第一节　胸痛

一、胸痛的发病机制

各种化学因素或物理因素刺激肋间神经的感觉纤维，刺激支配心脏及胸段主动脉的感觉纤维、膈神经感觉纤维，刺激支气管、气管、食管的迷走神经纤维等而引起胸痛。

二、胸痛的常见病因

常见病因归纳如下：①心脏性胸痛；②浆膜性胸痛；③食管性胸痛；④神经疾病引起的胸痛；⑤胸壁疾病引起的胸痛；⑥精神性胸痛。

1．心脏性胸痛的疾病及特点

（1）心绞痛　常见病因是冠状动脉硬化性心脏病（简称冠心病）、主动脉瓣狭窄和（或）关闭不全、肥厚型心肌病等。其主要机制是心肌发生缺氧缺血时，心肌无氧代谢产物刺激心肌感觉器，传至第1～5胸神经的脊神经节，由此引起疼痛。部位在胸骨后或心前区，可放射到左肩、左前臂内侧、咽部、口腔。为钝痛性质。

（2）急性心肌梗死　是冠状动脉闭塞致心肌持久性缺血而发生的坏死。胸痛较心绞痛剧烈，持续时间长，一般超过30min，含化硝酸甘油不能缓解，心电图及心肌酶学的演变规律有助于确诊。

（3）心肌病　常为钝痛，持续性痛，比心绞痛程度轻。

（4）二尖瓣脱垂　是二尖瓣瓣叶过长，心室收缩时瓣叶入左心房引起的二尖瓣关闭不全。常为胸部闷痛，与体力无关，伴有心悸、头晕、乏力，有时在胸骨左缘可闻及喀喇音，借助超声心动图可以确诊。

2．浆膜性胸痛的疾病及特点

（1）心包炎　心包炎所致胸痛是由于炎症累及心包膜壁层下部或胸膜，呈锐痛或闷痛，在心前区部位，可放射至肩顶及颈咽部，可随呼吸、咳嗽、体位改变而加重。

（2）肺栓塞　体循环或右心内血栓脱落进入肺循环，堵塞肺动脉或其分支，引起肺组织缺血、缺氧。大块肺栓塞引起急性肺动脉高压，发生剧烈胸痛，酷似急性心肌梗死的典型胸痛，小块肺栓塞多位于肺边缘，刺激胸膜引起胸膜性胸痛。

（3）肺与胸膜疾病　肺部炎症或肿瘤累及胸膜壁层时才会出现胸膜性胸痛，疼痛较局限，以腋前线、腋中线处最明显，为单侧，呈刀割样锐痛，吸气时加重，可以闻及胸膜摩擦音。

（4）纵隔气肿　常为食管穿孔所致。为胸骨后剧烈锐痛，可向肩部放射，伴有呼吸困难、发绀、颈部及前胸皮下气肿，X线提示纵隔增宽。

（5）主动脉夹层　主动脉中层囊性坏死，动脉内血液经撕裂的内膜进入动脉的中层，从而与外层之间形成血肿，它可以刺激血管外膜引起剧烈胸痛。在胸骨后，呈撕裂样痛，心电图无心肌梗死表现，心肌酶正常，可通过超声心动图、CT、MRI确诊。

3．食管性胸痛的特点

上消化道疾病，特别是食管疾病，如反流性食管炎、食管痉挛、食管癌以及胃、胆囊、胰腺疾病均可引起胸痛。它的特点是胸痛常伴有消化道症状如食物反流，吞咽时发作，常为烧灼感，多位于上腹部或胸骨后，平卧后、摄入刺激性食物后加重，服用治疗消化系统疾病药物有效。

4．神经疾病引起的胸痛特点

见于颈椎、胸椎骨质增生和椎间盘突出、胸脊髓外肿瘤压迫神经后根、带状疱疹、肋间神经痛等。呈烧灼样、闪电样胸痛，沿肋间神经走行分布。

5．胸壁疾病引起的胸痛特点

见于胸大肌和肋间肌劳损、痉挛，常有局部压痛点。肋软骨炎、肋骨骨折等引起的胸痛常局限于某部位，有局部压痛点，随呼吸或身体活动加重，有相应病史。

6．精神性胸痛的特点

胸痛呈多样性，易变，常在心尖部或左胸部痛，呈锐痛或针刺样痛，持续时间短暂或呈持续性隐痛，常呈点状或线条状分布，常伴有心悸、头晕、喜长出气等神经衰弱症状。但需排除器质性疾病后方可确诊。

三、询问胸痛病史的注意事项

①胸痛起病缓急，严重的程度，疼痛的部位、性质，有无放射痛。

②胸痛与呼吸、咳嗽、吞咽，体力活动、情绪有无关系。

③有无诱发因素或加重因素。

④有无伴随症状，如发热、咳嗽、咯血、咳痰、心悸、恶心、呕吐、强迫体位。

⑤有无缓解因素，如休息、含服硝酸甘油、应用抗酸药、特定体位等。

⑥既往有无类似病史，如何进行治疗的。

⑦有无循环、呼吸、消化系统疾病病史。

四、胸痛患者的体格检查内容

（1）呼吸　有无呼吸困难、发绀等一般状况。

（2）颈部　注意有无颈静脉怒张、气管移位。

（3）胸部　有无胸壁异常，如局部压痛点、皮疹。

（4）呼吸系统　有无气胸、胸膜摩擦音及肺实变体征。

（5）循环系统　心脏大小、心率、心律，有无杂音与附加音，心包摩擦音等。

（6）脊柱　有无畸形、压痛、叩击痛。

五、胸痛病因的辅助检查

①心电图、心肌酶谱检查。

②胸部X线检查。

③拟诊主动脉夹层者可做超声心动图检查、胸部CT检查、磁共振检查。

④拟诊肺栓塞者可做放射性核素肺扫描。

⑤脊柱病变可做脊柱X线检查或磁共振检查。

⑥消化道疾病可做食管造影、胃镜、食管压力测定。

六、胸痛部位分类

①胸壁的炎症性病变，局部可有红、肿、痛、热表现。

②带状疱疹是成簇的水疱沿一侧肋间神经分布伴神经痛，疱疹不超过体表中线。

③非化脓性肋骨软骨炎多侵犯第一、二肋软骨，呈单个或多个隆起，有疼痛，但局部皮肤无红、肿表现。

④食管及纵隔病变，胸痛多在胸骨后。

⑤心绞痛及心肌梗死的疼痛多在心前区及胸骨后剑突下。

⑥自发性气胸、胸膜炎及肺梗死多位于患者的腋前线及腋中线附近。

七、胸痛性质分类

（1）带状疱疹　呈刀割样痛或灼痛。

（2）食管炎　多为烧灼痛。

（3）心绞痛　多呈绞窄性并有窒息感。

（4）心肌梗死　胸痛剧烈、持久，呈压榨性，有濒死感，常伴有放射痛，放射至左肩、左臂内侧、后背部。

（5）干性胸膜炎　常呈尖锐性刺痛或撕裂痛。

（6）肺癌　常有胸部闷痛。

（7）肺梗死　表现突然的剧烈刺痛、绞痛，并伴有呼吸困难与发绀。

八、胸痛诱因鉴别方法

劳累、过强体力活动、精神紧张均可诱发心绞痛发作，应用硝酸甘油等可使心绞痛缓解而心肌梗死时应用则无效。胸膜炎及心包炎时的胸痛可因大力呼吸及咳嗽而加剧。反流性食管炎的胸骨后烧灼痛在服用抗酸药和促动力药物后症状可减轻或消失。

九、根据伴随症状鉴别胸痛的方法

（1）胸痛伴吞咽困难　提示食管疾病，如反流性食管炎。

（2）胸痛伴有咳嗽或咯血　提示为肺部疾病，可能为肺炎、肺结核或肺癌。

（3）胸痛伴呼吸困难　提示肺部较大面积病变，如大叶性肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜炎。