食道癌手术和内窥镜检查

菊永裕行

日野市立医院副院长、地域医疗健康中心所长

引言

因为初期的食道癌（黏膜内癌）是没有症状的，在综合体检等体检中和胃溃疡等的检查中通过内窥镜偶然会被发现。癌的病变是浸润到黏膜下层出现症状后才被发现的，所以在喝东西的时候会感到异物感或者有刺痛感等，总感觉有些不太舒服。接着发展下去的话，食道内腔会变窄，食物的通道就渐渐消失，因为食物无法下咽，人也会出现呕吐的症状。此时向淋巴结和其他脏器（肺、肝、脑等）转移的情况就很常见了。另外也存在通过精密检查可以发现的情况，如声音沙哑（因为转移到了纵膈淋巴结）,颈部有凸出疙瘩（颈部淋巴结转移的原因）。

一、食道的解剖和食道癌的病学

食道是连接咽喉和胃的脏器，长25cm,直径约2cm,厚度约为4mm,分为颈部食道、胸腔内食道、腹部食道三部分，其中胸腔内的食道癌发病最多，接着是腹部食道癌和颈部食道癌。如图0-7所示：食道通过胸的中心部分，左右有两肺夹着，前后有心脏和脊椎包围着。另外，还有主动脉和主静脉、迷走神经、气管、支气管等重要的组织连接着。

资料出处：根据菊永裕行提供的资料翻译、整理制作。

根据世界卫生组织(WTO)的外部组织国际癌症研究机构(IARC)的报告，在世界185个国家进行了统计，2018年全世界食道癌的患者人数为1,810万人，估计死亡人数为960万人。这个数字还有上升的趋势，大约1万人中有1人发病。印度、中国、韩国、日本等亚洲地区被称为食道癌地带(esophageal cancer belt),属于高发地域。另外，食道癌是男性患者居多的癌症（男女比例是6∶1),70多岁是发病的高峰。食道黏膜和皮肤一样是扁平上皮组织，呈现90%是扁平上皮癌。欧美人则具有腺癌比较多的特点。食道癌的5年生存率从整体上看是30%左右，较早的阶段（二期以下）被发现的话，生存率可以在65%以上。一级以下的话则有90%以上的5年生存率。TMN分类的级别（进度表）如表0-1所示。

二、引起食道癌的危险要因

吸烟、喝酒、吃辛辣的刺激物、喝烫的饮品、吃烫的食物等是引起食道癌的具有代表性的危险要因，特别是烟草和酒精。和不吸烟、不喝酒的人相比，吸烟、喝酒的人患食道扁平上皮癌的风险增加了5倍以上。南美洲以临床研究为基础的调查显示，戒烟5年以上者患食道癌的风险下降了50%。

另外，很多人也知道摄取绿黄色蔬菜会降低发病率。虽然食道癌的遗传性比较低，但是吸入家人在吸烟时造成的“二手烟”,又是相同的饮食，家庭成员发病的风险也是存在的，还请大家必须重视。

一次预防（预防食道癌）是避免烟草、酒精、刺激物，要摄取黄绿色蔬菜，养成良好的生活习惯。二次预防（早期发现的预防）是每年进行1次内窥镜（胃镜）检查。

三、食道癌的治疗

1. 在内窥镜下的黏膜剥皮手术(ESD)

这种手术方法是针对在黏膜表面的早期食道癌（0—1期）,住院治疗2—3天就可以结束。一般不采用全身麻醉，但是要使患者在比实施麻醉后更加安定的状态下进行。如图0-8所示，该手术使用内窥镜，由经验丰富的内窥镜专门医生来切除黏膜；也有使用电动手术刀，将消化道开一个小口进行微创手术的情况。对于癌细胞位于黏膜下组织更深的情况，则采取手术、放射线治疗、化学疗法（抗癌剂治疗）等方法。以上三种疗法，一般是组合进行的集学治疗。

资料出处：根据菊永裕行提供的资料翻译、整理制作。

2. 放射线治疗(radiation therapy)

这是一种使用具有破坏细胞DNA效果的X射线的疗法。不仅仅对食道癌的病灶，对周边的淋巴组织也进行X射线照射，将癌组织一概清除。这种治疗中机器能否正确地照射到病灶是关键，不仅对正常的组织不造成伤害，而且只针对病灶进行攻击的治疗是非常有效的。重粒子线和质子线治疗因为在正确照射上有所不足，会对周围的正常组织造成伤害，引起较大的副作用，造成患者的痛苦。目前还没有收到很好的效果，这也是现实情况。因此，目前通过トモセラピー?和メリディアン?(拓姆刀和MRI,如图0-9)的X射线治疗是最好的方法，取得和外科切除手术匹敌的效果的病例也在增加。现在在开发中的新一代放射线治疗硼中子俘获疗法(BNCR)是值得期待的。

资料出处：根据菊永裕行提供的资料翻译、整理制作。

3. 化学疗法(chemotherapy)

抗癌剂的疗法，针对食道癌（扁平上皮癌）很有效，与放射线治疗结合，并在手术前开始治疗的话，效果更加显著。一般是使用5-FU和CDDP的方法。另外，在日本开发的免疫检查点抑制剂(O p d i v o等）的效果临床上值得期待。

4. 手术(surgery)

手术是采取全身麻醉分离肺换气法（将一个肺的空气抽空，只用另一个肺进行人工呼吸）。胸部食道癌的情况，因为食道在两个肺的中央、气管和心脏的后方，连接着脊椎的前方的主动脉通过胸部，要达到食道的话需要在右肋骨间开胸腔（切开肋骨，从缝隙中进入胸腔的方法）,将右肺的空气抽空，到达胸的内侧食道。在切除胸腔内食道之后，进行胸部、腹部和颈部的淋巴结的廓清（作为一个整体的组织进行清理）。最近在内窥镜的辅助下的手术（如图0-10实拍手术照片）也在进行，通过胸腔镜辅助切除胸部食道和淋巴结，通过腹腔镜辅助制作胃导管和切除淋巴结，接着切除颈部淋巴结和吻合颈部食道胃导管。(如图0-11)

重建胃导管的路径有三个，分别是通过胸壁前、胸骨后、后纵隔。我推荐比较安全的通过胸骨后途径重建胃导管。在胃被切除以后无法使用的情况下，使用大肠和小肠的情况也会有的。

食道癌手术最困难的是在胸腔里操作，在切除反旋转神经周围的淋巴结的时候，如果伴有损伤，则以后声音也会沙哑，另外也会导致呼吸困难和误吞咽，因此在胸腔内部的操作需要照顾到这些细微的神经，这需要有非常精湛的技术。因为是要通过胸、腹、颈三个部位的手术，又是在手术中无法换位的情况下，周围又有很多极易受损伤的血管、神经，手术视野很狭长、很深，在单侧肺的麻醉时间只有数小时都不到的条件限制下，这绝对属于高难度、高侵袭的手术。手术后的几天内还需要集中治疗，有的患者还必须要增加手术后的人工呼吸管理。并发症有手术后出血、肺炎、心力衰竭、缝合不周全、肠道闭塞等，会发生很多方面的问题，也有手术后引起患者死亡的报告。

资料出处：根据菊永裕行提供的资料翻译整理制作。

资料出处：根据菊永裕行提供的资料翻译、整理制作。

在内窥镜辅助下的手术比开胸腔、开腹腔手术侵袭性要小很多，手术后的管理也不是很复杂。但是肺部的愈合等在内窥镜的视野中无法确保的情况下，还是存在不得不使用开胸腔手术的可能。针对颈部食道癌手术选择喉头一起切除的情况比较多，但因为会造成失声，最近采取的是前文所述的放射线治疗的病例较多。

针对腹部食道癌，则采取积极的手术。通过切开左胸腔后切除中下部食道，用吻合术缝合胸腔内胃导管。现在使用仅次于胸部食道癌手术的方法取得了良好的成效。

结语

食道癌的治疗是操作熟练的团队在实践中的团队治疗。在日本是以外科为中心，由内科、放射线科、肿瘤内科、缓和护理、在家医疗，还有护理部、药剂部等组成的医疗团队进行集体治疗，以让患者回归社会为目的，达到长期生存的目标。