与血压晨峰；更有效地预防猝死、脑卒中和心肌梗死、心绞痛等心血管事件。中、短效制剂，每日需服2～3次，易发生漏服或错服，导致血压波动较大，使心脑血管病风险增加。

0205　停用钙通道阻滞药时需要注意停药反应吗？

钙通道阻滞药突然停药，可能发生心绞痛加重，应渐减剂量以避免。β受体阻断药如突然停药也会加重心绞痛，这种停药综合征的发生多是因为增加了儿茶酚胺的敏感性所致，用硝苯地平治疗不但不能减轻反而会加重这一心绞痛症状，因为硝苯地平可以反射性引起儿茶酚胺水平增加。正确方法是应在使用硝苯地平前逐渐减量，而不是突然停用β受体阻断药。比如使用尼卡地平前，应用8～10天来渐减β受体阻断药的剂量。

0206　硝酸酯类联合β受体阻断药治疗心绞痛可以增效吗?

抗心绞痛的联合应用β受体阻断药联合长效硝酸酯类是首选，既可增强疗效。又可拮抗各自的不利作用和不良反应，见表1-19和表1-20。

硝酸酯类和钙通道阻滞药联合用药有利于提高防治心绞痛的疗效，因为硝酸酯类主要扩张静脉，以减轻心脏前负荷为主，钙通道阻滞药主要扩张动脉，以减轻心脏后负荷为主，两药相加，使心肌总耗氧量降低，有利于心氧供需平衡的恢复。但必须注意血压监测。心绞痛控制不满意时可加用钙通道阻滞药，后者具有解除冠状动脉痉挛的作用，对变异型心绞痛应作首选。或当β受体阻断药治疗无效时可以联合长效硝酸酯类增加作用。硝酸酯药可以改善运动耐量，缓解症状。

此外，β受体阻断药与长效二氢吡啶类钙通道阻滞药联用也是常用组合，可以提高疗效。CCB可以轻度增加交感神经兴奋性，引起心动过速，增加心肌氧耗，与β受体阻断药合用可以有效预防反射性心动过速的发生。

0207　心绞痛如何进行二级预防？

所谓“二级预防”就是对已有心绞痛和冠心病病史者，防止其再次发作。心绞痛和冠心病的二级预防首选β受体阻断药，其通过降低心肌耗氧，减少心脏做功而缓解心绞痛症状，改善运动耐力，特别是有效控制稳定型（劳力型）心绞痛。

服药应以小剂量开始，根据患者耐受情况（血压、心率、心力衰竭症状和体重）渐增剂量，每2～4周剂量加倍至目标剂量或最大耐受剂量。起始剂量琥珀酸美托洛尔12.5mg或比索洛尔1.25mg，一日1次；卡维地洛一次3.125mg，一日2次；酒石酸美托洛尔一次6.25mg，一日3次。剂量确定应以心率为准，清晨静息心率55～60次/分，不低于55次/分为最大耐受剂量或目标剂量。治疗期间应注意低血压、心动过缓、液体潴留、体重和心力衰竭恶化。

0208　何谓心力衰竭？

心力衰竭又称心功能不全，是心脏泵血功能不全的复杂综合征，为各种心脏病的严重阶段，其发病率、住院率和病死率均高。心功能不全指在静脉回流适当的情况下，心脏不能排出足量的血液来满足全身组织代谢的需要。人体在早期可动员代偿机制以维持全身循环的稳定，如使心肌增生、提高前负荷、反射性兴奋交感神经，甚至激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统及精氨酸-加压素系统，此时的心功能处于完全代偿阶段。但随病情发展，交感神经张力及肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性过高，使体内水、钠潴留，心脏前、后负荷过重，而进一步损害心脏舒缩功能，人体血流状态陷入恶性循环，心脏泵血功能失代偿，心脏输出量更趋减少，静脉血液明显淤滞而进入充血性心力衰竭，即慢性心功能不全。

依据心脏受损病因、部位、程度和功能等不尽相同，将心力衰竭分为急性和慢性心力衰竭；左心、右心及全心心力衰竭；收缩功能障碍（收缩性）、舒张功能障碍（舒张性）或混合型心力衰竭；低动力型和高动力型心力衰竭；前向性和后向性心力衰竭；以及有症状和无症状性心力衰竭等多种类型，其中以慢性收缩性心力衰竭最为常见。

0209　急性心力衰竭应选哪种药物治疗方案？

急性心力衰竭是指由于心功能异常导致症状和体征急性发作的临床综合征，可发生在有心脏病或既往无明确心脏病的患者。急性心力衰竭最常见的原因为慢性心力衰竭失代偿，其他原因或诱发因素包括急性冠状动脉综合征、急性快速心律失常、高血压危象、心瓣膜关闭不全、高心排血量综合征、过度劳累、感染或容量负荷过重等。急性心力衰竭属危重急症，需紧急进行抢救与治疗。

急性心力衰竭的治疗目的是通过降低肺毛细血管楔压和（或）增加心排血量，改善症状并稳定血流动力学状态。为尽快达到疗效，急性期通常采用静脉给药，根据患者的收缩压和肺淤血情况，分别选用利尿药、血管扩张药和（或）正性肌力药。

（1）利尿药　首选静脉应用呋塞米，其利尿作用强大。

（2）血管扩张药　静脉扩张药硝酸酯类能降低心脏前负荷，可缓解肺淤血而不增加心肌耗氧量。包括硝酸甘油和硝酸异山梨酯，常静脉应用。硝酸甘油疗效不佳或伴高血压危象时静脉滴注硝普钠，可有效降低心脏前、后负荷。

（3）正性肌力药　外周低灌注患者可使用正性肌力药物。但通常限于短期应用，因为其改善血流动力学参数的益处会被增加心律失常、加重心肌缺血的危险所抵消，总体上可能对预后不利。多巴酚丁胺或中等剂量的多巴胺均可用，但若患者已在使用β-RB，则宜选用磷酸二酯酶抑制药米力农。毛花苷C主要适用于心房颤动合并快速心室率所诱发的慢性心力衰竭急性失代偿，有助于尽快控制心室率、缓解症状。

0210　慢性心力衰竭可选哪些药物治疗方案？

慢性心力衰竭的治疗目标不仅是改善症状和提高生活质量，更重要的是防止和延缓心肌重构的发展，从而降低心力衰竭的病死率和住院率。慢性收缩性心力衰竭的常规治疗包括联合使用三大类药物，即利尿药、血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）和β受体阻断药（β-RB）。不能耐受ACEI者可用血管紧张素Ⅱ受体阻断药（ARB）作为替代药。为进一步改善症状或控制心率等，地高辛是第4个联用的药物。醛固酮受体拮抗药可用于重度心力衰竭患者。

慢性舒张性心力衰竭的治疗主要措施是减轻症状和纠正导致左室舒张功能异常的基础疾病，包括积极控制高血压、冠状动脉血运重建、控制心房颤动的心室率或转复窦性心律。ACEI、ARB或b-RB有助于逆转左室肥厚或改善舒张功能，利尿药可缓解肺淤血和外周水肿。但地高辛有可能增加心肌耗氧量或损害心肌的松弛性，不推荐用于舒张性心力衰竭。除非伴快速心室率的心房颤动，用b-RB对心室率仍不能满意控制的患者，需用地高辛。

（1）利尿药　利尿药是唯一能充分控制心力衰竭患者液体潴留的药物，适用于所有曾有或现有液体潴留证据的心力衰竭者。利尿药能迅速缓解症状，但缺乏改善长期预后的证据，因此不能作为单药治疗，而应与ACEI和b-RB联合应用。袢利尿药是大多数心力衰竭患者的首选药，噻嗪类利尿药仅适用于有轻度液体潴留、伴有高血压而肾功能正常者。

（2）血管紧张素转化酶抑制药　ACEI是证实能显著降低心力衰竭患者病死率的第一类药物，所有慢性收缩性心力衰竭患者，包括Ⅰ～Ⅳ级心功能的患者都须使用ACEI，且需终身使用，除非有禁忌证或不能耐受。

（3）b受体阻断药　临床试验显示，在应用ACEI和利尿药的基础上加用b-RB长期治疗，能改善临床情况和左室功能，并进一步降低总病死率、降低心脏猝死率。因此，所有慢性收缩性心力衰竭、心功能Ⅰ～Ⅲ级的患者都必须使用b-RB，而且需终身使用，除非有禁忌证或不能耐受。心功能Ⅳ级患者需待病情稳定后，选用临床试验证实有效的美托洛尔缓释片、比索洛尔或卡维
地洛。

（4）血管紧张素Ⅱ受体阻滞药　ARB作用机制与ACEI相近，主要用于因严重咳嗽而不能耐受ACEI的患者。

（5）地高辛　是唯一经过安慰剂对照临床试验评价的洋地黄制剂，用于心力衰竭的主要益处和指征是减轻症状和改善心功能，适用于已经使用利尿药、ACEI（或ARB）和b-RB治疗而仍持续有症状的慢性收缩性心力衰竭或合并心室率快的房颤患者。重症患者可同时应用上述四类药物。

（6）醛固酮受体拮抗药　螺内酯适用于心功能Ⅲ～Ⅳ级的中、重度心力衰竭患者，或急性心肌梗死后合并心力衰竭且LVEF＜40%的患者。

0211　患者发生强心苷中毒有哪些易感因素?

① 肾功能损害。由于地高辛60%～80%以原形药物经肾脏消除，因此肾功能变化（肌酐清除率、尿素氮、肾小球滤过率）对于血浆地高辛浓度的影响巨大。在肾功能障碍时需调整剂量。由于地高辛的分布容积大，腹膜透析及血液透析等从体内除去的量很少，不需要再补充剂量。肾功能不全者选用洋地黄毒苷，因为尿中排泄的代谢产物大多是无活性的，并不影响本品的半衰期。

② 肝功能不全者应选用不经肝脏代谢的地高辛。

③ 电解质紊乱尤其是低钾血症、低镁血症、高钙血症可加大地高辛中毒的危险，发生心律失常。患者的血钾≤3mmol/L时，对地高辛的敏感性增加50%。此时也不能使用钙剂，以免增加心脏毒性。

④ 老年患者伴随年龄的增加，分布容积加大，消除半衰期延长。老年人心脏对强心苷的正性肌力作用反应降低，对其毒性反应的敏感性增高，在服用时安全范围更窄，更易引起中毒。

⑤ 甲状腺功能减退者，由于基础代谢降低，洋地黄易在患者体内蓄积。

0212　强心苷中毒有哪些临床表现？

① 胃肠道症状是洋地黄中毒的信号，用药患者出现厌食、恶心、呕吐或腹痛等消化道症状。精神-神经症状发生在胃肠道症状之后或心律失常时，少数患者主要表现为心力衰竭加重，心脏毒性的表现是发生新的心律失常。

② 各种心律失常都有发生的可能，但提示洋地黄中毒特异性较高的是非阵发性结性心动过速、阵发性房性心动过速伴传导阻滞、双向性心动过速。

③ 药物过量，可以表现为心力衰竭症状，注意鉴别，防止误判为用药未达足量而继续加量，导致症状进一步加重，发生致命的危险。

④ 及时进行地高辛过量者的救治，对轻度中毒者可及时停药及利尿药；对严重心律失常者可静脉滴注氯化钾、葡萄糖注射液；对异位心律者可静脉注射苯妥英钠100～200mg；对心动过缓者可静脉注射阿托品0.5～2mg或异丙肾上腺素0.5～1mg。

0213　为什么强调在心力衰竭治疗中利尿药的剂量重要性？

利尿药的适量应用对心力衰竭者至关重要！剂量不足则使体液潴留，同时降低肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药ACEI、ARB、螺内酯的疗效，增加β受体阻断药的负性肌力作用；剂量过大则血容量不足，增加肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药ACEI、ARB及血管扩张药所致低血压和肾功能不全的风险。

因此，噻嗪类利尿药对轻度心力衰竭者可以首选，氢氯噻嗪由12.5～25mg起始，渐增剂量至75～100mg/d，分2～3次给予。袢利尿药对轻度心力衰竭者，初始由20mg/d起始，渐增剂量，一般控制体重至每日下降0.5～1kg/d，直至干重；对重度心力衰竭者，剂量增至200mg/d，分2次给予。静脉滴注的效果优于口服，也可联合应用螺内酯、阿米洛利、氨苯蝶啶，以增强利尿效果，同时预防低钾血症。

0214　如何转变β受体阻断药在治疗心力衰竭中的偏见？

β受体阻断药（β-R B）在几十年来进展迅速，在对抗心绞痛、心律失常、高血压上显示了良效，其重要性已得到全球业界的认可。由于认识上的偏差，既往β受体阻断药在治疗心力衰竭、心肌梗死上曾为禁区，但由于循证医学的发展，近年来，多项大样本临床研究证实（CIBIS-Ⅱ、MERIT-HF、COPERNICUS等），β受体阻断药长期治疗可改善慢性心力衰竭者的心脏功能、左心室功能，提高射血分数，降低病死率。成为当前治疗慢性心力衰竭、心肌梗死的重要手段。

β受体阻断药保护心脏的作用主要源于几方面：① 使心脏β₁受体密度上调，心肌细胞上β₁受体密度与血液中儿茶酚胺浓度呈负反馈，由于阻断儿茶酚胺与心肌β₁受体的结合，β₁受体密度上调，左室射血分数（EF）增加，且β₁受体密度的上调发生在EF增加之前，使心肌收缩力有一个较好的储备。② 延迟心力衰竭时病理过程。③ 减少心源性猝死的危险，具有提高心室致颤阈值的作用，使心室颤动的发生率降低。④ 改善心肌缺血，减慢心率和降低心肌收缩力而改善心肌缺血。⑤ 延迟心脏和血管肌肉的重构。⑥ 阻断β₁受体，拮抗过高的交感神经对心脏的不利影响，使运动心率减慢，改善左室功能，心肌收缩力量增强，保护心肌。

多项大样本临床研究证实，β受体阻断药长期治疗可改善慢性心力衰竭者的心脏功能、左心室功能，提高射血分数，降低病死率。成为当前治疗慢性心力衰竭的重要手段，首选药有选择性β受体阻断药有比索洛尔、美托洛尔和非选择性的卡维地洛。但初始剂量须从极小剂量开始，达到目标剂量后（比索洛尔一次10mg，一日1次，美托洛尔一次50～100mg，一日2次，卡维地洛一次25mg，一日2次）长期维持。

0215　应用利尿药为何需补钾或监测电解质水平？

利尿药可迅速缓解心力衰竭症状，对轻度体液潴留者宜选氢氯噻嗪，但同时注意补钾，并监测血尿酸、血糖（新发糖尿病）水平；对水肿严重者尤其肾功能受损者，宜选用袢利尿药，如呋塞米、布美他尼或托拉塞米，但均宜从小剂量应用。利尿药所致的主要不良反应为水、电解质、酸碱平衡紊乱，若利尿药应用过度可出现血容量不足、低钠、低钾；各药的不良反应不同，用药期间尤其应注意老年人病情变化，及时调整剂量。

呋塞米大剂量快速注射可出现暂时性听觉障碍或耳聋。严重肝功能损害者应用后可致电解质失调诱发肝昏迷，使用时应注意监测血浆Na+、Cl－、K+和 Mg2+、Ca2+浓度，长期应用应及时补充钾盐。因由脱水而致尿素氮升高时，如非伴随血肌酐水平升高，则此情况为可逆的，可减量或停药观察；如治疗肾脏疾病水肿，出现尿素氮升高时，若同时伴有肾功能急剧减退，应即停药。布美他尼长期或大剂量应用应定期监测电解质，并宜适当补充氯化钾。肾功能不全者大剂量使用时，可出现皮肤、黏膜及肌肉疼痛，但多数患者较为轻微，用药1～3小时后可缓解，但如疼痛持续过久应及时停药。肝衰竭的水肿患者用量不宜过大，如加大剂量时应逐渐增加。

噻嗪类、呋塞米、布美他尼和托拉塞米均可减少尿酸排泄，出现高尿酸血症，并可诱发急性痛风发作，对痛风者慎用。

服用利尿药期间尚要严格限制水的摄入，不能给单靠补水来增加尿量，保持水的进、出量平衡至关重要。水分摄入过多，可以增加心脏负担，使水分迅速进入血容量而升高血压，严重时可致“水中毒”。因此，应用利尿药24小时后评定指标之一是尿量的变化，对慢性心力衰竭者一般维持日尿液量大约2000ml，急性心力衰竭者维持3000ml。

0216　应用地高辛须监护哪些问题？

① 强心苷对高钙血者、对任何强心苷制剂中毒者、室性心动过速、心室颤动、梗阻性肥厚心肌病、严重心肌损害者禁用。对伴有低钾血、心绞痛、急性心肌梗死、心肌炎、房室传导阻滞、甲状腺功能减退者、肾功能不全者、妊娠及哺乳期妇女慎用。老年人应从小剂量开始，以试探反应寻求规律，防止发生不良反应。

② 强心苷安全范围小，个体差异大，易发生中毒，其对短期及紧急用药的治疗效果是肯定的。但剂量应个体化，有条件者应进行血药浓度监测。而对伴有冠心病及急性心肌梗死者，由于强心苷可能增加心肌耗氧量，有分别诱发或加重心绞痛及扩大心肌缺血或梗死范围的危险，应谨慎应用。

③ 地高辛应用过量可见恶心、呕吐、食欲缺乏、心律失常、心动过缓。对轻度中毒者可及时停药及利尿药；对严重心律失常者可静脉滴注氯化钾、葡萄糖注射液；对异位心律者可静脉注射苯妥英钠100～200mg；对心动过缓者可静脉注射阿托品0.5～2mg或异丙肾上腺素0.5～1mg。

④ 肝药酶诱导药如苯巴比妥、苯妥英钠、乙胺丁醇、异烟肼、利福平等均可增加肝酶活性，使地高辛的代谢加速，血浆药物浓度降低；青霉胺可使地高辛的血浆药物浓度降低。

⑤ 地高辛不经肝脏代谢，肝功能不全者适宜应选本品，但主要以原形药物经肾脏排泄，肾功能不全者可选择洋地黄毒苷。

⑥ 有条件可监测地高辛的血浆药物浓度。

0217　应用螺内酯须监护哪些问题？

① 醛固酮受体拮抗药螺内酯联合应用ACEI可加强对肾素-血管紧张素-醛固酮系统的通路作用，对重度心力衰竭有利，但两者均有保钾作用，应注意引起高钾血症的危险。另心力衰竭者醛固酮水平较高时服用螺内酯可明显获益，在治疗中，由于费用和实际操作问题，难以普及测定醛固酮水平。研究显示，通过检测尿Na+和尿K+浓度比值，可反映血清醛固酮水平，尿Na+和尿K+比值小于1.0可作为使用螺内酯治疗心力衰竭的指标。服用螺内酯后男性乳房增生和乳腺疼痛的发生率达10%，对血肌酐大于2.5mg、血钾大于5mmol/L时不宜使用螺内酯。在血肌酐大于1.6mg/dl、血钾浓度大于4.2 mmol/L或使用大剂量ACEI或使用非甾体抗炎药者，使用螺内酯有可能发生严重高钾血症和肾功能恶化，应密切监测血钾和肾功能情况，一旦出现高钾血症，应即停药。

② 螺内酯可引起电解质紊乱，并诱发肝昏迷，对肝功能不全者慎用；对肾功能不全者慎用；对高钾血症、低钠血症者禁用。

③ 螺内酯可通过胎盘屏障，但对胎儿的影响尚不清楚。妊娠期妇女应在医师指导下用药，且用药时间应尽量短。

④ 对无尿、低钠血症、酸中毒、乳房增大或月经失调者慎用。老年人用药较易发生高钾血症和利尿过度。

⑤ 给药应个体化，从最小有效剂量开始使用，以减少电解质紊乱等发生。如一日服药1次，应于晨起服用，以免夜间排尿次数增多。

⑥ 用药前应了解患者血钾浓度，但在某些情况血钾浓度并不能代表机体内钾含量，如酸中毒时钾从细胞内转移至细胞外而易出现高钾血症，酸中毒纠正后血钾即可下降。

⑦ 本品起效较慢，而维持时间较长，故首日剂量可增加至常规剂量的2～3倍，以后酌情调整剂量。与其他利尿药合用时，可先于其他利尿药2～3天服用。在已应用其他利尿药再加用本品时，其他利尿药剂量在最初2～3天可减量50%，以后酌情调整剂量。在停药时，本品应先于其他利尿药2～3天停药。

⑧ 应于进食时或餐后服药，以减少胃肠道反应，并可能提高本品的生物利用度。

0218　对心力衰竭患者为何不宜乘坐飞机？

依据相关文献统计：在飞行过程中因急性心脑血管事件而死亡者约占乘机者总量的3/10万，比例可谓不少。患有心脑血管疾病人群或高危者（动脉粥样硬化），在空中旅行容易诱发心功能不全、心肌缺血、心绞痛、心肌梗死、脑卒中、下肢静脉栓塞、肺动脉高压症或高血压病。

高于万米的空中飞行，气压高、空间小、活动不便、马达轰鸣，可能诱发或加重原有疾病。飞机起飞时速度加大，身体失重，血液黏滞，促使血流滞留于下肢，引起心脏缺血；气流的颠簸，刺激患者自主神经，可致血压一过性升高。尤其对心力衰竭患者来说，乘机时的气压变化对心脏的影响更加明显，促使血压升高、心率增快、心输出量减少、缺氧、呼吸困难，极易引起严重的后果甚至危及生命。因此，对患有心力衰竭者，乘机前须请医生鉴定，尽量少乘飞机旅行。

0219　心律失常有哪些类型？

心律失常是指人体心脏跳动节律和（或）频率的异常，其发生机制是由于冲动形成异常和冲动传导异常。临床可根据心律失常时心率的快慢，分为快速性、缓慢性心律失常。快速性心律失常包括期前收缩、心动过速、心房扑动、心房颤动；缓慢性心律失常包括心脏停搏、心动过缓、房室传导阻滞等。

（1）快速性心律失常

① 期前收缩。可根据期前收缩的起搏点位置分为房性、交界性、室性。

a.房性期前收缩。通常无临床症状，60%正常人可出现。无症状者不需要治疗。有症状者可少量服用镇静药或β受体阻断药。

b.交界性期前收缩。少见，自律性高者多伴有器质性心脏病或洋地黄中毒。治疗可针对病因本身。

c.室性期前收缩。临床最常见，可发生在各类器质性心脏病患者，也可在正常人出现。治疗应综合考虑原发病的程度、期前收缩的频率、患者的自觉症状。有明确病因者应治疗原发病。就室性期前收缩本身，如有症状可首选口服β受体阻断药，也可短期选用ⅠB类的美西律、ⅠC类的普罗帕酮。如伴有心肌缺血、心力衰竭、症状明显的高危患者应选用Ⅲ类抗心律失常药，如胺
碘酮。

② 心动过速。临床常见的心动过速有窦性心动过速、房性心动过速、室上性心动过速、室性心动过速。

a.窦性心动过速。常属正常生理反应，非生理性者多由于交感神经张力过高所致，无需特殊治疗。若有症状者可选用β受体阻断药。

b.房性心动过速。多伴发器质性心脏病，如冠心病、肺心病、洋地黄中毒等。诊断主要依靠心电图。洋地黄中毒所致者应首先停用洋地黄，反复发作者可选用肾上腺素β受体阻断药、维拉帕米、地尔硫；对伴有心力衰竭者应选用胺碘酮。射频消融术治疗的成功率可达80%以上。

c.室上性心动过速。大多数患者临床表现为心律失常发作突然，心率一般为150～220次/分，发作可持续几分钟至数十小时，可诱发患者出现心绞痛、心力衰竭等。诊断主要依据心电图检查。急性窄QRS波心动过速发作的终止方法可首选刺激迷走神经的手法、经食管快速心房起搏法。药物治疗可选用静脉注射腺苷。对于心功能正常、窄QRS波心动过速、近期未使用β受体阻断药者，可选用静脉注射维拉帕米或普罗帕酮。如有明显心功能不全，则可选用洋地黄毒苷或胺碘酮静脉注射。同步电击复律可获得迅速的缓解。急性宽QRS波心动过速，应首选直流电转复。抗心律失常药物可选用普罗帕酮、索他洛尔，伴有心功能不全者选用胺碘酮更为安全。射频消融术是根治阵发性室上性心动过速的最佳选择。

d.室性心动过速。常发生于各种器质性心脏病，最常见为冠心病，特别是急性心肌梗死发病24小时以内。其次可见于心肌病、重症急性心肌炎、心力衰竭、电解质紊乱、长QT综合征等。持续性的快速室性心动过速常可导致心室颤动、发生猝死。诊断主要依据心电图检查。临床危险程度除了与原发疾病相关，还取决于发作持续时间、有无血流动力学障碍。

室性心动过速的治疗原则为：如无症状或无血流动力学影响，处理原则与室性期前收缩相同。持续性室性心动过速发作，无论有无器质性心脏病和（或）有无血流动力学影响，都应及时终止。首选为静脉注射利多卡因，亦可选用静脉注射普罗帕酮，但不宜用在急性心肌梗死或伴有心力衰竭患者。此时，胺碘酮是最常选用的药品。如患者已发生休克、心绞痛、心力衰竭等临床表现，则应立即采用直流电复律。

e.尖端扭转型室性心动过速。是室性心律失常的一个特殊类型，常见于心电图QT间期延长的患者（通常是用药所引起的，其他的致病因素包括低钾血症、严重的心动过缓和遗传因素）。这种发作通常有自限性的，但如频繁发作亦会导致严重血流动力学障碍，甚至进展为心室颤动。静脉给予硫酸镁通常是有效的。β受体阻断药及心房或心室起搏也可考虑应用。

③ 心房颤动与扑动

a.心房颤动。是临床十分常见的心律失常，可分为阵发性，持续性和永久性三个类型。心房颤动常发生于原有心血管病的患者，如冠心病、心瓣膜病等器质性心脏病；非心血管疾病伴发心房颤动则最常见于甲状腺功能亢进症。心房颤动的症状取决于心室率的快慢，长期快速心室率的心房颤动可导致心力衰竭，心房颤动并发体循环栓塞具有极高的风险性。对心房颤动的治疗策略包括节律转复、心室率控制和抗凝治疗三个方面。

b.心房扑动。β受体阻断药、地尔硫、维拉帕米和地高辛可用来控制静息时的心室率。如有指征，可通过同步电击复律转复为窦性心律。此外，胺碘酮也可用来转复心律，并可用胺碘酮或索他洛尔来维持窦律。如果心律失常是长期的，在转复为窦律之前应给予抗凝药来避免栓塞的并发症。Ⅰ型房扑应首选射频消融治疗。

c.心室颤动及心室扑动。常见于急性心肌梗死等严重器质性心脏病、药物中毒、电解质紊乱等患者，并多见于心脏性猝死。治疗措施：积极抢救，按心肺脑复苏原则进行。最佳方法为非同步直流电除颤复律术。肾上腺素为主要抢救药，酌情选用利多卡因、溴苄胺等。

（2）缓慢性心律失常

① 心动过缓

a.窦性心动过缓。常为正常生理状况，也可见于某些心脏、全身性疾病、药物引起等。无症状者一般无需处理，有症状者则针对病因处理，迷走神经张力增高者可使用阿托品，症状重者需用起搏器治疗。

b.病态窦房结综合征。是由于窦房结及其周边组织病变或功能障碍导致的心律失常，多为器质性心脏病所致。心电图为心动过缓、窦性停搏、窦房传导阻滞。部分患者在心动过缓的基础上出现快速性异位节律，如心房颤动等。临床主要表现为心绞痛、晕厥，重者出现阿-斯综合征。植入起搏器为首选治疗方法，阿托品可试用，但多数疗效欠佳。

② 心脏停搏。窦性停搏为窦房结在一段时期内不产生冲动，导致心室在相当时间内出现收缩停止。其病因多数为器质性心脏病引起，个别也可由迷走神经张力过高所致。治疗原则与窦性心动过缓及病态窦房结综合征相同。

③ 房室传导阻滞。为房室交界区对冲动传导时间延缓或阻断所致。根据阻滞程度可分为一度、二度、三度。

a.一度房室传导阻滞。指房室间传导时间延长＞0.20秒，房室传导比例仍为1∶1。临床多见于生理性，也可见于心肌炎、缺血性心脏病、心肌病等。

b.二度房室传导阻滞。根据房室传导特点又可分为两型（Ⅰ型及Ⅱ型）。二度Ⅰ型可为生理性，若为病理性的亦常为一过性或可逆性的。心电图表现为房室传导时间逐渐延长，最终发生心室搏动脱落，而后房室传导时间再次缩短，重复发生上述现象，并周而复始。二度Ⅱ型则多数为病理性，如缺血性心脏病、心肌炎、心肌病等。心电图表现为房室传导时间固定，但在若干周期后可出现一次或数次心室搏动脱落。

c.三度房室传导阻滞。为完全性房室传导阻滞，心电图表现为心房与心室的收缩完全分离，属于严重的心律失常。多数患者为重症心脏疾病，如急性心肌梗死、急性心肌炎等。

房室传导阻滞的治疗：一度患者多无特殊临床症状，无需治疗或仅作病因治疗。二度患者的处理主要取决于病因及临床症状。一般生理性二度Ⅰ型无需特殊处理，病理性的二度Ⅰ型主要为病因治疗，如因心动过缓可应用阿托品。二度Ⅱ型及三度患者则都必须治疗，原则上心室率＜50次/分，应首选起搏器治疗。在无条件时可短期应用阿托品或肾上腺素β受体激动药，如异丙肾上
腺素。

0220　哪些药品会诱发房室传导阻滞？

房室传导阻滞是由于房室交接处不应期延长所引起的房室间传导障碍，为最常见的一种传导阻滞。人体的心肌是一种机能合胞体，心肌细胞膜的任何部位产生的兴奋不但可以沿着整个细胞膜传递，且可传递到另外的一个细胞，从而引起整个心肌的兴奋和收缩。心房的冲动传到心室有一个完整的传导过程（即心房窦房结、房室结、房室束、左右房室束支、浦肯野纤维），传导中房室间任何部位发生传导障碍，都可引起房室传导阻滞。依据阻滞的程度不同可分为不完全性（一、二度，其中二度有细分为Ⅰ、Ⅱ型）、完全性（三度）传导阻滞；依据病程的不同可分为暂时性和持久性房室传导阻滞。传导阻滞常见于各种心肌炎、心肌病、先天性心脏病者；也可由冠心病、风湿性心肌炎、血钾过低或过高、高血压病而引起；另外，洋地黄、奎尼丁、普鲁卡因胺等药物中毒也是发病的原因。相关药品如下。

（1）抗心律失常药　奎尼丁、双氢奎尼丁、普鲁卡因胺、普罗帕酮。

（2）强心苷　洋地黄、地高辛、甲地高辛等过量或中毒。

（3）抗癫痫药　苯妥英钠、卡马西平、奥卡西平、丙戊酸钠、丙戊酰胺、乙琥胺。

（4）抗肿瘤药　高三尖杉酯碱、紫杉醇、喷司他丁、达沙替尼、博来
霉素。

（5）其他　血管扩张药罂粟碱，抗过敏药特非那定、曲普利啶，也可引起房室传导阻滞。

0221　哪些药品会诱发心动过缓？

心动过缓系指心率＜60次/分。窦性心动过缓常为正常生理状况，也可见于某些心脏、全身性疾病、药物引起等。无症状者一般无需处理，有症状者则针对病因处理，迷走神经张力增高者可使用阿托品，症状重者需用起搏器治疗。但病态窦房结综合征是由于窦房结及其周边组织病变或功能障碍导致的心律失常，多为器质性心脏病所致。心电图为心动过缓、窦性停搏、窦房传导阻滞。部分患者在心动过缓的基础上出现快速性异位节律，如心房颤动等。临床主要表现为心绞痛、晕厥，重者出现阿-斯综合征。植入起搏器为首选治疗方法，阿托品可试用，但多数疗效欠佳。

心动过缓是心律失常的一个重要类型。有些患者平时的基础心率偏慢，在50～60次/分，甚至＜50次/分，常有头晕、乏力、倦怠、精神较差症状。有些患者平时心率可表现为正常，心动过缓可突然出现，下降到40次/分以下，可出现头晕、一过性眼发黑、乏力、心悸、胸闷、气短、有时心前区有冲击感，严重者可发生晕厥。还有些患者以头晕、乏力、晕厥的症状就诊，检查时可发现心脏间断出现长时间的停搏。心动过缓的最常见的原因是病理性窦性心动过缓、窦性停搏、窦房传导阻滞、房室传导阻滞。病理性窦性心动过缓的表现为有不适症状的心跳慢。病因多为病态窦房结综合征、急性心肌梗死、甲状腺机能减退、颅内压增高或使用有减慢心率作用的药品，出现心动过缓。相关药品如下。

（1）抗心律失常药　奎尼丁、双氢奎尼丁、普鲁卡因胺、普罗帕酮、胺碘酮、美西律、维拉帕米、地尔硫、索他洛尔、利多卡因可致心动过缓。

（2）抗高血压药　利血平、尼莫地平、氯沙坦、替米沙坦、普萘洛尔、倍他洛尔、布库洛尔、阿罗洛尔、吲哚洛尔、美托洛尔（倍他乐克）、醋丁洛尔、拉贝洛尔、纳多洛尔、比索洛尔（康可）等可减少慢心率，降低心肌收缩力。

（3）抗痴呆药　尼麦角林、多奈哌齐、利斯的明。

（4）抗肿瘤药　卡培他滨、紫杉醇、喷司他丁、顺铂、利妥昔单抗。

0222　哪些药品会诱发心动过速？

正常人的心率为60～100次/分，成人＞100次/分则称心动过速。心动过速分为生理、病理性两种，以跑步、饮酒、重体力劳动及情绪激动时心动加快为生理性心动过速；若高热、贫血、甲状腺功能亢进、出血、疼痛、缺氧、心力衰竭和心肌病、心肌炎、电解质紊乱、心电图Q-T间期延长等疾病引起心动过速，则称病理性心动过速。其中病理性心动过速又可分为窦性心动过速和阵发性室上性心动过速两种。窦性心动过速的临床特点是心率加快和转慢都是逐渐地进行，通常心率不会超过140次/分，多数无心脏器质性病变的，通常无明显不适，有时有心慌、气短等症状。阵发性室上性心动力过速心率可达160～200次/分，以突然发作和突然停止为特征，可发生于心脏有器质性病变或无心脏器质性病变者。用药往往诱发心绞痛，相关药品如下。

（1）强心苷　服用洋地黄、地高辛、毒毛花苷K、氨力农、米力农、奈西立肽中毒时几乎所有的心律失常均可能发生，包括心动过速或过缓。

（2）抗心律失常药　奎尼丁、双氢奎尼丁、美西律、普鲁卡因胺、莫雷西嗪、腺苷等可引起心动过速。

（3）拟肾上腺素药　肾上腺素、异丙肾上腺素、去甲肾上腺素、麻黄碱、咖啡因等药过量或副作用可引起心动过速。

（4）抗肿瘤药　卡培他滨、阿糖胞苷、氟法拉滨、表柔比星、吡柔比星、高三尖杉酯碱、多西他赛、喷司他丁、替尼泊苷、伊马替尼、美法仑、顺铂、奈达铂、利妥昔单抗、丙卡巴肼、奈拉滨等心脏毒性可引起心动过速。

（5）抗菌药物　哌拉西林、哌拉西林钠他唑巴坦、卡那霉素、培氟沙星、环丙沙星、灰黄霉素等的不良反应包括心动过速。

（6）抗病毒药　依法韦恩、更昔洛韦、阿扎那韦、扎西那韦可引起心动过速。

（7）钙通道阻滞药　硝苯地平、尼索地平、尼卡地平、乐卡地平、氨氯地平等可产生明显的外周反应，如踝部水肿、面部潮红、心悸、心动过速等症状，多与剂量有关，一般为一过性的，继续用药可渐消失；同时由于扩张血管，在降低血压后可有反射性心动过速。

（8）抗高血压药　以扩张血管作用为主的硝普钠、二氮嗪、肼屈嗪、米诺地尔、乌拉地尔、酚苄明、酚妥拉明、妥拉唑林也引起反射性心动过速。

（9）抗心绞痛药　硝酸甘油、硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯、曲匹地尔也可引起反射性心动过速。

（10）其他　抗痴呆药托莫西汀；抗精神病药喹硫平、硫必利、舒必利、氯氮平、利培酮、氯丙嗪，齐拉西酮等；抗抑郁药曲唑酮；抗焦虑药坦度螺酮也可引起反射性心动过速。

0223　服用哪些药品会诱发尖端扭转型室性心动过速？

尖端扭转型室性心动过速是室性心律失常的一个特殊类型，常见于心电图Q-T间期延长者（通常由用药所引起，其他致病因素包括低钾血、严重心动过缓和遗传因素）。为一种严重的室性多形性心动过速，也是致命性心室颤动和猝死的预兆。由于心室肌纤维弥漫性传导障碍，引起复极延长和不均匀，产生折返环不规则或多个折返环所致；亦可由于室性期前收缩Ron T所诱发，常在Q-T间期显著延长（常＞0.6秒）、低血钾基础上发病。

由用药所发生的尖端扭转型室性心动过速的机制与心脏传导折返有关，因心肌细胞传导缓慢、心室复极不一致引起，常反复发作，发展为心室颤动而致死。其他原因为严重心肌缺血或其他心肌病变、应用延长心肌复极药品（奎尼丁等）、电解质紊乱（低钾血、低镁血）等。相关药品如下。

（1）抗过敏药　阿司咪唑、依巴斯汀、特非那定、氯雷他定在较大剂量时可引起心电图Q-T间期延长、尖端扭转性心律失常，尤其与肝药酶CYP3A4抑制药（伊曲康唑、氟康唑、酮康唑、咪康唑、红霉素、克林霉素、环孢素、氯丙嗪、奈韦拉平、利托那韦、舍曲林等）合用时更易发生，宜减少相应剂量。因此建议患有先天性Q-T综合征或同服可能延长Q-T间期的药物（包括抗心律失常药和特非那定）及低钾血症者应尽量避免服用上述抗过敏药。

（2）抗抑郁药　包括吩噻嗪和三环类抗抑郁药，帕罗西汀与吩噻嗪类药合用中，显示肝药酶CYP2D6活性下降2～21倍，使美索达嗪血浆药物浓度明显升高，引起Q-T间期延长、尖端扭转型室性心动过速，目前已将两药作为配伍禁忌。

（3）抗精神病药　服用氯氮平、奥氮平、硫平、利培酮、氟哌利多、氟哌啶醇、氯米帕明、硫利达嗪均可引起尖端扭转型室性心动过速。

（4）抗心律失常药　如ⅠA类的奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺，能阻断心肌细胞的钠离子快速内流，延迟心室复极，延长不应期和Q-T间期，且可延长Q-T间期的药物均可引起晕厥；Ⅲ类抗心律失常药有胺碘酮、溴苄胺、索他洛尔等。若胺碘酮与地高辛合用，可增加血浆地高辛浓度70%，易发生中毒。地高辛可提高心肌异位节律点的兴奋性，在Q-T间期延长时，极易引起尖端扭转型室性心动过速。

（5）抗疟药　如氯喹、甲氟喹可引起窦房结抑制，导致心律失常或尖端扭转型室性心动过速。

（6）促胃肠动力药　西沙必利可使心电图Q-T间期延长，尤其与肝酶CYP3A4抑制药联合应用，使代谢受阻而致血药浓度升高产生尖端扭转型室性心动过速，严重者可致命。

（7）抗菌药物　环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星可致Q-T间期延长。大环内酯类抗生素的红霉素、克拉霉素、阿奇霉素、罗红霉素对老年人应用更易导致Q-T间期延长、室性心律失常。

0224　抗心律失常药会诱发心律失常吗？

抗心律失常治疗的公认风险是诱发心律失常，是抗心律失常药共有的、严重的和典型的不良反应，至少表现有四种，即缓慢性心律失常、折返性心律失常加重、尖端扭转型室性心动过速以及血流动力学恶化导致的心律失常。多发生在用药初始的24～48小时，72小时后渐为减少。

（1）缓慢性心律失常　所有抑制窦房结药均可致窦性心动过缓，包括β受体阻断药、钙通道阻滞药或洋地黄制剂。其中以洋地黄类药最为常见。

（2）折返性心律失常加重　ⅠC类药的风险最高（因为传导速率减慢是折返加强的最有效的方式），ⅠB类药也非常常见；也可见于ⅠB及Ⅲ类药，但相对较少；Ⅱ类、Ⅳ类药则极少见，通常只发生于折返通路包含房室结的室上性心律失常。

（3）尖端扭转型室性心动过速　以ⅠA类药奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺；Ⅲ类药索他洛尔最为常见。两类药致尖端扭转型室性心动过速的发生率一般不少于为2%～5%。

（4）血流动力学障碍　降低心脏收缩的抗心律失常药（β受体阻断药、钙通道阻滞药、丙吡胺、氟卡尼）或血管舒张性药（钙通道阻滞药、某些β受体阻断药以及奎尼丁静脉制剂、普鲁卡因胺和胺碘酮）偶可引起心律失常。

0225　应用胺碘酮在剂量上应注意什么？

胺碘酮的个体差异极大，易受年龄（老年用量小）、性别（女性用量小）、体重（体重轻用量小）、疾病（重症心力衰竭耐量小）、心律失常类型（室上性心动过速、心房颤动用量小）及个体（相同条件的个体反应不同）等多种因素的影响。现在多偏向小剂量，再根据心律失常的发作情况和患者的其他情况进行调节。没有特殊的原因不要过于频繁地调整剂量，一次调整需要较长（甚至达数月）的观察时间才能确定疗效和安全性。

静脉注射胺碘酮最好不要超过3～4天，应特别注意选用大静脉，最好是中心静脉给药。胺碘酮静脉使用须给予负荷量静脉注射，需要维持时应立刻给予静脉滴注。单纯使用小剂量静脉滴注不能在短时间内发挥作用。大多数静脉应用胺碘酮的患者都需要继以口服治疗。

0226　胺碘酮所致的肺毒性有哪些表现？

胺碘酮可引起肺毒性（发生率15%～20%），起病隐匿，最短见于用药后1周，多在连续应用3～12个月后出现。最早表现为咳嗽，但病情发展时可出现发热和呼吸困难。表现为急性肺炎（2%～5%），长期治疗发生率会更高；胺碘酮诱发急性肺炎后所致的成人呼吸窘迫综合征多见于术后即刻，特别是心脏手术；对于该药引起的慢性肺间质纤维化，一旦出现肺部不良反应，应予停药。另外，甲状腺功能减退（1%～22%）较为常见、发生比较隐匿；甲状腺功能亢进症（＜3%），可加重心房颤动或出现快速室性心律失常，故应停用胺碘酮。

此外，除了肺毒性外，服用胺碘酮者常会发生显著的光过敏（20%），最终一些患者日光暴露部位皮肤呈蓝-灰色变（＜10%），严重影响美观。患者应于用药期间避免日晒，或使用防晒用品（防晒霜），可减轻症状。

0227　胺碘酮对甲状腺功能亢进症患者会有哪些影响？

胺碘酮导致的器官毒性作用是最明显的。服用200mg/d的胺碘酮相当于每天摄入75mg有机碘。胺碘酮脱碘后每天释放6mg游离碘进入血循环，比日常碘摄入量0.15～0.3mg/d高出20～40倍。大剂量的碘负荷和胺碘酮本身对甲状腺功能均有影响。胺碘酮所致的甲状腺功能异常为双项的，也较常见，可以是甲状腺功能亢进症也可能是甲状腺功能减退症。甲状腺功能减退的发生可能比较隐蔽。可用左甲状腺素治疗，使促甲状腺素（TSH）正常化。而甲状腺功能亢进比较难处理，其可加重心房颤动或出现快速室性心律失常，故应停用胺碘酮。由于碘化钠的吸收被胺碘酮分子中的碘化物所抑制，所以不能进行131I放射治疗。胺碘酮所致的甲状腺功能亢进一般是甲状腺炎，所以糖皮质激素可能有效。丙硫氧嘧啶和甲巯咪唑可以作为间歇治疗措施。如果无法停用胺碘酮，可以考虑甲状腺次全切除术，以逆转甲状腺功能亢进症。

0228　β受体阻断药在抗心律失常上有哪些利弊？

β受体阻断药所致的不良反应来自于肾上腺素能受体阻断的直接后果，包括支气管痉挛、下肢间歇性跛行、雷诺综合征、掩盖低血糖反应等。由于β受体阻断药可减慢心率、抑制异位起搏点自律性、减慢传导和增加房室结不应期，可致严重心动过缓和房室传导阻滞，主要见于窦房结和房室结功能受损的患者，罕见于高交感活性状态如急性心肌梗死静脉用药或慢性心力衰竭口服用药。其他可见肢端发冷、雷诺综合征，伴严重外周血管疾病者病情恶化等。这些不良反应与β受体阻断药阻断血管β₂受体、α受体失去β₂受体拮抗从而减少组织血流有关。1型糖尿病患者使用非选择性β受体阻断药后可掩盖低血糖的一些警觉症状（如震颤、心动过速），但低血糖的其他症状（如出汗）依然存在。由于β阻滞药治疗利大于弊，对2型糖尿病患者应优先考虑选择性β受体阻断药，尤其心肌梗死后的患者。β受体阻断药可致危及生命的气道阻力增加，对某些慢性阻塞性肺疾病者而言，使用β受体阻断药仍利大于弊。

0229　为何停用β受体阻断药时必须缓慢？

长期应用β受体阻断药者突然停药可发生反跳现象，即原有症状加重或出现新的表现，称之为撤药综合征。表现为高血压、心律失常和心绞痛加重，与长期β受体敏感性上调有关。突然撤除β受体阻断药的危险很大，尤其对高危患者，可能会使慢性心力衰竭的病情恶化并增加急性心肌梗死和猝死的危险。因此，如需停用β受体阻断药应逐步撤药，整个撤药过程至少2周，每间隔2～3天剂量减半，停药前最后的剂量至少给4天。若出现症状，建议更缓慢地撤药。若术前停用本品，必须至少在48小时前，但毒性弥漫性甲状腺肿和嗜铬细胞瘤术前不能停药。

0230　心房颤动和心室颤动有何区别？

所谓的心房颤动（房颤）和心室颤动（室颤）虽都发生在心脏，但发生颤动的部位不一，房颤是心房发生颤动，室颤在心室发生颤动，后果却大相径庭。通俗地说，房颤和室颤都是在心肌发生的“地震”，前者震级约是二三级（仅会家具晃动），后者却十分严重，则为七八级（山崩地裂），也就是说，室颤风险较为严重，可能导致死亡。

室颤时心室肌肉失去正常的收缩节律而颤动或蠕动，完全丧失收缩射血功能，属于心脏骤停的急危重症，可以导致心源性猝死（几乎没有脉搏），必须急救。而房颤常发生于原有心血管病的患者，如冠状动脉心脏病、心瓣膜病等器质性心脏病；非心血管疾病伴发心房颤动则最常见于甲状腺功能亢进症。心房颤动的症状取决于心室率的快慢，长期快速心室率的心房颤动可致心力衰竭，心房颤动并发体循环栓塞具有极高的风险，但一般不会危及生命。

0231　心房颤动者有诱发脑卒中的风险吗？

脑卒中包括缺血性、出血性卒中，两种卒中的比例约为7∶3。在正常情况下，心脏的收缩与舒张在自主神经的协调下是保持一致的。但在心房颤动时，心房的收缩功能大幅度下降，心房内的血液流动十分缓慢，黏滞度高，血液无法完全被心肌收缩动作所泵出，将会淤积在心房内，同时血小板聚集性也较高（对血小板的依赖性介于动、静脉之间，更倾向于静脉系统），则易形成血栓。一旦血栓团块脱落伴随血液流动进入大脑血管，堵塞在血管或管腔狭窄部位，阻断相应部位的血流供应，造成缺血、缺氧和坏死，出现脑卒中，心房颤动者可使脑卒中的风险相对于正常者增加大约5倍。

0232　心房颤动者需要抗凝治疗吗？

心房颤动者的栓塞发生率极高，由于心房颤动者的心房失去收缩力，血流淤滞，血小板聚集性也较高，引起脑卒中。依据统计，非瓣膜性心脏病合并心房颤动者发生脑卒中的风险较没有心房颤动者高出5～7倍。二尖瓣狭窄或二尖瓣脱垂合并心房颤动者发生脑卒中的频率更高。

因此，对心房颤动者应积极进行抗凝+抗血小板（阿司匹林、肝素、华法林、直接凝血酶抑制药达比加群酯、凝血Ⅹa因子抑制药利伐沙班）预防。以CHADS2评分（充血性心力衰竭、高血压病、年龄≥75岁、糖尿病、卒中或短暂性脑缺血发作病史）为标准，大于2分者积极抗凝治疗。美国脑卒中协会（ASA）脑卒中一级预防指南（2010年版）指出：“抗凝治疗是降低心房颤动相关卒中死亡率的关键”。

抗凝治疗一直以来都是心房颤动治疗的核心，目前临床上最常用药品仍为华法林，但鉴于华法林的缺陷，积极探索其替代治疗（利伐沙班、依杜沙班）已成为迫切需要。

0233　转复心房颤动需用哪些药？

新近发生的心房颤动、对血流动力学不能耐受的心房颤动，或反复发作产生明显症状的患者，可以考虑进行心房颤动律转复。电复律应是首选的转复手段，如采用药物转复，目前最常用的静脉复律药物是普罗帕酮和胺碘酮。心功能正常或无器质性心脏病，亦可口服普罗帕酮、索他洛尔转复；如有心功能不全或器质性心脏病，应首选胺碘酮。心房颤动复律后一般均需要使用上述有效抗心律失常药物来维持治疗。目前，奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺等药品已很少选用。

0234　控制心室节律需用哪些药？

β受体阻断药、地尔硫和维拉帕米作为一线治疗药用来控制心房颤动患者的心室率；伴有心力衰竭的患者首选地高辛；难治患者亦可选用胺碘酮。如心率控制不满意，则地尔硫或维拉帕米可与地高辛联合应用，但须密切注意观察心功能的减退状况。

对有心脏瓣膜病、心肌疾病、老年患者和其他有血栓栓塞危险因素的心房颤动患者，若有使用抗凝药的指征，首选药为华法林。对于老年患者需要进行总体受益或风险的评估。对于无器质性心脏病的年轻患者患孤立性心房颤动则不强调需要抗凝治疗，但建议服用抗血小板药，如阿司匹林或氯吡格雷。

0235　血脂包括哪些成分？

血脂是人血浆中脂类的总称，包括中性脂肪（甘油三酯、胆固醇）和类脂（磷脂、糖脂、固醇、类固醇）。人体血浆的脂质主要有甘油三酯（TG）、胆固醇（CH）、胆固醇酯（CE）、磷脂（PL）和游离脂肪酸（FFA）。这些脂类为脂溶性，不溶于水，必须与蛋白结合成水溶性的脂蛋白，才能存在于血浆中。除了游离脂肪酸与白蛋白结合外，其余脂质与球蛋白结合在一起。根据脂蛋白组成和特性（颗粒大小、分子量、水合密度、带电荷），利用电泳和超速离心法将血脂蛋白分成乳糜微粒（CM）、极低密度脂蛋白（VLDL-ch）、低密度脂蛋白（LDL-ch）、中密度脂蛋白（IDL-ch）和高密度脂蛋白（HDL-ch）5种。各种脂蛋白在血浆中呈球形，都含有载脂蛋白（Apo）、甘油三酯、胆固醇和磷脂，但在组成比例上却不相同，另在转运和代谢过程中，各有其功能和代谢途径。

0236　在所有胆固醇脂蛋白成分中，哪种成分高最有风险?

低密度脂蛋白（LDL-ch）是导致动脉粥样硬化的基本和重要因素，在所有脂蛋白成分中最有危害，在动脉粥样硬化形成过程中，持续发生一系列慢性炎症反应：① 其颗粒大小适中，易透过血管膜使血管内膜受损（氧化和内皮损伤、核细胞参与引发炎症）；② 可被修饰成氧化型LDL-ch，O-LDL-ch可释放趋化因子，吸引血液单核细胞向管壁移行；③ 可与单核细胞结合并被巨噬细胞吞噬（在细胞趋化因子、血管细胞黏附因子或细胞间黏附因子促使下）；④ 促使细胞增殖，形成泡沫细胞，后者不断地增多、融合，构成脂纹和动脉粥样硬化；⑤ 在内皮下形成“脂质核心”（动脉粥瘤）；⑥ 促使血管内皮炎症、脂质斑块（稳定型或不稳定型斑块）的形成。

低密度脂蛋白应优先控制和降低，以降LDL-ch为重，每降1mmol/L，心血管事件减少55%；早期受益为后期3倍。

0237　哪些因素导致血脂异常？

高脂血症应称为血脂异常，其对人的危害极大。大量的研究已证实，血脂过高是加速动脉粥样硬化的最危险的因素。脂代谢紊乱使脂质侵犯主动脉和中等动脉（脑、冠状、肾动脉），首先是胆固醇及其他脂类在动脉内膜沉着，继而内膜纤维结缔组织增生，并增厚形成斑块，后形成粥样物，最后由于钙盐沉着及血栓导致血管腔发生梗死（脑、肺、心肌、静脉等）。

血脂异常的发病有一定的规律，主要与年龄、饮食、季节、昼夜和遗传有关。

（1）年龄　血浆胆固醇量伴年龄的增长而相应增加，一般在30岁即可发生心脑血管硬化，随年龄的增长而加重，男性在50～55岁，女性在55～60岁发病，男性重于女性。在65岁以后，血浆胆固醇含量不再增加或逐渐降低。

（2）饮食　每日摄入热量过多，则将过多的能量转化为脂肪贮存。如每日摄入过多的脂肪和胆固醇食物，则血浆极低密度和中密度脂蛋白增加；摄入高糖食物特别是蔗糖、乳糖、葡萄糖等，肝脏合成极低密度脂蛋白和甘油三酯增加；大量饮酒后酒精可激活脂肪中的脂肪酶，使后者释放至血浆中，促使合成甘油三酯。

（3）季节　初春至夏末，血浆总胆固醇、甘油三酯呈下降趋势，暑期为最低值；在初秋开始增高，至冬季达峰值。原表现为血脂异常者，增高的幅度更大。

（4）昼夜　肝合成胆固醇主要在夜间进行，因此服用胆固醇合成酶抑制药在晚餐或睡前服用疗效更好。

（5）遗传　在相同的饮食和环境下，一部分人会发生血脂异常，主要是遗传和家族因素所致，此类人应严格控制饮食总热量、糖的摄入。

0238　血脂异常有哪些表现？

血脂异常的表现包括两个方面：一是脂质在真皮内沉积所引起的黄色瘤；二是脂质在血管内皮沉积所引起的动脉粥样硬化，导致冠心病和周围血管病变。但由于黄色瘤发生率并不高，另在血管内皮沉积所致的冠心病和血管病变需要较长时间才能观察出来，因此，临床表现常无任何症状。

① 血脂（胆固醇、总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白）测定高于同性别正常值。总胆固醇＞5.5mmol/L、低密度脂蛋白＞3mmol/L、甘油三酯＞1.5mmol/L、高密度脂蛋白＜1.5mmol/L。

② 动脉粥样硬化。脂类代谢异常导致动脉内膜局部出现脂质类积聚、出血和血栓形成、纤维组织增生和钙质沉着，并有动脉中层的逐渐退变和钙化，弹性减退、管腔狭窄甚至完全闭塞，造成组织缺血或坏死，如累及冠状动脉可引起心绞痛或心肌梗死；如累及下肢动脉可引起间歇跛行或下肢坏死；累及肾动脉可引起高血压或肾脏萎缩。

③ 多伴有脂肪肝或肥胖。

④ 角膜弓和脂血症眼底改变。角膜弓又称为老年环，多见于40岁以上的中、老年者，多伴有血脂异常。血脂异常眼底改变是由含有甘油三酯的大颗粒脂蛋白沉积在眼底小动脉引起的光散射所致，常伴有高甘油三酯血症并有乳糜微粒症的特征表现。

⑤ 可并发有高血压、动脉粥样硬化、糖尿病、血小板功能亢进症。

0239　绝经期妇女为何容易血脂升高？

中国女性的首位死因源于心脑血管疾病。女性所分泌的雌激素是最重要的血管保护因子，具有改善脂质代谢、促进尿酸排泄、扩张小动脉血管、防止动脉血管内皮损伤等功能。但女性自绝经期后，雌激素分泌量逐渐减少，血液的黏稠度逐步增加，失去了雌激素对心血管的保护作用，导致体内脂质代谢发生紊乱，引起脂质、糖代谢异常，血压升高，自主神经紧张，动脉内皮受损和血管炎症反应等变化，最先表现的异常是血脂升高，监测总胆固醇和甘油三酯水平高于同龄的男性，峰龄约比欧美国家女性推迟10年左右。国内外多项循证医学研究结果显示，绝经期妇女发生心脑血管不良事件的风险远高于绝经期前妇女，且与年龄、血脂水平呈正相关。此外，脂质代谢异常是女性肿瘤发生率增加的重要原因，宜及早干预。

0240　调节血脂药各有哪些侧重？

（1）主要降低甘油三酯的药物　影响脂质合成和代谢，常用贝丁酸类药，包括氯贝丁酯（安妥明）、非诺贝特（立平脂）、吉非贝齐（诺衡）、利贝特（降脂新）、苯扎贝特（必降脂）。

（2）减少低密度脂蛋白合成的药物　烟酸、吉非贝齐、阿昔莫司（乐脂平）、普罗布考。

（3）主要降低胆固醇药　羟甲戊二酰辅酶A还原酶抑制药（他汀类）可以抑制羟甲戊二酰辅酶A还原酶，抑制肝脏合成胆固醇，促使低密度脂蛋白降解而降脂，同时增加高密度脂蛋白水平。常用洛伐他汀（美降之）、辛伐他汀（舒降之）、普伐他汀（帕瓦亭）、氟伐他汀（来适可）、阿托伐他汀（阿乐）、瑞舒伐他汀（可定）。

（4）影响胆固醇及胆汁酸吸收的药物　考来烯胺（消胆胺）、考来替泊（降胆宁）、普罗布考（丙丁酚）。

（5）增加高密度脂蛋白水平药　苯扎贝特、阿昔莫司。

（6）保护动脉壁药　对抗动脉粥样硬化和粥样斑块的形成，常用硫酸软骨素（康得灵）、糖酐酯钠（糖酐酯）、藻酸双酯钠（多糖硫酸酯）、泛硫乙胺。

（7）扩张血管和抗血栓药　降低甘油三酯，降低血液黏稠度，稳定膜电位，常用w-3脂肪酸（鱼油）。

0241　治疗血脂异常可选哪些药？

治疗血脂异常，是针对脂质代谢的不同环节，使血浆中胆固醇、甘油三酯水平降低，以延缓动脉粥样硬化的进程。

调节血脂药品种很多，效果各异。但就其作用机制而言，不外乎干扰脂质代谢过程中某一个或几个环节，如减少脂质吸收，加速脂质的分解或排泄，干扰肝内脂蛋白合成或阻止脂蛋白从肝内传送进入血浆，增加脂蛋白从血浆中清除速度等。但迄今为止，尚无一种药对所有脂质紊乱均有效，缺少全效药，其对脂质和脂蛋白的调节均有一定侧重，因此，宜分别依据血脂异常的类型选择。调节血脂药的选用参考见表1-21。

近期研制上市的胆固醇吸收抑制药依折麦布与其葡萄糖苷代谢物可抑制肝脏分泌和来源于饮食的胆固醇在肠道内的重吸收，抑制位于小肠黏膜刷状缘的一种特殊转运蛋白尼曼-匹克C1型类似蛋白1活性，减少肠道内CH的吸收。研究证明，依折麦布与他汀类药联用时比单用他汀类对LDL-ch降低12%～15%。对正服用他汀类药患者加用10mg的依折麦布对治疗有益。

0242　调节血脂药的降脂强度分为几级？

美国《ACC/AHA降脂治疗指南（2013年版）》将不同种类、不同剂量的他汀类药的降胆固醇作用按照强效他汀（LDL-ch水平降低≥50%）、中效他汀（LDL-ch水平降低30%～50%）、弱效他汀（LDL-ch水平降低＜30%。）分为三组。据此来推荐他汀的种类和剂量（表1-22），强效他汀组只有大剂量阿托伐他汀和瑞舒伐他汀两个药。指南建议，应根据患者所属类别选择适宜强度的他汀治疗；若患者不能耐受较高强度的他汀治疗，可以降低治疗强度。

0243　血脂异常患者单一用药为何疗效不好？

对显著的血脂异常和家族性杂合型高胆固醇血症者，单一应用调节血脂药的疗效并不理想，因此，提倡选择2～3种作用机制截然不同的药物联合应用，使各药的剂量减少，降脂幅度增大。主要原因如下。

① 调节血脂药没有全效药，迄今没有一个对CH、TC、TG、LDL-ch、ApoB全面降低和使HDL-ch升高的药物，单一药物治疗往往难奏全效。

② 他汀类药有“逃逸”现象，剂量每增加1倍，效果仅提高6%，因此，不能单纯指望增加剂量来增加疗效。

③ 在降低脂蛋白酯酶（LDL）、降低富含甘油三酯、预防脂蛋白氧化等作用机制上，需要联合用药（作用相加）取得协同效果。

④ 体内血脂源于三条途径：肝脏合成；小肠再吸收；饮食摄入。且同时具有负反馈平衡机制，阻断其一可通过其他途径互补。

⑤ 采用中、小剂量联合应用可减少各药的不良反应。

血脂异常多为混合性血脂（高胆固醇、高甘油三酯、高低密度脂蛋白）增高，单一药物治疗往往难以奏效，如单纯增加他汀类药剂量（加倍）的降脂效果（降低低密度脂蛋白）仅提高2.23%，但他汀类+依折麦布则可提高25%。混合性血脂异常可选他汀类+非诺贝特，或贝丁酸类+血脂康；高胆固醇血症可选胆酸螯合剂+依折麦布；低高密度脂蛋白血症可选他汀类+烟酸；严重高甘油三酯血症可联合应用非诺贝特+w-3脂肪酸（深海鱼油）；严重混合血脂异常可联合应用胆酸螯合剂+烟酸。

0244　他汀类药具有哪些多效应？

最新研究（近10年内）证实，他汀类药尚具调节血脂以外的重要作用，显示出良好的治疗前景。其多效应如下。

① 保护脏器（心、肝、肾），直接作用于肾细胞以减轻肾小球的硬化，延缓肾衰竭。

② 保护心肌，显著减少围术期不良心脏事件，减少心血管内皮过氧化，增加血管内皮细胞一氧化氮合酶水平。

③ 通过增加动脉粥样硬化的不稳定型斑块中的胶原成分和细胞间质胶原酶（MMP-1）水平，而稳定或缩小甚至逆转动脉粥样硬化脂质斑块体积，减少脑卒中和心血管不良事件的发生。

④ 抗炎（减少巨噬细胞、细胞因子、趋化因子水平，减少白细胞黏附因子的表达）、对抗应激，PCI术前预防性给予负荷剂量他汀类药，可显著减少围术期不良心脏事件。

⑤ 溶解血栓作用，影响凝血和血小板活化，增加纤溶能力（减少纤溶酶原）。

⑥ 降低血清胰岛素，增加脂联素，同时可改善胰岛B细胞功能，改善胰岛素抵抗状态，减轻糖尿病并发症（神经）和炎症。同时，延缓糖尿病肾病和眼底疾病的发展。

⑦ 他汀类药可适度减少蛋白尿，使肾功能受损风险降低，延缓肾病的进展；CARDS研究纳入2838例2型糖尿病肾病患者，其中34%患者并发肾功能不全［eGFR 30～60ml/（min·1.73m2）］，结果阿托伐他汀使所有2型糖尿病患者（无论是否合并蛋白尿）的eGFR净改善0.18ml/（min·1.73m2·年），其中，对合并蛋白尿者的eGFR改善更为明显［净改善0.38ml/（min·1.73m2·年）］，无蛋白尿者eGFR也有改善，净改善0.13ml/（min·1.73m2·年）。

⑧ 心脏和肾脏的保护作用：慢性肾病（CKD）患者中，血脂异常和脂类代谢紊乱普遍存在，最新荟萃分析提示，降脂治疗可使更多糖尿病+CKD患者的心血管不良事件和动脉粥样硬化的风险。一项TNT研究对9376例冠心病患者服用阿托伐他汀证实，无论是否合并有CKD，均能从他汀类药积极治疗中获益。

0245　服用他汀类药的患者为何慎用维生素E？

服用他汀类药调节血脂，或预防动脉粥样硬化，或逆转和稳定动脉粥样硬化的脂质斑块（稳定不稳定斑块破裂或缩减稳定型斑块的体积）。但他汀类药在调节血脂的同时，可在体内抑制辅酶Q₁₀的生物合成，引起细胞线粒体能量供应的严重不足，促使细胞耗竭，出现横纹肌疼痛（胸背腰肩和四肢对应性弥漫性酸痛、疲乏、抽搐、水肿、肌软弱或茶色尿液）等肌毒性。按轻重程度分为肌痛、肌病和横纹肌溶解症等，严重者可诱发全身横纹肌溶解、松弛、肌磷酸激酶升高、肾衰竭甚至死亡。

若同时服用维生素E，维生素E将会提高辅酶Q₁₀的分解速度，加速辅酶Q₁₀的耗竭，可能加重他汀类药所诱发的肌毒性。出现头晕、疲倦、乏力、肌痛、视物模糊、性功能减退等不良反应，因此，服用他汀类药期间不宜同服维生素E。

0246　调节血脂的底线是什么？

血清TC、TG和LDL-ch水平与心脑血管疾病的危险因素密切相关，血清TC、TG水平与心血管事件和死亡率呈U型；但过低的CH和TG水平（低胆固醇血症）也可导致非心血管事件和死亡率增加，包括脑出血、脑卒中、肿瘤、感染、抑郁、含甾醇结构的内分泌激素缺乏。因此，调节血脂应有底线，注意控制血清TC、TG水平不宜过低。

TC在体内参与细胞及其细胞膜组成，并对维持细胞膜起着重要作用。若血清TC水平过低，会使细胞膜的弹性降低，脆性增加，致使血管壁脆弱。加之脑内小血管缺乏外周组织支持，抵抗血压变化的能力较低，当血压骤然升高时，血管极易破裂出血。另TC是体内许多重要激素的原料，在体内代谢后可转化为孕醇酮，再由孕醇酮合成肾上腺皮质激素、黄体酮、雄激素及雌激素等。这些激素对调节糖、脂肪和蛋白质代谢及水、电解质平衡，对应激性反应、免疫功能均有重要影响。如果TC水平过低，也不利于人体健康。因此，调节血脂对缺血性脑卒中有预防作用，但对出血性脑卒中的作用并不显著，特别当LDL-ch小于1.8mmol/L时，就有脑出血的危险。70岁以上男性中，血浆TC值低于4.14mmol/L者，其罹患抑郁症的风险为其他人的3倍，所以对于罹患血脂异常者，在给予调节血脂药治疗同时，也要注意评估其风险。

0247　服用血脂调节药期间为何须监测肝、肌肉毒性？

在对血脂异常的治疗中，常有一对非常棘手的矛盾，既提倡联合用药，以期提高降脂效果，但他汀类和贝丁酸类药合用又会增加发生肌病和肌痛的危险；所以，应用时必须监测肝毒性和肌肉毒性，定期监测肝功能（AST、ALT）、血钙、碱性磷酸酶（AP）、肌磷酸激酶（CK）、肌红蛋白（Mb）水平，如血清AST及ALT高于正常上限3倍（120U）、CK高于正常值10倍（250～2000U/L）以上，Mb高于正常值3倍（210ng/ml），并有弥散性的肌痛、肌软弱、茶褐色尿等情况时应考虑为肌病，须即停止药物治疗。

另外尚需注意，以中等剂量他汀类和贝丁酸类联合应用，使肌病的发生率降低，同时剂量不宜过大，不宜在同一时间服用（相互间隔2～3个血浆半衰期）。或于晨起服用贝丁酸类药而晚上服用他汀类；或隔日分别交替服用。

烟酸若与他汀类药联合治疗可显著升高高密度脂蛋白，且可增加他汀类药的生物利用度，但也可能增加肌病的危险，同样需监测肝功能（ALT、AST）和肌磷酸激酶（CK）。同时应加强血糖监测。应用他汀类药初始宜从小剂量起，并将肌病的危险性告之患者，并关注及时报告所发生的肌痛（胸背、腰腿、四肢、乳房）、触痛或肌无力。对有横纹肌炎继发肾衰竭的危险因素（如严重急性感染、手术、创伤、严重的代谢内分泌和电解质紊乱、癫痫）者，应及时停用他汀类药。

0248　他汀类药为何会引起肌肉毒性？

他汀类药可引起肌病，包括肌痛、肌炎和横纹肌溶解症。

与他汀类药相关的肌病发生率约为2%～5%，横纹肌溶解症发生率为0.01%，横纹肌溶解症致死率为0.00016%，其中以辛伐他汀、西立伐他汀最高，氟伐他汀最低，发生率分别为1.1%～3.3%、6%～9%和1%。且危险性伴随剂量增加而增加。服用他汀类药发生肌病和横纹肌溶解症的机制如下。

① 通过改变横纹肌细胞膜脂质组成，影响胞膜的通透性和稳定性，并影响胞膜上的钠-钾通道，导致细胞损伤或崩解，被破坏的肌细胞通过肾排泄而引起肾衰竭。

② 抑制羟甲戊二酰辅酶A还原酶，抑制下游甲羟戊酸通路。

③ 增高肌细胞内钙浓度，抑制细胞膜糖蛋白合成，并使氯通道失活。

④ 他汀类药可阻断辅酶Q的合成前体而抑制辅酶Q（CoQ10）的体内合成和运转，造成循环和组织中的缺乏辅酶Q，引起肌痛。

⑤ 调节血脂药所致的肌毒性与调节血脂的作用密切相关，同时也与药物的水、脂溶性相关。他汀类药在亲水、亲脂性上有所区别，药物的亲脂性对羟基甲戊二酰辅酶A的限速酶亲合性、肝脏选择性十分重要，而更高的脂溶性药物则以被动转运、非选择性扩散，可更完全的分布于非肝脏组织的肌肉中，易发生肌毒性，分为肌痛（表现为肌肉疼痛或无力，不伴CK升高）、肌病（疼痛、疲乏、无力、伴CK升高）横纹肌溶解症（有肌肉症状，伴CK显著升高超过正常值上限ULN的10倍和血肌酐升高，常有褐色尿和肌红蛋白尿），因此肌肉毒性与药物降低CH作用呈正比。

⑥ 联合应用酶抑制药，干扰通过CYP3A4（洛伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀）、CYP2C8（洛伐他汀）、CYP2C9（氟伐他汀、瑞舒伐他汀）、CYP2CA19（瑞舒伐他汀）的代谢，并使之在体内蓄积。

发生肌病的高危人群有：① 高龄尤其是80岁以上的老年人；② 女性；③ 围术期、器官移植者；④ 体型瘦小虚弱者；⑤ 慢性肾功能不全、糖尿病肾病、甲状腺功能减退者；⑥ 嗜酒者；⑦ 大量饮用西柚汁者；⑧ 联合应用贝丁酸类药、抗真菌药、烟酸、环孢素、维拉帕米、大环内酯类抗生素、人免疫缺陷病毒蛋白酶抑制药、抗抑郁药奈法唑酮等治疗者，能显著提高他汀类药的血浆水平。

0249　肌毒性与调节血脂药的脂溶性有关联吗？

调节血脂药所致的肌毒性与调节血脂的作用密切相关，同时也与药物的水、脂溶性相关。他汀类药在亲水、亲脂性上有所区别，药物的亲脂性对羟基甲戊二酰辅酶A的限速酶亲合性、肝脏选择性十分重要，而更高的脂溶性药物则以被动转运、非选择性扩散，可更完全地分布于非肝脏组织的肌肉中，易发生肌毒性，分为肌痛（表现为肌肉疼痛或无力，通常是对称性及近端，一般累及大的肌肉群包括大小腿、臀部、背部肌肉，不伴CK升高）、肌炎（疼痛、疲乏、无力、伴CK升高）、横纹肌溶解症（肌肉症状，伴CK显著升高超过正常值上限ULN的10倍和血肌酐升高，常有褐色尿和肌红蛋白尿），因此肌毒性与药物降低CH作用呈正比。而亲水性药物则以主动转运、有载体（基因）帮助扩散，分布于肝脏和肌肉组织，也有较高的肝脏选择性，对骨骼肌的影响较小。而水、脂兼溶的他汀类药较为安全。西立伐他汀、洛伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、阿伐他汀、匹伐他汀属于脂溶性他汀，普伐他汀、瑞舒伐他汀属于水溶性他汀。不同的脂溶性的他汀类药的肌毒性有所不同，若以脂溶性比较，导致肌毒性的药物排序为：西立伐他汀＞匹伐他汀＞辛伐他汀＞阿托伐他汀＞氟伐他汀＞洛伐他汀＞瑞舒伐他汀＞普伐他汀。2001年被拜耳公司撤市的西立伐他汀的脂溶性最强，曾先后有549例患者发生肌毒性，其中52例死亡。而辛伐他汀的肌毒性曾受到美国FDA警告。

0250　如何预防和解救肌毒性？

① 规避易发生肌病的高危人群，一旦发生严重肌毒性，及时停用他汀类药。

② 肌病早期应大量补液，迅速将肌血球素清除出肾脏来预防病情恶化，并应用利尿药甘露醇、呋塞米帮助快速清除肾脏肌血球素。

③ 以碳酸氢钠维持尿道碱性，有助于阻止肌血球素分裂成有毒化合物。

④ 应用糖皮质激素或免疫抑制药。

⑤ 口服或注射肌苷、维生素D、肌醇酯、辅酶Q10。

⑥ 若联合应用调节血脂药，宜以中等剂量他汀类+贝丁酸类合用，肌病发生率较低。同时不宜同一时间服用，以免血浆峰浓度重叠，宜晨起服用贝丁酸类而晚上服用他汀类药。

⑦ 对待老年人，在服药期间，若出现肌肉无力、疼痛、疲乏等症状时，需要与老年性骨关节炎、骨质疏松症、肌肉疼痛相鉴别，及时去医院复查血清肌磷酸激酶、血常规。

0251　他汀类药可预防栓事件吗？

可以。羟甲戊二酰辅酶A还原酶抑制药（他汀类）不仅有效降低TC及LDL-ch水平，尚具有下列新颖作用：① 延缓和减轻动脉粥样硬化的发生和发展进程，减少血管内壁过氧化或损伤，减少LDL-ch过氧化和修饰而形成氧化型LDL-ch（Ox-LDL-ch），减少巨噬细胞的吞噬而形成泡沫细胞，延迟动脉粥样硬化进程；② 保护心肌，显著减少围术期不良心脏事件，减少心血管内皮过氧化，增加血管内皮细胞一氧化氮合酶水平；③ 通过增加动脉粥样硬化的不稳定型斑块中的胶原成分和细胞间质胶原酶水平，而稳定或缩小动脉粥样硬化脂质斑块体积；④ 溶解血栓作用，减少脑卒中发生，其已经从单一的调节血脂药发展至抗动脉粥样硬化药。

服用他汀类药宜注意：① 首选阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、辛伐他汀（均有充实的循证医学证据）；② 初始服用较高的剂量；③ 坚持长程治疗（至少3～5年），同期监测安全性（肌毒性）；仅有把血脂尤其是LDL-C降至70mg/L以下（＜1.80mmol/L）才能逆转斑块体积；④ 监测指标不仅限于血脂谱，且需监测动脉粥样硬化斑块的增长厚度（毫米/年）。

0252　为何中国人服用瑞舒伐他汀需减半量？

瑞舒伐他汀抑制限速酶和CH合成的作用最强，可选择性作用于肝细胞，以新鲜制备的大鼠肝脏细胞培养，其抑制CH合成的IC₅₀为0.16nmmol/L，明显强于其他同类药的1.16～6.93nmmol/L，是目前作用最强的羟甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制药。一项研究针对17802例血脂水平不高但超敏C反应蛋白（hsCRP）增高的正常人群受试者，平均随访1.9年。结果瑞舒伐他汀使LDL-ch和hsCRP分别降低50%和37%，心血管不良风险减少44%。

瑞舒伐他汀结构中具有类磺胺基团，磺胺基团水解后去甲基，形成磺胺，再经过肝脏代谢所得乙酰化产物在尿液中溶解度较小，易析出结晶在肾小管蓄积，导致肾小管的蛋白吸收障碍，引起蛋白尿；PLANET及SATURN研究显示：瑞舒伐他汀较之阿托伐他汀显著增加蛋白尿。同时，由于基因差异，瑞舒伐他汀在亚洲人群的血浆药物浓度（药-时曲线下面积、血浆达峰时间）与白种人相比，可增加大约2倍，中国人群的血浆药物浓度为500ng/（ml·h），白种人为216ng/（ml·h），为白种人的2.31倍。因此，国家食品药品监督管理局批准，中国人群的起始剂量为5mg，日最大剂量为20mg。

0253　如何控制烟酸所致的皮肤反应？

烟酸属水溶性B族维生素，当用量超过作为维生素作用的剂量时，具有明显的降脂作用。可抑制VLDL-ch分泌，减少LDL-ch生成。

① 烟酸具有强烈的扩张血管作用，开始服用或剂量增大后可致恶心、呕吐、腹泻、发热、瘙痒、皮肤干燥、面部潮红等；大剂量可引起血糖升高、尿酸增加、肝功能异常。为缓解由前列腺素介导的这一效应，可应用小剂量的缓释制剂，或服药前30分钟合用阿司匹林300mg可以减轻，或每日服用1次布洛芬200mg。

② 服用烟酸的患者，大约1/5人会发生高尿酸血症，有时甚至可发展为痛风，如出现血尿酸水平升高、痛风性关节炎时应即停药。烟酸对严重痛风者禁用。

③ 烟酸对有活动消化性溃疡、对烟酸过敏者、严重的或原因未明的肝功能损害、动脉出血、儿童、妊娠及哺乳期妇女禁用。对有肝病史者慎用。患有原发高胆固醇血症（Ⅰ型或Ⅱ型）的妇女在服用烟酸过程中怀孕，应该停止服用。烟酸可经乳汁排泄，哺乳期妇女应暂停哺乳。

④ 与他汀类药联合应用应谨慎，治疗期间应定期监测肝功能和肌磷酸激酶。

⑤ 烟酸可升高氨基转移酶和碱性磷酸酶水平，但不会引起肝毒性，患有黄疸型肝炎、肝胆疾病、糖尿病或消化道溃疡的患者，在服用期间应该严格监控肝功能和血糖，以免出现严重不良反应。

0254　胆固醇吸收抑制药是他汀类药的有益的补充吗？

他汀类药为调节血脂和预防动脉粥样硬化的“基石”，而胆固醇吸收抑制药依折麦布具有良好的协同作用，与他汀药联合治疗是一个良好的、有益的补充。

① 依折麦布与他汀类药作用机制协同，从人体胆固醇合成与代谢三条主要路径（饮食摄入、肝脏合成、肠道转运和吸收）的双相途径切入，包括胆固醇的肝脏合成和肠道（小肠刷状缘膜小囊泡上膜蛋白）吸收等双途径阻断路径，规避反馈性平衡调节机制，两类药作用相辅相成、优势互补、相得益彰，是他汀类药不耐受者以及单药治疗不能达标者的良好选择。

② 他汀类药治疗基础上加用依折麦布可使LDL-ch进一步降低18%～ 25.8%。

③ 与他汀类或贝丁酸类（非诺贝特）药合用，可使依折麦布的血浆药物浓度提高1.5倍，可获得更佳的临床疗效。

④ 众多的RCT结论，包括EASEGO、SHARP、IMPROVE-IT等证实其疗效，2010年发布的胆固醇治疗研究者协作组研究（CTT）对总计纳入170000例受试者的26项样本量大于1000例的随机化临床研究进行荟萃分析，无论患者LDL-ch基线水平如何，应用依折麦布后每降低LDL-ch约1mmol/L水平，可使主要心血管事件（心脏病发作、血运重建、缺血性脑卒中）年发生率降低约20%。IMPROVE-IT研究锁定于18144例急性冠脉综合征受试者（10天内因STEMI、NSTEMI住院的年龄≥50岁，具有一个以上的高危特征者），分别采用依折麦布+辛伐他汀联合治疗（n=9067）或辛伐他汀单药治疗（n=9077），联合治疗组相对于单药治疗组而言，可显著降低总体（首次、复发）心血管事件（非致死性心肌梗死、非致死性脑卒中、血管重建术）的发生率，两组总体主要终点事件分别为1990例和2241例（RR=0.91，P=0.007）。

⑤ 双药联合治疗并不增加药品不良反应和事件的发生率（肝酶升高、肌痛、肌病和横纹肌溶解症、胆囊切除、急性胰腺炎、癌症）。

⑥ 双药复方制剂（益适纯）治疗成本小于两种单药治疗。

0255　何谓血栓？血栓是如何形成的？

血栓在血管中形成，是血液在流动中发生凝聚后所形成的有特殊结构的血块，类似于栓子一样阻塞血管而造成各种栓塞，包括脑、肺、冠状动脉、外周静脉、深静脉、术后栓塞等。组成血栓的主要成分有血小板、纤维蛋白、红细胞等，通过血小板的黏膜附着作用而把大量的纤维蛋白、红细胞网络在一起而形成聚合体。其中血小板起到关键的凝集作用，而起填充物的支撑骨架作用的则是大量的红细胞和纤维蛋白。血栓按所形成的部位分为动脉、静脉、心腔内血栓，其原因、组分和组分比例、性状和防治原则也不尽相同。其在血管中形成是一个十分复杂的由量变到质变循序渐进的过程，其形成并非“一日之功”，整个过程可分为4个阶段。

（1）形成前期　表现在血管粥样硬化出现前，动脉血管壁上开始有脂质斑块沉积、脂肪、胆固醇的沉积、变性，高血压所致的动脉血管损伤等，使内膜下胶原暴露，好比播种前休整的土地一样，为以后的血栓形成准备了适宜的“温床”。

（2）形成初期　大量的被激活的血小板黏附在已受损的血管壁上，且数量不断聚集，形成血小板聚集体，称之为血小板血栓（白血栓）。其体积虽小，但一旦在血管壁上黏附聚集，血小板会同时释放大量的聚集因子，一方面加剧血小板聚集；另一方面则激发周围的原来溶解于血浆中的纤维蛋白原，形成不可溶解的纤维蛋白丝状体，并聚合部分红、白细胞缠绕在血小板聚合体的周围。

（3）形成期　纤维蛋白通过血小板不断聚集释放而大量凝集，并掺入大量的红、白细胞，形成纤维蛋白血栓（灰血栓），其体积较大，可致血管腔隙狭窄，阻碍血液流动，甚至造成小血管栓塞。

（4）形成后期　因血流受阻，流动缓慢，或血液产生涡流，可致大量的红细胞聚集在纤维蛋白之上，由大量红细胞聚集而形成血块（红血栓）。

0256　哪些是血栓形成的高危因素？

（1）血管壁内膜改变　（动脉粥样硬化、脂质斑块形成、动脉瘤、血管内膜炎症、管壁脆化、内膜溃疡、管壁损伤）为血栓形成第一危险因素，其均可促使血小板活化和聚集，促进凝血因子活跃和纤维蛋白原转化，因此，必须保持血管的平滑性。

（2）高血压、高尿酸血症、糖尿病、血脂异常等　均促进动脉血管壁粥样硬化（脑中动脉、颈内动脉、椎体-基底动脉），大约60%～70%动脉粥样硬化者伴有高血压病，高血压患者较之非高血压患者，血栓发病率增高3～4倍；糖尿病患者较之非糖尿病者高4倍，且发病迅速；血脂异常（TC、TG、LDL-ch、ApoB）最为危险。

（3）胰岛素抵抗　血浆同型半胱氨酸水平升高，H型高血压患者心脑血管事件发生率较之单纯高血压患者高约5倍，较之正常人高出25～30倍；对脑卒中影响大于冠心病。

（4）血液流变学改变　血黏度增高。

（5）血液性质改变　① 红、白细胞数量增加，变性能力降低；② 凝血因子亢进/异常；③ 血浆纤维蛋白原浓度增高；④ 真性红细胞数量和聚集力增加；⑤ 血小板数量和聚集力改变。

（6）生活方式不健康　① 吸烟，吸烟者与非吸烟者比较，血栓的发病和死亡率增高2～6倍；② 饮食不平衡；③ 缺乏运动；④ 心情急躁、焦虑、紧张。

（7）用药　应用雌激素、孕激素、避孕药、促凝血药、前列腺素E等。

0257　何谓缺血性脑卒中？

缺血性脑卒中又名脑血栓，是由于供应脑血流的脑动脉壁动脉粥样硬化、血管内膜炎所造成的脑血栓形成，使动脉管腔狭窄或完全梗塞，导致其供血区脑局部组织缺血、缺氧、坏死，甚至闭塞而致的局灶脑梗死，形成血栓。鉴于脑血栓形成所致梗死的面积较大，其供应范围内的脑组织得不到充分的侧支循环而发生软化、坏死，并可发生脑水肿和周围毛细血管渗血。因此，使症状和体征往往不能在24小时内恢复，所以又称“永久性卒中”。

缺血性脑卒中多见于老年人，且男性多发。动脉粥样硬化是其病变的基础，由于血管壁损伤，血液成分改变和血流淤滞或流速改变导致血液在完整血管内形成血栓，使血液循环障碍，引起组织或器官的缺血、缺氧和损伤。血栓的形成可由多种病症引起，如动脉粥样硬化、脑血管痉挛、早衰性脑退化、手术或外伤后静脉血栓形成。另当患者处于睡眠、失水、休克、心力衰竭、心律失常、红细胞增多等状态时多易发生血栓。脑血栓起病较急，如治疗延迟或失误，则后果较差，常留有后遗症。如一侧肢体瘫痪、感觉与意识障碍、口眼歪斜、话语不清、行走困难等。

缺血性脑卒中的病因主要有颅内脑动脉粥样硬化、吸烟、感染、高血压、高脂血症、高血糖（糖尿病）、高血小板凝集，其中后四种因素为脑血栓的最危险的因素。

0258　缺血性脑卒中有哪些主要症状？

缺血性脑卒中发作，在脑部形成血栓后，起病时可有头痛，患者在一觉醒来或在静止状态下，感觉肢体一侧反应迟钝、麻木、异常；重者行走困难、耳鸣、复视、眩晕、口眼歪斜、言语不清、失语、动作迟缓、一侧肢体瘫痪；严重者在短时内可昏迷。死亡率为5%～15%，多因脑水肿而致脑疝，并发出血、感染或心力衰竭而死。

（1）脑栓塞　起病突然，常在数分钟内神经功能缺失为一侧面肌、舌肌和一侧上肢瘫痪，常伴有运动性失语症或混合性失语症。

（2）脑血栓形成　脑血栓形成的症状主要取决于梗死病灶的部位和大小，通常在安静状态下（夜间睡眠）起病，迅速出现神经功能缺失，并在数小时或数日内症状达高峰。神经功能缺失的临床表现依受损血管而定。

① 颈内动脉系统。颈内动脉主干发生管腔严重狭窄或闭塞可使一侧大脑半球缺血导致严重脑水肿，患者有不同程度的意识障碍、病灶对侧瘫痪、感觉缺失等，有时伴视觉丧失、瞳孔散大、对光反射消失，提示眼动脉供血障碍，严重时可表现为病灶同侧上睑下垂、瞳孔散大、眼球外展位、病灶对侧上下肢瘫痪，患者常陷入深度昏迷，呼吸障碍，如抢救不及时可于短时间内死亡。

② 脑中动脉狭窄或闭塞。表现为对侧偏瘫，包括中枢性面瘫、舌瘫，上肢往往重于下肢，可伴有感觉缺失，如病灶位于主侧半球则可出现失语。

③ 大脑前动脉狭窄或闭塞。表现为对侧偏瘫，下肢重于上肢，可伴随有感觉丧失。右利手患者若瘫痪在右侧则左侧失用，有时出现精神症状。

④ 椎-基底动脉系统。椎-基底动脉狭窄或闭塞时症状的严重程度取决于闭塞的部位与侧支循环的完善程度。常见的症状为眩晕、呕吐、眼球震颤、复视、饮水呛咳、吞咽困难、构音障碍，一侧或双侧肢体运动、感觉障碍，严重时可出现四肢瘫痪、深度昏迷而死亡。

0259　缺血性脑卒中可应用哪些药？

（1）溶栓治疗　急性期有效溶栓药为阿替普酶，治疗时间应在发病后3小时内，一般剂量为0.9mg/kg（最大剂量90mg）静脉滴注，其中10%剂量在1分钟内静脉注射，其余1小时内静脉滴注，动脉溶栓剂量小于静脉溶栓，且时间窗及适应证要求严格，否则易引起颅内出血；瑞替普酶一次10MU缓慢静脉注射3分钟以上，间隔0.5小时可重复给药10MU；替奈普酶依据患者体重给药，60kg者一次30mg，≥60～70kg者一次35mg，≥70～80kg者一次40mg，≥80～90kg者一次50mg，总剂量不应超过50mg，静脉注射，注射时间应大于5秒；或尿激酶一次100万～150万单位，溶于氯化钠注射液100～200ml中，持续静脉滴注30分钟。

（2）降纤治疗　为降低血浆中纤维蛋白原水平，可选择巴曲酶（东菱克栓酶），用量为第1日10BU（巴曲酶单位），第3日和第5日为5BU静脉滴注。

（3）抗凝治疗　有效抗凝血药为低分子量肝素，一次0.3～0.4ml，皮下注射，一日2次，连续7天为1个疗程。依诺肝素腹部注射一次40mg，连续6～10天。对溶栓者在溶栓后24小时可应用抗血小板药阿司匹林一次150～300mg，一日1次；或氯吡格雷一次75mg，一日1次，连续4周后改为预防量。

（4）保护脑组织　脑梗死的急性期，应用胞磷胆碱静脉滴注一日500～1000mg，连续2周，有利于神经细胞的恢复。钙通道阻滞药可选择桂利嗪一次25～50mg，一日3次，餐后服用；氟桂利嗪一日5～10mg睡前服用；钙通道阻滞药尼莫地平通过阻滞中枢神经内细胞膜的钙道，降低血黏度，抑制血小板凝集，拮抗脑血管痉挛，增加脑血流量，对缺血性神经损伤具有保护作用，在发病后96小时内静脉滴注，一次25mg，但滴速宜慢。在栓塞面积较大、有脑水肿或高颅压状态下，不宜应用钙通道阻滞药。

（5）血管扩张药　直接扩张周围血管、脑血管，增加脑血流量，改善脑循环。环扁桃酯一次1～2粒，一日2～3次；复方阿米三嗪（都可喜）片，一次1～2片，一日1～2次，于早、晚餐后服用较好。长春西汀（卡兰）一次5～10mg，维持量一次5mg，一日3次。脑血流促进药可口服吡拉西坦一次400～800mg，一日3次，连续服药2周～3个月；或茴拉西坦一次200mg，一日3次，连续1～2月为1个疗程。

（6）中成药　选用具有祛除风邪、解痉定惊、平息内风作用的祛风剂。如消栓通络片，一次6片，一日3次；大活络丹，一次1丸，一日2～3次；人参再造丸，一次1丸，一日2次，连续2月为1个疗程。

0260　缺血性脑卒中如何溶栓？

缺血性脑卒中发病3小时内应用阿替普酶或瑞替普酶的静脉溶栓疗法。对脑CT无明显低密度改变、意识清楚的急性缺血性脑卒中患者，在发病6小时内，采用尿激酶静脉溶栓治疗比较安全、有效。基底动脉血栓溶栓治疗的时间窗和适应证可以适当放宽。对发病6小时以内的急性缺血性脑卒中患者，在有经验和有条件的医院，可以考虑进行动脉内溶栓治疗。静脉溶栓治疗首选阿替普酶或瑞替普酶，无条件采用时，可用尿激酶替代。

① 一般急性脑梗死者不推荐常规立即使用抗凝血药。

② 使用溶栓治疗者，一般不推荐在24小时内使用抗凝血药。

③ 大多数无禁忌证的不溶栓患者应在梗死后尽早（最好48小时内）开始使用阿司匹林，溶栓的患者应在溶栓24小时后使用阿司匹林。

④ 对于脑血流低灌注所致的急性脑梗死（如分水岭梗死）可酌情考虑扩容治疗，如低分子右旋糖酐，但应注意可能加重脑水肿、心力衰竭等并发症。

急性期有效溶栓药为阿替普酶，治疗时间应在发病后3小时内，一般剂量为0.9mg/kg（最大剂量90mg）静脉滴注，其中10%剂量在1分钟内静脉注射，其余1小时静脉滴注，动脉溶栓剂量小于静脉溶栓，且时间窗及适应证要求严格，否则易引起颅内出血；瑞替普酶一次10MU缓慢静脉注射3分钟以上，间隔0.5小时可重复给药10MU；或尿激酶一次100万～150万单位，溶于氯化钠注射液100～200ml中，持续静脉滴注30分钟。

0261　应用溶栓酶为何须注意治疗时间窗？

溶栓酶为促纤维蛋白溶解药或纤溶酶原的直接激活药（除链激酶外）。链激酶、尿激酶、阿替普酶（t-PA）、瑞替普酶改善对凝块的穿透性，增加开通率，提高溶栓力。其中瑞替普酶对纤维蛋白的特异性强，比阿替普酶高14倍，对凝块有更大亲和力。

溶栓酶的治疗时间窗为发病后3小时内，阿替普酶一般剂量为0.9mg/kg（最大剂量90mg）静脉滴注，其中10%剂量在1分钟内静脉注射，其余1小时静脉滴注，动脉溶栓剂量小于静脉溶栓，时间窗及适应证要求极为严格，否则易引起颅内出血。尽早用药的目的如下。

① 超早期治疗的关键是抢救缺血半暗带（早期恢复供血、缩小梗死面积），采取脑保护措施减轻再灌注损伤。超过6小时的缺血性脑卒中患者可给予尿激酶100万～150万IU，静脉滴注30分钟。

② 新鲜血栓富含水分，易于溶解。

③ 缩短缺血损害的时间（时间就是大脑），缩小脑梗死面积。

④ 提高患者的生活质量。

0262　应用瑞替普酶期间应禁服哪些中药？

应用瑞普替酶期间若服用覆盆子、当归、茴香、阿魏胶、葫芦巴、红醋栗、墨角藻、睡菜、益母草、琉璃苣、小槲树等，可增加瑞普替酶的抗血小板作用，使发生出血的危险性增加，应严密监测出血和体征。大黄可减少血栓烷A₂的合成，减少维生素K的吸收，合用可增加发生出血的危险；黄芩、锈线菊、山金车、猫爪草、蒲公英、益母草等可抑制血小板聚集，并抑制凝血因子Ⅰ转变为纤维蛋白，合用可增加发生出血的危险；丹参可抑制环腺磷酸二酯酶，抑制血小板聚集，合用可增加发生出血的危险；甘草可抑制凝血酶，抑制血小板聚集，增加抗凝作用，合用可增加发生出血的危险；银杏中的银杏内酯B可抑制血小板活化因子所诱导的血小板聚集，合用可增加发生出血的危险；生姜和大蒜可抑制血栓素合成酶及形成血栓烷B₂，提高前列环素浓度，合用也可增加发生出血的危险。因此，在应用瑞普替酶期间，必须禁服上述中药，也不宜吃辣椒、芹菜。

0263　由瑞替普酶所致的发热为何不能服用阿司匹林？

第三代溶栓药瑞替普酶，与第二代溶栓酶相比其血浆半衰期长、栓塞开通率高、给药方便。但最常见主要不良反应为各部位出血（包括颅内、消化道、泌尿道、呼吸道），总出血发生率大约21.1%，发生率极高，应当高度警戒。另偶见心律失常、发热、呼吸困难、低血压等；少数有过敏反应如头痛、恶心、呕吐、食欲减退等，严重者应立即停药。对发热者可口服对乙酰氨基酚退热，但不能应用阿司匹林和其他有抗血小板聚集作用的解热镇痛药，否则易发生大出血。用药期间宜对患者心电图进行监测，出现心律不齐时应立即停药，并采取抢救措施。

0264　心脏搭桥术后为何会咽喉疼痛?

由于心脏搭桥的气管插管的材质（金属）较硬，同时起到固定作用的球囊直径为2～3cm，压迫到气管，造成喉头充血、水肿。因此，术后早期常会感觉咽喉（嗓子）疼痛。但此时不能大量饮水，以免加重心脏负担。可含服润喉片剂以缓解疼痛，3～4天后喉头水肿消退，疼痛也就自然消失。

心脏搭桥术后，适量的运动是必须的，术后早期可在床上活动，如翻身、起坐、拍背、仰卧均可促进心脏功能，同时预防发生压疮、肺部感染。大约术后1周拆线。尿管保留期间，尿液可自动从尿管排出，以帮助医护人员评估心、肾功能，待病情稳定后，经过3～4次夹闭锻炼，才可拔除尿管。心脏搭桥术后，鉴于创伤性手术的应激反应，部分患者可能出现低热（≤38.5℃），可以采取物理降温的方法（冰袋、酒精浴），但体温一旦升高超过38.5℃，连续2～4天，就要考虑是否发生院内感染，及时检测血常规和C反应蛋白水平，进行相应的抗感染治疗。

0265　何谓出血性脑卒中？

出血性脑卒中或称出血性中风常由脑血管病变（脑动脉粥样硬化、高血压）、先天性畸形或出血性疾病所致的脑实质或脑表面出血的脑血管病。脑实质出血为脑出血；脑表面出血为蛛网膜下腔出血，血液由破裂的血管直接进入蛛网膜下腔。

出血性脑卒中常见于50～79岁的中、老年人群，男性高于女性，多数有高血压病史、脑出血史或脑梗死史，几乎均在清醒和活动时发病，可能有情绪激动、费劲用力、疲劳、排便的诱因。通常突然起病，在几分钟至数小时达顶峰，有些经24～48小时缓慢进行。出血严重者发生头痛、呕吐，在短时间内进入昏迷；轻者可在头痛、头晕后，先发生肢体无力、逐渐出现意识障碍。典型的症状为“三偏”，即病灶对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲。

0266　出血性脑卒中有何特点？

出血性脑卒中俗称脑溢血，包括脑实质出血和蛛网膜下腔出血。常由脑血管病变、坏死、破裂引起。多发生于秋、冬季，年龄以50～75岁老年人为多，但40～50岁的人也不少，高发年龄为51～60岁。

（1）体型　肥胖、颈部短粗、面部潮红者多发，部分人有家族遗传史。

（2）发生时间　80%在活动的情况下出血，仅有20%发生在休息和睡眠中。

（3）脑血管病　包括脑动脉粥样硬化、脑血管畸形、脑动脉瘤、脑动脉炎、血液病等；此外，过敏反应也可致脑出血。

（4）血压过高　会导致脑血管破裂而出血。

（5）精神刺激　情绪激动、精神紧张、恐怖惊吓、用力过度、寒冷、过饱、剧烈运动、便秘、大便困难、咳嗽、哮喘等刺激都可使血压骤然升高，诱发脑出血。

0267　出血性脑卒中有哪些症状？

（1）蛛网膜下腔出血　大多为中年人，偶见于其他年龄。常突然起病，出现剧烈头痛、呕吐、昏迷、死亡，但多无肢体偏瘫或单瘫。部分患者出现一侧动眼神经瘫痪、颈强硬、眼球外斜、瞳孔散大。

（2）脑出血　脑实质内自发性出血，原因多为高血压，常见于老年人。起病之初患者能感到剧烈头痛，或完全无头痛即突然发生偏瘫，约半数患者随后陷入昏迷。疾病进展较脑血栓快，大约经10分钟、8小时或1～2天发展至顶峰。由于出血形成局部血肿及附近脑组织水肿，故常发生脑疝造成继发性脑干损伤。出血性脑卒中的病程可分为4期。

① 前期。发病前数小时或数日有头痛、头昏、头晕、嗜睡、面部潮红、烦躁、全身不适或运动异常等先兆，但也有人没有先兆。部分患者在出血初始有头痛、头昏、头晕、麻木、失语、一侧或双侧肢体无力等症状。

② 急性期。常有数分钟昏迷，并伴有呕吐，吐出物多为咖啡色，大小便失禁、呼吸深沉、鼾声沉重，一侧或双侧肢体瘫痪、唾液外溢；昏迷浅者躁动不安，血压升高，瞳孔缩小或不等大、或忽大忽小，有的眼球偏向一侧、下视、游移不定；昏迷深者眼球固定于中间，呈凝视状态。

③ 恢复期。经过7～10天的急性期后，病情稳定，轻者神志清醒，一侧或双侧肢体逐渐恢复活动，大便自主，但有些患者有时会出现烦躁、哭叫等症状。

④ 后遗症期。大约经6～12个月后，多数人有不同程度的后遗症，如一侧肢体瘫、四肢无力、手指伸屈困难、一侧手脚迟钝、麻木、异常，走路呈划圈步态；重者行走困难、口眼歪斜、口语不清、反应迟钝、耳鸣、复视、眩晕、记忆思维和适应力衰退、健忘、失眠或嗜睡；严重者在短时间昏迷或生活不能自理。

0268　出血性脑卒中可应用哪些药？

（1）降低颅内压　对大面积梗死病灶应立即应用高渗脱水药，以减轻脑水肿，可应用甘露醇、甘油果糖、甘油氯化钠注射液静脉滴注，可酌情选用呋
塞米。

甘露醇渗透压为血浆的4倍，大约8g可带出水分100ml。一般于用药后10分钟开始利尿，作用维持4～6小时，可应用20%甘露醇注射液125～250ml静脉滴注，每隔4～6小时给予1次，一般情况连续应用5～7天。甘油果糖注射液起效较慢，用药后30分钟开始利尿，维持6～12小时，可用250～500ml静脉滴注，一日1～2次。呋塞米一般一次20～40mg，每隔6～8小时给予1次，与甘露醇交替应用可减少两者的不良反应。

（2）调控血压　对出血性卒中者应于先降低颅内压的同时慎重、平稳地降低血压治疗。使血压维持在略高于发病前水平或180/105mmHg，收缩压在170～200mmHg或舒张压在100～110mmHg，暂时可不必应用降压药（血管紧张素转化酶抑制药、血管紧张素Ⅱ受体阻滞药），先脱水降低颅内压，并密切注意观察血压情况，必要时再应用降压药，降压幅度不宜过大，否则可造成脑低灌注。

（3）止血　对有凝血功能障碍者可应用止血药，巴曲亭（血凝酶）可有助于止血。

（4）保护脑组织　可参照缺血性脑卒中所用药。

0269　何谓短暂性脑缺血发作？

短暂性脑缺血发作（TIA）作为一种暂时血流障碍引起的轻度脑卒中，常不会引起脑永久性损伤，但其发作是发生脑卒中的重要提示，决不应被忽视。在TIA患者中有10%～35%会发生脑梗死，如颈内动脉系统缺血和发作频繁者，发生脑梗死的可能性更大。当发生TIA时，对高血压者立即给予硝苯地平10mg含服，使血压控制在基础水平。并常规给予阿司匹林以预防血栓形成。对大多数TIA患者首选阿司匹林一日75～150mg口服；或服用小剂量阿司匹林25mg+双嘧达莫（潘生丁）200mg缓释剂，一日2次。对频繁发作者可静脉滴注抗血小板药，如奥扎格雷；对伴随房颤和冠心病的TIA患者可考虑抗凝治疗。

对TIA患者的二级预防，建议服用阿司匹林75～150mg；或阿司匹林25mg+双嘧达莫（潘生丁）200mg缓释剂，一日2次。对有轻度出血并发症危险者，建议服用低剂量阿司匹林一日50～100mg。对不宜服用阿司匹林者或不能耐受者，可选用氯吡格雷（波立维）一日75mg。

0270　为什么说天冷是脑卒中发病的一个危险因素？

在天冷的季节里，可使人的血流速度减慢，同时血管又处于收缩状态，使血管的血流动力学发生急剧的改变。健康的人可能很快地产生保护和适应性的调节，而老年人的这种调节功能减退，因此，在环境温度变化大的季节，无论是缺血性或出血性脑卒中（脑出血）都易发生。另外，温度易变的季节，老年人常并发呼吸道感染和心、脑血管疾病，特别慢性支气管炎、冠心病、心律失常、肺心病的患者，一旦发作，可能导致心、肺、肾衰竭，直接影响大脑功能，也会诱发卒中。在冬季，其他因素如污染、体力活动少、进食过咸、体重增加、便秘、激动、劳累、摄入热量过多等，也能诱发脑卒中。有些老人一到冬天，就会深居简出，也会影响及时就医而延误治疗。上述原因使在“数九寒冬”的季节更要注意预防。首先要强调控制危险因素，坚持对高血压、冠心病、糖尿病、高血脂、心脏病的正规治疗；其次，要减少各种刺激，戒除烟酒，多饮水，少吃盐，并控制体重，保持室温和湿度，避免去喧闹嘈杂或人多的地方，坚持适量的体育锻炼，坚持平稳的户外活动，积极预防呼吸道感染。一旦出现病情先兆，应及时就医。

0271　长途飞行或旅行会增加血栓症的危险性吗？

长途飞行，座位的空间窄小而使人的活动受限，加之机舱内的气压影响，易发生血栓，因此称为“经济舱综合征”，严重地危及健康。轻者感觉一条腿有疼痛、腓肠肌发热、腿脚肿胀、有时呈青紫色，重者感到头晕、头痛。根据专家的建议，在坐长途飞行时，宜注意采取一些保护措施：① 在飞行前的清晨和其后的几天里，服用阿司匹林一日75～150mg，会降低并发血栓病的1/3危险度；② 在飞行中尽可能地少穿衣服，尤其是过紧的内衣，过紧的衣服会干扰血液循环，而促发血栓；③ 多喝水，身体的水分在高速的飞行中丢失得很快，使血液变得比较黏稠，此时会增加并发血栓的危险，宜应多喝水和果汁，不宜饮酒、喝咖啡和含酒精的饮料；④ 不要使两条腿交叉坐着，这样腿部的血流速度会比站着要慢2/3，交叉您的双腿会变得更糟；⑤ 不时地站起来活动活动。

另外研究表明，长途旅行会使人患血栓症的风险大大增加。而且旅途超过4小时，都会加大血液凝固的危险，无论您是坐飞机还是乘车。

0272　常吃阿司匹林可预防血栓吗？

阿司匹林可对抗血小板，防止血栓的形成。小剂量一日75～150mg可用于预防短暂性脑缺血发作、心肌梗死或血栓形成。

0273　预防心肌梗死，阿司匹林何时服用好？

小剂量阿司匹林可预防心肌梗死、心源性猝死。阿司匹林对心肌梗死昼夜节律的影响的研究表明，隔日服用对6～9时的心肌梗死发作有明显疗效，对其他时段的作用弱。

小剂量阿司匹林可预防心肌梗死、心源性猝死。研究报道:采用随机、双盲、安慰剂对照的方法，隔日口服阿司匹林325mg可明显抑制上午6～9时心肌梗死的发作高峰，使这一期间的发作降低59.3%，对其他时限发作的心肌梗死降低34.1%。同时发现，阿司匹林普通制剂、缓释或控释制剂于晨起6～8时服用：① 普通制剂和缓释制剂服后的血浆达峰时间分别为0.25小时和1～2小时，药效高；② 晨起后6～8时自主神经活动增强，儿茶酚胺、血管紧张素、肾素分泌增高，人体应激反应增加、血压增高，血小板聚集力增强；③ 心肌梗死发作的频率一般在晨醒后明显增加，于上午9～10时达峰；心绞痛发作的昼夜节律（稳定或不稳定型心绞痛），其发作均具有相似的昼夜节律。对1002例慢性稳定型心绞痛患者的总计33999次发作进行分析，发现从0～6时发作次数最少，6时后增多，10～12时发作达峰。

而肠溶制剂服后需3～4小时才达血浆峰值，如上午服用则不能起到最佳保护作用。且18～24时是人体新血小板生成的主要时段，晚餐前30～60分钟是服用最佳时间。

0274　对抗血小板聚集为何首选阿司匹林？

首选理由十分充分：① 作为环氧酶抑制药，阿司匹林可阻止血小板合成前列腺素及血栓烷素A₂（TXA₂）的释放，同时使血小板膜蛋白乙酰化，抑制血小板膜酶，抑制血小板被激活和聚集的首要和关键的第一步。② 低剂量达到阈值。低剂量的阿司匹林抑制血小板的作用非可逆，在血小板聚集率测定及血栓烷素B₂（TXB₂）含量上差异无统计学意义，其作用和疗效与剂量的递增无相关性。③ 阿司匹林尚可抗炎、抗血管内膜过氧化的中间病变、改善血管壁内皮细胞功能和抑制血管平滑肌细胞的增殖。心脑血管不良事件的一级预防中，改善预后的机制主要是通过抑制血小板聚集介导的慢性炎症反应，而非通过抑制血栓形成所达成的，一级预防获益的关键与其干预动脉粥样硬化进程的机制密切相关。④ 阿司匹林在抑制环氧酶-2（COX-2）合成前列腺素同时，并能激活COX-2的另一功能而合成脂氧素（LXA4）。LXA4是强有力的炎症反应刹车信号和细胞增殖抑制因子，起到双相的抗炎、抗氧化、抗血小板作用。⑤ 价格相对便宜。⑥ 剂型多样，服用方便。

0275　急性心肌梗死者处于监护室是否需要紧急服用阿司匹林？

一旦发生心前区或左侧乳房部位疼痛，让患者采半卧位休息，立即舌下含服硝酸甘油片0.5mg，5分钟后再次给药。30分钟后如无缓解，应怀疑为突发性急性心肌梗死，即服非肠衣片的阿司匹林300～375mg（嚼服），起到抗血小板聚集、抗炎、对抗血栓进一步进展等作用，同时也为冠脉支架术做好准备。

0276　哪些人可宜选服阿司匹林进行一级预防？

2016年4月，美国预防服务工作组（USPSTF）对2009年版《阿司匹林的心血管疾病预防指南》和2007年版《阿司匹林与非甾体抗炎药预防结直肠癌的相关指南》进行更新，发布《阿司匹林用于心血管疾病及结直肠癌的一级预防指南》，指出适宜服用阿司匹林的人群包括如下。

① 年龄50～59岁，未来10年内患有心脑血管疾病风险≥10%、无出血风险增加、预期寿命≥10年且愿意接受每日服用低剂量阿司匹林至少10年的人群，建议阿司匹林作为心血管疾病（CVD）及结直肠癌（CRC）的一级预防（B级推荐）。

② 年龄60～69岁，未来10年内心血管疾病风险≥10%的人群，是否服用阿司匹林由个人决定。无出血风险、预期寿命≥10年且愿意接受每日服用低剂量阿司匹林至少10年的人群更可能受益。在潜在获益和风险中更重视获益的人群也可选服低剂量阿司匹林（C级推荐）。

英国高血压协会建议对年龄50岁以上、高血压但血压控制满意（＜150/90mmHg）、同时具靶器官损害、糖尿病或高血压病史10年发生心力衰竭危险性≥5%者。2011年版《中国心血管疾病一级预防指南》建议：心脑血管病高危人群（40岁以上、糖尿病、冠心病、吸烟、高血压、肥胖、蛋白尿、血脂异常）应服阿司匹林75～100mg/d。

美国糖尿病协会2016年《糖尿病诊疗指南》推荐，基于最新证据，将女性者服用阿司匹林的年龄标准从60岁及以上降到50岁及以上。

结合上述指南，中国专家共识意见推荐：50岁（男性≥50岁，女性绝经期后50～55岁）+基础慢病（高血压≥150/90mmHg或糖尿病、血脂异常、肾功能异常）+一项危险因素（吸烟、肥胖BMI≥28、动脉粥样硬化、不运动、有家族史）=高危者，上述危险因素中具有三项者建议选用抗血小板药预防。

0277　哪些人不宜选服阿司匹林？

① 年龄≤30岁者不推荐（鉴于没有临床获益的循证研究证据），70岁以上者（凝血机制异常）宜慎重。

② 既往有消化道溃疡病、胃食管反流病、肝硬化、脑出血、内脏出血者或有出血倾向不推荐服用。

③ 近期有手术史（眼科、颅脑、骨骼、内脏）者。

④ 有哮喘史、对阿司匹林过敏或不耐受者、高噪音环境下工作者。

⑤ 对有用药史、妊娠期妇女、65岁以上老年人、有消化道溃疡病或出血病史、合并Hp感染、联合抗血小板或抗凝药治疗，联合NSAID、糖皮质激素类治疗者应谨慎，权衡利弊（获益与出血风险比）。

0278　哪些人服用阿司匹林宜提前建立胃屏障？

由阿司匹林等抗血小板药所致消化道损伤（溃疡、出血）随患者年龄和剂量而明显增加；服后1～12个月为消化道损伤的高发阶段；合并Hp感染者更为危险。

为减少抗血小板药所致的消化道损伤，应注意识别高危人群，长期应用抗血小板药阿司匹林、氯吡格雷与抗凝药华法林时，应将剂量调至最低：阿司匹林75～100mg/d，氯吡格雷75mg/d，华法林3mg/d，监测INR目标值约为2.0（1.8～2.5）。为保护胃肠黏膜，建立胃屏障，对高危人群建议服用抗血小板药期间，给予质子泵抑制药（雷贝拉唑、泮托拉唑、埃索美拉唑）或组胺H₂受体拮抗药（雷尼替丁、法莫替丁）或胃黏膜保护药（米索前列醇）予以保护。高危人群如下。

① 既往有消化道溃疡病、胃食管反流病、Hp感染史者（已经根治）。

② 65岁以上老年患者、有出血史者。

③ 合并有风湿、类风湿、骨关节炎等免疫疾病需长期服用糖皮质激素、非甾体抗炎药、免疫抑制药者。

0279　对长期服用抗血小板药进行预防的人群择期手术前7天为何考虑停服阿司匹林？

对长期服用抗血小板药、抗凝血药进行一、二级预防者，如需择期手术、拔牙、胃镜、穿刺或麻醉等治疗，应提前至少7天与医生协商，权衡利弊是否停用阿司匹林等抗血小板药。鉴于人体血小板新陈代谢的规律（血小板的生存期大约14天，半寿期约为7天），新生的血小板聚集性强、没有抗血小板药所拮抗，可以正常聚集而止血，恢复正常的凝血功能。但一定要权衡出血与凝血的利弊。或改用坎格雷洛、阿昔单抗、依替巴肽或替罗非班替代（分别于术前6小时、48小时、8小时或8小时停药）。

0280　对脑卒中者应怎样进行二次预防？

脑卒中的复发率很高！曾患过脑卒中的患者再次发作脑卒中的可能性增加，特别是在脑卒中首次发作第1年内。年龄增长、高血压、高胆固醇、糖尿病、肥胖、短暂性脑缺血发作、心脏病、吸烟、酗酒，均使脑卒中复发的可能性增加。有一些危险因素（如年龄）是不能改变的，而其他一些危险因素可以通过服药或改变生活方式来减少。

毋庸置疑，逆转心脑血管疾病上升趋势重在二次预防。研究证实：改善高危因素能使全球脑卒中发生率减少85%，缺血性心脏病发生率减少75%，致死或致残率控制在50%以内。国内专家建议发生心脑血管疾病的高危人群（40岁以上且同时伴有心血管危险因素者、糖尿病、早发冠心病家族史、吸烟、高血压、肥胖、白蛋白尿、血脂异常等）应服用阿司匹林一日75～150mg进行一级预防。简单地说，一级预防的对象主要包括糖尿病、高血压、高脂血、缺乏运动、肥胖、高龄、有家族史、吸烟等人。

对于慢性稳定型心绞痛、既往心肌梗死病史、冠脉旁路移植术、外周血管病、冠心病合并糖尿病等人群，推荐应长期口服阿司匹林（拜阿司匹林）一日75～150mg。阿司匹林也是冠心病二级预防中最重要的药物，目前尚无其他抗血小板药在总体上优于阿司匹林，同时也最为经济，在每挽救一位心肌梗死患者所需的费用上，阿司匹林只有华法林的15%、β受体阻断药的9%、他汀类药的2%。因此，在缺血性脑卒中的二级预防中，溶栓患者在溶解血栓后24小时可口服阿司匹林每日150～300mg，以后酌减为每日75～150mg。对有中度出血并发症危险者，建议应用低剂量阿司匹林每日50～100mg。

0281　诱发静脉血栓的高危因素有哪些？

静脉血栓的发病机制十分复杂，包括人种、基因、代谢、精神紧张、基础疾病（高血压、高尿酸血症、血脂异常、糖尿病）、血液成分异常、血小板异常、凝血机制异常、血管内膜损伤（硬化、炎症、溃疡、损伤）、胰岛素抵抗、肥胖、生活方式、用药、缺乏运动等。其中许多因素是与我们生活和健康是息息相关的，包括如下。

（1）血液的高凝状态　血液黏度、妊娠、围产期、恶性肿瘤、严重创伤、急性感染、脓毒血症、下肢或盆腹腔术后等，回流压力减低。

（2）血管壁损伤　创伤、猫狗咬伤、手术（骨科、关节置换、刮宫术）、输液、静脉穿刺、心脏瓣膜病、心脏瓣膜置换术、静脉炎、静脉曲张。

（3）静脉血流滞缓　心房颤动、静脉闭塞、静脉曲张、心功能不全、左心室功能障碍、糖尿病、血脂异常、真红细胞增多症。

（4）不运动（缺乏有氧运动），血流缓慢与引流不畅、活动受限、长途空中旅行时活动少而局限，加之机舱内气压影响（经济舱综合征），长期久坐或开车（间隔4小时不运动和活动）、卧床、饮水少尤其是晨起、睡前、沐浴前不喝水。

（5）高龄（40岁以上）、肥胖（大肚子肥胖）、吸烟、寒冷潮湿、高脂肪餐。

（6）用药　长期服用雌激素或孕激素（避孕药）、促凝血药（止血药）、抗肿瘤药（甲氨蝶呤、顺铂）、门冬酰胺酶、他莫昔芬、雷洛昔芬、己烯雌酚、沙利度胺；静脉滴注的损伤和速度过快可致静脉炎症和血管内膜损伤、纤维化，诱发血栓。

0282　静脉血栓有哪些风险？

静脉血栓主要发生在下肢（左下肢）和肺部，具有潜在致死性。静脉血栓的风险在于阻塞各种上、下肢（左）静脉，尤其是栓子伴随回流的血液阻塞肺动脉或肺支动脉，发生肺梗塞，给抢救带来困难，引起70%患者的死亡。

另外，大约50%的患者在深静脉血栓形成后1～2年内逐步出现活动后肢体疼痛、肿胀等表现，其中5%～10%的患者最终出现静脉性溃疡，严重影响活动和生活质量。

（1）浅静脉血栓形成　可发生于身体的各个部位，常累及大、小隐静脉或其属支，多发生在静脉曲张的基础上，可沿浅静脉走行，突然发生红肿、灼热、疼痛或压痛，出现条索状物或硬结。急性期后索条状物变硬，局部皮肤色素沉着。浅表静脉发红、红肿，栓子不易脱落，一般不引起肺栓塞。由于病因和病理以及临床特点的不同，又把肢体、胸腹壁血栓性浅静脉炎称为良性血栓性浅静脉炎，把间歇性、复发性的血栓性浅静脉炎称为游走性血栓性浅静脉炎。

（2）深静脉血栓形成

① 髂股静脉血栓。常见于产后，起病急骤，患者下肢呈严重弥漫性水肿，大腿内侧疼痛，皮肤温度升高。② 小腿深静脉血栓。胫后静脉、腓静脉，常见于卧床少动患者，左侧常见，表现为疼痛、压痛、抽搐。

（3）肺栓塞　由于体（上下肢栓子）循环的各种栓子脱落阻塞肺动脉及其分支引起肺循环障碍的临床病理生理综合征。常见的肺栓子为血栓，由血栓引起的肺栓塞也称肺血栓栓塞。患者突然发生不明原因的虚脱、面色苍白、出冷汗、呼吸困难、呼吸衰竭、胸痛、咳嗽等，并有脑缺氧症状如极度焦虑不安、倦怠、恶心、抽搐和昏迷。

0283　各种静脉血栓如何治疗？

对静脉血栓采用溶栓、抗凝、手术治疗，尽快疏通静脉血管，防止血栓进行性蔓延、消除水肿、预防肺栓塞发生。肺栓塞治疗的目的是抢救生命，稳定病情，促使肺血管再通。

（1）浅静脉栓塞

① 对于具有非外周导管相关的紧靠着深静脉系的浅静脉血栓患者，静脉注射肝素或低分子肝素抗凝治疗至少6周。如浅静脉血栓紧靠着股总静脉，考虑治疗达到12周。对恶性肿瘤引起的可进行无限期抗凝治疗。

② 对症处理，抬高患肢，抗感染、镇痛、消除水肿（弹力袜、弹力绷带缠肢）。

（2）深静脉栓塞

① 对发作72小时内患者实施溶栓（阿替普酶、链激酶、尿激酶）。

② 急性期患者尽早采用手术取栓，不宜超过10天，因10天后血栓团块极化与静脉内膜相连，极难剥取干净。

③ 抗凝和抗血小板治疗，可静脉滴注低分子右旋糖酐，扩充血容量，稀释血液、降低血液黏稠度。

④ 保持体位，卧床，抬高患肢并避免患肢活动，应用湿热敷，待疼痛消失及体温脉搏恢复正常后2周左右即可下床活动。用弹力绷带缠肢3～6个月，有效减轻下肢水肿。

⑤ 对水肿者，应用利尿药，以减轻肢体水肿。

⑥ 如有抗凝禁忌证或严格抗凝治疗基础上仍发生血栓或肺栓塞、髂静脉下腔静脉血栓、近端大块漂浮血栓等则建议放置滤器。

（3）肺栓塞

① 对血流动力学不稳定的大面积肺栓塞者溶栓（瑞替普酶、阿替普酶、尿激酶）治疗；对稳定的非大面积肺栓塞者采用抗凝（右旋糖酐、肝素及低分子肝素、华法林）治疗，但对有出血者禁用。

② 吸氧、镇痛、建立单独的静脉通路补液、抗感染。

③ 应用正性肌力抗心力衰竭药，保障右心室灌注。

④ 手术（导管溶栓、破栓和吸栓、肺动脉支架）。

⑤ 预防肺动脉高压症（肺动脉内膜切除术）。

0284　如何掌握适宜的抗凝血药和抗血小板药的给药时间？

在溶栓治疗后24小时内一般不用抗凝血药、抗血小板药，24天后无禁忌证者可用阿司匹林300mg/d，连续10天，以后改为维持量75～100mg/d。

抗凝血治疗的目的主要是防止缺血性脑卒中的早期复发、血栓的延长及防止堵塞远端的小血管继发血栓形成，促进侧支循环。可选用普通肝素、低分子量肝素。抗凝治疗的原则如下。

① 一般急性脑卒中患者不推荐常规立即使用抗凝血药。

② 使用溶栓治疗的患者，一般不推荐在24小时内使用抗凝血药。

③ 如果无出血倾向、严重肝肾疾病、血压＞180/100mmHg等禁忌证时，下列情况可考虑选择性使用抗凝血药：a.心源性梗死（如人工瓣膜、心房颤动、心肌梗死伴附壁血栓、左心房血栓形成等）患者，容易复发脑卒中。b.缺血性脑卒中伴有活性蛋白C或S缺乏、蛋白C抵抗等易栓症患者；症状性颅外夹层动脉瘤患者；颅内外动脉狭窄患者。c.卧床的脑梗死患者可使用低剂量肝素或相应剂量的低分子量肝素预防深静脉血栓形成和肺栓塞。

④ 抗血小板药。大多数无禁忌证的不溶栓患者应在脑卒中后尽早（最好48小时内）开始使用阿司匹林，溶栓的患者应在溶栓24小时后使用阿司匹林。

0285　何谓国际标准化比值（INR），如何监测最好？

国际标准化比值（INR）=（患者的PT/正常对照PT），是从凝血酶原时间（PT）和测定试剂的国际敏感指数（ISI，商品试剂与WHO试剂的敏感比值）推算出来的。根据INR检测的数据，作为调整抗凝药（华法林、肝素或低分子肝素等）剂量的依据。目前通常监测INR范围≥2.0（1.8～2.5）。低标准强度（INR1.5～1.9）抗凝治疗效果差（抗凝不足），高标准强度（INR 3.1～4.0）并不能提供更好的抗血栓治疗效果（抗凝过度），且增加出血（牙龈、胃肠、口腔、鼻腔、皮下、阴道出血等）的风险。

应用华法林过量易致出血，应监测INR，INR＞4时出血危险性增加，INR＞5时危险性急剧增加。如出现抗凝过度、INR超范围，有高危出血倾向，将华法林减量或停服，监测INR降至目标范围再从小剂量开始应用。如患者有高危出血倾向，需将INR在24小时内降至正常，可服维生素K₁ 1～2.5mg。紧急纠正应缓慢静脉注射维生素K₁ 5～10mg（＞30分钟，静脉注射后恢复凝血功能需4小时）。当有严重出血或INR＞20时，可应用维生素K₁ 10mg、新鲜血浆和凝血酶原复合物缓慢静脉注射。当重新使用华法林时应同时给予肝素，直至患者恢复对华法林敏感性。

华法林在治疗初期应每日监测INR，稳定至少2天后可每周2～3次至第4周。研究表明华法林在治疗开始的6～12周内出血的发生率最高，最好每周查1次。

0286　何时服用华法林？

选择下午3～5时或晚上相对固定时间服用华法林，因第二天清晨需抽血检测INR，以便依据结果来调整剂量。同时，注意规避不良的药物相互作用和影响华法林疗效的水果、蔬菜（尽量稳定每日的进食量）、中药饮片和化学药。

0287　服用华法林期间为何需要稳定摄食富含维生素K的果蔬？

华法林的抗凝血作用和效应能被小剂量维生素K₁（植物甲萘醌）所拮抗，大剂量维生素K₁（大于5mg）可抵抗华法林的作用达1周以上，因为聚集在肝脏的维生素K₁可通过旁路被维生素K环氧化物还原酶所还原。因此，华法林作为维生素K拮抗药，在治疗期间进食富含维K的果蔬应尽量稳定（每天的进食量宜差不多），主要来源如葡萄柚、芒果、鳄梨、大蒜、生姜、洋葱、海藻、海带、豆奶、豆腐、菠菜、芹菜、花菜、甘蓝、卷心菜、芦笋、莴苣、胡萝卜、蛋黄、猪肝、绿茶、椰菜、芽菜、包心菜、油菜籽油、合掌瓜、芫荽籽、黄瓜、苦苣、芥蓝叶、猕猴桃、莴苣叶、薄荷叶、橄榄油、黄豆、开心果、薰衣草等，长期服用可发作华法林的并发症。另外，应用磺达肝癸钠也应规避部分蔬菜和中药饮片，不宜服用益母草、月见草、甘草、钩果草、猫爪草、葫芦巴、大蒜、生姜、茴香、丹参、甘菊、蒲公英、银杏叶、当归、阿魏、黄芩、芹菜、紫云英、丁香油、山金车、小白菊、辣椒、番木瓜、绣线菊、睡菜、金鸡纳等。

0288　筛查哪些基因有利于选择适宜的华法林起始剂量？

华法林为两种不同活性的消旋异构体R型和S型的混合物，在肝脏两种异构体通过不同途径代谢。S型主要通过CYP2C9代谢，R型主要通过CYP3A4、CYP1A2代谢。量效关系受遗传和环境因素影响。S型异构体比R型的抗凝效果高5倍，因此干扰S型华法林异构体代谢因素更为重要。CYP2C9、维生素K环氧合物还原酶（VKORC1）是重要基因，主要有三个位点的基因多态性（CYP2C9*2、CYP2C9*3、VKORC1-1639G、VKORC1-1173C），影响着华法林起始和维持剂量、代谢和抗凝效果。

研究显示，多种因素可以影响华法林的治疗。其中基因变异是造成个体间华法林维持量差异和药物相互作用的原因。如CYP2C9（CYP2C9*1、CYP 2C9*2、CYP 2C9*3）、KORC1、CYP2C19基因变异导致35%～50%的患者对华法林反应存在个体差异，需更低起始剂量。多项研究显示，某些基因的遗传变异可能是造成个体间华法林维持剂量差异的主要原因。如CYP2C9、CYP2C19和VKORC1基因变异导致35%～50%的患者对华法林反应存在个体差异，他们需要更低的起始剂量。接受华法林抗凝治疗。如服用过量则可出现致命性出血，但剂量过低则会有血栓风险，选择适宜的起始剂量十分重要，而基因检测则有助于指导剂量调整的临床信息。

接受华法林抗凝治疗，服用过量则可出现致命性出血，但剂量过低则有血栓风险，因此，选择适宜的起始剂量十分重要。2007年8月，美国FDA批准更新华法林说明书，在警示信息中标明人的遗传差异可影响其对药物的反应。

0289　华法林有哪些禁忌证？

① 严重肝肾功能不全、未控制的高血压、凝血功能障碍、近期颅内出血、活动性溃疡、感染性心内膜炎、心包炎或心包积液、过敏和外伤者禁用。

② 近日择期手术和术后3天及行脑、脊柱和眼科手术者禁用，术前7天停药。

③ 对维生素K严重缺乏者，可及时停药。

④ 华法林易通过胎盘屏障致畸，导致流产和死胎率高达16%，妊娠早期妇女服用可致“胎儿华法林综合征”；妊娠晚期服用可引起母体和胎儿出血、死胎。对先兆流产、妊娠期妇女禁用。

⑤ 氨甲环酸适用于具有残余抗凝效应的患者，可降低其出血风险。

0290　华法林可能增加男性骨质疏松性骨折的风险吗？

美国华盛顿大学一项研究显示，长期服用华法林的男性心房颤动者发生骨质疏松性骨折危险增加。对4461例长期服用华法林（≥1年）者和7587例未接受华法林的对照组进行分析。结果发现：长期服用华法林者发生骨质疏松性骨折的危险比未用者高25%，且仅男性长期服用华法林后骨折危险增加（OR=1.63），女性服药后并无相关危险（OR=1.05）；短期（＜1年）服药者发生骨质疏松性骨折危险不增。进一步分析显示，骨质疏松性骨折独立危险因素包括年龄大、易跌倒、合并用甲状腺功能亢进症、神经衰弱和酗酒，合用β受体阻断药则与此种骨折危险的降低有关。

0291　服用华法林期间可以进食纳豆吗？

37岁的某男性患者由于心脏瓣膜异常而在医院行心脏瓣膜置换术。为防止血液凝集，医生给予抗凝血药华法林服用，使凝血酶原时间和国际标准化指标（INR）维持在稳定范围，但4年后该患者却突发脑梗死而紧急入院。医生在询问患者的饮食谱时发现，由于他夫人近期返乡，其改为每周食用4～5袋纳豆（500g一袋）。纳豆中富含维生素K，且纳豆菌还具合成维生素K的作用，为所有细菌合成维生素K能力最强的一种，进食后体内合成维生素K能力增强，血浆维生素K的浓度明显升高，同时增强维生素K的作用，但拮抗抗凝血药的作用，使华法林的抗凝作用抵消或减弱，促使脑卒中或静脉血栓的发作。

0292　服用华法林期间，哪些中药饮片宜谨慎服用？

对联合部分具有活血化瘀功能的中药饮片，有增加大出血的风险。在服用华法林期间不宜服用益母草、月见草、甘草、钩果草、猫爪草、葫芦巴、大蒜、生姜、茴香、丹参、甘菊、蒲公英、银杏叶、当归、阿魏、黄芩、芹菜、紫云英、丁香油、山金车、小白菊、辣椒、番木瓜、绣线菊、睡菜、金鸡纳等。而西洋参、人参、枸杞子等可以减弱华法林的抗凝作用。

0293　如何保护动、静脉内膜的平滑性和柔软性？

远离血栓就是保护生命，保护动、静脉血管内膜的平滑性和柔软性，除注意保持心情愉悦、有氧运动、饮食均衡外，尚应做到：① 及早干预血脂异常，尤其是高低密度胆固醇血症、高胆固醇血症。② 沐浴时交换热水、冷水；经常拍打上下肢动、静脉。③ 多食新鲜果蔬、菜汁、黑巧克力、葡萄酒、富含卵磷脂的食物（蛋黄、大豆、鱼头、芝麻、蘑菇、山药、木耳、谷类、鳗鱼、玉米油、葵花籽油）。④ 减重、戒烟限酒。⑤ 降低血液黏滞度、增强回流（多饮水、输注右旋糖苷、穿弹力袜、抬高肢体）。⑥ 多活动和运动，长期久坐应每隔约1小时起来作伸展运动或散步，开车超过4小时就应停车下地走走，产后第2天宜下床活动。⑦ 控制血糖、血脂、便秘。⑧ 术后及时应用抗凝药（达比加群酯、阿哌沙班、利伐沙班）。

0294　服用华法林的患者，择期手术如何抗凝？

服用华法林期间难免会有创伤或手术（口腔、外科、骨骼、妇女生殖器）或侵袭性操作（插管、引流、呼吸机），为避免出血而暂时停止用药，但完全停止抗凝治疗将使血栓形成风险增加，同时手术也为凝血的高危因素。因此，权衡利弊，即保证围术期不发生出血或凝血事件，对正在接受华法林进行抗凝者，采用下列措施：① 对非急诊手术或择期手术者，于术前5～7天停用华法林。② 视凝血风险大小选择用药，对凝血风险较小者，可不用肝素或低分子肝素桥接，监测INR至1.5左右；对凝血风险中度者，术前24小时低剂量肝素5000U皮下注射，术后应用肝素+华法林重叠7天；对凝血风险重度者，术前48小时当INR下降时，采用全量肝素20000U静脉滴注，术前6小时停止，或皮下注射肝素或低分子肝素，术前24小时停用。

对机械瓣置换术后需要终生抗凝治疗服用华法林；生物瓣置换术后如没有心房纤颤，患者需要抗凝治疗6个月；如有心房颤动，为预防脑卒中，则需要长期乃至终身服用。