第三节　呼吸困难

一、呼吸困难的定义

呼吸困难是指患者感到空气不足，客观上表现为呼吸费力，严重时出现鼻翼扇动、张口呼吸、发绀、辅助呼吸肌也参与活动，并可有呼吸频率、深度、节律的异常。

二、呼吸系统的主要功能

呼吸系统的主要功能是通过正常通气和换气将空气中的氧输送到血液，并将组织代谢所产生的二氧化碳排出体外，以维持细胞的正常代谢和酸碱平衡的稳定。呼吸具有节律性，通过中枢神经和神经反射等进行调节，同时也受体液因素的支配和调节。呼吸反射包括肺牵张反射、颈动脉窦和主动脉化学感受器的呼吸反射，它们对缺氧敏感，二氧化碳升高到一定程度或pH值下降均可引起反应。

三、端坐呼吸、哮喘、夜间阵发性呼吸困难的定义

①因呼吸困难而被迫采取坐位称为端坐呼吸。

②因呼吸困难而伴有响声者称为哮喘或喘息。

③因呼吸困难在夜间睡着后发作，醒后坐起或下床活动后症状减轻又可入睡，称为夜间阵发性呼吸困难。

四、呼吸困难常见病因

①肺源性呼吸困难。

②心源性呼吸困难。

③中毒性呼吸困难。

④神经性呼吸困难。

⑤精神性呼吸困难。

⑥血源性呼吸困难。

五、常见肺源性呼吸困难的疾病及特点

（1）上呼吸道疾病　常见于喉头水肿、喉及气管异物、咽后壁脓肿、喉癌等。

（2）气管及大支气管病变　常见于肿瘤、甲状腺肿大、主动脉瘤压迫、支气管炎、哮喘。

（3）肺部病变　常见于肺炎、肺不张、肺气肿、弥漫性肺纤维化、ARDS、肺水肿。

（4）胸膜病变　见于气胸、大量胸腔积液、严重胸膜肥厚。

（5）纵隔病变　常见于肿瘤和纵隔气肿。

（6）胸廓病变　见于肋骨骨折、呼吸肌麻痹、膈疝、重症肌无力、硬化症、周围性麻痹。

六、肺源性呼吸困难的类型

（1）吸气性呼吸困难　特点是吸气显著困难。严重时，由于呼吸肌极度用力，胸腔负压增大，吸气时胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙明显凹陷，称“三凹征”。伴有干咳和吸气性哮喘。常见于各种原因引起的喉、气管、大支气管的狭窄与梗阻。

（2）呼气性呼吸困难　特点是呼气显著困难，时间延长，常伴有哮鸣音，这主要是由于肺组织弹性减弱及小支气管痉挛性狭窄所致。常见于肺气肿、支气管哮喘、喘息性支气管炎。

（3）混合性呼吸困难　特点是呼气、吸气均费力，呼吸频率增快。由肺部病变广泛，呼吸面积减少，影响换气功能所致。可见于重症肺炎、肺纤维化、大块肺不张、大量胸腔积液和自发性气胸等。

七、心源性呼吸困难的病因和发生机制

（1）心源性呼吸困难是循环系统疾病引起的。常见有高血压心脏病、风湿性心脏病、扩张型心肌病、冠心病、心肌炎、心包积液等。也见于内分泌代谢疾病引起的心脏病变如甲状腺功能亢进性心脏病、甲状腺功能减退性心脏病、糖尿病性心脏病和尿毒症性心脏病。这些疾病引起左、右心功能不全时会产生呼吸困难。左心功能不全的呼吸困难的症状重于右心功能不全。

（2）左心功能不全时呼吸困难的主要原因是肺淤血和肺泡弹性降低。发病机制如下。

①肺淤血，使气体弥散功能降低。

②肺泡张力增高，刺激牵张感受器，通过迷走神经反射兴奋呼吸中枢。

③肺泡弹性减退，其扩张与收缩能力降低，肺活量减少。

④肺循环压力升高，对呼吸中枢的反射性刺激加重。

（3）右心功能不全时呼吸困难的主要原因为体循环淤血，其发生机制如下。

①右心房与上腔静脉压升高，刺激压力感受器反射性地兴奋呼吸中枢。

②血氧含量减少，以及乳酸、丙酮酸等酸性代谢产物增多，刺激呼吸中枢。

③淤血性肝大，腹水和胸腔积液，使呼吸运动受限。

八、左心功能不全出现端坐呼吸和阵发性夜间呼吸困难的发生机制

①夜间睡眠时迷走神经张力增高，使冠脉收缩，从而引起心肌供血不足。

②平卧位时，膈肌上升，致使肺活量减少。

③平卧位时，下半身静脉回心血量增多，致肺淤血加重，轻者夜间憋醒，重者呈端坐呼吸，伴有口唇青紫、出汗、有哮鸣音，咳浆液性粉红色泡沫痰，双肺底有湿啰音，心率加快，此种呼吸困难，又称心源性哮喘。

九、与中毒性呼吸困难有关的疾病

（1）代谢性酸中毒（尿毒症、糖尿病酮症酸中毒）　酸性代谢产物刺激呼吸中枢，出现深而大的Kussmaul呼吸，见于代谢性酸中毒。

（2）急性感染，急性传染病　由于发热及毒性产物的影响，刺激呼吸中枢，使呼吸加快。

（3）巴比妥类安眠药中毒、吗啡中毒　这些均可使呼吸中枢受抑制，呼吸浅而慢，也可呈潮式呼吸。

十、神经性呼吸困难、精神性呼吸困难、血源性呼吸困难的常见疾病

（1）神经性呼吸困难　常见于脑水肿、脑疝、脑血管病、脑炎等。因颅内压增高，呼吸中枢因血流减少或直接受压力的刺激，使呼吸变得慢而深，并常伴有呼吸节律的异常。如双吸气、呼吸抑制等。

（2）精神性呼吸困难　自觉呼吸困难，但无客观表现，患者偶尔深吸气之后叹气样呼气，常伴有神经官能症的其他症状。

（3）血液源性呼吸困难　常见于重度贫血、高铁血红蛋白血症、红细胞增多症或一氧化碳中毒，因红细胞携氧量减少，血氧含量降低，致呼吸变快。

十一、呼吸困难病史询问

①询问起病急缓，既往有无类似发作史，与季节、体力活动的关系如何。

②了解有无咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、发热、胸痛。

③有无心悸。

④有无腹痛，排便、排尿情况如何。

⑤既往有无心脏病、支气管哮喘、慢性肾炎、糖尿病病史。

十二、呼吸困难体格检查注意事项

（1）注意是哪种类型呼吸困难　吸气性、呼气性、混合性、中枢性。

（2）注意患者体位　端坐位、平卧位。

（3）颈静脉有无怒张。

（4）胸廓外形。

（5）呼吸的频率、节律、深度，有无三凹征现象。

（6）呼出的气体有无特殊的气味。

（7）有无发绀、杵状指、下肢水肿。

（8）有无心力衰竭体征与心脏病体征。

（9）有无肺部与胸腔病变体征。

（10）有无脱水征。

十三、呼吸困难辅助检查

①胸部X线检查，了解有无心脏、肺、胸腔病变。

②怀疑有心脏病者，可做心电图、超声心动图、心导管检查等。

③血气分析。

④肺功能、支气管镜检查。

⑤尿常规检查，看有无肾病、糖尿病。

⑥必要时做肾功能检查，监测血糖、二氧化碳结合力。

十四、呼吸困难的鉴别方法

（1）吸气性呼吸困难　病变为上呼吸道由各种原因引起的梗阻。在吸气时显著困难，可发生喉鸣，由于胸腔在吸气时负压增加，故可有三凹现象。见于喉水肿、白喉、气管异物。

（2）呼气性呼吸困难　病变在小支气管。由于水肿、狭窄或肺组织弹性减低，表现为呼气性困难，呼气相对延长，见于肺气肿及支气管哮喘。

（3）混合性呼吸困难　吸气、呼气均感困难，见于大叶性肺炎或胸膜炎、肋骨骨折、胸痛而不敢呼吸时。

（4）中枢性呼吸困难　因中枢病变影响中枢，临床表现为呼吸节律改变或呼吸暂停。常见的中枢性呼吸衰竭有以下几种。

①Biot呼吸：表现为均匀较深的过度呼吸后暂停，后再重复。见于大脑半球及间脑病变。

②Cheyne-Strokes呼吸：表现为开始呼吸微弱后逐渐增强而达高峰，后又逐渐减弱而暂停。反复发生，见于大脑半球、间脑、中脑、脑桥病变。

③中枢型呼吸：表现为快而深大呼吸，节律规则而持续。见于间脑、中脑下部及脑桥上部病变。

④双吸气样呼吸：表现为吸气时间长，呈双吸气，见于脑桥病变。

⑤延髓性呼吸：表现为呼吸次数减少，呼吸深浅不匀，节律不整。为延髓损害所致。是呼吸中枢衰竭的晚期表现。

（5）精神性呼吸困难　常见于癔症，为浅而快的呼吸，因而过度排出CO₂致呼吸性碱中毒，血浆Ca²⁺低，肌肉抽搐。

十五、阻塞性呼吸困难与限制性呼吸困难的鉴别

阻塞性呼吸困难是指由于气道的梗阻引起的通气障碍，常见的疾病有喉部疾病、支气管炎、支气管哮喘等。限制性呼吸困难是指由于肺扩张受限，引起通气功能障碍，常见的疾病有肺间质疾病、肺水肿、气胸、胸腔积液、胸壁外伤等，主要鉴别见表1-1。

十六、支气管哮喘与心源性哮喘的鉴别

主要鉴别要点见表1-2。

十七、根据伴随症状鉴别呼吸困难病因

（1）呼吸困难伴有哮鸣音　见于支气管哮喘、心源性哮喘，伴有局限性哮鸣音者，见于肿瘤压迫气管。

（2）呼吸困难伴一侧胸痛　见于大叶性肺炎、急性渗出性胸膜炎、肺梗死、自发性气胸、急性心肌梗死，并左心衰竭。

（3）呼吸困难伴发热　见于肺炎、肺脓肿、肺结核、胸膜炎、急性心包炎、咽后壁脓肿等。

（4）呼吸困难伴咳嗽、咳脓痰　见于慢性支气管炎、阻塞性肺气肿并发感染、肺脓肿等，伴大量泡沫样痰，见于急性左心衰竭和有机磷中毒。

（5）呼吸困难伴神志障碍　见于中枢神经系统病变、代谢性酸中毒、肺性脑病。