第二节　闭经

闭经是妇科疾病常有的一种症状。根据发生的原因分为两类，一类是指妇女因某种生理原因而出现一定时期月经不来潮，称之为生理性闭经，如妊娠期、哺乳期；另一类指因某些病理原因而使妇女月经不来潮，称之为病理性闭经。又按有无原发病分为原发性闭经和继发性闭经。妇女年满18岁或第二性征发育成熟2年以上仍无月经来潮，称原发性闭经。曾有规律月经周期，后因某种病因月经停止连续3个月以上者，称继发性闭经。本节主要叙述病理性闭经。

一、病因病机

正常月经周期有赖于中枢神经-下丘脑-垂体-卵巢-子宫各个环节功能正常和协调，任何一部分发生障碍，均可导致月经失调甚至闭经。

（一）子宫性闭经

患者的月经调节功能正常，但子宫内膜不能对卵巢产生正常的反应，称为子宫性闭经。常见疾病有：

（1）子宫发育不全或无子宫。

（2）子宫切除或内膜损伤　因生殖器疾病切除子宫或因某些原因致子宫内膜破坏，如宫腔内放射治疗后，人工流产或流产清宫术后宫腔内粘连。

（3）子宫内膜炎　子宫内膜结核或严重的内膜感染均可致闭经。

（二）卵巢性闭经

由于各种原因致卵巢性激素水平低落，子宫内膜不发生周期性变化和剥脱而出现闭经，称之为卵巢性闭经。

（1）先天性卵巢发育不全。

（2）卵巢功能早衰　妇女在40岁以前绝经者称为卵巢功能早衰。患者卵巢内卵泡多已消失，体内雌激素明显减少，故子宫内膜萎缩，内外生殖器及第二性征退化。

（3）卵巢损伤或切除　由于手术切除双侧卵巢，或因放射治疗、严重感染使卵巢组织破坏以致功能丧失，表现为原发或继发性闭经。

（4）卵巢功能性肿瘤　产生激素之肿瘤，如睾丸母细胞瘤、颗粒细胞瘤等，分泌过量之雄激素或雌激素，抑制了下丘脑-垂体-卵巢的功能而出现闭经。

（三）垂体性闭经

垂体前叶的器质性病变或功能失调影响卵巢功能引起的闭经称为垂体性闭经。

（1）垂体前叶功能减退

①垂体损伤性闭经：常见的是在产后大出血伴有休克时，由于垂体缺血，组织坏死致功能减退，患者出现产后无乳闭经、消瘦、疲乏、怕冷、食欲差、毛发脱落、生殖器官及第二性征萎缩退化等症状，也称席汉综合征。也有因炎症、放射及手术等破坏垂体而引起闭经者。

②原发性垂体促性腺功能低下：是一种罕见的遗传性疾病。

（2）垂体肿瘤　垂体前叶腺细胞瘤是最常见的颅脑肿瘤。

（四）下丘脑性闭经

由于中枢神经器质性病变、精神因素、全身性疾病、药物或其他内分泌功能紊乱引起下丘脑功能失调，导致垂体功能失调，进而影响卵巢而引起的闭经，为下丘脑性闭经，也是最常见的一类闭经。

（1）精神-神经因素

①过度的精神紧张、恐惧、忧虑；环境改变，以及外界各种刺激均可导致中枢神经与下丘脑功能失调。

②精神性厌食症：由于精神因素引起的下丘脑功能紊乱性疾病。患者厌食、严重消瘦、闭经。

（2）闭经泌乳综合征　患者除闭经外伴有持续性溢乳及内生殖器萎缩等。

（3）多囊卵巢综合征　患者主要表现为闭经、不孕、多毛、肥胖、双侧卵巢往往增大，血中LH/FSH比例持续偏高且卵巢分泌的雄激素量增多，雌激素相应减少以致无排卵，出现闭经。

（4）药物抑制综合征　少数妇女在注射长效避孕针或口服避孕药后表现为促性腺激素抑制和继发性闭经。此种现象是可逆的，一般在停药后3～6个月内即自然恢复月经。

（5）营养不良或消耗性疾病。

（6）其他内分泌功能障碍等也可引起闭经，如甲状腺功能低下或亢进、肿瘤或糖尿病。

二、诊断要点

（一）病史

详细询问月经史，初潮年龄、月经周期、经期、经量等，了解其生长发育史，包括家族史、幼年健康状况等，还应了解遗传病史及服药史。已婚者要注意了解婚育情况及产后并发症等。对于发病前的情况包括精神、环境、各种疾病等应详细询问。

（二）体格检查

注意全身情况、发育营养、智力、健康状况、身高体重、四肢躯干的比例、有无畸形等。妇科检查应注意内外生殖器的发育，有无缺陷和畸形、第二性征毛发分布、乳房发育、有无乳汁分泌等。

（三）辅助诊断方法

1．子宫功能检查

了解子宫、子宫内膜及其功能，主要方法如下。

（1）诊断性刮宫及子宫内膜活组织检查　用以了解宫腔深度、宽度及是否通畅，刮取子宫内膜送病理检查以了解子宫内膜对卵巢激素的反应，排除子宫内膜结核等。适用于已婚妇女。

（2）子宫、输卵管碘油造影　了解宫腔形态、大小、有无畸形，以及输卵管腔的形态。

（3）内窥镜检查　宫腔镜可了解宫腔及其内膜，同时可取内膜送病理检查；腹腔镜可直接窥视子宫、输卵管、卵巢等，并可做活组织检查。

（4）药物性试验

①孕激素试验：黄体酮20mg肌注每天1次，连续3～5天；安宫黄体酮4mg，每天2～3次，连续用3～5天。停药后3～7天出现撤药性出血者为阳性结果，提示子宫内膜已受一定水平雌激素的影响，对孕激素起反应而剥脱，子宫内膜功能正常。

②雌激素试验：如孕激素试验阴性，说明患者体内雌激素水平低，对孕激素无反应，可做雌激素试验。即给患者己烯雌酚0.5～1mg，每日1次，连续20天，或肌注苯甲酸雌二醇2mg，隔日1次，连续5次。停药后2～7天出现撤药性出血，提示子宫内膜对激素有反应且宫腔通畅。反之，提示宫腔及内膜病变。

2．卵巢功能检查

（1）基础体温测定　基础体温呈双相型，提示卵巢内有排卵和黄体形成，卵巢功能正常。

（2）阴道脱落细胞检查　脱落细胞出现周期性改变提示卵巢有排卵，观察表层、中层、底层细胞的百分比，表层细胞百分率越高提示雌激素水平越高。

（3）子宫颈黏液结晶检查　根据涂片上羊齿状结晶及椭圆体的周期变化，判断卵巢功能。

（4）B超检查　了解卵巢内是否有卵泡发育及周期性变化。

（5）测定血或尿中雌激素及孕激素的含量及周期性变化。

3．垂体功能检查

雌激素试验阳性时，提示患者体内雌激素水平低下，可能由于卵巢功能低下，也可能由于体内促性腺激素不足所致，故需进一步检查垂体的功能。

（1）测定血清FSH、LH以及PRL的含量　月经周期中正常血清FSH值为0.66～2.50μg/L，LH值为6～30U/L，排卵前高峰值为基础值的3倍以上。如若FSH高于2.5μg/L提示卵巢功能衰竭，LH低于6U/L表示促性腺激素功能低下。若FSH及LH均低，提示垂体或更高中枢功能低下。

（2）测定催乳素（PRL）　排除有无垂体腺瘤。

（3）垂体兴奋试验　当患者FSH与LH含量均降低时，应进行垂体兴奋试验以区别病变在垂体或在下丘脑。垂体兴奋试验阳性，病变在下丘脑，阴性则病变在垂体。

4．蝶鞍检查

疑有垂体肿瘤可进行蝶鞍X线平片检查或做蝶鞍多断层摄片。

5．其他检查

染色体检查、生化、病理、盆腔充气造影、B超检查等。

三、治疗措施

闭经的治疗原则是针对病因治疗。

1．病因治疗

宫腔粘连可内窥镜下扩张宫腔并分离粘连，或放置宫内节育器以防粘连，待月经来潮2～3个月后取出。生殖器结核者需抗结核治疗2年以上。垂体肿瘤确诊后应手术或药物治疗。卵巢肿瘤应及时手术切除。

2．性激素替代性治疗

对先天性卵巢发育不良或卵巢功能受损以致卵巢早衰者，一般采用性激素替代性治疗，应用性激素后出现月经样撤药性出血，以此一方面纠正患者心理和生理状态，另一方面促进生殖器官和第二性征的发育。

（1）小剂量雌激素周期治疗　促进垂体功能，分泌黄体生成素，从而增加卵巢分泌雌激素，并促进排卵。其用药方法为口服药，服法同雌激素试验。

（2）雌-孕激素序贯疗法　其作用是抑制下丘脑-垂体轴，停药后月经可能恢复并出现排卵。

（3）雌-孕激素合并治疗　可抑制垂体分泌促性腺激素，停药后偶有反跳作用，使月经恢复并排卵。用避孕药每晚1次，自月经来潮的第5天起，连续服22天停药，共3～6个周期。

（4）诱发排卵　对于卵巢功能未衰竭且要求生育者，可采用激素或其他类似药物诱发排卵。

①垂体功能不全：采用绝经后妇女尿中提取的促卵泡素（HMG），以促使卵泡发育、分泌雌激素。当卵泡发育到一定阶段，合并应用类似黄体生成激素的HCG，造成类似LH的分泌高峰，致已成熟的卵泡发生排卵，并促进黄体形成与发育。

②下丘脑功能不足：此时LH-RH分泌不足或失调，则可采用脉冲式微量注射法，诱发排卵。

③性功能低下、卵巢和垂体有正常反应者：下丘脑功能不足或不协调时，可用克罗米芬，HMG，或克罗米芬与HMG合并用药，以促进排卵，恢复卵巢功能。

3．溴隐亭的应用

溴隐亭可抑制催乳激素合成与分泌，用以治疗闭经溢乳综合征。开始用量每日1.25mg，分两次服，如无明显反应可逐渐加量，最大剂量每日不超过10mg。