第五章　消化系统疾病

0320　何谓厌食症？

厌食症十分常见，尤其是1～6岁的婴幼儿或学龄前儿童。所谓厌食就是在较长时期内孩子食欲减退或消失的情况，为此，家长们常常心急恼火。

厌食症的病因较多，包括不良的饮食习惯、感染、气候、营养不良、微量元素缺乏、精神刺激、胃肠道疾病、代谢及内分泌以及营养障碍，服用钙剂、铋剂、铁剂、铝剂、红霉素、阿奇霉素、头孢菌素、维生素A、维生素D等药也可引起厌食。长期的厌食可致儿童营养不良、体形消瘦、生长发育障碍、精神和行为异常等。与厌食相关的其他症状包括呕吐、恶心、食欲减退、食欲缺乏、腹泻、便秘、腹痛、便血等，也需要及时治疗。首先说，厌食仅是一种症状，并非一种独立的疾病，需要综合的治疗（心理、习惯、饮食、药物），既针对原发疾病治疗，又要密切观察，开导教育、改善饮食的色香味、饮食行为干预、培养良好的条件反射、培养良好的生活规律，同时给予药物和中成药治疗。

0321　小儿厌食症吃哪些中成药？

（1）胃肠积滞型　婴儿可选服小儿增食丸，1岁以内婴儿一次半丸，1～3岁的幼儿，一次1丸，一日2～3次。3岁以上的儿童可选小儿化食丸，一次1～2丸，一日2次，温开水送服。如儿童是由进食肉食过多引起的厌食，可服大山楂丸，一次0.5～1丸，一日2次，用温开水送服；或服用健胃消食片、保和丸。

（2）脾胃虚弱型　治疗应以理脾健胃化食为主，可选小儿香橘丸，一次1丸，一日2次，温开水送服（1岁以下婴儿酌减）。如儿童除有明显的厌食外，还有腹痛、腹胀，或大便不成形，治疗应以健脾和胃化滞为主。可选小儿健脾丸，一次1丸，一日2次，温开水送服（1岁以下婴儿酌减）。如厌食是由进食过多的冷饮或瓜果，或夏天着凉、刺激引起的，治疗应以温化脾胃为主，可选和中理脾丸，一次0.5～1丸，一日1～2次，温开水送服（3岁以下幼儿酌减）。

（3）先天不足型　治疗应以补益元气为主。可选参苓白术丸，一次1袋，一日2次，温开水送服（3岁以下幼儿酌减）。1岁以下的婴儿可用大枣3～5个煎汤用红糖水送服。或采用推拿按摩治小儿厌食，摩腹5分钟，捏脊5遍，一日1次，连续3～5天为1疗程，可有效改善小儿厌食症状。

0322　何谓消化不良？

消化不良可发生于任何年龄和性别，每个患者的主诉都有不同的内涵。导致消化不良的原因很多，包括有：① 慢性持续性的消化不良主要有慢性胃炎（萎缩性胃炎）、胃十二指肠溃疡、慢性十二指肠炎、慢性胆囊炎、慢性胰腺炎等；② 偶然的消化不良可能与进食过饱、进食油腻食物、饮酒过量有关；③ 服药影响食欲，如阿司匹林、红霉素、琥乙红霉素、头孢羟氨苄等；④ 精神因素（感冒、疼痛、抑郁、失眠时）也可能会影响消化功能；⑤ 胃肠动力不足，老年人由于年龄增大而胃肠动力降低，食物在胃内停留时间过长，胃内容物排空的速度缓慢，也会发生功能性消化不良；⑥ 全身性疾病在胃肠方面的表现，如感染、月经期、儿童缺乏锌元素、发热、食物中毒、尿毒症、贫血、甲状腺功能减低、恶性肿瘤（尤其在进行化疗、放疗）及慢性肝炎等消耗性疾病。

消化不良的表现如下。

① 进食或食后有腹部不适、腹胀、嗳气、上腹部或胸部钝痛或烧灼样痛、恶心，并常常伴有舌苔厚腻及上腹深压痛。

② 进食、运动或平卧后上腹正中有烧灼感或反酸，并可延伸直至咽喉部。

③ 食欲减退，对油腻大的食品尤为反感。

④ 经常感觉饱胀或有胃肠肿气感，打嗝、排气增多，有时可出现轻度腹泻。

0323　消化不良可选哪些药？

消化不良的治疗均是一些对症治疗，以促进食欲和帮助消化，常用药有5类。

（1）增加食欲药　对食欲减退者可服用增加食欲药，如维生素B₁、维生素B₆，一次10mg，一日3次；或口服干酵母片，一次0.5～2g，一日3～4次。

（2）助消化药　多数助消化药本身就是消化液的成分，为一种消化酶，起到替代作用。胰酶可促进蛋白质和淀粉的消化，对脂肪亦有一定的帮助消化作用，对胰腺外分泌功能不足或由于胃肠、肝胆疾病引起的消化酶不足者可选用，成人一次0.3～1g，5岁以上儿童一次0.3g，一日3次，餐前或进餐时服用。对偶然性消化不良或进食蛋白食物过多者可选乳酶生（表飞鸣），一次0.3～1g，一日3次；胃蛋白酶能使胃酸作用后凝固的蛋白质分解，成为蛋白胨，一次0.3～0.6g，餐时或餐前服用，一日3次，如同服稀盐酸0.5～2ml则作用更强。

（3）促消化液分泌药　可促进消化液的分泌，增强消化酶的活性和调整胃肠功能，可用于治疗消化不良食欲减退、腹胀、嗳气。可选用的药有卡尼汀（康胃素），一次0.1～0.15g，一日3～4次，连续3日～1月。

（4）促胃肠动力药　可增加胃排空速率，对暴饮暴食或老年人因胃肠功能障碍引起的恶心、呕吐，或对中度功能性消化不良或餐后伴有上腹痛、上腹胀、嗳气、烧心、恶心、呕吐、早饱症状者可选用。其增加胃肠平滑肌张力及蠕动、增加胃排空速率、消化和推进食物，促进食物及胃肠道气体的排出。可选用多潘立酮（吗丁啉）片，口服一次10～20mg，一日3次，于餐前1小时服用。对早饱、上腹胀者可选用莫沙必利（贝络纳）、伊托必利（瑞复啉），其增强胃肠道运动，改善功能性消化不良症状，分别一次5mg或50mg，一日3次，餐前服用。

（5）镇静药　对合并精神焦虑者必要时口服地西泮（安定），一次2.5～ 5mg。

胃肠器质疾病引起的消化不良多是一些慢性病，常难于在短时间治愈，因此，改变不良的饮食起居，改善消化机能及提高患者的营养状况，亦有利于本病的治疗。

0324　什么样的消化不良者可选用多潘立酮（吗丁啉片）？

多潘立酮（吗丁啉片）是一种促胃肠动力药，其作用是使胃肠道上部的蠕动和张力恢复正常，增大胃窦和十二指肠运动，加快胃排空的速度，并协调幽门的收缩。能以适当的速度和方向推送胃肠内容物（食物）向下走，增强食管的蠕动和食管下部括约肌的张力，使结肠内积气被肠蠕动向下推而排出体外。适用于由胃肠道的动力降低（胃肠蠕动慢、张力小、老年人）所致的消化不良、恶心、呕吐。

但多潘立酮对乳腺癌、嗜铬细胞瘤、机械性肠梗阻、胃肠出血者禁用；对心律失常、接受化疗的肿瘤者、妊娠期妇女慎用；同时在服用期间排便次数可能增加。

0325　消化不良时可选哪些中成药？

传统的中成药分为消食导滞药、消痞化积药两大类。

（1）消食导滞药　适用于伤食停积，消化不良。因暴饮暴食，或小儿乳食不知节制，致使脾胃受损，运化功能失调，造成食停胃脘，蓄积不化。症状可见不思饮食，胸脘痞闷，嗳气吞酸，腹痛腹泻等。常用化食中成药如神曲茶、加味保和丸、大山楂丸。因食滞日久兼有脾虚，苔腻微黄，脉象虚弱，治疗宜消补兼施，健脾养胃，佐以导滞，如香砂养胃丸、香砂枳术丸、香砂平胃
颗粒。

（2）消痞化积药　适用于饮食停滞、气机壅阻所致的痞满等症。因饮食不节，积滞内停，阻塞胃肠气机，则生湿热，大肠传导不利，寒热痰食与气血相结。症状可见胸脘痞闷，两胁胀痛，腹中结块，体倦食少等，可选服木香顺气丸、养胃舒胶囊、六味安消散（胶囊）等。对慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠炎伴有腹痛可口服气滞胃痛冲剂、胃舒冲剂；对功能性消化不良，痛秘型肠易激综合征（腹痛、便秘、腹胀、腹泻）者，可服六味安消胶囊，一次3～6粒，一日2～3次。

0326　造成腹胀的原因有哪些？

腹胀的感觉十分简单，即腹部有膨胀感、疼痛、憋得慌，腹部变大，叩之呈鼓音，有腹鸣，爱打嗝或排气，严重时使人心慌意乱。

造成腹胀的原因有多种：① 进食不易消化的食物和饮用不洁的流食，导致消化和胃肠功能不良或食物的过度发酵；② 部分人体内缺乏一种脂肪酶，在喝牛奶或奶制品后，不能消化奶中的糖而引起腹胀，或食用糖类（豆类、豆制品、谷物、菜花）食物和饮用大量产气的饮料（如碳酸盐汽水）；③ 体内吸收功能障碍，如腹胀伴有体重减轻和排有恶臭的气体；当患有肝炎、肝硬化、腹膜炎、肿瘤及神经官能症，也可使腹腔积液或积气引起腹胀；④ 高脂肪食物虽不会产生更多的气体，但可延缓胃肠的排空速度，也会诱发腹胀。

0327　腹腔内的气体从何而来？

人体腹腔内的气体可来自以下4个方面。

（1）吞咽动作　胃肠内气体约70%来自吞咽。使人产生吞咽的原因也有4个：① 口涎增多，势必常咽口水，一次可带入2ml的气体；② 进食太快、囫囵吞咽及小口吞咽，都能增加气体的吞咽；③ 饮用流食比固体食物所咽的气体要多出2～3倍。卧位进食吞咽的气体较多，尤其是仰卧位；④ 饮用大量产气的饮料如汽水、牛奶、啤酒等。

（2）二氧化碳的释放　胰腺每天分泌1000～2000ml胰液，含有大量的碳酸氢根，当排入十二指肠与胃酸相遇时，则释放出大量的二氧化碳。

（3）食物发酵　小肠未完全消化的食物残渣进入结肠后，糖类食物被大肠杆菌发酵，产生二氧化碳及氢；或被厌氧杆菌发酵产生氢及甲烷；未被消化的蛋白质进入结肠后被细菌分解，产生气体，包括硫化氢等，所以肛门排气常带臭味。

（4）结肠对气体的吸收减少　正常结肠内积气被肠蠕动向下推，经肛门排出，每天400～1200ml。任何原因引起的肠蠕动迟缓、大便干燥、肠壁张力降低或肠梗阻，都可使排气障碍而发生腹胀。

0328　腹胀时可选哪些药？

首选二甲硅油片（皆乐），其可降低胃肠内气体微泡的张力，消除肠道中的泡沫，帮助排除气体，成人一次50～75mg，一日3次，餐前或睡前服；或口服消胀片（每片含二甲硅油25mg、氢氧化铝40mg），一次1～2片，一日3次。此外，尚可选服乳酶生（表飞鸣），一次0.5～0.9g，一日3次，可分解糖类，抑制肠内产气菌的生长；或活性炭，可吸附肠内的大量气体，成人一次1～3g，儿童一次0.3～0.6g，一日3次。

如胃肠动力不佳，可选服促胃肠动力药多潘立酮（吗丁啉），可增加肠蠕动，促进排气，多用于术后肠麻痹引起的腹胀。一次10mg，一日3次，餐前服用。

0329　腹胀时选用哪些中成药？

中医将腹胀归为“食滞”，是指饮食不节引起的腹痛、厌食、呕吐、脘腹胀满。可选用的中成药有木香顺气丸或香砂养胃丸，前者可行气化湿、健脾和胃，调节胃肠运动和胃液分泌，用于胸膈痞闷、脘腹胀痛、呕吐恶心、嗳气纳呆，口服一次6～9g，一日2～3次；后者可温中和胃，调整消化液分泌和胃肠功能，用于不思饮食、呕吐酸水、胃脘满闷、四肢倦怠，丸剂一次9g，冲剂一次5g，一日2次。另外，沉香化气片、丁沉透膈丸、调气丸、复方制金柑冲剂、和胃平肝丸、加味四消丸、健脾丸、六味安消胶囊、洁白胶囊也可选用。

0330　腹泻分哪几种类型？

腹泻俗称“拉稀”，如排便在一日内超过3次，或粪便中脂肪成分增多，或带有未消化的食物、脓血者则称为腹泻。腹泻的病因十分复杂，类型众多，一般按病因分为以下几类。

（1）感染性腹泻　多由细菌（沙门菌属、副溶血弧菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、痢疾杆菌）、真菌（肠念珠菌）、病毒（轮状病毒、柯萨奇病毒）、寄生虫（阿米巴病、血吸虫、梨鞭毛虫）感染或集体食物中毒而造成。

（2）炎症性肠病　由直肠或结肠溃疡、肿瘤或炎症引起。

（3）消化性腹泻　由消化不良、吸收不良或暴饮暴食而引起。

（4）激惹性或旅行者腹泻　常由外界的各种刺激所致，如受寒、水土不服，过食海鲜、油腻或辛辣食物刺激等。

（5）功能性腹泻　由精神紧张、情绪激动、受惊害怕、结肠过敏等因素引起。

（6）菌群失调性腹泻　由于肠道正常细菌的生长和数量或比例失去平衡所致，一般多因长期口服广谱抗生素、糖皮质激素而诱发。

0331　腹泻的表现有哪些？

腹泻是由于肠蠕动亢进或肠管内的水分吸收减退而引起。其特征为粪便水分过多、稠度降低、重量增加、排便频繁，严重者可发生水泻，同时伴有腹痛、恶心、呕吐、出冷汗，粪便中脂肪增多，或带有未消化的食物、脓血。以病程为界，分为急性腹泻（2月以内）和慢性腹泻（2个月以上）。急性腹泻多见于肠道感染、食物中毒、出血性坏死性肠炎、急性局限性肠炎、肠型紫癜等，可明显分为两大亚型—痢疾样腹泻和水泻，其亚型取决于致病因子的性质。痢疾样腹泻可有黏膜破坏，频频排出有脓血性粪便，并伴腹痛、里急后重；而水泻不含红细胞、脓细胞，不伴腹痛、里急后重。慢性腹泻起病缓慢，见于阿米巴痢疾、结核、血吸虫病、肿瘤等；集体食堂就餐人员成批发病且症状相同为食物中毒、流行性腹泻或传染病的流行。小肠炎性腹泻，腹泻后腹痛多不缓解；结肠炎性腹泻于腹泻后腹痛多可缓解。

在粪便的性状上各种腹泻的表现不尽相同：粪便呈稀薄水样且量多，为小肠性腹泻；脓血便或黏液便见于细菌性痢疾；暗红色果酱样便见于阿米巴痢疾；血水或洗肉水样便见于嗜盐菌性食物中毒、急性出血坏死性肠炎；黄水样便见于沙门菌属或金黄色葡萄球菌性食物中毒；米泔水样便见于霍乱或副霍乱；脂肪泻和白陶土色便，见于肠道阻塞、吸收不良综合征；黄绿色混有奶瓣便见于儿童消化不良。而激惹性腹泻时多为水便、伴有粪便的颗粒，下泻急促，同时腹部有肠鸣音（咕噜声）、腹痛剧烈难以忍受。

0332　腹泻如何对症用药？

（1）感染性腹泻　对由细菌感染引起的急性腹泻，首选抗菌药物，如庆大霉素、左氧氟沙星（利复星）、氧氟沙星（奥复星）、环丙沙星（特美力）等；对轻度急性腹泻者应首选小檗碱（黄连素），口服成人一次0.1～0.4g，一日3次；或口服活性炭或鞣酸蛋白，前者吸附肠道内气体、细菌和毒素，后者可减轻炎症，保护肠道黏膜。活性炭成人一次1～3g，儿童一次0.3～0.6g，一日3次，餐前服用。鞣酸蛋白一次1～2g，一日3次；1岁以下儿童一次0.125～0.2g，2～7岁一次0.2～0.5g，一日3次，空腹服用。

（2）病毒性腹泻　此时应用抗生素或微生态制剂无效，可选用抗病毒药，如阿昔洛韦（舒维疗）、泛昔洛韦（凡乐）。

（3）消化性腹泻　因胰腺功能不全引起的消化不良性腹泻，应服用胰酶；对摄食脂肪过多者可服用胰酶和弱碱（碳酸氢钠），对摄食蛋白而致消化不良者宜服胃蛋白酶；对伴腹胀者可应用乳酶生或二甲硅油（消胀片）。

（4）激惹性腹泻　因化学刺激引起的腹泻，可选用双八面蒙脱石（思密达），其覆盖消化道，与黏膜蛋白结合后增强黏液屏障，防止酸、病毒、细菌、毒素对消化道黏膜的侵害。口服成人一次1袋，一日3次；1岁以下儿童一日1袋，分2次给予，1～2岁儿童一次1袋，一日1～2次，2岁以上儿童一次1袋，一日2～3次。此外，钙通道阻滞药可促进肠道吸收水分，抑制胃肠运动和收缩，可选用硝苯地平，一次10～20mg口服或含服，一日2次；或匹维溴铵（得舒特）一次50mg，一日3次。对由天气（寒冷）和各种刺激所致的激惹性腹泻，应注意腹部保暖，控制饮食（少食生冷、油腻、辛辣食物），口服乳酶生或微生态制剂。

（5）肠道菌群失调性腹泻　可补充微生态制剂，如复方嗜酸乳杆菌片（乳杆菌）、双歧杆菌三联活菌胶囊（培菲康）等，维持肠道正常菌群的平衡，达到止泻的目的。

（6）对腹痛较重者或反复呕吐腹泻　及时适当地补充液体；腹痛剧烈时可服山莨菪碱片，一次5mg，疼时服或一日3次；或口服颠茄片，一次8～16mg。

（7）急性或慢性腹泻　洛哌丁胺（易蒙停、罗宝迈）可抑制肠蠕动，延长肠内容物的滞留时间，抑制大便失禁和便急，减少排便次数，增加大便的稠度。用于急性腹泻，初始量成人一次2～4mg，儿童2mg，以后于一次不成形便后服2mg；用于慢性腹泻，初始量一次4mg，儿童2mg。

0333　何谓婴幼儿腹泻？

婴幼儿腹泻又名婴幼儿消化不良，是婴幼儿期的一种急性胃肠道功能紊乱，以腹泻、呕吐为主的综合征，由多种病因所致。以夏、秋季发病率最高，尤其是夏末转入初秋，或添加碳水化合物（米粉、稀粥）的初期，其中急性腹泻多发生在2岁以下儿童，50%为1岁的幼儿。通常将肠道内微生物感染引起的腹泻称为肠炎；将肠道外感染，喂养不良、激惹性刺激所引起的腹泻，称为消化不良。

婴幼儿腹泻的病因分为以下几类。① 激惹性刺激。如寒冷、水土不服、油腻食物刺激等所致。② 病原微生物感染。如细菌、病毒、真菌、衣原体、寄生虫等，其中以前两者居多；细菌有大肠杆菌、空肠弯曲杆菌、耶尔森菌、鼠伤寒杆菌、变形杆菌等；病毒有人类轮状病毒、诺沃克病毒、埃克病毒、柯萨奇病毒、腺病毒等。③ 肠消化功能紊乱，或由于饮食不当。

0334　婴幼儿腹泻的症状有哪些？

（1）消化不良　有肠道外感染症状（如上呼吸道感染、中耳炎、肾盂肾炎等）或有饮食不当，气候变化（受冷受寒）等致病因素。胃肠道症状一般较轻，一日大便数次至十余次，为黄色或黄绿色“蛋花样”或稀糊便，有奶腥臭或酸臭，混有少量黏液。排便时幼儿啼哭、烦躁不安、腹部疼痛，有时溢乳或呕吐，但呕吐轻，饮食多正常，无明显脱水或酸中毒。

（2）肠炎　多有特异性感染（大肠杆菌、葡萄球菌、病毒、真菌等），部分可自消化不良发展而来。胃肠道症状较重，腹泻一日10次至数十次，为水样便，量多，有酸腥或腐臭味，偶有脓及血丝。呕吐较重，易发生脱水、代谢性酸中毒、低血钾等水、电解质紊乱。伴有食欲减退，多有发热、精神萎靡、嗜睡、烦躁症状，甚至有昏迷、惊厥等症状。

婴幼儿腹泻主要依据大便外观和粪便检查来判断：消化不良者有脂肪滴或少量黏液；细菌性肠炎者有黏液、白细胞及偶见红细胞及吞噬细胞；真菌性肠炎可见真菌孢子及菌丝，培养可分离出致病菌；病毒性肠炎水泻大便不成形，并无白细胞及红细胞等。

0335　如何治疗婴幼儿腹泻？

（1）饮食疗法　轻症患儿减少奶量代以米汤、糖盐水；重症患儿应禁食8～24小时，并静脉补液。

（2）液体疗法　轻度脱水和呕吐不重者可口服补液盐，每袋加500～ 1000ml凉开水溶解后服，儿童每千克体重50～100ml，分次于4～6小时内服完；静脉补液法适用于中度、重度脱水儿童，静脉滴注5%～10%葡萄糖注射液或5%葡萄糖氯化钠液。

（3）控制感染　针对病因，选用抗菌药或抗病毒药。轻度肠道细菌感染引起的腹泻，可口服盐酸小檗碱（黄连素），1岁以下儿童一次0.05g，1～3岁一次0.05～0.1g，4～6岁一次0.1～0.15g，7～9岁一次0.15～0.2g，10～12岁一次0.2～0.25g，一日3次。或口服头孢呋辛酯，3个月至12岁儿童剂量为一日20mg/kg，分2次服用；头孢泊肟酯3个月至12岁儿童剂量为5mg/kg，一日2次；头孢呋辛酯（新菌灵）3个月至12岁儿童剂量为一次5mg/kg，一日2次。病毒性腹泻者可口服或静脉滴注抗病毒药，如利巴韦林（病毒唑）、阿糖胞苷、金刚烷胺、阿昔洛韦等。

（4）对症治疗　腹泻可用鞣酸蛋白，儿童1岁以下，一次0.125～0.2g，2～7岁一次0.2～0.5g，一日3次，空腹服用；对腹痛较重者，或反复呕吐腹泻者，腹痛剧烈时可口服山莨菪碱片，一次5mg，疼痛时服或一日3次；或口服颠茄片，一次2～8mg。

（5）口服微生态制剂　如口服双歧杆菌活菌制剂（丽珠肠乐），一次250mg（1粒），一日2次，餐后服用；或双歧杆菌三联活菌胶囊（培菲康），儿童一次210mg（1粒），一日3次，幼儿可剥开胶囊倒出粉剂以温开水冲服。枯草杆菌二联活菌颗粒（妈咪爱），一次1～2片，一日3次，餐前服用。

（6）胃肠黏膜保护治疗　如口服双八面体蒙脱石（思密达），可增强黏液屏障，防止胃酸、胃蛋白酶以及各种病毒、细菌及其毒素对消化道黏膜的侵害，维护消化道正常功能。1岁以下儿童一日3g（1袋），2～3岁儿童一日2～3袋，3岁以上儿童一日3袋，分为3次于空腹给药；治疗急性腹泻时，首次剂量加倍。

0336　夏季为什么易发生腹泻？

夏季雨水多，雨水可能造成水源的污染，尤其是在洪涝发生后，引起肠道感染性疾病的爆发流行；夏季又是苍蝇、蟑螂等昆虫活跃的季节，它们身上沾满了细菌，到处飞爬，常成为肠道传染病的传播媒介；夏天天气湿热，蔬菜瓜果丰富细菌也非常喜欢在潮湿的果蔬表面滋生。

在炎热的夏季，人们也爱吃凉拌菜，如拍黄瓜、过水凉面，如没有洗净，也易给细菌入侵带来机会。夏天里很多人喜欢喝冷饮、吃零食、进甜食，但细菌也爱吃甜食，大肠埃希杆菌在1小时内能吃掉比自己重2000倍的糖。一旦甜食、冷饮受到污染，都成了细菌的培养基，细菌简直是找到了繁殖后代的天堂，1个大肠埃希杆菌在1天内可繁殖72代子孙，一个变为2个，2个变为4个，成倍的繁殖，一个细菌在1天里可繁殖数万个细菌。另外，夏季人们都喜欢冲凉、饮水，大量的水分会冲淡胃酸，失去杀菌的酸屏障，使之杀菌的功能降低。因此，诸多原因造成夏季容易发生肠道传染病，使腹泻患者增多。

0337　长期或剧烈腹泻时为什么要大量饮水和补盐？

当人体因腹泻或疾病、创伤、感染时，由于处于病态，体内的水、电解质和酸碱度容易失去平衡，若这种失衡超过了人体的代偿能力，将使水、盐的代谢发生紊乱，常见的为脱水症和钠、钾代谢的紊乱（低钠、低钾），严重者可危及生命。

正常状态下的成年人，在适宜的气候下，每天的需水量约为30～50ml/kg才能将尿量保持在生理范围内。电解质的需要量为一日钠离子70～140毫当量，钾离子 40～80毫当量，人长期处于此种平衡。因此，在针对腹泻病因治疗的同时，还应及时补水和电解质，以纠正不平衡状态。可口服补液盐，每袋加500～1000ml凉开水溶解，以50ml/kg于4～6小时内服完。

0338　微生态制剂的作用是什么？

微生物态中的有益菌（益生菌）可制约致病菌株和过路菌株的繁殖，减少肠内毒素生成，维持肠道正常菌群的平衡，调节免疫功能；此外，也促进人体对营养物质的吸收。微生态制剂的药理作用繁多，主要作用囊括为“调节、抑菌、保护、免疫、平衡、营养。”

① 抑制肠内有害菌株，维持人体微生态平衡。

② 维持正常肠蠕动，改善粪便的成分、肠道运输及缩短粪便在远端结肠、直肠内滞留时间，利于粪便由直肠进入肛门缓解便秘。

③ 树立屏障（生物和化学屏障），限制肠道病原微生物及毒素与肠道黏膜上皮的接触。

④ 营养作用，双歧杆菌可合成维生素B₁、维生素B₂、维生素B₆、维生素B₁₂、泛酸、烟酸、叶酸等多种维生素。

⑤ 增强体液和细胞免疫。

⑥ 保护肝脏，减少内毒素和肝损伤，减少分解尿素的细菌数量，降低血氨水平。

⑦ 微生态制剂中的益生菌具有激活人体细胞内超氧化歧化酶（SOD）、过氧化氢酶和谷胱甘肽过氧化物酶的作用，促使抗氧化物产生，减少自由基的损伤。

⑧ 控制内毒素血症，促进有毒药物降解、排泄。乳酸杆菌和双歧杆菌均可抑制肠道腐败菌和产生尿素酸的细菌，减少内毒素和尿酸酶的含量，降低血氨浓度，缓解肝昏迷。

0339　如何依据临床特征来遴选微生态制剂？

① 依照临床特征来合理选用，如需尽快建立一个肠道正常菌群，宜用双歧三联活菌胶囊（培菲康），其所含的粪链球菌、嗜酸乳杆菌、双歧杆菌分别定植在肠道上、中、下部位，迅速繁殖，作用快而持久，在整个肠道形成一道屏障；或选用金双歧，亦为长双歧杆菌、保加利亚乳杆菌、嗜热链球菌的三联活菌制剂，其中长双歧杆菌更宜国人。对痉挛性和功能性便秘者，可选用双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、乳酸菌、乳酸菌素等，其成分为乳酸菌、双歧杆菌，在繁殖中会产生有机酸，使肠管水分的分泌增加，同时肠道的酸性降低，促使大便中水量增多而使粪便易于排出。

② 对抗生素相关性腹泻（伪膜性肠炎）或食物中毒，可首选酪酸菌，其耐酸且抗腐败性强。

③ 微生态制剂大多数为细菌或蛋白，在服用时宜注意过敏反应。

④ 微生态制剂服后对抗生素的耐药性是否转移。目前的研究暂时表明，除少数乳酸菌的抗药基因由编码而可在远源细菌转移外，大多数乳酸菌、双歧杆菌的耐药性为非转移的。但鉴于缺乏大样本循证医学的研究结论，迄今仅为推论。

⑤ 掌握合理剂量，微生态制剂的剂量应适宜，一般在3亿个活菌左右。过量会致腹泻，过少则起不到治疗效果。

⑥ 注意益生菌与寡糖的协同作用，寡糖可作为底物被肠道正常菌群利用，能选择性地刺激肠内益生菌生长、繁殖，作为某些益生菌的增殖因子，增强益生菌的竞争优势；益生菌分泌的消化酶可使寡糖消化为单糖，使其被益生菌或人体利用。

0340　如何妥善利用微生态制剂与双八面体蒙脱石的协同作用？

双八面体蒙脱石（思密达）是从天然蒙脱石中提取的微粒，具有双八面体层纹状分子结构及非均匀性电荷分布，其作用是覆盖于消化道，与黏膜蛋白结合以加强消化道黏液的韧性以对抗攻击因子，增强黏液屏障，可预防胃酸、胃蛋白酶、酒精、病毒、细菌及其毒素对消化道黏膜的侵害；并对病毒、细菌和细菌毒素具有极强的吸附能力，使其失去致病作用。其与微生态制剂的作用机制截然不同，主要用于成年人急慢性腹泻、妊娠期妇女、儿童急性腹泻及儿童迁延性腹泻、旅行者腹泻等，但两者联合应用相得益彰，但服用时应注意：① 对严重的痢疾杆菌腹泻，也须联用抗生素；② 治疗急性腹泻时首剂加倍；③ 如与微生态制剂联合必须注意间隔时间，在服用思密达前1小时服用；④ 食道炎者宜于餐后服用，其他患者于两餐之间服用；⑤ 服用时不宜大量饮水。

0341　如何权衡微生态制剂与抗生素的协同和相杀的相互作用？

合理、适宜联合应用抗生素和微生态制剂具有协同作用，处于肠道正常菌群紊乱严重或致病菌危害较为严重时，可先应用抗生素以清理肠道，后用微生态制剂调整胃肠道菌群。但两者也有相杀作用，有关微生态制剂与抗生素联合应用的不良相互作用不能一概而论，须考虑两者之间的微生态菌株对抗生素的敏感性、抗生素在肠道吸收率、抗菌谱的宽窄及服用时间间隔的差异。地衣芽孢杆菌制剂对三代头孢菌素、庆大霉素、哌拉西林等药物不敏感，对环丙沙星、亚胺培南西司他丁等高度敏感，故服用时应停用此类抗菌药物；双歧三联活菌制剂对头孢菌素、庆大霉素、环丙沙星、亚胺培南西司他丁等高度敏感，服用时应停用此类抗菌药物。但死菌制剂和地衣芽孢杆菌、酪酸菌可与抗菌药物联合应用；乳酸菌素、复方乳酸菌胶囊、嗜酸乳酸菌胶囊须与抗生素联合应用。也应权衡下列措施：① 从治疗腹泻的效果上，应先服用病原菌敏感抗生素或在肠道不易吸收（庆大霉素、卡那霉素、新霉素、制霉菌素）的抗生素以杀灭致病菌株，后再及时调节菌群；② 尽量选择窄谱抗生素，避免大剂量、长疗程；③ 两类药服用间隔时间至少2小时。

0342　如何保护活菌制剂的活性？

对微生态制剂稳定性的影响因素包括温度、湿度、酸度、金属和机械摩擦的力度。但不同菌株对高热的耐受性差异较大，其中芽孢杆菌、酪酸菌耐热力最强，乳酸菌、酵母菌、双歧杆菌等不耐热，死菌无关，应区别处置：① 部分微生态制剂要求冷链和于低温（2～10℃）下保存，如双歧三联活菌胶囊（培菲康）；② 部分活菌制剂不耐酸，宜在餐前30分钟服用，如双歧杆菌活菌（丽珠肠乐）；③ 大多数微生态制剂不耐热，服用时不宜以热水送服，宜选用30～40℃温水；④ 不宜与抗酸剂、抗生素、磺胺类、氟喹诺酮类、小檗碱、活性炭、鞣酸蛋白、铋剂或氢氧化铝同服，以免杀灭菌株或减弱药效，至少间隔时间约2小时。此外，微生态制剂大多数为细菌或蛋白质，服用时宜注意过敏反应，过敏者禁用。另有继发感染的可能。偶见大便干燥、腹胀。

0343　怎样应用肠道清洁剂？

目前常用的肠道清洁剂包括聚乙二醇电解质散（PEG）、硫酸镁、磷酸钠盐、甘露醇、番泻叶或蓖麻油，以及包含氯化钠、氯化钾和硫酸镁的复方电解质溶液。其中，PEG应用最为普遍，作为容积性泻剂，通过大量排空消化液来清洗肠道，不会影响肠道的吸收和分泌，从而不导致水电解质平衡紊乱，特殊人群（如电解质紊乱、晚期肝病、充血性心力衰竭和肾衰竭者）服用PEG溶液是安全的，PEG也是妊娠期妇女和婴幼儿肠道准备的首选药。由于镁盐有引起肠黏膜炎症、溃疡的风险，有造成黏膜形态改变的可能性，不推荐确诊及可疑的炎症性肠病患者服用，慢性肾病者也不宜使用。甘露醇溶液因肠镜下电凝或电切有引起气体爆炸的风险，目前已不建议用于结肠镜治疗。另外，建议服用血管紧张素转换酶抑制药者在口服肠道清洁剂当日及之后72小时内不应继续使用；利尿药应在口服肠道清洁剂时暂停1天，在口服肠道清洁剂当天及之后的72小时，建议停用非甾体抗炎药；应用胰岛素、口服降糖药控制血糖者，应避免在检查血糖前日服用肠道清洁剂。

0344　腹泻可选哪些中成药？

中医认为腹泻分为食滞胃肠型、脾肾亏损型、胃肠湿热型腹泻，在临床表现和选药有所不同。

（1）食滞胃肠型　患者腹部胀痛、大便臭似败卵，腹泻后可稍减轻，不思饮食、嗳气、呕吐酸水，可选用加味保和丸、克泻胶囊、胃立康片，资生
丸等。

（2）脾肾亏损型　症见大便稀薄，夹带有不消化的食物，稍吃油腻食物就使大便次数增加多，疲乏无力，可选服人参健脾丸、补中益气丸、固本益
肠片。

（3）大肠湿热型　多数患者在腹痛时就要泻，大便急迫、便色黄褐、味臭、肛门有烧灼感，同时伴随发热。可用葛根芩连片、香连片、温中止泻丸、萸连片。

0345　抗生素相关性腹泻有哪些诱因？

抗生素相关性腹泻（AAD）俗称伪膜性肠炎，属于二重感染，是发生于结肠的急性黏膜坏死性炎症，系指伴随着抗生素的大量、长时间使用而发生的无法用其他原因解释的腹泻。引起腹泻的药物约700多种，其中25%是由应用各种抗生素（尤其是广谱抗生素或抗生素/b-内酰胺酶抑制药复方制剂）引起，其中近100%的伪膜性肠炎（PMC）均由感染艰难梭状芽孢杆菌引起，抗生素相关性腹泻者的大便多不成形，每日排便3～20次，其中20%患者潜血呈阳性，伴有恶臭、腹痛、腹泻、发热、白细胞计数升高，其中高龄、体弱为最重要的危险因素，多发生在年龄50～60岁的中老年人，女性多于男性。

AAD的发病率因人群及抗生素种类的差异而不同，其致病因素如下。

① 应用广谱抗生素（青霉素、大环内酯类、头孢菌素类及林可霉素等）后，造成了肠道菌群的失调。正常菌群破坏后，导致肠内正常微生物对糖类代谢降低致使吸收不良，肠腔中的有机酸、阳离子和糖类的聚集而导致渗透性腹泻。

② 抗生素抑制肠道正常菌群，使病原微生物大量增殖，主要致病菌艰难梭状芽孢杆菌，为一种专性厌氧革兰阳性芽孢杆菌，其会产生肠毒素（毒素A）和细胞毒素（毒素B），毒素A破坏黏膜上皮细胞的cAMP系统使水和盐分泌增加导致分泌性腹泻，毒素B直接损伤肠壁细胞，引起炎症，形成渗出性腹泻。

③ 某些抗生素如红霉素是胃动素受体的激动药，而胃动素可刺激胃窦和十二指肠收缩，引起肠蠕动改变，导致腹泻、肠痉挛和呕吐。

④ 氨基糖苷类、多黏菌素、四环素、新霉素、杆菌肽等抗生素可直接引起肠黏膜损害、肠上皮纤毛萎缩、细胞内酶活性降低，导致吸收不良性腹泻。

0346　如何防治抗生素相关性腹泻？

依据研究显示，第3代头孢菌素+β内酰胺酶抑制药与2代头孢菌素比较有显著性差异。应用抗生素级别越高，AAD出现时间越早。为老年人选用抗生素应注意：① 依据感染，能应用窄谱低级抗生素尽量不用高级、超广谱抗生素；② 能不加β内酰胺酶不选加酶；③ 能单一用药尽量不联合用药；④ 在用药4～5天后注意大便性状，必要时做便球/杆比例、大便涂片查找真菌。

① 一旦确诊抗生素相关性腹泻，应及早停用原用的抗生素，对于原发病必须继续使用者，可给予针对性强的窄谱抗生素。轻症者停药后可自行缓解而不需进一步治疗，但由于潜在的高病死率，目前对大多数患者采取针对病原菌的抗菌治疗，应避免使用止泻药或抗胃肠蠕动药。

② 对抗生素相关性腹泻治疗一般以万古霉素口服给药，一般一次325～500mg，一日4次，连续7～14天。其在肠道不吸收，可在局部形成高浓度，尤其适宜对耐甲硝唑或治疗失败病例的治疗。

③ 鉴于万古霉素的药动学存有明显的个体差异，且有发生耳、肾、神经毒性之虞，在应用中应尽可能监测血浆药物浓度，保持血浆峰浓度在20～30μg/ml，谷浓度在5～10μg/ml，尤其对老年人、新生儿、肥胖者、肾功能不全者或并用有耳、肾毒性药物者。

④ 耳毒性为万古霉素最严重的不良反应，轻者耳鸣、听力丧失，重者耳聋。如及早停药可使听力恢复，但部分患者在停药后听力仍在损害而发展至耳聋，其发生原因与血浆药物浓度过高有关，当血浆药物浓度超过80mg/ml后持续数日，即可能出现听力损害，大剂量、长疗程、老年患者或肾功能不全者更易发生耳毒性。

⑤ 地芬诺酯对肝功能不全者、儿童、正在服用成瘾性药患者禁用，鉴于妊娠期妇女服用后可致新生儿戒断及呼吸抑制等症状，对妊娠及哺乳期妇女慎用。

⑥ 微生态制剂一般不宜与抗生素、抗菌药物、小檗碱、活性炭、鞣酸蛋白、铋剂、氢氧化铝同服，以免杀灭菌株或减弱药效，或间隔时间约2小时再用。

⑦ 抗生素相关性腹泻的预防措施最重要的是要合理应用抗生素，同时避免医源性及交叉感染。预防艰难梭状芽孢杆菌的水平传播，可采用手套、吸收、专用房间或分组隔离等防护措施，并且对环境清洁、消毒或应用一次性使用物品（房间、便桶、直肠体温计、内镜）。

⑧ 对初次复发者，应用万古霉素或甲硝唑口服10～14天；再次复发可采用万古霉素125mg，每隔6小时或3天给予1次，疗程7天；对反复复发者，使用甲硝唑/万古霉素加上布拉酵母菌，或万古霉素加上考来烯胺，或万古霉素加上利福平，以及免疫球蛋白、微生态制剂。

0347　何谓肠易激综合征？

肠易激综合征（IBS）是一组包括腹痛、腹胀、排便习惯改变和大便性状异常、黏液便等表现的临床综合征，有持续存在或反复发作的结肠功能紊乱的常见病。特征是无感染或炎症的存在，但病因不明，其中饮食、生活方式、感染和无关的炎症均被认为是潜在的致病因素，尤其与痢疾、受寒、纳进凉食有直接的相关性。肠易激综合征可发生于任何年龄，其中以20～40岁的青壮年居多，男女比例约1∶2，女性为多，约占发病者的75%。依据症状表现，IBS分为数种类型，一类以便秘为主要症状；另一类以腹泻为主，再一类两种症状兼而有之，3种类型的比例分别为28%、29%和33%，其中58%的女性其主要症状为腹泻。

目前认为，IBS的病理生理学基础主要是胃肠动力学异常、内脏感觉异常、精神因素，而造成上述变化的机制则尚未阐明。据认为精神心理障碍（紧张、恐惧、抑郁、焦虑）是IBS发病的重要因素；另约有1/3患者对某些食物不耐受而诱发症状加重，部分患者IBS症状发生于肠道感染治愈之后。近年研究表明，IBS可能与肠黏膜的低度炎症有关，如肥大细胞脱颗粒，炎症介质高表达等。

0348　如何治疗肠易激综合征？

IBS药物治疗主要缓解或消除症状，提高患者的生活质量。

（1）解除胃肠平滑肌痉挛　首选抗胆碱药东莨菪碱，作为症状重的腹痛的短期对症治疗；钙通道阻滞药如硝苯地平对腹痛、腹泻有一定疗效，一次10～20mg，一日3次。匹维溴铵为选择性作用于胃肠道平滑肌的钙通道阻滞药，不良反应少，一次50mg，一日3次。

（2）对抗腹泻　腹泻症状较重者，首选洛哌丁胺或地芬诺酯，可于餐前给予地芬诺酯一次2.5～5mg；或洛哌丁胺2～4mg，一日2～4次；或口服匹维溴铵、曲美布汀；一般的腹泻宜使用吸附止泻药，选择作用于黏膜药物双八面体蒙脱石（思密达）。

（3）治疗便秘　可选卵叶车前种子/卵叶车前子果壳/番泻叶果实（舒立通）、聚乙二醇粉（福松）、乳果糖；促胃肠动力药西沙必利、伊托必利。

（4）治疗腹泻与便秘交替药　包括双向调节剂匹维溴铵、曲美布汀。

（5）治疗腹痛　包括解痉药美贝维林、奥替溴铵、曲美布汀。

（6）中枢治疗和抗抑郁治疗　选择抗抑郁药阿米替林、氟西汀（百忧解）、氟哌噻吨/美利曲辛（黛安神）等；抗焦虑药氯丙嗪、氟硝西泮等。

（7）调节肠道菌群　可选双歧杆菌、乳酸杆菌等制剂，以纠正肠道菌群失调，对腹胀、腹泻有效。

0349　便秘的诱因有哪些？

人体在进食后，约需10～40小时后排出粪便，大多数活动健康人在饮食摄入平衡的情况下，不大会有大便功能问题，正常粪便的稠度适中，稍加用力即能排出。一般认为，一日排便不多于3次或每周不少于2次，一次大便的重量为150～350g，皆为正常范围，过多则为腹泻，过少则为便秘，决定便秘的程度是大便稠度而不是大便的次数。

发生便秘的原因如下：① 不良的饮食习惯，由于进食量不足或食物过于精细，没有足够的食物纤维以致食物残渣太少；② 饮水量不足及肠蠕动过缓，导致从粪便中持续再吸收水分和电解质；③ 缺乏锻炼使体内的肠蠕动不够；④ 排入直肠粪便重量的压力达不到刺激神经末梢感受器兴奋的正常值（25～50g粪便重量的压力为正常值），形不成排便反射；⑤ 结肠低张力、肠运行不正常；⑥ 长期滥用泻药，或服用麻醉性镇痛药、抗胆碱药、镇咳药、催眠药、抗酸药和胃黏膜保护药（铁、铝、镁、铋剂）等；⑦ 排便也与条件反射有关，保持有规律的良好排便习惯，定时产生强烈的排便感；⑧ 生活不规律，缺乏体力活动，也可引起习惯性便秘。

0350　便秘一定就是病吗？

便秘仅是一种症状，不一定就是疾病，便秘是由于粪便在肠内停留过久，水分太少，表现为大便干结，并感到排便费力、排出困难和排不干净。有些患者可同时出现下腹部膨胀感、腹痛、恶心、食欲减退、口臭、口苦、全身无力、头晕、头痛等感觉，有时在小腹左侧（即左下腹部乙状结肠部位）可摸到包块（即粪便）及发生痉挛的肠管。根据其性质可分成5类。

（1）意识性便秘　大便的次数和性状根据一般标准认为正常，但患者感到不够舒服。

（2）功能性便秘　由于食物过于精细，缺乏残渣，形不成适量的粪便，或由于长期从事坐位工作，精神因素、生活规律改变或长途旅行等，未能及时排便，以及各种原因引起的饮水不足，造成粪便干结。

（3）痉挛性病变　主要为激惹综合征、肠功能紊乱或结肠痉挛。便秘常伴有腹痛、胀气及肠鸣音增加或亢进，以左腹部显著，进食后症状加重，排便或排气后缓解，便秘可与腹泻交替。

（4）低张力性便秘　常见于老年人、产妇或由身体衰弱、肠麻痹、甲状腺功能减退、糖尿病并发神经病变引起肠肌肉张力降低及腹壁和膈肌无力。通常排出的是软便，但蹲便时间较长。

（5）药物性便秘　镇痛药如吗啡能降低排便反射刺激的敏感性；抗胆碱药能减低肠道平滑肌的张力；抗酸药如碱式碳酸铋、氢氧化铝等的收敛作用均可引起便秘；此外，含铁、铝、钙的制剂也可致便秘。有的滥用泻药，引起肠道的敏感性降低或产生对泻药的依赖性。

0351　便秘是要依照分型来选药吗？

治疗便秘常用缓泻药，包括容积性、刺激性、润滑性和膨胀性泻药。应用时宜按便秘的类型来选用。

（1）慢性功能性便秘　可选服乳果糖，服后能显著降低老年人粪块嵌塞的发生率，口服一次10～20g，一日1次，或口服65%乳果糖糖浆剂（杜秘克），一次10～40ml，最大剂量为一日60ml；或酚酞片（果导）片一次0.1～0.2g。欧车前亲水胶散剂为容积性泻药，在肠道内可吸附液体，使粪便软化容易排出，成人一次6g（1包），一日1～3次；6～12岁儿童一次3g，一日1～3次，用水300ml搅匀。

（2）急、慢性或习惯性便秘　可选比沙可啶（便塞停），通过与肠黏膜接触，刺激肠壁的感受神经末梢，引起肠反射性蠕动增强而导致排便，产生柔软而成形的粪便。一次5～10mg，睡前整片吞服，但在服后6～12小时才生效。

（3）低张力性便秘　可使用甘油栓，能润滑并刺激肠壁，软化大便，使粪便易于排出，其作用温和。一次1枚塞入肛门，一日1～2次，多于给药后30分钟见效。或与山梨醇混合制成灌肠剂（开塞露），即有润滑作用，可刺激直肠肠壁，反射性地引起排便，尤其适用于儿童及年老体弱者。成人一次20ml，儿童一次5～10ml，由肛门注入。

（4）急性便秘　硫酸镁为容积性泻药，口服不易吸收，停留在肠腔内，使肠内容积的渗透压升高，阻止对肠腔内水分的吸收，同时将组织中的水分吸引肠道腔中来，使肠内容积增大，对肠壁产生刺激，反射性地增加肠蠕动而导泻。其作用强烈，排出大量水样便。既可单独使用，又可与山梨醇或甘油配伍。成人一次5～20g，儿童一次每周岁1g，同时应大量饮水。

（5）痉挛性便秘　可选聚乙二醇粉（福松），服后易溶于水而形成黏性的胶浆，能润滑肠壁，软化大便和调节稠度，使粪便易于排出。不良反应少，刺激性小。口服成人一次1～2袋，每袋10g溶于水后服用。另同类药尚有羧甲基纤维素钠，易分散于水中形成黏性的胶状液体，可润滑肠壁，并吸收大量水分膨胀后刺激肠壁，引起便意，导致排便。口服成人一次2g，一日3次，以温开水冲服。但老年人一日服用不宜超过2g。

0352　治疗便秘有哪些中成药？

中医将便秘分为热秘和虚秘。热秘者特点是大便干结、形如羊屎、小便短赤、精神疲倦，或腹胀腹痛、口干口臭、舌红苔黄燥，治疗宜清热润肠，多服用五仁润肠丸、麻仁润肠丸或十五制清宁丸，一次1～2 丸，一日2次。虚秘者有气虚、血虚和肾虚之分，气虚者粪便并不干硬，但排便困难、便后乏力、舌淡苔薄白；血虚者粪便秘结、头晕目眩、心悸、舌色淡白，可试用五仁润肠丸；肾虚者大便秘结、小便清长、腰膝酸软、耳鸣心慌，可口服苁蓉通便口服液，一次10ml，一日1次，睡前或清晨服用。对习惯性或产后便秘可选常通舒颗粒，一次20g，一日2次。

0353　微生态制剂也可以缓解便秘吗？

鉴于微生态制剂具有双向调节作用，可使肠道功能恢复生理平衡，对痉挛性和功能性便秘者也可选用微生态制剂，如双歧杆菌（丽珠肠乐）、嗜酸乳杆菌（乳杆菌）、乳酸菌（聚克）、枯草杆菌二联活菌颗粒（妈咪爱）等，其成分为乳酸菌、双歧杆菌，在繁殖中会产生有机酸，使肠管水分的分泌增加，同时肠道的酸性降低，促使大便中水分含量增多而使粪便易于排出。

0354　如何选用胃肠解痉药？

胃腹疼痛（胃痛或肚子痛）在生活中常见。表现为阵发性腹痛加剧或绞痛，前者由炎症及刺激（细菌、胃酸过多、受凉）引起，后者则为管道梗阻所致平滑肌收缩。此外，胃癌晚期也引发疼痛。

胃肠解痉药是从植物中提取的或人工合成的，其能解除胃肠痉挛，松弛平滑肌，缓解胃腹的阵发性疼痛。常选用的药物有4种。

（1）溴丙胺太林（普鲁本辛）　解除胃肠痉挛及抑制胃酸分泌的作用较强，可持续6小时，用于胃炎、胃痉挛等。口服一次15mg，一日3次，餐前或睡前服。

（2）氢溴酸山莨菪碱片（654-2）　能使痉挛的平滑肌松弛，缓解胃肠绞痛。口服一次5mg，疼时服或一日3次。

（3）颠茄流浸膏（颠茄片）　解除平滑肌痉挛，抑制腺体分泌，常用于胃肠痉挛引起的疼痛。口服一次8～16mg，一日2～3次。

（4）盐酸哌仑西平片（胃见痊、必舒胃）　能抑制胃酸的分泌，减少胃蛋白酶的分泌，其抗平滑肌痉挛的作用强，可用于胃腹疼痛，急、慢性胃十二指肠溃疡。口服一次25～50mg，一日2～3次，于餐前30分钟服用。

0355　服用胃肠解痉药后为什么特别口干？

胃肠解痉药除了能解除胃肠痉挛，松弛平滑肌缓解疼痛外，同时还可抑制人体的多种腺体（汗腺、唾液腺、胃液）的分泌，因此服后常见有轻度口干、口渴、面部潮红、视物模糊、排尿困难（尤其是前列腺增生者）、便秘、心悸等不良反应，因此需要多喝水。对特殊人群如青光眼、手术前患者应禁用；对哺乳期妇女和患有高血压、心脏病、尿潴留、前列腺增生者慎用。

0356　为什么使用胃肠解痉药的时间仅限定1天？

急性胃腹痛和胃肠痉挛常表现剧烈，为剧痛或阵发性绞痛。服用胃肠解痉药解除平滑肌痉挛后，疼痛常会缓解，但也可能掩盖了一些急性的腹部疾病。如肠梗阻、尿结石、胃及十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎、急性胰腺炎、心肌梗死、胃肠破裂、肾破裂或脾破裂、急性阑尾炎等，造成更大的麻烦或生命危险。因此，有两点需提示特别注意：① 不提倡一有疼痛便马上吃药；② 在服用胃肠解痉药一日后，病情如未彻底缓解宜及时去医院，以免延误病情和治疗。

0357　胃酸为什么有时会过多？

人的胃液是一种没有颜色的酸性液体，正常成人一日内分泌1.5～2.5L。其中的成分有盐酸、胃蛋白酶、黏蛋白、钠盐和少量的其他无机物。胃液中的盐酸又称为胃酸。其功能有二：一是有助于人体杀灭随食物进入口腔的细菌；二是促进消化，促使蛋白质转化为蛋白胨。

人体对胃酸分泌的调节是通过神经和体液两种调节来完成的，在体内可刺激胃酸分泌的受体有胆碱受体、组胺H₂和胃泌素受体3种类型。其中受胃泌素支配的是胃壁的壁细胞，刺激壁细胞后可分泌大量的盐酸，当然刺激胆碱受体和组胺H₂受体也会分泌大量的胃酸。当人体对胃酸分泌的调节失控或上述的某个受体过度兴奋时，都可能使胃酸的分泌增加，出现胃反酸（吐酸水）、嗳气（打嗝有酸腐味）、上腹部有饱胀感、灼烧感（俗称烧心）或消化不良等症状。

0358　胃反酸和胃溃疡有关联吗？

胃反酸与胃溃疡虽说是两种病，但相互有所关联，均与胃酸过多有关。溃疡的发病率约占人口总数的10%，发病的机制也较复杂，目前公认的说法是由于胃酸分泌过多和胃蛋白酶对胃黏膜的腐蚀作用与胃肠的防御系统之间的不平衡造成的。

人的胃分泌胃酸和胃蛋白酶等帮助消化食物，但这些物质（称之攻击因子）过多也会损害胃肠黏膜而形成溃疡，使黏膜发生糜烂，严重时发生穿孔和出血等并发症。在正常情况下，胃肠道有足够能力（称之防御因子）保护自己免受胃酸和胃蛋白酶的侵蚀，这个平衡对维持一个健康的消化系统是非常重要的，但这个平衡均势极易被打破。当胃酸分泌过多，或胃黏膜保护功能削弱，或者幽门螺杆菌（Hp）的感染，或这些因素并存时，便会形成溃疡。表现为上腹隐痛、钝痛、饥饿样痛、胀痛或烧灼样疼痛，可长期反复发作，且疼痛多有规律性。

0359　抗胃酸可选哪些药？

市场上可选用抗胃酸药有4类。

（1）抗酸药　指具有碱性的铝、钙、镁盐，可中和盐酸，提高胃内酸度，降低胃蛋白酶的活性，促进溃疡愈合。药物有碳酸氢钠（小苏打）、大黄碳酸氢钠（大黄苏打片）、氢氧化铝（胃舒平）、三硅酸镁、铝碳酸镁（胃必治）、复方碱式硝酸铋（胃得乐）。

（2）组胺H2受体拮抗药　通过拮抗组胺H₂受体而抑制胃酸分泌，使胃内酸度升高。其中西咪替丁（泰胃美）适用于胃反酸或胃及十二指肠溃疡，对无并发症的溃疡者，睡前或清晨各给400mg。雷尼替丁（善胃得、瑞宁）的抗胃酸分泌作用较西咪替丁强4～13倍，药效维持12小时，可抑制夜间和食物激发的胃液分泌，一次150mg，一日2次。法莫替丁（高舒达、信法丁）可抑制胃酸在夜间的分泌，强度比西咪替丁大32倍，比雷尼替丁大9倍，维持时间长，口服一次10～20mg，一日不超过40mg。

（3）胃黏膜保护药　硫糖铝在胃酸作用下聚合成一种黏性物质，在溃疡创面上形成一层保护膜，阻止胃酸、胃蛋白酶和胆汁酸的侵蚀，在治愈溃疡上与西咪替丁等效，适用于消化性溃疡和慢性胃炎，一次0.5～1g，一日4次，餐前1小时服。

0360　有哪些中成药可治吐酸水？

中医认为胃酸过多为“胃脘痛”，分为脾胃虚寒型、饮食停滞型、肝气犯胃型和寒邪客胃型等。

（1）脾胃虚寒型　症见有胃凉隐痛、空腹病重、喜温乐按、稍食疼痛减轻、食欲减退、怕冷、吐清水、大便稀者，可口服香砂养胃丸、温胃舒胶囊、柴芍六君丸、复方香砂颗粒、香砂和胃丸。

（2）饮食停滞型　由伤食停滞的胃痛、胃部饱满、嗳腐酸气、大便不畅者，可选用大山楂丸、加味保和丸。

（3）肝气犯胃型　对胃部胀痛、疼痛流窜到后背、气怒疼痛加重、经常嗳气、大便不畅者，可尝试服用加味左金丸、养胃舒胶囊、木香分气丸、气滞胃痛颗粒、胃苏颗粒、胃得安片等；

（4）寒邪客胃型　患者有胃凉暴痛、恶寒喜暖、得热痛减、遇寒痛增、喜饮热食等表现，可选丁桂温胃散、越鞠保和丸、神曲茶、沉香舒郁丸、开胸理气丸、安胃颗粒、香药胃安胶囊。

0361　何谓消化性溃疡病？

消化性溃疡病包括胃溃疡和十二指肠溃疡，病程多有慢性且反复发作的特点，发病常在秋冬及冬春季之交，发病率约占人口总数10%。

人体的胃部可分泌胃酸和胃蛋白酶等物质，以帮助消化食物，但胃酸和胃蛋白酶（称为攻击因子）会损害胃和肠内的黏膜而形成溃疡，即胃肠黏膜发生糜烂，严重时发生穿孔，出血等并发症。正常情况下，胃黏膜具有屏障作用（防御因子）保护其免受胃酸和胃蛋白酶的侵蚀，这个平衡均势对维持一个健康的消化系统是十分重要的。但这个平衡的均势却很容易被打破，或者胃酸分泌过多，或者胃黏膜保护功能削弱，让胃酸入侵而刺激黏膜层下的细胞组织，当其一或两者同时发生时，溃疡便会形成。另外，胃窦部幽门螺杆菌感染也是诱发溃疡的重要原因，胃是幽门螺杆菌定植的主要部位，大约90%的十二指肠溃疡和80%的胃溃疡均由幽门螺杆菌感染所致，促成消化性溃疡病的外部因素如下。

（1）遗传因素　在部分消化性溃疡患者（特别是20岁前起病的十二指肠溃疡患者）的发病中发现遗传因素有重要意义。

（2）地理区域、环境因素。

（3）精神因素　强烈的精神刺激、恐吓，工作压力，生活节奏紧张，常引起本病发生及加重。

（4）饮食因素　饮食不当、过冷过热、暴饮暴食及不规则进食等。

（5）药物刺激　很多药与胃黏膜接触后，都可以破坏胃黏膜，使胃酸氢离子由胃腔进入黏膜层，并引起组胺的释放，进一步加重胃黏膜层损伤，产生胃黏膜肿胀、出血等症，如服用非甾体抗炎药。

（6）吸烟　吸烟促进胃酸分泌、减少十二指肠碳酸氢盐分泌、影响胃十二指肠协调运动、增加黏膜损害性自由基等。

0362　消化性溃疡病有哪些表现？

消化性溃疡是一个慢性过程，发作具有反复性，其缓解期与发作期交替。

① 发作时疼痛有规律性，上腹痛可为隐痛、钝痛、饥饿样痛、胀痛、烧灼样痛，长期反复发作。疼痛多在精神紧张，饮食不当，秋、冬季气候变化等情况下发作。疼痛多有规律性，与饮食关系密切，如胃溃疡常在餐后0.5～1小时疼痛，持续1～2小时渐消失；十二指肠溃疡则在餐后2～3小时开始疼痛，持续至下次进餐才消失，或夜晚睡前疼痛。进食或服碱性药物可使疼痛缓解。

② 可伴有恶心、呕吐、反酸、嗳气、上腹部饱胀感、消化不良、贫血等消瘦等。

③ 发作期间上腹部常有局限性压痛，但无肌紧张。

④ 胃液分析可见十二指肠溃疡酸度增高，胃溃疡酸度可高可低，但多数正常；溃疡病活动阶段，粪隐血（潜血）试验多为阳性。

⑤ 胃镜检查在病变处可见壁龛，黏膜纹向溃疡集中。十二指肠球部溃疡大多表现为球部畸形，少数可见到点状龛影及周围黏膜纹向龛影集中。Hp感染的诊断可通过胃镜取胃黏膜组织作组织学染色（银染法）、13C尿素酶呼气试验、大便多肽检测法等，后两种方法可免做胃镜。

0363　消化性溃疡病的常规治疗药有哪些？

对消化性溃疡治疗的目的是：① 缓解或消除症状；② 治愈和加速创面愈合；③ 防止严重并发症（如胃和十二指肠出血、穿孔或梗阻）的出现；④ 防止溃疡复发。

（1）解除平滑肌痉挛和镇痛　口服溴丙胺太林（普鲁本辛）一次15～ 30mg，一日3次；或马来酸曲美布汀（舒丽启能）一次100mg，一日3次。

（2）口服抗酸药　服后可中和或吸附胃酸，解除胃酸对胃及十二指肠黏膜的刺激，减轻疼痛，有利于溃疡面的愈合。主要用于胃、十二指肠溃疡及胃酸增多症的辅助治疗。包括碳酸氢钠、碳酸钙、氢氧化铝、三硅酸镁、碳酸镁、铝碳酸镁、氧化镁及复方制剂。

（3）口服抑酸药

① 组胺H₂受体拮抗药。西咪替丁（泰胃美）具有明显缓解溃疡疼痛和促进溃疡愈合的功效，剂量为一次0.4g，一日2次或每餐前0.2g，一日3次，睡前另加0.3～0.4g。雷尼替丁（善胃得）抑制胃酸分泌作用比西咪替丁强，常用剂量为0.15g，一日2次，或睡前顿服0.3g，疗程为4～6周。法莫替丁（捷可达、法信丁）一次20mg，一日2次；用于活动性胃及十二指肠溃疡，一次40mg，睡前服，连续4～6周为1个疗程，待溃疡愈合后，使用维持量，剂量减半。

② 胃泌素受体拮抗药。丙谷胺可抑制胃酸和胃蛋白酶的分泌，对胃黏膜具有保护作用，剂量为一次0.4g，一日3～4次，于餐前15分钟给药。

③ 胆碱受体阻滞药。哌仑西平（必舒胃）有高度的选择性，抑制胃酸分泌强，一次50～75mg，一日2次，于早、晚餐前1.5小时服用；

④ 质子泵抑制药。可降低胃酸分泌，抑制胃酸形成的最后步骤。抑酸完全、作用强、抑酸的时间久。可用的药物有兰索拉唑、奥美拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑。

（4）胃黏膜保护药　硫糖铝除中和胃酸外，尚具有黏膜保护作用，且价廉和不良反应少，口服一次0.1g，一日3～4次，餐前1小时服用。较新的黏膜保护药如前列腺素类似物（米索前列醇、恩前列素等）、替普瑞酮、瑞巴派特等，均具有增强黏膜抗损伤能力和加速溃疡愈合的作用。替普瑞酮一次50mg，一日2次，于餐前0.5小时服用；瑞巴派特口服一次0.1g，一日3次。铋剂（铝酸铋、碱式碳酸铋、枸橼酸铋钾、胶体果胶铋）能与溃疡基底膜坏死组织上的蛋白或氨基酸结合，形成蛋白质-铋复合物，覆盖于溃疡表面起到黏膜保护作用。

目前治疗上已不满足单一抑酸药治疗消化性溃疡，通常是多种抑酸药和黏膜保护药组成复方药物，以互相取长补短，同时与胃酸分泌抑制药、H₂受体拮抗药、质子泵抑制药合用，治疗效果更好。

0364　保持抑酸药最佳疗效的酸环境是多少？

抑酸药包括组胺H₂受体拮抗药（H₂RA）和质子泵抑制药（PPI）等，其抗溃疡效果与抑酸环境的持续时间密切相关，一般抗酸药的抗酸持续时间仅为2小时，组胺H₂受体拮抗药为6小时，PPI为18小时。所以，延长抗酸达标的持续时间十分重要，而单纯控制pH≥（3.0～4.0）并非能提高溃疡愈合率，使pH达标的控制时间则为关键。如抑酸药连续服用4天每天使pH≥3.0维持16～18小时能加速十二指肠溃疡的愈合；如pH≥4.0维持17～18小时，预期愈合率达到100%。如胃液pH≥3.0的时间小于每日的25%，则溃疡愈合效果不佳。再如反流性食管炎连续服用8周使每天pH≥3.0维持18～20小时的疗效最明显，十二指肠溃疡连续服用4周使每天pH≥3.0维持18～20小时的疗效最明显。常见消化性溃疡疾病的抑酸最佳水平见表1-25。

0365　由哪些药组成根除幽门螺杆菌的一、二线方案？

当前推荐的治疗方案分为两类，即以质子泵抑制药、铋剂加用抗生素的3联疗法和以抑酸药为中心加用抗生素的联合疗法，疗程2周。前者可达85%左右的Hp根除率，但不良反应也较高，多达20%左右，症状控制亦较慢；后者多采用奥美拉唑、雷尼替丁、法莫替丁，联合应用氨苄西林、阿莫西林、克拉霉素、左氧氟沙星和甲硝唑等抗菌药，使Hp的根除率可提高至80%～90%。近年来，国际上推出的质子泵抑制药、铋剂、甲硝唑加抗生素的4联疗法，对耐甲硝唑的Hp的消化道溃疡病更有效，有效率可提高至90%以上。目前，Hp根除推荐的治疗方案有一、二线方案。

（1）一线方案

质子泵抑制药+阿莫西林（1g）+克拉霉素（0.5g），一日2次，连续7天。

质子泵抑制药+甲硝唑（0.4g）+克拉霉素（0.5g），一日2次，连续7天。

质子泵抑制药+铋剂（标准剂量）+阿莫西林（1g）+克拉霉素（0.5g），一日2次，连续7天。

质子泵抑制药+铋剂（标准剂量）+甲硝唑（0.4g）+克拉霉素（0.5g），一日2次，连续14天。

铋剂（标准剂量）+甲硝唑（0.4g）+阿莫西林（0.5g），一日2次，连续14天。

（2）二线方案

质子泵抑制药（标准剂量）+ 铋剂（标准剂量）+ 甲硝唑（0.4g，一日3次）+
四环素（0.75～1g），一日2次，连续7～14天。

质子泵抑制药（标准剂量）+ 铋剂（标准剂量）+呋喃唑酮（0.1g）+四环素（0.75～1g），一日2次，连续7～14天。

0366　根除幽门螺杆菌的新方案有何更改？

20世纪90年代采用三联疗法（质子泵抑制药+阿莫西林+克拉霉素）对Hp的根除率可达85%～90%，但近几年根除率却显著下降，2005～2008年降至70.7%～72.3%，可能与Hp 对药物的耐药等因素有关。北京大学第三医院的一项研究（n=388），对各种抗Hp药的耐药率监测结果分别为：甲硝唑60.3%、克拉霉素35.6%、阿奇霉素35.0%、左氧氟沙星27.0%、莫西沙星25.8%、利福平7.7%、阿莫西林5.6%、 四环素2.3%、庆大霉素2.0%。目前，我国Hp根除方案为PPI+克拉霉素0.5g（一日2次、连续7～14天）+阿莫西林1.0g（一日2次、连续7～14天）或甲硝唑0.4g（一日2次、连续7～14天）；或采用含铋剂的四联方案，即质子泵抑制药+铋剂+四环素+甲硝唑（PBTM）、质子泵抑制药+
阿莫西林+克拉霉素+铋剂（PACB）、质子泵抑制药+阿莫西林+甲硝唑+铋剂（PAMB）。

适合我国Hp根除方案要点包括：① 有强有力的方案；② 疗程10～14天，最好14天；③ 按药敏试验选择抗生素（阿莫西林/克拉维酸钾、左氧氟沙星、四环素、呋喃唑酮、头孢克洛、阿奇霉素、莫西沙星）。具体建议见表1-26。

0367　质子泵抑制药的片剂和胶囊剂为何需要吞服？

PPI具有相同硫酸酰基苯并咪唑结构，稳定性受到酸、光、金属离子、温度等多因素影响，其中亚磺酰基为弱酸性化合物，pK_a约为4.0，其水溶液不稳定，易溶于碱，在酸性溶液中极快分解，使化学结构发生变化而出现聚合、变色，分解产物为砜化合物、硫醚化合物。

① 常须制成肠溶制剂（片或胶囊），餐前约30分钟服用，至小肠内溶解再吸收，以规避酸性的破坏作用。

② 应整片（粒）吞服，不得咀嚼和压碎。

③ PPI与抗酸药联合应用，可降低其生物利用度，缘于抗酸药增加胃内酸度，妨碍PPI的溶解，如需合用，两类药应至少间隔30分钟。

④ 注射剂仅用氯化钠注射液或专用溶剂溶解，不宜应用酸性较强的溶剂，且须在溶后4小时用毕。但泮托拉唑注射剂的稳定环境为pH 9.5～11.0，如以氯化钠注射液（pH 4.5～7.5）为溶剂，溶液可在20分钟内色泽变为浅红色，应适当调整溶剂。

0368　质子泵抑制药何时服用为好?

PPI为前药，需在酸性环境中活化，同时60%～70%的质子泵活化出现在餐后，即质子泵最活跃之时，仅约5%出现在空腹时，最佳服药时间是餐前0.5小时即服。但奥美拉唑应在餐前1小时服用，因食物可减少奥美拉唑吸收达33%～50%。

① PPI血浆达峰时间短（30分钟），餐前0.5小时服用PPI的血浆药物浓度高，同时进餐刺激泵活化，使药物的峰浓度与活性泵数量大的时间平行。服用PPI时间过早，质子泵未被激活而药物已经大部消除；服用时间过晚，质子泵激活时而药物未被吸收，血浆药物浓度和作用强度均未达峰。

② 部分PPI（奥美拉唑、埃索美拉唑）有“酸突破现象”，即在夜间（晚22时～早6时）可出现超过1小时的胃内pH≤4.0，同时质子泵的再生时段主要在夜间，因此，睡前服用PPI抑酸效果不明显，若加用H₂受体拮抗药（雷尼替丁150mg）可显著提高治疗效果。

0369　如何应对“质子泵抑制药酸突破”现象？

所谓“质子泵抑制药酸突破”现象，系指应用PPI标准剂量后在夜间（晚22时～早6时）出现的胃pH≤4.0超过60分钟的现象，临床表现为夜间胸痛、腹痛、胃灼热等。多见于服用奥美拉唑、埃索美拉唑和雷贝拉唑期间。“质子泵抑制药酸突破”现象的原因如下。

（1）质子泵的抑制与再生　质子泵分为被激活的“活性泵”和未被激活的“静息泵”，活性泵位于分泌小管腔内的胃壁细胞膜上，具有胃分泌功能；静息泵置于胃壁细胞质内，无胃酸分泌功能，处于储备状态，但两者可以相互循环和转化。当胃壁细胞处于活性状态时（进食），大部分静息泵被激活而发挥泌酸作用。质子泵抑制药的作用部位在细胞膜上，仅对活性泵有作用，而对处于细胞内的静息泵几无作用。而新的质子泵再生是一个连续过程，夜间为质子泵大量更新的阶段，激活的质子泵数量远较白天少，同时，质子泵抑制药的血浆半衰期短，未被结合的质子泵在质子泵抑制药血浆药物浓度下降时被激活。

（2）饮食刺激　夜间睡眠期间，缺少进食刺激，质子泵被激活的数量明显减少，使质子泵抑制药的抑酸作用显著降低。

（3）自主神经的兴奋　夜间迷走神经兴奋性高，胃酸分泌增多。为应对酸突破现象：① 把日剂量分成2次服用，于餐前15～60分钟或早、晚餐前服用；② 睡前顿服或添加雷尼替丁150mg，以延长抑酸的持续时间。

0370　服用质子泵抑制药与易骨折有关系吗?

长程、大剂量应用PPI，通过抑酸和抑制钙吸收，可使骨折（髋、腕、股骨、脊椎）风险和数量增高，且老年患者发生率更高，并降低骨密度，导致骨折和骨质疏松症，其与剂量、用药时间密切相关。PPI所致骨与关节的风险机制在于：① 破坏胃/十二指肠的酸性环境，间接影响钙的吸收，使血钙、血铁降低；② 钙长期吸收不足将引起血钙降低，副反馈刺激甲状旁腺素释放，促进破骨细胞所介导的骨质吸收；③ 破骨细胞与质子泵有关，破骨细胞的活性直接受PPI的影响，PPI可使破骨细胞骨吸收功能降低。

一项病例对照研究探索PPI治疗与髋骨骨折的关系，结果发现接受PPI治疗超过1年者髋骨骨折发生率为4.0/1000人年，而未接受PPI治疗患者髋骨骨折发生率为1.8/1000人年，在校正潜在混杂因素之后，接受PPI治疗超过1年的人群中接受PPI治疗与髋骨骨折相关性依旧显著（OR=1.44，95%CI= 1.30～1.59）。研究同时发现PPI剂量和持续时间与髋骨骨折风险存在剂量-效应关系，且女性比男性的剂量-效应关系更加明显。研究发现在接受PPI治疗超过7年的人群中，骨质疏松性骨折的风险有上升趋势，且高于H₂受体拮抗药。美国一项研究入组61806例女性受试者（其中3396例服用PPI，10016例服用H₂受体拮抗药），随访1005126人年的结果显示：共发生21247例骨折（其中1500例髋关节骨折、4881例前臂或腕部骨折、2315例脊柱骨折），多变量分析结果应用PPI者发生骨折的风险（OR）髋部1.00，前臂或腕部1.26，脊柱1.47，总体风险1.25，而H₂受体拮抗药总体骨折风险仅为1.08。

0371　质子泵抑制药可否影响维生素B₁₂的吸收?

维生素B₁₂和其他营养元素的吸收障碍可能源于胃黏膜萎缩和胃酸缺乏。上段小肠对胃酸吸收的减少导致胃肠道细菌的过度增殖，从而使维生素B₁₂的消耗增加。目前多数研究均证明PPI会阻碍结合蛋白中维生素B₁₂的吸收。一项研究论证抑酸药和老年人（65岁以上）维生素B₁₂缺乏之间的关系，发现长期使用PPI的人群维生素B₁₂缺乏的风险比短期使用H₂受体拮抗药或PPI的大为增加（OR=4.45；95%CI=1.47～13.34）。

一项前瞻性定群研究，131例患者接受长期PPI/H₂受体拮抗药治疗卓-埃综合征。研究数据表明长期使用奥美拉唑患者（平均治疗4.5年）血清维生素B₁₂水平有所下降。

0372　质子泵抑制药可否影响铁吸收?

长期服用PPI使胃酸分泌不足甚至缺乏，导致铁元素吸收障碍。有自主副交感神经切断术、胃切除术、萎缩性胃炎病史的患者更易出现缺铁性贫血。

0373　低镁血症与服用质子泵抑制药有相关性吗?

应用PPI连续3个月以上有发生低镁血症的风险，严重时表现手足搐搦、谵妄、惊厥、癫痫发作、心房颤动、室上性心动过速和心电图Q-T间期异常等。对需长期治疗者，尤其是联合应用地高辛、利尿药或其他可致低镁血症药品时，应及时监测和补充镁剂（门冬酸钾镁），美国FDA于2012年、中国食品药品监督管理局于2013年分别发布警告：应在治疗前、中监测血镁，必须时停用PPI。

镁在肠道通过被动扩散、主动转运两种机制吸收。目前PPI引起低镁血症的机制尚不明确，推测可能：① PPI导致胃肠道镁丢失；② PPI影响酸分泌小管腔内的酸度影响肠道对镁吸收与转运；③ 肠道pH变化或膜瞬时受体电位阳离子通道（TRPM6/7）杂合子携带者干扰通过道对镁离子的主动转运作用所致。

0374　服用质子泵抑制药会增加感染的概率吗?

胃肠是与外界相通的开放系统，每日与大量病原微生物接触。胃酸、胃肠道黏膜、胃肠道拥有的正常菌群可以通过复杂的机制防止局部和全身感染的发生。PPI破坏胃酸、胃肠道黏膜的保护机制可能造成如下影响：① 正常情况下胃内pH值为1.0～2.0，足以灭活大部分随食物进入胃内的细菌，阻止它们进入肠道；而长期使用PPI的人群，其胃内pH值可达到6.0～7.0，失去胃酸屏障将导致胃内细菌定植和肠道菌群过度生长。② 胃酸及胃蛋白酶在食物消化方面起着重要作用。研究表明，在低胃酸情况下，肠道中未被吸收的营养物质，尤其是蛋白质类将增加，这些物质进入肠道，将促进某些细菌的生长，从而改变肠道菌群结构。③ PPI具有延长胃排空时间、降低胃内黏液黏度等作用，削弱胃肠道的自我保护能力，增加胃肠道感染的可能性。

鉴于长期抑酸可使胃十二指肠的酸度降低，破坏胃酸保护屏障和灭活细菌机制，削弱杀菌能力，并使细菌总量增加，可能诱发腹泻、肾炎、肺炎、血小板计数减少、横纹肌溶解症、急性间质性肾炎或艰难梭状芽孢杆菌感染（RR=2.15）。

0375　质子泵抑制药可能引起肺部感染吗?

PPI导致肺部感染与三个因素有关：① 通过抑酸使胃内pH值升高，原本不利于细菌寄居的强酸性环境被破坏，细菌在胃内定植和过度繁殖，进而通过反流或误吸导致肺部感染。② H+-K+-ATP酶不仅存在于胃壁细胞，也存在于呼吸道的腺体细胞，PPI通过改变这些腺体所分泌的黏蛋白的pH值，有利于呼吸道细菌的定植繁殖，增加肺部感染的风险。③ PPI降低中性粒细胞及自然杀伤细胞的活性，降低人体免疫功能，增加感染风险。尤其是近期采用PPI治疗者感染风险更大（OR=3.1，95%CI=4.0～7.1）。目前临床研究和荟萃分析得出，PPI有增加社区获得性肺炎（CAP）和医院获得性肺炎（HAP）风险的结论。

0376　质子泵抑制药可诱发艰难梭状芽孢杆菌感染吗?

胃肠道黏膜及其拥有的正常菌群可通过复杂机制（占位、屏障、抑菌、免疫等）防止局部和全身感染的发生，PPI的长期使用可破坏这一保护机制，引起感染。PPI导致的肠道菌群失调是感染性腹泻的高危因素，尤其是院内艰难梭菌感染性腹泻（CDAD）。且抑酸强度与艰难梭菌感染风险之间呈剂量-效应关系，长程应用PPI可使艰难梭状芽孢感染复发。

国外对1166例应用甲硝唑和万古霉素治疗的艰难梭菌感染患者进行调研，其中527例（45.2%）曾在诊断后14天内曾服用过PPI。使用PPI的艰难梭菌感染复发率为25.2%，而非使用PPI者为18.5%（校正HR=1.42），尤其80岁以上和不针对艰难梭菌感染选用抗生素者（OR=1.71）的复发风险更高。

伴随PPI的广泛应用，CDAD的发病率逐渐升高。一项系统性回顾纳入126999例患者，证实CDAD与PPI治疗有关，但比值比低于其他肠道感染（OR=2.05，95%CI=1.47～2.85）。

0377　质子泵抑制药可致急性间质性肾炎吗?

PPI致急性间质性肾炎（AIN）发生率约为1%左右，可能为PPI的类效应。一项研究对新西兰自2005～2009年的572661例初始使用PPI且无肾病者，最后确诊为AIN的46例患者，以及经出院诊断或死亡报告拟诊为AIN的26例患者进行统计学分析。依据72例AIN患者的出生年龄和性别，每位患者匹配10例对照，对其进行病例对照研究。根据入组日期前服用PPI的时间将患者分为3组：目前服药者（30天内服用PPI）、近期服药者（入组前30～90天内服用PPI）、既往服药者（入组前30～90天以上服用PPI）。分析结果显示在确诊的46个病例中，比较暴露组和对照组，目前服药与既往服药的未调整OR比值比为5.16（95%CI=2.21～12.05）；加入未确诊的26个病例一起分析，结果也是一致的，即目前服用PPI比既往服用者患AIN的风险大。

0378　质子泵抑制药有致心律失常的风险吗?

PPI可致心律失常，并干扰血管内NO的产生，从而导致心脏病风险增加。病例对照研究表明，与对照组比较PPI可使局灶性心律失常增加（OR=3.6，95%CI=1.2～11.1），局灶性房性心动过速增加（OR=4.5，95%CI=1.3～15.7），右室流出道室性心动过速发生率增加（OR=4.5，95%CI=0.89～13.9）。泮托拉唑可加重缺血引起的心律失常，诱导室性心律失常。

0379　质子泵抑制药的适用范围有哪些?

目前，PPI的作用机制不断进展，对抗应激性出血（溃疡、手术、预激），奥美拉唑可阻断应激性溃疡时羟自由基、脂质过氧化和蛋白氧化的产生，其抗氧化作用在防止氧化尤其是羟自由基所致的膜脂质和蛋白氧化。因此，临床应用范围逐渐拓展，非适应证或超适应证用药比例放大成为趋势。且非胃肠道（注射）给药途径日趋增大。据不完全统计，质子泵抑制药超适应证、超剂量约占处方量的25%～70%，如功能性消化不良（无返酸症状）、不明出血、手术（可进食者）等。

既往的临床指征包括：用于胃十二指肠溃疡、胃食管反流病、胃泌素瘤、卓-艾综合征、消化性溃疡急性出血、急性胃黏膜病变出血、镜下确诊食管溃疡糜烂及伴狭窄的食管炎、与抗生素联合用于Hp根治。

依据各国最新指南，PPI可考虑应用于下列疾病或人群：① 具围术期高危因素之一（机械通气≥48小时、凝血功能障碍者如血小板计数≤50×109/L或INR≥1.5），尽可能涵盖出血危险期，渡过风险期即停药；② 手术时间≥4小时、应急状态时并发急性黏膜损伤、胃手术后引起的上消化道出血者；③ 重症疾病如脑出血、颅脑外伤、严重创伤（创伤积分≥16）、烧伤（面积≥35%）、ICU监护时间≥7天、脊髓损伤、脓毒症、脏器移植、肝肾衰竭、重度黄疸、多器官衰竭、休克或持续低血压、重症急性胰腺炎；④ 全身麻醉及大手术后昏迷患者以防止胃酸反流合并吸入性肺炎者；⑤ 长期服用抗血小板药（3月～1年）、非甾体抗炎药、大剂量糖皮质激素［0.5mg/（kg·d）泼尼松或相当于250mg/d以上氢化可的松者］可能引起溃疡和出血的高危人群和时段；⑥ 1年内有消化道出血史者；或潜血时间≥6天者；⑦ 胃内低pH者（pH≤1.3）；⑧ 高龄者（≥65岁）。

0380　应用组胺H₂受体拮抗药应监护哪些问题？

H₂受体拮抗药通过阻断H₂受体以减少胃酸分泌，有效地抑制夜间基础胃酸分泌，促进溃疡愈合；同时具有更强的杀灭幽门螺杆菌的作用。可减轻胃食管反流病（GERD）患者的症状，治疗功能性消化不良，促进NSAID相关性溃疡的愈合尤其是十二指肠溃疡，可能降低产科分娩患者酸误吸的风险。高剂量H₂受体拮抗药可用于治疗卓-艾综合征。

① 对妊娠及哺乳期妇女忌用；对急性胰腺炎者慎用；对药物有过敏史、肝肾功能不全者和儿童慎用；严重心脏及呼吸系统疾病、系统性红斑狼疮、器质性脑病者慎用。

② H₂受体拮抗药于餐后服用比餐前效果为佳，此是因为餐后胃排空延迟，有更多的缓冲作用；另鉴于相同的原因，不宜与促胃肠动力药联合应用。

③ 肾功能不全者需酌情减量，而肝功能不全者一般无需减量。H₂受体拮抗药的耐药发生很快，且经常发生，其机制不明。而停药引起的夜间基础胃酸反跳持续时间一般很短，往往在停药9天后即可消失。

④ 老年人大剂量应用，有时可出现精神紊乱、语言含糊、幻觉、甚至昏迷，对高龄患者应予慎用。用药期间应定期检查肝、肾功能和血常规。本类药物会掩盖恶性肿瘤的症状，应确诊后再用药。

⑤ 吸烟可延迟溃疡愈合，增加复发率，并减低西咪替丁和其他抗溃疡药的效果。

⑥ 雷尼替丁、西咪替丁、法莫替丁能引起幻觉、定向力障碍。因此，对驾车司机、高空作业、精密仪器操作者慎用，或提示在服用后休息6小时后再从事工作。

0381　如何防范由非甾体抗炎药所致的溃疡和出血？

非甾体抗炎药导致溃疡和出血的机制包括：① 非甾体抗炎药（NSAID）可直接作用于胃肠黏膜上皮细胞，使黏膜充血、糜烂，并影响凝血机制，致使胃肠出血形成溃疡，且多见内镜下溃疡和复合性溃疡。② NSAID大多抑制环氧酶-前列腺素合成途径，使上皮屏障功能减弱，胃肠黏膜失去屏障保护作用。③ NSAID本身呈弱酸性，局部刺激性可直接损伤黏膜。④ 通过释放组胺、白三烯等催化嗜酸性粒细胞、巨噬细胞导致胃黏膜炎症和损伤。⑤ 抑制血栓烷A₂和血小板聚集。⑥ 促使胃黏膜血流减少，氧自由基和蛋白酶释放。大剂量、释放缓慢、血浆半衰期长的非选择性NSAID的风险更高，其中对乙酰氨基酚、布洛芬、罗非昔布、塞来昔布的风险较小（RR≤2.0），美洛昔康、尼美舒利、舒林酸、双氯芬酸、酮洛酸次之（RR≤2.0～4.0），而替诺昔康、萘普生、吲哚美辛、二氟尼柳、吡罗昔康、酮咯酸的风险最高（RR≥4.0）。

在临床治疗上的监护措施有：① 尽量选择对环氧酶Ⅱ具高选择性的NSAID，尤其是塞来昔布，同时监测治疗期间有无黑便，定期进行大便隐血、血常规检查；② 对胃肠道出血高危者服用NSAID，建议联合应用PPI、组胺H₂受体拮抗药或胃黏膜保护药，在服用前30分钟给予西咪替丁、奥美拉唑、硫糖铝、米索前列醇等，以树立胃屏障；③ 对使用糖皮质激素联用NSAID的患者，无论何种剂量均应给予规范、依从性良好的PPI预防，以减少上消化道损伤和出血的风险；④ 由内窥镜引起的高危穿孔者，可持续72小时静脉滴注PPI（8mg/h）。

0382　如何防范由糖皮质激素类药所致的溃疡和出血？

糖皮质激素类药导致溃疡的机制包括：① 改变胃黏膜厚度与成分，减弱胃黏膜的自身屏障保护作用；② 刺激胃酸和胃蛋白酶分泌，促使胃黏膜易受胃酸的侵蚀；③ 抑制磷脂酶A的活性，使花生四烯酸转化为前列腺素合成减少，减弱胃屏障和保护作用；④ 抑制胃黏膜细胞的更新，致使消化道发生急性溃疡和导致潜在性的慢性溃疡明显恶化。

临床应用PPI预防溃疡的策略有：① 对使用糖皮质激素患者，尽可能采用短程、适量、监护下应用，对给药剂量大于0.5mg/（kg·d）泼尼松或相当于250mg/d以上氢化可的松者应予PPI预防；② 对长期服用维持剂量（2.5～15mg/d）患者可视胃黏膜损伤（出血）情况，必要时给予PPI。

0383　如何规避抗血小板药氯吡格雷与质子泵抑制药的相互作用？

抗血小板药氯吡格雷为前药，在体内经脂酶（85%）和肝酶（15%）双重代谢。但两步代谢均需经肝药酶CYP2C19，代谢后约2%～15%的活性成分与血小板P2Y12受体结合，发挥抗血小板作用，即使受到极小干扰，也会影响疗效（无效）和导致心血管不良事件。此外，CYP2C19具基因多态性（25个等位基因），常见CYP2C19*2，约有50%中国人携带至少一种功能降低的CYP2C19*2等位基因，为慢代谢者，可与抗血小板药相互竞争CYP2C19，降低疗效，增加心血管不良事件和脑卒中的风险。研究显示（15353例），氯吡格雷与PPI长期合用增加心脏突发事件及死亡率（增加50%），其风险排序是奥美拉唑＞兰索拉唑＞埃索美拉唑＞泮托拉唑＞雷贝拉唑。

应对措施有：① 应用氯吡格雷时慎用PPI，必要时改用影响较小的雷贝拉唑、雷尼替丁及胃黏膜保护药米索前列醇、硫糖铝；或用不经CYP代谢的抗血小板药替格瑞洛、普拉格雷。② 鉴于氯吡格雷的血浆半衰期为8小时，奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑和埃索美拉唑的半衰期分别为0.8～11小时、4～1.7小时、1.4～2.6小时和3.5小时，为避免两类药的血浆峰时同步，宜相互间隔2～4个半衰期；晨起服用氯吡格雷，睡前服PPI。③ 2010年3月美国FDA要求修改标签，提示“氯吡格雷有潜在因减效而增加心血管事件的风险。”

0384　为何对溃疡性结肠炎不宜选用促凝血药?

上消化道出血者可以使用PPI中奥美拉唑、促凝血药氨甲环酸等药抑酸、促凝血，奥美拉唑可对抗应激性出血（溃疡、手术、预激），阻断应激性溃疡时羟自由基、脂质过氧化和蛋白氧化的产生，其抗氧化作用在于防止氧化尤其是羟自由基所致的膜脂质和蛋白氧化。

而溃疡性结肠炎（UC）便血时不宜使用氨甲环酸、酚磺乙胺、氨基己酸等促凝血药。因为溃疡性结肠炎的便血是由于肠黏膜炎症、糜烂、溃疡所致，而非凝血功能减低所致，只要炎症控制，便血症状便会缓解；另外，活动性溃疡性结肠炎常伴有血小板活化和高凝状态，再使用促凝血药可进一步加重高凝状态，导致血栓形成，加重肠黏膜缺血和缺氧。

0385　何谓甲型肝炎？

甲型肝炎早在公元8世纪初就有记载。其流行具有世界性，发病与不良的卫生习惯有关，在经济不发达的国家的发病率在80%以上，主要危及儿童。发病高峰季节在秋末冬初，暴发洪水或雨季使粪便污染水源，可致大面积的暴发。

甲型肝炎（简称甲肝）由甲型肝炎病毒（HAV）感染所致，传染源为甲肝患者或HAV携带者。甲肝患者在起病前2周和起病后1周从粪便排出的HAV数量多，传播途径是粪便-口腔-食物途径，其方式可多样化，如日常接触、水和食物的传播，特别是水产品如贝类、田螺、毛蚶等可浓缩HAV，食用后更易感染。此外，人—猴可交叉感染。另由于HAV病毒血症的出现，经血液传播已有病例的报道，但经蚊虫叮咬传播尚未得到证实。

0386　甲型肝炎有哪些临床表现？

通常甲肝的潜伏期为20～45天，平均30天。HAV感染后可有亚临床或临床感染，后者可表现为急性黄疸型或急性无黄疸型肝炎，部分表现为急性淤胆型肝炎，偶可发展为重型肝炎，一般不发展为慢性肝炎。其中急性黄疸型肝炎者可分为黄疸前期、黄疸期和恢复期，总病程1～4个月，偶见有超过6个月的患者。

（1）黄疸前期　大约有70%～85%的患者有前驱症状，持续2～10天，表现是畏寒、发热、疲乏、食欲减退、厌恶油腻、恶心、呕吐、腹痛、肝区痛、腹泻，尿色逐渐加深，至期末可呈浓茶状，检查血清转氨酶（AST和ALT）已升高。

（2）黄疸期　发热减退，自觉症状有所好转，但尿色继续加深，巩膜、皮肤出现黄染，约在2周内达到高峰，粪便颜色变浅、皮肤瘙痒，肝脾轻度肿大，ALT明显升高，约持续2～6周。

（3）恢复期　黄疸减退，自觉症状消失，巩膜、皮肤不黄染，肝脾脏回缩，肝功能恢复正常。此期持续2周～4个月。

（4）慢性肝炎　病程一般已过1年，经常或反复出现症状，如食欲减退、乏力、关节痛、发热等，体力逐渐下降，肝脏明显肿大，压痛显著或硬度有明显改变，无其他原因解释的脾脏逐渐肿大。

0387　甲型肝炎如何治疗？

（1）急性肝炎早期、肝功能明显异常者或慢性肝炎复发恶化时，应卧床休息。

（2）根据病情合理调配饮食，不要片面强调“三高一低”，摄取过多反而增加肝脏的负担。避免饮酒、过分劳累和口服损肝药物。

（3）药物治疗　① 急性黄疸型肝炎：中药以清热解毒、利湿退黄为主。可选用茵陈蒿汤、茵栀黄汤、五味消毒饮、茵虎汤等，必要时可加车前草、赤芍、红花、丹参等利尿、活血药。② 急性无黄疸型肝炎：可选用白茅根、丹参、金钱草、蒲公英、板蓝根、夏枯草、龙胆、忍冬藤等单方；此外，根据病情可选用急性黄疸型肝炎的方剂。③ 迁延型肝炎：中药以扶正祛邪、疏肝解郁、滋阴补血、调理脾胃为主；可选用逍遥散、柴胡疏肝散、杞菊地黄丸、六味地黄汤、一贯煎、六君子汤、平胃散等随证加减。

（4）支持疗法　对不能进食者静脉滴注葡萄糖注射液，成人一日1500～2000ml（一般在10%葡萄糖注射液500ml中加入胰岛素4～8单位）。一日滴入维生素C 1000～2000mg及维生素K₁ 10～20mg。如有低蛋白血症者，可输新鲜血液、血浆或白蛋白，患者一日尿量宜维持在1000ml左右。

（5）维持电解质平衡　低钾时，可一日静脉滴注氯化钾2～3g；或口服枸橼酸钾3～6g。低钠时可酌用氯化钠注射液，但忌用高渗氯化钠液。

（6）中药以清热、解毒、利湿为主　可口服茵栀黄汤，或将50%茵栀黄注射液80～120ml加入10%葡萄糖注射液800～1000ml中，分2次静脉滴注。

血清总胆红素急剧上升时，可慎重使用糖皮质激素，一日用地塞米松10～15mg或氢化可的松300mg，加入5%葡萄糖注射液中静脉滴注。当病情好转，改口服泼尼松或地塞米松，并逐渐减量。

0388　何谓乙型肝炎？

乙型肝炎（简称乙肝）是由乙型肝炎病毒（HBV）引起以慢性肝炎、肝细胞损伤为主的传染病，是全球存在的健康问题，国际上分为高、中、低3个流行区，其中欧美和澳大利亚为前者，中美、东欧、日本、地中海地区为中流行区，而非洲、中东、中国、东南亚、西太平洋为后者。我国人群中乙肝表面抗原（HBsAg）携带者为1.2亿人，其中140万人为HBV/HDV混合或重叠携带者。

乙肝通过非肠道传播，传染源为潜伏期患者、急慢性乙肝患者及无症状的病毒携带者。其途径多种多样，包括母婴传播（大多发生在围产期和胎儿期），生活接触，家庭聚集，夫妻生活，医源性传播包括输血、注射、使用血液制品、器官移植、血液透析、牙科手术、针灸等，其他途径还有纹身、未经严密消毒的针刺、微小伤口、共用刮胡刀和牙刷。有人曾提出可经口而传播的立论，唾液和精液确有HBV，但其量少而达不到感染数量。至于虫媒叮咬而致的感染，虽有报道但未经公认。乙肝的发作无季节性，一年四季均可发生，其男性高于女性，农村高于城市，南方多于北方。在年龄分布中HBsAg有两个高峰，一个为5～10岁，另一个为30～40岁。

0389　乙型肝炎有哪些临床表现？

乙肝的潜伏期为2～6个月，急性HBV感染的临床表现为乏力、厌油、食欲减退、腹部不适、轻微肝痛、肝脏肿大，或有发热、皮肤巩膜黄染、血清ALT升高、HBsAg阳性。大部分患者可在1个月恢复正常，最终由免疫系统清除病毒而使HBsAg阴转，出现抗体。但尚有1.5%患者发展为重型肝炎，甚至死亡。

慢性乙型肝炎病毒感染，乃指症状迁延不愈而达6个月者，大多数无活动性炎症患者可无症状，或有轻微疲乏、劳累、食欲减退等，亦可经过不断的炎症发作，最终发展为肝硬化，其发展速度不一。凡是病毒复制活跃者、ALT经常升高者进展较快，男性多于女性；有代偿功能的乙肝肝硬化者，5年存活率为84%，其中25%在5年内失去代偿，6%～20%发展为肝细胞癌，30%变为慢性肝炎。长期携带HBsAg者很难治愈，病毒极难清除，每年仅有0.5%HBsAg的携带者可使血清HBsAg消失。

0390　乙肝如何治疗？

乙肝除一般的对症治疗外，又分为抗病毒治疗和免疫治疗。

（1）抗病毒治疗　在感染的急性期尤其是成年感染者，多数感染具有自限性，不用抗病毒药，大多数人可完全康复，只有在转成慢性肝炎或急性重型肝炎时才应用。目前常用的有阿昔洛韦、阿糖腺苷、拉米夫定、干扰素及核苷。α干扰素有天然和基因重组的两种，可启动干扰素反应基因，产生抗病毒蛋白及多种免疫调节因子，诱导细胞合成2-5寡腺苷酸合成酶，激活细胞中的核糖核酸酶，抑制病毒的复制，对乙型肝炎的远期疗效为30%～60%。鸟嘌呤核苷类药物有泛昔洛韦、更昔洛韦、喷昔洛韦。嘧啶核苷类似物中可选用拉米夫定，可抑制病毒的逆转录过程而抑制HBV复制。

（2）提高机体的免疫能力　如胸腺肽α-1具有免疫调节作用，可提高机体内源性干扰素和IL-2的产生，刺激免疫细胞CD3、CD4和NK细胞的产生。

（3）中药治疗　中药以清热解毒、利湿退黄为主。

（4）普及乙型肝炎疫苗和球蛋白的免疫接种　加快对核酸疫苗的研究，此种DNA疫苗能刺激细胞毒性T淋巴细胞（CTL）的活性增加，有助于清除病毒。

0391　乙型肝炎的治疗中如何避免产生病毒耐药？

病毒耐药会使抗病毒治疗失败，使病毒学突破、肝脏转氨酶ALT升高及组织学病变恶化，并导致肝脏疾病进展，如肝炎急性发作、肝脏失代偿、肝衰竭和提高发生肝硬化、肝细胞性肝癌（HCC）的风险及导致肝移植失败；发生交叉耐药、多药耐药，给后续抗病毒治疗造成困难。

因此，为预防病毒对核苷酸类似物耐药，应做到：① 仔细询问抗病毒治疗史，是否应用过核苷酸类似物治疗，如应用过应详细询问药品种类、剂量及疗程、疗效和耐药性；有条件应作耐药突变检测。② 避免不必要和不规则的治疗。③ 初始治疗选用高效、低耐药性的核苷酸类似物，如恩替卡韦、替诺福韦，以快速持续抑制病毒载量至不可测水平，应选择高耐药基因屏障的抗病毒药。④ 加强耐药性监测，定期每间隔3～6个月进行HBV-DNA定量检测，早期发现病毒学突破；必要时作耐药突变检测。⑤ 提高患者对疾病的认识和提高患者依从性。⑥ 早期应答不完全，则应及时换药或加药。⑦ 避免低耐药基因屏障的核苷酸类似物如拉米夫定、替比夫定、阿德福韦酯的单药序贯治疗。

在患者依从性好的情况下，早期发现病毒学突破时，应及时换用或加用无交叉耐药的抗病毒药进行挽救治疗：① 对拉米夫定耐药者，首选换用替诺福韦或加用阿德福韦酯，或换用恩替卡韦（但有恩替卡韦耐药风险）；② 阿德福韦酯耐药者，首选换用恩替卡韦（以前没有拉米夫定耐药），或加用拉米夫定或替比夫定，或换用替诺福韦（但存在交叉耐药）；③ 替比夫定耐药者，首选换用替诺福韦或加用阿德福韦酯，或换用恩替卡韦（但有恩替卡韦耐药风险）；④ 恩替卡韦耐药者，首选换用替诺福韦，或加用阿德福韦酯。

0392　如何监护病毒对拉米夫定的耐药性？

① 应提醒患者注意，拉米夫定并非一种可以根治乙型肝炎的药品。患者宜保持用药依从性，不能自行停药，并在治疗中定期监测。至少应每3月测一次ALT水平，每6月测一次HBV-DNA和HBeAg。

② HBsAg呈阳性但ALT水平正常者，即使HBeAg或HBV-DNA阳性，也不宜开始拉米夫定治疗，应定期随访观察，根据病情变化而再考虑。

③ 伴随拉米夫定治疗时间的延长，在部分患者中可检测到乙型肝炎病毒的YMDD变异株，这种变异株对拉米夫定的敏感性下降。如果患者的临床情况稳定，HBV-DNA和ALT水平仍低于治疗前，可继续治疗并密切观察。有少数患者在出现YMDD变异后，由于拉米夫定的作用降低，可表现为肝炎复发，可出现HBV-DNA和ALT水平回升到治疗前水平或以上。一些有YMDD变异的患者，特别是在已伴有肝功能失代偿或肝硬化的患者，有罕见报告病情进展导致严重后果甚至极个别病例死亡，由于在这种情况下停用拉米夫定也可能导致病情进展，因此对于在使用拉米夫定治疗过程中出现肝功能失代偿或肝硬化的患者，不宜随意停用拉米夫定。所以，如疑及出现了YMDD变异，应加强临床和实验室监测，可能有助于做出治疗决策。

④ 如果HBeAg阳性的患者在血清转换前停用本品，或者因治疗效果不佳而停用药者，部分患者可能出现肝炎加重，主要表现为HBV-DNA重新出现及血清ALT升高。

⑤ 如果停止拉米夫定治疗，应对患者临床情况和血清肝功能指标（ALT和胆红素水平）进行定期监测至少4月，之后根据临床需要进行随访。

0393　何谓脂肪肝？其诱因有哪些？

脂肪肝俗话说就是肝脏内脂肪太多，包裹住肝脏，表现为肝脏内蓄积脂肪异常。在正常的肝脏组织中，含有一定数量的脂肪（包括甘油三酯、脂肪酸、磷脂、胆固醇和胆固醇酯），约占肝重量的4%～7%，但如脂肪超过10%，就构成脂肪肝。脂肪肝在早期几无症状，实验室检查也缺乏特异性，肝功能也正常，属于可逆性病，如及时治疗可恢复正常，但极少数人可继发为肝纤维化、肝硬化和肝功能异常。导致脂肪肝的诱因常见有以下几种。

（1）嗜酒　具有饮酒史，短则1年，长则数十年；尤其是大量饮酒而不知节制者，酒精可使肝组织变性，在短期内使脂肪在肝脏浸润或沉积，导致脂肪肝。研究证实饮酒量和持续时间与脂肪肝的关系密切，但与酒的种类关系不大。如一日饮酒量在80g以下则不会形成脂肪肝，一日在80～160g则发生率增长5～25倍，一日在300g以上只要8天就可形成脂肪肝。

（2）营养过剩　超量摄入高脂肪、高糖食品，使肝内脂肪过多；或在肝炎恢复期过分休息，并摄入过多的热量，也可形成脂肪肝。

（3）药物　许多药可致肝脏脂肪的沉积，如四环素、雌激素、胺碘酮、糖皮质激素、氯丙嗪、异烟肼、巯嘌呤等长期和大量服用，可造成脂肪肝。

（4）慢性疾病　糖尿病、甲状腺功能亢进、高脂蛋白血症、性腺异常、妊娠、半乳糖和果糖不耐受病、营养不良（蛋白质缺乏、胆碱缺乏、维生素缺乏）。

0394　脂肪肝能治疗吗？

（1）戒除饮酒　由饮酒所致的脂肪肝必须戒酒。单纯性脂肪肝和以酒精性脂肪肝为主要的中毒性肝病，经过戒酒治疗后，一般在2～4周肝功指标可恢复正常。

（2）节制饮食　调整饮食结构，采用低脂肪、高蛋白、低糖、低热量和富含纤维的食品，并补充足够的维生素B₁、维生素B₂、维生素B₆、叶酸、锌、胆碱、蛋氨酸。

（3）药物辅助治疗　肌醇可促进肝脏脂肪的代谢，一次0.5～1g，一日3次；硫普罗宁（凯西莱）可改善肝细胞功能，防止甘油三酯在肝脏的堆积，一次0.1～0.2g，一日3次，连续12周；或口服复方二氯乙酸二异丙胺片（利肝能），其可减少脂肪在肝脏的沉积，促进已损伤的肝细胞的再生，一次1～3片，一日3次；对谷氨酰转肽酶较高者，可选择谷胱甘肽肌内注射，一次50～100mg，一日1次。

（4）运动锻炼　增加运动量，控制体重，对血脂异常者宜降低血脂。

0395　对脂肪肝及各种合并症如何用药？

脂肪肝的治疗在于保护肝细胞结构和功能，改善受损害肝细胞代谢功能，促进肝细胞再生，抑制肝纤维增生，降低高胆红素血症，增强肝脏解毒功能，达到改善肝脏病理、改善肝脏功能的目的。

保肝抗炎药作为辅助治疗主要用于以下情况：① 肝活体组织检查确诊的非酒精性脂肪性肝炎（NASH）患者。② 临床特征、实验室指标改变以及影像学检查等提示可能存在明显肝损伤和（或）进展性肝纤维化者，如血清转氨酶持续增高以及合并代谢综合征和2型糖尿病的非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）患者。③ 拟用其他药有可能诱发肝损伤而影响基础治疗方案实施者，或基础治疗过程中出现血清转氨酶增高者。④ 中、重度酒精性肝炎患者。建议根据疾病活动度和病期以及药物效能和价格，合理选用多烯磷脂酰胆碱、水飞蓟宾、双环醇、维生素E、熊去氧胆酸、甘草酸制剂等药物，疗程常需6～12个月以上。多烯磷脂酰胆碱可稳定肝窦内皮细胞膜和肝细胞膜，降低脂质过氧化，减轻肝细胞脂肪变性及其以伴随的炎症和纤维化。维生素E具抗氧化作用，可减轻氧化应激反应，有建议可常规用于脂肪性肝炎治疗。

① 合并肥胖的脂肪性肝病者，如改变生活方式6～12个月体重未能降低5%以上，建议谨慎选用二甲双胍辅助减重和防治糖尿病。

② 合并空腹血糖受损/糖耐量异常/2型糖尿病的脂肪性肝病者，建议使用二甲双胍和吡格列酮等胰岛素增敏药防治糖尿病。暂不推荐胰岛素增敏药用于NASH患者肝损伤和肝纤维化的治疗。

③ 改变生活方式3～6个月以上，血清低密度脂蛋白-胆固醇（LDL-ch）仍≥4.14mmol/l时，建议使用他汀类药以减少心血管事件的发生。他汀类治疗应使LDL-ch至少降低30%～40%。ω-3脂肪酸（鱼油）和贝丁酸（贝特）类药主要用于中、重度高甘油三酯（TG）血症或以TG升高为主的混合型高脂血症的治疗，血清TG≥5.6mmol/l时推荐用贝丁酸类药治疗。

④ 收缩压140～159mmHg和（或）舒张压90～99mmHg的1级高血压，在生活方式干预数周后血压仍≥140/90mmHg时才考虑抗高血压药治疗；而2级（收缩压160～179mmHg和（或）舒张压100～109mmHg）和3级高血压（收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg）则应尽早使用抗高血压药治疗。首选血管紧张素Ⅱ受体阻滞药（ARB）或ARB+钙通道阻滞药治疗，合并脂肪性肝硬化的高血压病者，建议应用非选择性β受体阻断药兼顾降低动脉血压和门静脉压力。一般高血压病患者，应将血压降至140/90mmHg以下；65岁及以上老年人的收缩压应控制在150mmHg以下；伴有肾病、糖尿病或病情稳定的冠心病的高血压者，可将血压降至130/80mmHg以下；脑卒中后的高血压患者血压目标为≤140/90mmHg。

0396　解毒类肝炎辅助药如何应用？

解毒类肝炎辅助药可以提供巯基或葡萄糖醛酸，增强解毒功能，代表性药物有还原型谷胱甘肽、硫普罗宁、葡醛内酯。

① 葡醛内酯在酶的催化下内酯环被打开，转化为葡萄糖醛酸，葡萄糖醛酸是体内重要解毒物之一，能与肝内或肠内含有酚基、羟基、羧基和氨基的代谢产物、毒物或药物结合，形成无毒的葡萄糖醛酸结合物随尿排出体外；同时可降低肝淀粉酶的活性，阻止糖原分解，使肝糖原增加、脂肪贮量减少。口服成人一次0.1～0.2g，一日3次，5岁以下的儿童一次0.05g，一日3次；5岁以上的儿童一次0.1g，一日2次；肌内注射一次0.1～0.2g，一日1～2次。

② 还原型谷胱甘肽由谷氨酸、半胱氨酸和甘氨酸组成，含有巯基（—SH），广泛分布于各组织器官，其与体内过氧化物和自由基结合，对抗氧剂对细胞中含巯基的蛋白和酶的破坏，对抗其对脏器的损伤。还能促进胆酸代谢，有利于消化道吸收脂肪及脂溶性维生素（维生素A、维生素D、维生素E及维生素K）。口服成人一次400mg，一日3次，疗程12周。静脉注射用于病毒性肝炎，1200mg/d，连续30天。用于重症肝炎，1200～2400mg/d，连续30天。

③ 硫普罗宁具有提供巯基、解毒、抗组胺和清除自由基的作用，可促进肝糖原合成、抑制胆固醇增高，使人血白蛋白/球蛋白比值回升。用法一次0.2g溶于5%～10%葡萄糖注射液250～500ml中静脉滴注，一日1次，连续30天。

0397　抗炎类肝炎辅助药如何应用？

抗炎类通过各种机制发挥抗炎作用，有类似皮质激素的作用。代表药品主要为甘草酸制剂，如复方甘草酸苷、甘草酸二胺、异甘草酸镁。甘草酸二铵药理活性较强，对多种化学毒物所致肝脏损伤有防治作用，如能明显阻止半乳糖胺、四氯化碳及硫代乙酰胺引起的血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）增高，肝损害组织也相应改善。口服一次150mg，一日3次。静脉注射一次150mg，以10%葡萄糖注射液250ml稀释后缓慢滴注，一日1次。或异甘草镁一次100mg，以10%葡萄糖注射液250ml稀释后缓慢滴注，一日1次，连续4周为1个疗程。

复方甘草酸苷具有抗过敏、抗炎症作用，治疗慢性肝病、肝功能异常等疾病。成人1次2～3片，一日3次，可依年龄、症状适当增减。儿童一次1片，一日3次，餐后服用。静脉注射成人一次5～20ml，一日1次。

0398　降酶类肝炎辅助药如何应用？

降低肝脏转氨酶药如合成五味子丙素时的中间体，对肝药酶活性有明显诱导作用，从而加强对四氯化碳及某些致癌物质的解毒能力。常用品种有联苯双酯和双环醇。特点是降低血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）作用肯定，但对天冬氨酸氨基转移酶（AST）作用不明显。联苯双酯为我国创制的降酶药，是合成五味子丙素的一种中间体，能增强肝脏解毒功能、减轻肝脏的病理损伤，促进肝细胞再生并保护肝细胞，从而改善肝功能，对多种化学毒物引起的ALT升高均有明显的降低作用。口服片剂一次25～50mg，一日3次；滴丸剂一次7.5～15mg，一日3次。

双环醇具有显著的保护肝脏和抗乙型肝炎病毒活性的作用，对HBV-DNA有明显的抑制作用，减轻肝组织的病理性损伤，有明显的降低肝脏转氨酶AST及ALT作用。口服一次25mg，一日3次；必要时可增至一次50mg，一日3次。

0399　促进能量代谢类肝炎辅助药如何应用？

包括维生素类和辅酶类药。

（1）维生素类　如维生素C、维生素E、复合维生素B等，另外，维生素K可参与肝脏合成凝血酶原，促进肝脏合成凝血因子。

（2）辅酶类　门冬氨酸钾镁参与三羧酸循环和鸟氨酸循环，促进细胞除极化和细胞代谢，维持正常功能，其注射剂仅作静脉滴注使用，将1～2支门冬氨酸钾镁注射液溶于5%葡萄糖溶液中缓慢滴注，如有需要可在4～6小时后重复此剂量，滴注过快时可能引起高钾血症和高镁血症。复方二氯醋酸二异丙胺（甘乐）可消耗和转运肝脂肪，降低动脉血中的甘油三酯及游离脂肪酸的浓度，改善肝细胞的能量代谢；用法一次40mg，一日1～2次，肌内或静脉注射一次40～80mg，一日1～2次，或静脉滴注。

0400　如何判断呕吐？

呕吐是一种复杂的反射动作，也是人的本能，它能使胃内容物从口中吐出。判断呕吐可从以下几方面入手。

（1）年龄　新生儿出生24小时呕吐，见于颅内出血，2周内呕吐可考虑消化道闭塞或狭窄。6个月～1岁小儿呕吐，并阵发性哭闹，应考虑肠套叠。2岁以下小儿呕吐，应注意婴幼儿腹泻。青年人呕吐宜注意溃疡病、幽门梗阻等。生殖期妇女频繁呕吐可能是妊娠反应。

（2）病史　食后呕吐或晨食夜吐，夜食晨吐，常见于幽门梗阻。长期高血压突然发生呕吐，应注意高血压脑病。长期食后即吐，吐后照常进食，营养障碍不明显又无器质性病变，见于胃神经官能症。有食物不洁史，注意食物中毒。另外，各种刺激（手术、化疗、放疗、药物、食物、高空作业、运动）也可诱发呕吐。

（3）呕吐形式　喷射性呕吐多见于颅内压增高，往往于头痛剧烈时出现，吐后症状不缓解，如脑炎、脑膜炎等，亦见于新生儿先天性幽门肥厚狭窄、肠套叠。

（4）呕吐物的性质及数量　吐血或咖啡色物，提示有上消化道出血；吐物为宿食（1～2日前摄食），表示胃内容物滞留，见于幽门梗阻；吐物有粪臭，见于肠梗阻、腹膜炎。大量呕吐见于急性胃肠炎、幽门梗阻、肠梗阻、霍乱等；小量呕吐，见于神经性呕吐、食管性食物反流。

（5）伴随症状　① 呕吐伴有恶心见于腹膜炎、肠梗阻、胆石或肾石绞痛、一氧化碳中毒、神经系统感染等。② 呕吐伴发热，多为脑膜炎、脑炎、脑脓肿、急性传染性肝炎、腹腔或盆腔内炎症等。③ 呕吐伴有腹泻多为肠道感染，如细菌性食物中毒、急性胃肠炎、菌痢、霍乱等。④ 呕吐伴有腹痛见于胃脱垂症、胃癌、幽门痉挛或梗阻、肠梗阻、腹膜炎、心肌梗死、糖尿病酮症酸中毒等。⑤ 呕吐伴有眩晕见于内耳眩晕、急性迷路炎、晕动病等。⑥ 呕吐伴有意识障碍见于颅内器质性疾病、尿毒症、肝性昏迷、糖尿病酮症酸中毒等。

0401　止吐药在选用上有区别吗？

对不同原因引起的呕吐，宜选用作用于不同环节而发挥镇吐作用的药物。

（1）妊娠呕吐　可选服维生素B₆，一次10～20mg，一日3次，使用维生素B₆有两个目的：一是妊娠和哺乳期妇女的需求量增加，二是可缓解周围神经炎和呕吐症状。

（2）晕动性或内耳眩晕性呕吐　可选用抗过敏药，如苯海拉明、异丙嗪（非那根）、茶苯海明（乘晕宁）或东莨菪碱（使保定）贴剂，成人一次1贴，儿童一次3/4贴，10 岁以下一次1/2贴。一般在旅行前5～6小时贴于耳后乳突皮肤上。

（3）用于恐高症或海空作业时呕吐　服用甲氧氯普胺（胃复安），一次5～10mg，餐前0.5小时服。

（4）胃动力低下或消化不良所致的呕吐　选用促进胃肠动力性蠕动药，如甲氧氯普胺（胃复安）、多潘立酮（吗丁啉）、西沙必利（普瑞博思）。

（5）癌症化疗后或手术引起的呕吐　可选用昂丹司琼（枢复宁、枢丹）、格拉司琼（康泉）、托烷司琼（呕必停）。

0402　患急性胃肠炎时怎么办？

肠胃炎是由饮食不当或吃入含菌及毒素或腐败变质食物所引起的急性炎症。一般有暴饮暴食或食用不洁变质的食物史。其起病急，会出现恶心、呕吐、剧烈腹痛，腹泻频繁多为水样便，并含有未曾消化的食物、少量黏液甚至血液等。不同的人分别有发热、头痛、全身不适及不同程度的中毒症状。腹泻严重者，可有脱水、酸中毒，甚至出现休克。

突发急性胃肠炎时宜首选抗菌药，可服用呋喃唑酮（痢特灵）、小檗碱（黄连素）、诺氟沙星（氟哌酸）或左氧氟沙星（利复星）等。对腹痛剧烈者，针刺足三里、内关穴、中脘穴、天枢穴，高热加曲池穴。吐泻频繁者可服用阿托品、颠茄、洛哌丁胺（易蒙停、罗宝迈）。脱水明显时，可口服补液盐粉，严重时去医院静脉滴注0.9%氯化钠注射液、10%葡萄糖注射液。伴有酸中毒时应给予5%碳酸氢钠液。同时要卧床休息，多饮水或果汁，饮食宜清淡，吐泻严重者宜暂时禁食。

0403　大便带血可能会得什么病？

由肛门排出血液或大便带血称为便血。便血是下消化道出血的特征，多由肛门、直肠或结肠病引起；但大量上消化道出血在肠内停留时间极短也可便血。

（1）便血颜色　由肛门、直肠或结肠出血，多为鲜血；小肠出血可呈棕黑色的柏油便，当出血量多，排出较快时则呈暗红色。

（2）便血量　排便后仅有滴血或染于纸巾上多见于肛裂、肛瘘、内痔、直肠息肉等；少量便血多源于直肠、乙状结肠或降结肠疾病，如内痔、溃疡、息肉或癌，也可见于肠套叠；中等量便血多见于肠系膜及门静脉血栓形成；大量便血应考虑上消化道出血、出血性坏死性肠炎、肠伤寒、结核、回肠远端憩室溃疡。

（3）便血形式　粪便干燥、血附于粪便表面，或排便后滴血，见于内痔、直肠息肉、肛裂；血与粪便混杂并伴有黏液者，应注意慢性结肠炎、结肠结核等；肠套叠时排出黏液血便，仅含血与黏液，而不含粪便。

（4）伴随症状　① 便血伴剧烈腹痛见于急性出血性坏死性肠炎、肠系膜血管栓塞或血栓形成、缺血性结肠炎、肠套叠等；② 便血伴有腹部肿块可见于结肠癌、肠套叠等。

0404　胆结石是怎样形成的？

正常人每天大约分泌500～1200ml的胆汁，分泌量随肝血流量的增加而增加。胆汁蓄积于胆囊中，由胆囊吸收其中的水分而浓缩到最初容积的1/10。胆汁帮助人消化脂肪食物和吸收维生素A、维生素D或维生素E。

胆汁中的成分有胆红素、胆汁酸、胆盐、胆固醇、卵磷脂以及无机盐。胆汁排入小肠后，使脂肪乳化成微粒，促进脂肪酸的吸收和消化。当胆汁酸、胆盐、胆固醇、卵磷脂等发挥了消化作用后，大部分被门静脉重吸收，又返回肝脏再次被利用，这一现象被称作“肝肠循环”。胆汁酸在溶解胆汁中的胆固醇过程中有着重要的作用，如其分泌过少或胆固醇分泌和合成过多，加之运动不足，胆固醇会在胆囊里沉淀下来，形成胆固醇结石。

另外，某些因素可引起人体内胆汁淤积，也使胆固醇沉淀形成核状，进而结晶，不断聚积而形成结石。

0405　如何判断胆囊疾病？

（1）胆囊疾病多反复发作　在发作前常有食用油腻食物（鱼肉、油炸食品）的经历。

（2）急性胆囊炎　上腹或右季肋有持续性钝痛、常向右肩背部放射，疼痛的时间一般不超过4小时；并伴发热、恶心或呕吐。并发胆管炎时可出现黄疸、寒战和高热；右上、中腹胆囊区有压痛、反跳痛、肌紧张，有时可摸到肿大的胆囊，左手拇指置于胆囊处，随即让患者深吸气时，则突感剧痛而停止吸气。

（3）慢性胆囊炎　常有厌食油腻、消化不良、胃部饱胀和嗳气等症状。除右上腹有轻压痛外，无其他发现。当胆囊管阻塞时，偶可摸到肿大的胆囊。

（4）胆石症　阵发性疼痛，可向右肩背部放射；常伴有恶心、呕吐，呕吐后感觉舒服；胆总管结石急性发作期常并发感染，出现寒战、高热与黄疸。

如到医院进行血常规检查，在急性感染期，可见血白细胞计数增多。超声检查可显像脓性或坏疽性胆囊炎的特征，结石直径在3mm以上则出现结石回声征象。

0406　利胆可服用哪些药？

所谓利胆药是能促进胆汁分泌和排出的一类药。其可引起胆囊收缩，或使胆总管括约肌松弛，促进胆汁的分泌或增加排出量，机械地冲洗胆道，有助于排出胆道内泥沙样结石和残留结石。按作用方式可分为促进胆汁分泌药（牛磺酸、去氢胆酸、熊去氧胆酸、鹅去氧胆酸、利胆素、苯丙醇）、促进胆汁排空药（硫酸镁、阿克吐）。但常用的利胆药有去氢胆酸、苯丙醇。

（1）去氢胆酸　可促进肝细胞分泌大量稀薄的胆汁，增加胆汁量，使胆道畅通，消除胆汁淤滞，起到利胆作用。适用于慢性胆囊炎、胆石症、胆囊切除后及慢性肝炎的辅助治疗。成人一次0.25～0.5g，一日3次，于餐后或餐中服用。

（2）苯丙醇　服药后10分钟胆汁开始分泌，1～2小时达高峰，3～5小时作用消失，可使胆汁的分泌增加2倍，并减轻腹胀、腹痛、恶心和厌油等症状，促进排结石但不能溶石。常用于胆囊炎、胆道感染、胆石症，口服一次0.1～0.2g，一日3次，于餐后服用。

0407　服用利胆药应注意哪些问题？

① 急性胆囊炎或胆石症急性发作期的病情较重，应禁食，去医院输液或解痉止痛治疗，可用阿托品一次0.5mg或盐酸哌替啶（杜冷丁）50mg肌内注射。

② 应用利胆药同时给予抗感染治疗，一般首选广谱抗生素，可选服氨苄西林一次0.5～1g，一日4次；头孢羟氨苄（赛峰、欧意）或头孢拉定（泛捷复、瑞恩克）一日2～4g；或头孢唑林（使力安）一日1～2g静脉滴注；对病情危重者可用头孢哌酮一日1～6g静脉滴注。

③ 胆结石的溶解时间需3个月～2年，对妇女、体瘦者、胆结石直径小于15cm的结石，药物的溶解率可达80%，最好每6个月做一次超声检查，对尚未完全溶解的病例，宜继续治疗3个月。

④ 服用利胆药期间，应尽量多喝水，以避免过度腹泻脱水。

⑤ 苯丙醇服后偶见胃部不适、恶心、呕吐、腹泻，停药或减量后即消失。但如果胆道发生完全阻塞、严重肝损害、高胆红素血症、肝昏迷时不宜应用。

⑥ 苯丙醇服用连续超过3周后，每日剂量不宜超过0.1～0.2g。

0408　何谓急性胰腺炎？有哪些临床表现？

急性胰腺炎多由于胰腺管梗阻，以致管内压力增高，胰液外溢，其胰腺消化酶对本器官自身消化引起的化学性炎症。临床上分为水肿型和出血坏死型，前者约占90%，预后良好，后者病情危险，是猝死病因之一。此病病因甚多，胆道感染、胆石症、胆道蛔虫等胆道疾病为常见病因，酗酒、暴饮暴食、十二指肠憩室炎、流行性腮腺炎、伤寒、病毒性肝炎、腹部手术及外伤、内镜逆行胆囊胰腺造影术（ERCP）检查时注射造影剂压力过高等均为起病原因。诱因有胰管引流不畅，胰管内压力增高或胆汁、十二指肠液反流导致腺泡损伤；胰酶被激活；发病前多有饱餐、油腻饮食或饮酒史、胆道疾病、暴食等现象。

急性胰腺炎主要临床表现如下。

① 上腹部或稍偏左侧突然发生持续性、刀割样剧痛，常向左侧腰背部放射，伴有阵发性加重，逐渐向全身蔓延。

② 一般均有恶心、呕吐等明显的消化道症状。

③ 严重者有发热、肌紧张、休克、黄疸。

0409　急性胰腺炎如何进行药物治疗？

（1）抑制胰腺分泌　① 对重型急性胰腺炎，应用生长抑素或长效类似物奥曲肽，一次0.1mg，每隔6小时给药1次，连续3～7天；② 急性轻型（水肿型）胰腺炎或急性出血坏死性胰腺炎可选用抑制胰酶药加贝酯于治疗初始3日内一日300mg，症状减轻后一日100mg静脉滴注，溶于5%葡萄糖注射液500ml中，滴速控制为每小时1mg/kg，连续6～10天；③ 对出血、坏死型胰脉炎可使用胰酶活性抑制药抑肽酶，于发病第1～2天给予8万～12万单位，溶于0.9%氯化钠或25%葡萄糖注射液20ml中，缓慢静脉注射，滴速每分钟2ml，维持量一日2万～4万单位，分4次给予。

（2）镇痛、解痉　可用哌替啶50～100mg与阿托品0.5mg合并肌内注射，或普鲁卡因0.5～1.0g溶于5%～10%葡萄糖注射液500～1000ml中静脉滴注。

（3）对严重者应用氢化可的松一日200～500mg静脉滴注，连续2～3天，待好转后逐渐减量停药。选用甲硝唑、氟喹诺酮类、严重时可应用亚胺培南/西司他丁等抗感染药。常用广谱抗生素如氨苄西林每日6～8g静脉滴注，头孢唑林每日2～3g静脉滴注。重度感染患者可用头孢哌酮每日1～6g，分2～3次静脉滴注。

为减少奥曲肽所致的胃肠道不良反应，可在注射时减少进餐量，或在两餐间及睡前注射。长期应用的患者中约10%～20%可发生胆石症，因此在治疗后的6～12个月应用超声检查胆囊情况，如有胆石症出现，一般为无症状的，如有症状应考虑用溶石疗法或手术治疗。

0410　何谓绦虫病？

绦虫古称“白虫”，在中国绦虫有4类：带绦虫、短膜壳绦虫、棘球绦虫和裂头绦虫。带绦虫一般分为链状带绦虫（猪带绦虫）或肥胖带绦虫（牛带绦虫）；猪带绦虫以成虫寄生；牛带绦虫以成虫和幼虫寄生，成虫寄生于儿童小肠；短膜壳绦虫病在儿童中较成人多见，其不需中间宿主，患者可反复自身感染。

绦虫病因为进食末煮熟的含有囊尾蚴的猪肉（米猪肉）或牛肉所引起。人吞下猪肉绦虫卵，则卵内的六钩蚴即可穿透肠壁，移行到肠道外不同部位（如脑、皮下、眼肌），发育成囊尾蚴，引起囊虫病。潜伏期约2～3个月。寿命25～60年。

绦虫病大多为单虫感染，但在流行地区约半数人有多虫感染，平均可达8条。其症状多轻微，可有上腹部隐约疼痛、消化不良、食欲亢进、头晕、头痛、乏力、恶心、腹泻、消瘦、便秘、呕吐、神经过敏等，有时在粪便中可见白色节片或多个节片连接的带状虫段。如发育成脑囊虫病，可有癫痫发作、瘫痪、视物模糊、共济失调等。眼囊虫病可影响视力，甚至造成失明。

若查大便中可见白色带状成虫节片，或镜检出虫卵，肛拭涂片阳性，肥胖带绦虫的妊娠节片常自动由肛门爬出，链状绦虫的妊娠节片常在大便时成串被排出。

0411　绦虫病可选什么药？

（1）吡喹酮　是驱除猪、牛带绦虫的首选特效药，对短膜壳绦虫的疗效也好。用于牛肉和猪肉带绦虫病，单剂量10～25mg/kg顿服；儿童15mg。用于短膜壳绦虫和阔节裂头绦虫病，单剂量25mg/kg顿服；用于脑囊虫病，总剂量120～180mg/kg，分6日服用，一日分2～3次给予。

（2）氯硝柳胺（灭绦灵）　作为次选药物，对猪、牛肉带绦虫、阔节裂头绦虫和短膜壳绦虫均有效。绦虫头节和近端节片接触药后即死，头节脱离肠壁而被排出。用于牛肉带绦虫病，成人一日2g，于早晨空腹每隔1小时各1g顿服，2小时后给予导泻；6岁以上儿童一日2g，2～6岁一日1g，2岁以下一日0.5g。用于治疗短膜壳绦虫病，成人首剂2g，继续而一日1g顿服，连续5～7天；2～6岁儿童口服1/2量，2岁以下儿童服1/4量。用于猪带绦虫病，成人一日2～3g，于早晨空腹每隔1小时各1～1.5g顿服，2小时后以硫酸镁液导泻；6岁以上儿童一日2g，2～6岁儿童一日1.5g，2岁以下儿童1g。

（3）阿苯达唑　可抑制绦虫对葡萄糖的吸收，对猪、牛带绦虫和短膜壳绦虫有驱除作用。一日800～1200mg，连续3日，疗效可达90%以上，但妊娠期妇女不宜使用。

（4）南瓜子和槟榔　先服南瓜子仁60～100g，嚼碎吞下，2小时后再服槟榔煎（槟榔片30～60g，水煎1小时）。如无腹泻，5小时后服50%硫酸镁溶液20ml。其中槟榔对猪带绦虫有强大麻痹作用，使全虫瘫痪，对牛带绦虫使其头节和未成熟节片瘫痪；南瓜子仁能麻痹牛带绦虫的中后段节片、妊娠节片。

0412　何谓蛔虫病？

蛔虫病是蛔虫寄生于人小肠内的寄生虫病。多见于5～15岁儿童。轻者无症状，稍重者有消化道症状、营养不良，严重者引起胆道蛔虫或蛔虫性肠梗阻。

蛔虫是最大的肠虫，成虫为乳白色或略带粉色，头尾较细，雌虫在人肠内产卵，每天约产20万个。卵随粪便排出体外，在适宜的温度下，发育为感染的虫卵，儿童吃了感染虫卵的蔬菜或水果后，一部分虫卵被胃酸杀灭，一部分在小肠孵化成幼虫。幼虫依次穿过肠壁、小血管、门静脉、心、肺、气管、咽喉和食管，在小肠内发育成成虫。

人在感染蛔虫后可不表现症状，仅为“蛔虫感染”，但儿童、体弱者可出现脐带周围或上腹疼痛，可反复发作，伴有食欲减退、恶心、呕吐；小儿常有精神不集中、哭闹、夜间磨牙、梦惊、瘙痒、反复出现荨麻疹，面部可见白色虫斑，重者可致营养不良、智力迟钝、发育障碍、面黄消瘦等。有时可呕吐虫或便出蛔虫，或在大便中找到蛔虫，在镜检下可发现蛔虫卵，血常规检查可见嗜酸性细胞增多。

0413　驱除蛔虫的药有哪几种？

（1）阿苯达唑　为广谱驱虫药，对蛔、蛲、鞭、钩虫的成虫及幼虫均有较好疗效，对蛔、鞭虫有杀灭虫卵作用，可干扰虫体摄取葡萄糖，抑制虫体生长繁殖，适用于多种线虫的混合感染。以单剂量400mg顿服，治愈率高达100%。

（2）双羟萘酸噻嘧啶（抗虫灵）　对寄生虫的神经肌肉有阻滞作用，先使虫体收缩而后麻痹，停止运动，作用快而优于哌嗪类。成人一日500～750mg，儿童5～10mg/kg，睡前顿服，连续2日。

（3）枸橼酸哌嗪（驱蛔灵）　可麻痹虫体肌肉，使之不能附着在肠壁，并随肠蠕动而排出体外，蛔虫在麻痹前不表现兴奋，因此安全。成人一次3.5g；儿童常吃糖锭（六一宝塔糖），一日100～160mg/kg，或1～3岁一次1.0～1.5g，4～6岁一次1.5～2g，7～9岁一次2～2.5g，9岁以上一次3g，睡前顿服，连服2日，一般不必同服缓泻药。

（4）左旋咪唑　可影响虫体的代谢，使之麻痹，并制止虫体窜动，预防胆道蛔虫病的发作。成人一次150mg，儿童2～3mg/kg，睡前顿服，1周后可重复一次。

中药使君子可炒熟而不焦，儿童按每周岁1g计，总量不宜超过10g，睡前嚼烂吞服，连续3日，可重复应用。

0414　何谓蛲虫病？

蛲虫又称“线头虫”，是一种寄生在人小肠下段和大肠内的线状寄生虫。多见于幼儿，可在家庭、集体机构中引起流行。症状虽不重，但可影响儿童的健康。

蛲虫的虫体细小如白色线头，中部粗，雌虫大而雄虫小，其传播途径是由肛门-手-口，雌虫常在夜间由肛门爬出，在肛门或会阴皮肤皱褶部，受到低温的刺激而产卵，一边爬动一边产卵，在几分钟内可产卵数万个。卵经手指、衣服、食物、尘埃、空气等途径进入口腔，吞入胃内，在十二指肠或小肠内发育为成虫，成虫寄生于盲肠。有时肛周孵成的幼虫又可返回上行进入肛门，形成反复感染。

由于雌虫常在夜间爬动和产卵，促使肛周奇痒，常引起幼儿哭闹、烦躁不安；另可见腹泻、腹痛、恶心、精神不佳、消瘦、厌食、好咬指甲等症。如爬进女孩子的尿道，偶见有尿频、尿急。

细心的家长可在患儿的肛周或大便中见到线头状虫；或用棉签或胶带于清晨病儿尚未大便前拭抹肛门皱襞1周，采样镜检，可找到虫卵。

0415　治疗蛲虫病可选哪些药？

治疗蛲虫病有4种药可选，其中首选甲苯达唑（安乐士），其可抑制蛲虫体摄取葡萄糖，并破坏虫体细胞，对成、幼虫和虫卵均有作用，单剂量100mg顿服的治愈率达90%以上；一次100mg，一日2次，连续3天，治愈率高达96%。

其次，可服枸橼酸哌嗪，儿童一日50～60mg/kg，分2次给予，连续7～10天，一日总量不超过2g；以后每星期服药2天，一日剂量同上，作为预防性用药，共服4周。

双羟萘酸噻嘧啶（抗虫灵）为广谱抗肠虫药，对虫体的神经和肌肉起阻滞作用。儿童一日5～10mg/kg，或1～3岁儿童一次0.2～0.3g，4～6岁一次0.3～0.4g，7～9岁一次0.5～0.7g，10～12岁一次0.7～0.8g，12岁以上一次1g，睡前顿服，一日1次，连续7天。其软膏剂于睡前可涂敷于肛周。

使君子可杀蛲虫，炒熟后儿童按周岁计1岁1粒，于饭前0.5小时一次服下（嚼碎），连续15天为1个疗程。

蛲虫的寿命一般不超过2个月，如能避免重复感染，即不用治疗也可自愈，宜坚持每晚睡前用肥皂水清洗幼儿肛门，后涂敷2%氯化氨基汞软膏，并勤洗澡、勤换内衣和床上被褥，把换下的内裤煮沸或用开水烫洗，被褥在阳光下暴晒6小时，以防止交叉感染。同时注意勤剪指甲，于餐前或便后洗手，不吮指甲。

0416　生吃鱼虾为什么会得肝吸虫病？

肝吸虫的名字是由其形态得来的，缘于它雌雄同体，类似葵花籽仁，极薄就像一片小小的树叶，寄生于人体的肝胆管内或猫、狗等哺乳动物的胆道内。肝吸虫从虫卵到幼虫再到成虫，发育到囊蚴阶段才可以感染到人，而这个阶段正是在淡水鱼、淡水虾体内进行的。

人如食用淡水鱼虾，就可能被感染，含有囊蚴的鱼虾经过食道、胃、十二指肠，循胆总管进入肝胆管，经1个月左右，就发育为成虫而开始产卵，在人体的肝胆管内有吃有喝，至少可以生存10年。

小小的肝吸虫可使人体遭了殃。肝吸虫在人体内有成千上万，轻者可能没有症状；中度感染的人，就会出现腹痛、腹泻、肝区疼痛、肝脏肿大、肝功能异常等，虫卵尚可作为胆结石形成的核心，出现胆囊炎、胆结石；而重度感染的人，胆管壁逐渐增生变厚，肝实质细胞发生萎缩、坏死、甚至肝硬化、腹水等。尤其是儿童，儿童期反复地感染或一次大量感染，可能出现营养不良、发育障碍、甚至侏儒症。所以说，肝吸虫病是吃出来的，因此，千万不要给儿童们生吃鱼虾，包括生鱼片、醉虾、醉蟹，就能达到预防肝吸虫病的目的了。

0417　何谓钩虫病？

钩虫病是由钩虫寄生人体内小肠所引起的疾病，以贫血、营养不良、胃肠功能失调为主要表现，严重者可致发育障碍、侏儒症及心功能不全，尤其是孩子。

寄生于人体的钩虫主要为十二指肠钩口线虫或美洲板口线虫。偶可寄生人体的还有锡兰钩口线虫和犬钩口线虫等。巴西钩口线虫的感染期幼虫虽可侵入人体，但一般不能发育为成虫。钩虫病是由钩虫寄生人体小肠所引起的疾病。寄生于人体的两种钩虫的生活史相同，虫卵随粪便排出人体后，在温暖潮湿的土壤中1～2天就可孵化出杆状蚴，然后5～8天内转化为细长的丝状蚴。丝状蚴钻入人皮肤后随血流到达肺部，然后沿呼吸道爬至会厌被吞入消化道，幼虫吸附于小肠并发育为成虫，长期吸血。成虫寿命2～10年。

0418　钩虫病有哪些临床表现？

钩虫病的症状主要由钩蚴及成虫所致，但成虫所致的症状较为长久和严重。其中，缺铁性贫血和低蛋白血症是本病的主要表现。

（1）钩蚴虫所致的症状

① 皮炎钩蚴侵入处皮肤，初始有奇痒和烧灼感，继而出现小出血点、丘疹和小疱疹。皮炎多发生在手指或足趾间、足背、踝部等，数日内可消失。搔抓可继发细菌感染，局部淋巴结肿大，偶可出现一过性荨麻疹。

② 呼吸系统症状常出现于受感染后3～5天，常有咳嗽、喉痒、声音嘶哑等表现；严重者有剧烈干咳和哮喘发作，表现为嗜酸性粒细胞增多性哮喘，痰内可出现血丝。X线检查可见肺纹理增加或肺门阴影增生，偶可发现短暂的肺浸润性病变。

（2）成虫引起的症状　粪便中有钩虫卵而无明显症状者称“钩虫感染”，粪便中有钩虫卵又有慢性临床症状者称“钩虫病”。

① 消化系统的症状　患者大多在感染后1～2个月逐渐出现上腹部不适或疼痛、食欲减退、腹泻、乏力、体重减轻、消瘦等。

② 血液循环系统症状　a.贫血重度感染后3～5个月逐渐出现进行性贫血，表现为头晕、耳鸣、心悸、气促等。长期严重贫血可发生贫血性心脏病，表现为心脏扩大、心率加快等。严重贫血常伴有低蛋白血症，出现下肢或全身水肿。b.循环系统症状：贫血的程度直接影响循环系统，特别是心脏代谢功能。患者皮肤黏膜苍白，下肢轻度水肿，不劳动也感气急、心悸、四肢无力、耳鸣、眼花、头昏、智力减退等。重度感染者全身水肿显著，轻度活动后感严重气急、心悸及心前区疼痛，脉搏快而弱，全心扩大，有明显收缩期杂音以至舒张期杂音。出现心功能不全时尚见有肝肿大、压痛、肺部啰音、腹水等。

（3）其他　儿童重症患者，可有生长发育障碍、智力减退、性发育不全、侏儒症等表现。成年患者也常有闭经、阳痿、性欲减退、不育等；严重感染的妊娠期妇女易引起妊娠中毒症、早产或死胎等。

0419　驱除钩虫可选择哪些药？

驱钩虫药种类很多，包括三苯双咪、甲苯达唑、阿苯达唑、噻嘧啶，常需多次反复治疗才能根治，对严重感染和混合感染者可采用联合疗法。

① 钩虫病应用三苯双脒作为首选药，一次300mg，顿服。

② 甲苯达唑是治疗蛔虫病、蛲虫病、钩虫病和鞭虫病的首选药。用于治疗鞭虫病、钩虫病，一次100mg，一日2次，连续3天。第1疗程未完全治愈者，3～4周后可服用第2疗程。

③ 阿苯达唑也是一高效、广谱、低毒的抗虫药，对蛔虫、蛲虫、钩虫、鞭虫、绦虫和粪类圆线虫感染均有驱虫作用，可作为蛲虫病首选药。用于钩虫病，鞭虫病，一次200mg，一日2次，连续3g。

④ 噻嘧啶对蛔虫、蛲虫和钩虫感染均有较好疗效，用于驱除蛔虫和钩虫，儿童一日10mg/kg，睡前顿服或1～3岁一次0.2～0.3g，4～6岁一次0.3～0.4g，7～9岁一次0.5～0.7g，10～12岁一次0.7～0.8g，12岁以上1g，睡前顿服，连续4天。

一般病例宜于驱虫治疗后补充铁剂，但重度感染伴严重贫血者，宜先予纠正贫血。输血仅适于孕妇或严重贫血者，已合并有贫血性心脏病心力衰竭者，输血有助于改善心功能。

对于贫血儿童，宜补充铁剂（硫酸亚铁、富马酸亚铁、琥珀酸亚铁、葡萄糖酸亚铁），常用硫酸亚铁，1岁以下婴儿，一次60mg，一日3次；1～5岁儿童一次120mg，一日3次；6～12岁儿童一次300mg，一日2次。也可服用硫酸亚铁糖浆剂（1ml含铁8mg），儿童0.6～1.2ml/（kg·d），分3次服用。

0420　何谓鞭虫病？

鞭虫病是由毛首鞭形线虫寄生于人体的盲肠、阑尾及升结肠所致的常见肠道寄生虫病，分布甚广，我国普遍存在，尤以农村多见，在距今2300多年前的一具西汉古尸的肠内容物中，曾检获出鞭虫卵，证实那时已有人鞭虫寄生，说明鞭虫病也是一个历史悠久的疾病。

鞭虫与蛔虫分布一样，但感染率较后者低，多见于热带、亚热带及温带地区，人是唯一传染源，传播途径及防治与蛔虫病极为相似。

鞭虫病患者以儿童为主，严重感染可影响儿童的生长与发育，轻、中度感染者可无症状；重度感染者有腹泻、便血、里急后重、直肠脱垂、贫血与营养不良。

在小肠内，卵内幼虫活动加剧，以及分泌酶的作用，幼虫自卵壳一端的盖塞处逸出，并多从肠腺隐窝处侵入局部肠黏膜，摄取营养，进行发育。经10天左右，幼虫重新回到肠腔，再移行至盲肠，以其纤细的前端钻入肠壁黏膜至黏膜下层组织，后端则裸露在肠腔内寄生并发育为成虫。自误食感染期虫卵至成虫发育成熟产卵，需时1～3个月。鞭虫在人体内一般可以存活3～5年。

鞭虫病的轻、中度感染者虽多见，但一般没有显著症状，偶见有右下腹痛、恶心、呕吐、低热等。重度感染多见于儿童，有以下几方面的表现。

（1）消化系统　结肠有不同程度的充血、水肿、弥漫性出血点或溃疡形成。表现为腹泻、脓血便、里急后重、脱肛。有些人出现慢性阑尾炎症状，腹部触诊常有右下腹明显压痛。

（2）血液系统　血常规检查可见嗜酸性粒细胞计数增加、血红蛋白减少、缺铁性贫血等，严重贫血者可致心脏扩大。

（3）神经系统　常见头痛、头昏、头晕，极少数可有脑膜炎的症状。

0421　哪些药作为驱鞭虫的首选和次选治疗？

治疗鞭虫病首选阿苯达唑（胶囊剂、片剂），一次200mg，一日2次，连服3天，虫卵阴转率高达59%，重度感染的疗程为5～7天，未见明显不良反应，偶有头昏、恶心、腹痛、吐虫或肝脏转氨酶一过性升高等轻微反应，可自行缓解。

或选甲苯达唑，一次100mg，一日2次，连服3天，治愈率为60%～80%，未治愈者虫卵显著减少，重度感染可治疗6天或重复1个疗程，患者耐受良好，仅轻微胃肠反应。

次选噻嘧啶口服，一次10mg/kg，连续3天，重症者连服5天，治愈率达100%。不良反应轻而短暂，可自行缓解。其次，复方噻嘧啶片也可选用，含有噻嘧啶和奥克太尔，噻嘧啶按24mg/kg顿服，连续2天，可使虫鞭虫卵阴转率达到93.8%。

0422　为何2岁以下的婴幼儿不提倡服用驱虫药？

对2岁以下的婴幼儿不提倡应用驱虫药，包括哌嗪类、阿苯达唑、甲苯达唑、噻嘧啶、左旋咪唑、吡喹酮、伊维菌素等。主要原因有：① 2以下的婴幼儿接触虫卵的机会要少于大龄儿童，他们接触的东西一般局限于家庭中的物品和玩具。这些东西比较清洁，虫卵相对较少或没有。另外，吃蔬菜和水果的种类与数量也少得多，进入体内的虫卵也相应减少。而且虫卵在体内到长大成虫需要一定的时间，也就是说，待从口入的虫卵长到成虫，孩子也超过了2岁了。② 多数驱虫药需经肝脏分解代谢，对于2岁以下儿童来说，肝脏尚未发育完全，驱虫药中所含的物质会对孩子造成肝功能损害，导致肝脏转氨酶AST升高。此外，驱虫药可抑制儿童的骨髓功能，使红细胞、血小板计数减少，部分儿童中有葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏，可能发生溶血性贫血。