- 李燕宁临证医案辑录
- 吴金勇 周朋 袭雷鸣主编
- 9字
- 2021-09-18 16:12:21
第一章 肺系病证医案
第一节 感冒案
案一 杏苏散治疗风寒束表案
王某,男,8岁,2007年10月3日初诊。
主诉:咳嗽5天。
现病史:就诊前5天,患儿外出受凉后咳嗽,咯痰清稀,鼻塞,流涕,伴发热、恶寒,体温最高37.8℃,于社区门诊静脉滴注头孢类抗生素3天,热退,其他症状未见好转,遂来诊。刻下症见:阵发性咳嗽,日间为主,咯痰色白清稀,咽痒,无咽痛,鼻塞,流清涕,头痛,无头晕,不发热,微恶寒,纳少,眠欠安,二便调。查体:面色少华,口唇红,咽充血,扁桃体不大;听诊双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音;心、腹未及异常。血常规:白细胞总数 5.6×109/L,淋巴细胞百分比61.5%,中性粒细胞百分比36.7%。舌脉:舌淡红,苔薄白,脉浮紧。
中医诊断:感冒。辨证:风寒束表,肺气不宣。
西医诊断:急性上呼吸道感染。
治法:疏风解表,宣肺化痰。
处方:杏苏散加减。紫苏叶6g,炒苦杏仁9g,前胡6g,茯苓15g,清半夏9g,陈皮9g,桔梗6g,麸炒枳壳6g,炙甘草6g。5剂,日1剂,嘱煎药时加生姜3片、大枣3枚,水煎服。嘱适当控制饮食,清淡为宜。
二诊(2007年10月8日):患儿咳嗽次数减少,无咽痒、咽痛,无鼻塞、流涕,二便调。舌红,苔薄白,脉浮。风寒征象不显,肺气失宣渐缓。效不更方,上方继进3剂,日1剂,水煎服。
尽剂而愈。
按:
本病案为疏风解表、宣肺化痰法治疗风寒感冒。风寒外袭,影响卫阳开合,阻遏卫阳,不能温煦肌表,故而恶寒;鼻为肺窍,咽喉肺系,皮毛肺合,故寒邪束表,影响肺气的宣降、津液的敷布,遂有鼻塞、流涕、咳嗽、痰白清稀等肺气郁而不宣、津液凝聚不布之征象。故用疏散风寒之法消除病因,配宣肺化痰、输布津液的药物,以调理脏腑机能。
李师强调,杏苏散解表力量微弱,宜于表证轻微的咳嗽。杏苏散出自《温病条辨》,原著用治秋季暑热渐消的凉燥犯肺证,足以说明惟表寒轻者方可投此。《素问·至真要大论》就指出“燥淫于内,治以苦温,佐以甘辛,以苦下之”,“燥淫所胜,平以苦湿,佐以酸辛,以苦下之”;《温病条辨·上焦篇·补秋燥胜气论》第二条载“若伤燥凉之咳,治以苦温,佐以甘辛,正为合拍”,在杏苏散方论中更明确指出“此苦温甘辛法也”。方用苏叶、前胡解表散邪,微发其汗;杏仁、桔梗宣降肺气,枳壳、陈皮理气宽胸,半夏、茯苓祛痰渗湿,两调津气;佐生姜、大枣调和营卫,甘草顾脾安中、协调诸药。合而用之,可使表解、气畅、痰消,肺复宣肃。
案二 柴胡桂枝汤治疗太少两感案
李某某,女,14岁,2008年9月8日初诊。
主诉:发热5天。
现病史:患儿5天前受凉后发热,体温最高38.2℃,自服感冒清热颗粒、三九感冒灵颗粒、阿奇霉素等药物,热势退而复升,体温波动在37.0℃~38.0℃,并伴头晕、头痛,遂来诊。刻下症见:低热,每至午后热始升,其形如疟,无寒战,微汗出,头晕微痛,鼻塞,流涕,偶咳痰少,纳眠可,二便调。查体:体温37.8℃,精神可,咽充血;心、肺、腹未及异常。血常规未见明显异常。舌脉:舌淡红,苔薄白,脉弦细。
中医诊断:感冒。辨证:太阳少阳,两感于寒。
西医诊断:急性上呼吸道感染。
治法:调和营卫,畅达枢机。
处方:柴胡桂枝汤加减。柴胡24g,黄芩15g,党参15g,清半夏9g,桂枝9g,白芍9g,僵蚕9g,蝉蜕9g,炒牛蒡子9g,炙甘草6g。4剂,日1剂,水煎服。
尽剂而愈。
按:
外感发热辨证之时,应先分清寒热。本病有受寒史,太阳受邪,则见汗出、鼻塞、流涕、咳嗽;少阳被扰,则见头晕、脉弦。头痛、发热为太阳、少阳共有之症,略有不同:其一,发热,太阳受寒,发热与恶寒同时存在;少阳不和,始恶寒,后发热,寒热往来如疟状。其二,头痛,太阳头痛,多发于枕部及颈项;少阳头痛,多发于两侧颞部。四诊合参,证属“风寒外袭,太阳少阳,两感于寒”。治当太少两解。《伤寒论》言:“伤寒六七日,发热微恶寒,支节烦疼,微呕,心下支结,外证未去者,柴胡桂枝汤主之。”今用柴胡桂枝汤主伤寒外感发热,以桂枝汤调和营卫,发散太阳经风寒之邪;以小柴胡汤和解少阳,疏利少阳之枢机。加僵蚕、蝉蜕、牛蒡子,清利上焦,疏风解热。
案三 小柴胡汤治疗少阳感邪案
黄某某,女,14岁,2007年3月18日初诊。
主诉:发热3天。
现病史:患儿3天前因受凉发热,体温波动于37.8℃~38.5℃,时有恶寒,口服双黄连颗粒、对乙酰氨基酚等药物,热势反复,遂来诊。刻下症见:发热,头晕,咽干,纳欠佳,眠尚可,二便调。查体:体温37.7℃,口唇红,咽充血;心、肺、腹未及异常。血常规:白细胞总数 6.8×109/L,淋巴细胞百分比30.5%,中性粒细胞百分比67.5%;胸部正位片未见明显异常。舌脉:舌红,苔薄白,脉弦数。
中医诊断:感冒。辨证:邪居少阳。
西医诊断:急性上呼吸道感染。
治法:和解少阳。
处方:小柴胡汤加减。柴胡15g,黄芩15g,清半夏9g,党参15g,浙贝母12g,瓜蒌15g,青蒿15g,蝉蜕9g,僵蚕9g,炙甘草6g。4剂,日1剂,水煎服。
二诊(2007年3月22日):热退,无头晕,仍咽干,鼻塞,纳可,眠尚安,夜间睡眠气息粗,二便调。咽略充血,舌红,苔薄白,脉平。正盛邪却,外邪渐解,肺窍不利,故鼻塞。治当宣肺、清热、通窍为主,方选辛夷花散加减。
处方:辛夷花(包)9g,苍耳子9g,黄芩12g,牡丹皮12g,川芎6g,藿香9g,炙甘草6g。4剂,日1剂,水煎服。
尽剂而愈。
按:
本病案是以和解少阳法治疗少阳病之发热。表邪离开太阳而尚未入阳明之里,郁结在半表半里之间,三焦气道不通,阳气出入枢机不利,邪向内迫,阳气不能出表而恶寒不发热;正胜邪负,阳气外达则发热不恶寒;三焦不利,肝胆气机疏泄失常,少火郁而胆火上扰则目眩;胆热灼津则咽干。本证是半表之寒与半里之热同时存在,治当表里同解,治当着眼于“和”。
和法是通过和解或调和的作用以祛除病邪为目的的一种治法。正如戴北山所说:“寒热并用之谓和,补泻合剂之谓和,表里双解之谓和,平其亢厉之谓和。”和法不同于汗、吐、下三法的专事攻邪,又不同于补法的专事扶正,适用于脏腑气血不和或寒热混杂或虚实互见的病证。本法能使表里、寒热、虚实、升降和调,故以和解少阳名之。小柴胡汤是和法的代表方剂。
《伤寒论》小柴胡汤,主证为往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食及心烦喜呕;另有七个或然证:或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸、小便不利,或不渴、身有微热,或咳。小柴胡汤应用的广泛性见于《伤寒论》,书中指出“伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具”,即多种不典型的发热,已离太阳、未入阳明,证情接近小柴胡汤证,出现一两个小柴胡汤证的主证,便可应用小柴胡汤治疗。该条还指出“凡小柴胡证而下之,若柴胡证仍在”,仍可应用小柴胡汤。方中柴胡苦平,入肝胆经,透泄与清解少阳之邪,并能疏泄气机之郁滞,使少阳之邪得以疏散,为君和解少阳;胆气犯胃,胃失和降,佐以半夏和胃降逆止呕;邪从太阳传入少阳,缘于正气本虚,加以党参益气扶正,浙贝母、瓜蒌清热化痰,青蒿清虚热,僵蚕、蝉蜕疏散风热兼能止痉;炙甘草助党参扶正,且能调和诸药,为使药。诸药合用,以和解少阳为主,兼和胃气。使邪气得解,枢机得利,脾胃调和,则诸症自除。
小柴胡汤为和剂,一般服药后不经汗出而病解,但也有药后得汗而愈者,这是正复邪却、胃气和降而致。正如《伤寒论》所说:“上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解。”若少阳证经误治损伤正气,或患者素体正气不足,服用本方,亦可见到先寒战后发热而汗出的“战汗”现象,此种情况表明正虚较甚,病情较重,应严密观察,防其虚脱。
案四 银翘散治疗风热袭表案
马某某,女,6岁,2007年8月8日初诊。
主诉:发热1天。
现病史:患儿既往有高热惊厥史,就诊前1日外出嬉戏,活动较多,汗出当风,随即发热,体温最高38.9℃,给予对乙酰氨基酚口服及物理降温,热稍退而复升,遂来诊。刻下症见:发热,咽痛,微恶寒,流浊涕,无鼻塞,口微渴,纳少,眠欠安,二便调。查体:体温38.9℃,精神略烦躁,面色红,口唇红,咽红,扁桃体Ⅰ度肿大;心、肺、腹未及异常。血常规:白细胞总数5.2×109/L,中性粒细胞百分比46.2%,淋巴细胞百分比42.7%。舌脉:舌尖红,苔薄黄,脉细濡。
中医诊断:感冒。辨证:风热袭表。
西医诊断:急性上呼吸道感染。
治法:辛凉解表,疏散风热。
处方:银翘散加减。金银花24g,连翘15g,板蓝根15g,炒牛蒡子12g,淡豆豉12g,荆芥穗12g,柴胡24g,葛根24g,黄芩15g,生石膏30g,蝉蜕9g,生甘草6g。3剂,日1剂,水煎服。嘱饮食清淡,忌食油腻、生冷及辛辣食物。
二诊(2007年8月11日):发热渐退,无咽痛,无鼻塞、流涕,惟饮食不佳,二便调。舌红,苔薄白,脉细数。证已转化,属热病后期、津气两伤,当清余热、清补气阴,方选竹叶石膏汤加减。
处方:淡竹叶12g,生石膏15g,太子参15g,麦门冬9g,清半夏6g,炒莱菔子12g,炙甘草6g。4剂,日1剂,水煎服。
尽剂而愈。
按:
温者,火之气也,自口鼻而入,内通于肺,故曰“温邪上受,首先犯肺”。肺与皮毛相合,温病初起,多见发热,头痛,微恶风寒,汗出不畅或无汗。肺受温热之邪,上熏口咽,故口渴、咽痛。肺失清肃,故咳嗽。治当辛凉解表,透邪泻肺,使热清毒解。宗《素问·至真要大论》中“风淫于内,治以辛凉,佐以苦甘”之训,故方选银翘散加减。
李师综合前人治温之意,用金银花、连翘为君药,既有辛凉透邪清热之效,又有芳香辟秽解毒之功;荆芥穗、豆豉为臣药,助君药开皮毛而逐邪;桔梗宣肺利咽,甘草清热解毒,竹叶清上焦热,芦根清热生津,皆为佐使。本方特点有二:一是芳香辟秽,清热解毒;二是辛凉中配以小量辛温之品,且温而不燥,既利于透邪,又不背辛凉之旨。治疗风热感冒之发热,李师习惯配伍柴胡、葛根,以解肌清热生津,增强退热之力。温热之病,邪退之后,津伤气损,李师习以竹叶石膏汤善后。
案五 银翘散合柴葛解肌汤治疗卫气同病案
张某某,女,6个月,2008年9月1日初诊。
主诉:发热1天。
现病史:就诊前日下午患儿在外玩耍时受凉,夜即发热,最高体温39.8℃,就诊于山东大学第二附属医院,予口服对乙酰氨基酚,热未退,复予肌肉注射地塞米松、阿尼利定等药物,热暂退而复起,遂来诊。刻下症见:发热,无寒战,微汗出,无咳嗽,无鼻塞、流涕,饮水可,纳欠佳,眠可,二便可。查体:体温37.9℃,精神欠佳,咽略红,扁桃体无肿大;心、肺、腹未及异常。血常规未及异常。舌脉:舌尖红,苔薄黄,指纹紫滞。
中医诊断:感冒。辨证:邪热在卫,渐入气分。
西医诊断:急性上呼吸道感染。
治法:解表散邪,兼清里热。
处方:银翘散合柴葛解肌汤加减。金银花12g,连翘9g,板蓝根9g,炒牛蒡子6g,淡豆豉6g,薄荷(后入)3g,荆芥穗6g,柴胡12g,葛根12g,黄芩6g,生石膏12g,炙甘草3g。3剂,日1剂,水煎服。
嘱羚羊角颗粒,每次1.25g(半包),每日2次,水冲服。
尽剂而愈。
按:
卫分证为病邪初入,多主表证,发热与恶寒并见为其基本特征;气分证继卫分证后出现,主证为持续高热、不恶寒,临床上多出现壮热汗出的阳明经证和胃肠热炽的腑实之证;卫气同病临床主要表现为病邪在表里之间。外感温病初起,病邪在表、在卫、在皮毛、在肺、在上焦,散表邪,开肺气,使邪外出方为正治,所谓“网开一面”,给邪以出路。叶天士在《温热论》中指出“在卫汗之可也,到气才可清气”。
本患儿证属邪热在卫分、渐入气分,法以表里双解,卫气兼清,方用银翘散合柴葛解肌汤加减。《温病条辨》银翘散,主温病初感,头身疼痛,身热、怕风、无汗者,乃清解上焦的轻凉之剂,为医家所常用。《伤寒六书》柴葛解肌汤,近代何廉臣谓“伏湿化疟之初方”,除柴胡、葛根、黄芩、石膏、甘草之外,尚有羌活、白芷、桔梗、芍药四味。王旭高言此汤“乃统治三阳经表证寒将化热之法”。吴仪洛《成方切用》云:“寒邪在经,故以羌、柴、芷、葛散之;寒将为热,故以黄芩、石膏、桔梗清之;以芍药、甘草和之也。”本案李师以金银花、连翘、板蓝根、牛蒡子、淡豆豉、薄荷、荆芥穗、柴胡、葛根等清解表热,以黄芩、生石膏清解气分邪热,表里双解,卫气同治。
案六 大青龙汤治疗表寒里热案
张某某,女,1岁2个月,2008年8月25日初诊。
主诉:发热3天。
现病史:患儿3天前受凉后出现发热,体温最高38℃,于济南市妇幼保健院就诊,诊为急性上呼吸道感染,予青霉素、炎琥宁治疗3天,发热反复,遂来诊。刻下症见:发热,无汗,流清涕,打喷嚏,无咳嗽,纳欠佳,饮水多,无呕吐,眠欠安,大便干,小便调。查体:体温37.7℃,略烦躁,咽红;心、肺、腹未及异常。血常规:白细胞总数5.8×109/L,淋巴细胞百分比67.5%,中性粒细胞百分比30.5%;胸部正位片未见明显异常。舌脉:舌红,苔薄白,指纹紫滞。
中医诊断:感冒。辨证:外感风寒,内有里热。
西医诊断:急性上呼吸道感染。
治法:发汗解表,清热除烦。
处方:大青龙汤加减。生麻黄3g,炒苦杏仁6g,桂枝6g,生石膏15g,黄芩6g,前胡9g,蝉蜕6g,葛根15g,炙甘草3g。4剂,日1剂,水煎服。嘱避风寒,清淡饮食。
尽剂而愈。
按:
本病案是以发汗解表、清热除烦法治疗表寒里热型发热。外感风寒,卫阳被遏,营阴阻滞,腠理闭塞,加之小儿稚阴稚阳之体,易入里化热,易寒从热化,或热为寒闭,形成热证或寒热夹杂证。
太阳表寒里热证,治疗宜解表散寒、清解里热。因其表寒重,方用大青龙汤。《伤寒论》言:“太阳中风,脉浮紧,发热恶寒,身疼痛,不汗出而烦躁者,大青龙汤主之。”本方主治风寒表实证兼烦躁,证见恶寒发热、身痛或重、不汗出而烦躁,病机属风寒外束、内有郁热者。麻黄汤以发汗散寒,宣肺平喘,石膏清宣郁热,黄芩、葛根、前胡助石膏清宣郁热,蝉蜕疏散风热,透邪外出,甘草调和诸药。
李师强调,本方药重量大,为发汗之峻剂,临床须详辨证情,灵活运用,热重而寒轻者,石膏用量宜增,而麻黄、桂枝用量酌减;热轻寒重者,麻黄、桂枝用量略重,石膏用量酌减。治疗中还须注意不可过汗,恐伤阳气,须中病即止,若汗出过多以温粉扑之或适当补液。脉微弱,汗出恶风之表里俱虚者忌用。
案七 麻杏石甘汤合柴葛解肌汤治疗寒热错杂案
李某某,女,1岁,2007年10月9日初诊。
主诉:鼻塞、流涕2天,发热1天。
现病史:患儿2天前在户外嬉戏,汗出当风,出现鼻塞、流涕,偶尔咳嗽,家长予小儿氨酚黄那敏颗粒口服,症未减轻。次日发热,体温最高38.8℃,遂来诊。刻下症见:发热,鼻塞,流黄涕,时喷嚏,偶咳嗽,干咳少痰,无汗,纳食欠佳,睡眠欠安,二便正常。查体:体温38.8℃,精神差,口唇红,咽充血,呼吸略促;听诊双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音;心、腹未及异常。血常规:白细胞总数 4.9×109/L,红细胞总数 4.58×1012/L,淋巴细胞百分比 57.9%。舌脉:舌红,苔薄黄,指纹浮红。
中医诊断:感冒。辨证:寒热错杂。
西医诊断:急性上呼吸道感染。
治法:解表清热,表里双解。
处方:麻杏石甘汤合柴葛解肌汤加减。炙麻黄6g,炒苦杏仁6g,生石膏15g,柴胡12g,葛根12g,黄芩6g,炙百部9g,川贝母6g,炙甘草6g。3剂,日1剂,水煎服。嘱饮食清淡,多饮水。
二诊(2007年10月12日):患儿服药次日热退,未再反复,咳嗽较重,喉中有痰,不易咯吐,伴流清涕,纳少,二便调。舌红,苔薄白,指纹浮红。听诊双肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音。里热征象不显,痰浊壅肺,肺失宣肃渐著。予麻杏石甘汤合二陈汤加减,辛散解表,化痰止咳。
处方:炙麻黄6g,炒苦杏仁6g,生石膏15g,陈皮9g,清半夏6g,茯苓12g,川贝母6g,瓜蒌9g,炙甘草6g。5剂,日1剂,水煎服。
尽剂而愈。
按:
感冒之病,多由风寒;膏粱厚味,厚衣暖被,易于积热;小儿“纯阳”,感邪之后,易于化热。因此,小儿感冒寒热错杂证常见。麻杏石甘汤解表散寒、清肺泻热,运用广泛。李师擅长辨病与辨证结合,灵活运用麻杏石甘汤。本案患儿,发热为主,伴鼻塞、流涕、咳嗽等肺卫表证,病在肺卫肌表,证属寒热错杂,故选麻杏石甘汤解表清里,加柴胡、葛根,合解太阳、少阳、阳明三阳之表,表解、寒散、热清而愈。
李师强调,此类经方,不宜删减,否则不合原方配伍法度。如麻杏石甘汤、三拗汤、桂枝汤、麻黄汤之类,药仅三、四、五味,去其任何一味,均非原方矣,配伍也远非经方之意也。
案八 麻杏石甘汤合升降散治疗寒热错杂案
王某某,男,3岁,2007年9月26日初诊。
主诉:鼻塞、流涕、咳嗽1天。
现病史:就诊前夜患儿蹬被受凉,次日晨起出现鼻塞、流清涕,时打喷嚏,并咳嗽,干咳少痰,次频,伴咽干咽痒,家长予苦甘冲剂、银翘解毒片口服,效不佳,遂来诊。刻下症见:干咳少痰,次频,咽干而痒,伴鼻塞、流涕,无发热,纳少眠可,二便正常。查体:精神可,口唇红,口周无发绀,鼻腔内见浆性分泌物,咽充血;听诊双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。血常规:白细胞总数 5.9×109/L,红细胞总数 4.16×1012/L,淋巴细胞百分比47.9%,中性粒细胞百分比 38.1%。舌脉:舌红,苔薄白,指纹浮红。
中医诊断:感冒。辨证:寒热错杂。
西医诊断:急性上呼吸道感染。
治法:宣肺止咳,祛风止痒。
处方:麻杏石甘汤合升降散加减。炙麻黄6g,炒苦杏仁9g,生石膏15g,僵蚕9g,蝉蜕12g,柴胡12g,前胡12g,炙百部9g,炙甘草6g。3剂,日1剂,水煎服。嘱饮食清淡,多饮水。
二诊(2007年9月29日):鼻塞、流涕减轻,咳嗽,咳声重浊,有痰不易咯吐,纳少,二便调,舌红,苔薄白,指纹浮红。里热不显,痰浊壅肺,肺失宣肃渐著。予麻杏石甘汤合二陈汤加减辛散解表,化痰止咳。
处方:炙麻黄6g,炒苦杏仁6g,生石膏15g,陈皮9g,清半夏6g,茯苓12g,川贝母9g,瓜蒌12g,炙甘草6g。5剂,日1剂,水煎服。
尽剂而愈。
按:
本案患儿外受风寒,肺卫失宣,故症见鼻塞、流涕、咳嗽,兼内有热,故见唇、口、咽红,证属外寒内热;病在咽喉,故而咽红干痒,伴有咳嗽。辨病与辨证结合,根据李师运用麻杏石甘汤经验,选择本方加僵蚕、蝉蜕以清轻升散,利咽止咳。二诊卫表之邪渐解,肺失宣发,咳嗽有痰,故选麻杏石甘汤合二陈汤以加强止咳化痰之功。
案九 葛根芩连汤治疗表里湿热案
李某,女,11岁,2008年9月8日初诊。
主诉:发热1天。
现病史:患儿前日下午开始发热,体温37.6℃,自服双黄连口服液、羚羊角颗粒等药物,热势暂退,今晨起复发热,体温39.0℃,伴头痛、咽痛,遂来诊。刻下症见:发热,无寒战,微汗出,头微痛,无头晕,咽痛,无咳嗽、鼻塞、流涕,纳眠可,大便稀,色黄溏黏,日2~3次,小便可。查体:体温38.8℃,精神可,咽红,扁桃体略肿大;心、肺、腹未及异常。血常规、大便常规未见明显异常。舌脉:舌红,苔薄黄腻,脉滑数。
中医诊断:感冒。辨证:表邪未解,湿热弥漫三焦。
西医诊断:急性上呼吸道感染。
治法:清热燥湿,解表清里。
处方:葛根芩连汤加减。葛根30g,黄芩12g,黄连9g,浮萍9g,青蒿15g,秦艽15g,滑石18g,炙甘草3g。4剂,日1剂,水煎服。
尽剂而愈。
按:
《伤寒论》首载葛根芩连汤言:“太阳病,桂枝证,医反下之,利遂不止,脉促者,表未解也,喘而汗出者,葛根芩连汤主之。”本方为表邪未解、里热炽盛的太阳阳明协热下利之证而设。
本案用葛根芩连汤加浮萍、青蒿、秦艽、滑石等,主表邪不解、湿热弥漫三焦之证。方以葛根、浮萍等清解表热,黄芩、黄连燥湿清热,青蒿、秦艽清透湿热,滑石渗利湿热。甘草为使,调和诸药。
李师强调,湿热弥漫,主在蕴蒸,因此不宜选柴胡等清疏解表之品,择秦艽、滑石、青蒿之属,配伍黄芩、黄连,重在清透湿热。
案十 参苏饮治疗气虚复感案
王某某,男,7岁,2007年11月15日初诊。
主诉:咳嗽2天。
现病史:患儿自幼体质欠佳,6岁之前常患呼吸道感染,稍有不慎即出现鼻塞、咳嗽、发热等症状,几乎每月1次,治疗稍迟即发展为肺炎,每次均需肌肉注射、静脉滴注药物治疗后方可缓解。2天前患儿外出游玩,后出现鼻塞、流涕、咳嗽,家长予感冒清热颗粒口服,症状未减轻,遂来诊。刻下症见:咳嗽,晨起较重,有痰难咯,鼻塞,流清涕,咽痒不痛,无发热,平素日间汗多,活动后尤甚,纳眠可,二便调。查体:体温36.8℃,营养一般,面白少华,口唇淡红,咽不充血,扁桃体无肿大;听诊呼吸略促,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音;心、腹未及异常。舌脉:舌淡红,苔薄白,脉浮缓。
中医诊断:感冒(复感儿)。辨证:气虚感寒。
西医诊断:反复呼吸道感染。
治法:益气解表,化痰止咳。
处方:参苏饮加减。党参15g,紫苏叶9g,陈皮9g,清半夏9g,茯苓12g,麸炒枳壳12g,前胡12g,蝉蜕9g,川贝母9g,炙甘草6g。3剂,日1剂,水煎服。嘱煎药时加生姜3片,大枣5枚。嘱饮食清淡,多饮水。
二诊(2007年11月18日):服药症减,无鼻塞、流涕,偶咳嗽,有痰难咯,无发热,纳欠佳,眠尚可,二便调,舌淡红,苔薄白,脉缓。邪从表解,主要表现为痰浊阻肺,肺失宣肃作咳。治以健脾理气,化痰止咳,方选二陈汤加减。
处方:陈皮9g,清半夏9g,茯苓12g,焦山楂15g,焦麦芽15g,焦神曲15g,瓜蒌12g,川贝母9g,炙甘草6g。4剂,日1剂,水煎服。
三诊(2007年11月22日):无鼻塞、流涕,不咳嗽,无痰,纳眠可,二便调,舌淡红,苔薄白,脉缓。肺复宣肃,脾复健运,故咳止痰消。予参苓白术颗粒口服半个月,每次1包,每日3次,以补肺健脾,扶正防感。
随诊,半年之内未再感冒。
按:
本案是以益气解表、化痰止咳为治则治疗气虚感冒。
小儿反复呼吸道感染常与肺、脾关系密切,因肺开窍于鼻,合于皮毛,主司卫外,受土培生;脾主运化,培生肺金,且《金匮要略》载“四季脾旺不受邪”,小儿则“肺常不足”“脾常不足”。现今,生活水平日益提高,儿童常过食高蛋白食物,致脾胃功能呆滞;又多贪凉饮冷,损伤脾胃之气,失于运化,不能健旺;土不养金,致肺虚卫外不固,故而易患反复呼吸道感染。因此,临床所见复感儿,每肺脾合病,虚实兼夹,多在脾肺气虚或夹积滞的基础上感受外邪而发病。
本案患儿虽是虚人外感,但主要矛盾是外感风寒,痰浊内蓄,急则治其标,故以祛邪为主,务使邪毒从表而解,从里而清,适加补气药,以扶正祛邪。方选《太平惠民和剂局方》之参苏饮加减,方中以紫苏、生姜发散风寒,解肌透邪,以治头痛发热,恶寒无汗;用半夏、茯苓、陈皮、甘草,即二陈汤,燥湿化痰,降逆止咳;前胡、枳壳、陈皮、川贝母宣通肺气,理气宽胸;配伍蝉蜕解痉止咳;党参伍甘草益气扶正。诸药配伍,扶正祛邪、解表除痰、宽胸理气,对于此类体虚感冒者,最为适宜。
案十一 加减葳蕤汤治疗阴虚外感案
张某,男,14岁,2004年2月21日初诊。
主诉:鼻塞3天。
现病史:患儿3天前汗出受风,始鼻塞,自服姜糖水、感冒冲剂、头孢地尼分散片,未见显效,并开始咳嗽,遂来诊。刻下症见:鼻塞,鼻干,无涕,无喷嚏,咳嗽,日间为主,干咳无痰,咽干,无咽痛、头痛,纳食欠佳,睡眠安稳,二便正常。查体:精神如常,面红唇干,咽红,手足多汗;心、肺未及异常。舌脉:舌尖红,少津,苔薄白,脉浮数。
中医诊断:感冒。辨证:素体阴虚,外感风热。
西医诊断:急性上呼吸道感染。
处方:加减葳蕤汤加减。玉竹15g,白薇15g,淡豆豉12g,桔梗12g,栀子12g,苍耳子9g,金银花18g,薄荷(后入)6g,炙甘草6g。7剂,日1剂,水煎服。
二诊(2004年2月29日):服药后无鼻塞,稍流清涕,手足汗明显减少,舌红,苔薄白,脉浮。阴津渐充,津液失于输布,调方为荆防败毒散加减。
处方:荆芥12g,防风12g,川芎12g,羌活9g,茯苓15g,细辛3g,藿香12g,炙甘草6g。4剂,日1剂,水煎服。
尽剂而愈。
按:
患儿鼻咽干燥,舌质少津,属素体阴津不足;鼻塞、咳嗽、咽红,乃外感风热、肺卫失宣;感受外邪,津液输布失职,故孔窍干燥而手足多汗。《重订通俗伤寒论》言:“阴虚之体,感冒风温,及冬温咳嗽,咽干痰结者。”
治疗阴虚外感,纯滋阴,势必敛邪;单发表,更劫其阴;汗源不充,则外邪不为汗解。因此,治宜滋阴与发表并用,加减葳蕤汤为滋阴解表之方,主治素体阴虚、外感风热证。方中葳蕤即玉竹,入肺、胃经,味甘性寒,为滋阴润燥的主药,用以润肺养胃,清热生津,长于养阴,且滋而不腻,对阴虚而有表热证者颇宜;白薇味苦性寒,其性降泄,善于清热而不伤阴,对阴虚有热者甚宜;葱白、淡豆豉、薄荷疏散外邪,薄荷辛凉,归肝、肺经,张锡纯《医学衷中参西录》称其“为温病宜汗解者之要药”,用以疏散风热、清利咽喉;葱白、淡豆豉辛而偏温,解表散邪,助薄荷以逐表邪,于寒凉药物中配伍应用,热不伤阴,又留味去性,功在透解;桔梗宣肺利咽、止咳祛痰,大枣养血,甘草调和诸药。诸药配伍,汗不伤阴,滋不碍邪,此方为滋阴解表之良剂。李师常用此方治疗小儿普通感冒、急性扁桃体炎、咽炎等属阴虚外感,见头痛身热、微恶风寒、无汗或有汗不多、咳嗽、口渴、咽干、舌红、脉数等症者。
案十二 黄连内疏汤治疗郁火复感儿案
孙某,男,3岁,1993年4月7日初诊。
主诉:反复上呼吸道感染1年余。
现病史:患儿平素每月感冒1次,多突然发病,高热持续,每次需用抗生素、激素等药物静脉滴注,经3~5天,体温始能控制。患儿曾在院外用转移因子治疗3个月,效果不佳,遂来诊。刻下症见:不发热,唇干,口臭,偏食鱼肉、巧克力等,厌食青菜,睡眠安稳,平素大便干燥,小便偏黄。查体:发育营养可,两腮红赤,唇干,咽充血,两侧扁桃体I度肿大,手足心热;心、肺、腹未及异常。唾液分泌型Ig A(SIg A)2. 2mg/L。舌脉:舌红,苔黄厚,脉滑。
中医诊断:感冒(复感儿)。辨证:郁火内伏。
西医诊断:反复上呼吸道感染。
治法:清泻郁火。
处方:黄连内疏汤加减。黄连6g,黄芩6g,栀子6g,生大黄(后入)6g,连翘9g,薄荷(后入)6g,炙甘草3g。3剂,日1剂,水煎服。
二诊(1993年4月10日):诸症悉除。嘱调整饮食结构,多食青菜、水果,多饮水;衣着不宜过厚、过暖。症见便干、唇红、腮赤、舌苔黄厚时,即用上方。
间断用药3个月,无发病。复查唾液SIg A,恢复正常。
停药后随访半年未发病。
按:
反复上呼吸道感染患儿,以肺脾气虚者多见,但并非皆虚,李师临床发现部分复感儿是由郁火内伏而发病。《灵枢·脉度》云:“气之不得无行也,如水之流。”这说明人身之气,必须畅连不息,只有这样,才能发挥外以护表,内以健运,沟通人体上下,维持动态平衡的功能。若有所阻,气失畅达,则疾病生。故朱丹溪有“气血冲和,百病无生,一有拂郁,诸病生焉”之谓。小儿脏腑娇嫩,皮骨轻弱,血气未平,精神未定,经脉如丝,若失调护,饮食失节、穿衣不当,动作过度,或娇惯纵情,或感邪入里、留滞不去,或素有痰饮等,均可致脏腑经脉失和,气血运行受阻,久则郁积化火化热。郁火内伏,外蒸肌肤,腠理开泄,故此类患儿平素除有面赤、唇干、便秘、溲赤、口舌生疮等火热内蕴证候外,与体虚易感儿一样,也常有自汗出。小儿感邪以寒居多,“寒性收引”“寒则腠理闭,气不行”,气不行,则热益甚。故患儿多突然发病,高热持续,无汗身热,咽痛,扁桃体常见脓性分泌物,甚或热灼血络而致鼻衄。本病治疗,有表证者,当散寒清里,取柴葛解肌汤化裁;表证除后,则应以清泻里热为主,参以开郁之品。
对于本案“体实易感”类患者,李师常选刘河间《素问病机气宜保命集》黄连内疏汤进行调治。黄连内疏汤亦名内疏黄连汤,由黄芩、黄连、栀子、连翘、薄荷、桔梗、芍药、当归、木香、槟榔、大黄、甘草组成。仔细品琢,其方实为黄连解毒汤加味,可分为解表药、清里药、通下药等组类。黄连解毒汤为治一切火毒证的代表方,方中黄连直解心胃火毒,取“退热之法,全在清心,心者一身之主宰,心不清则热不退”之意;黄芩泻肺火,栀子通泻三焦之火,使诸火毒从小便而出;加大黄荡涤肠府,引诸火毒随大便而下;连翘、薄荷,辛凉清散,挟诸火毒从汗而解,并具解郁散结之功;甘草调和诸药。全方组合,使火毒清,郁结散,气得通畅,则上呼吸道感染无以复作。
案十三 香苏散治疗风寒气滞案
郭某某,女,4岁,2005年2月21日初诊。
主诉:鼻塞、流涕3天。
现病史:患儿素患胃炎,时有腹痛,3天前在外受风,开始鼻塞、流涕,腹痛,口服感冒清热颗粒、藿香正气水,并予腹部热敷,效欠佳。刻下症见:鼻塞,流清涕,偶尔咳嗽,腹痛,纳食一般,无呕吐,睡眠尚安,二便正常。查体:精神一般,咽不红;腹软,脐周压痛,心、肺未及异常。舌脉:舌淡红,苔薄白,脉紧弦。
中医诊断:感冒。辨证:外感风寒,中焦气滞。
西医诊断:急性上呼吸道感染。
治法:解表散寒,理气止痛。
处方:香苏散加减。木香6g,紫苏叶12g,紫苏梗12g,陈皮9g,麸炒枳壳12g,前胡12g,清半夏9g,炒延胡索15g,白芷15g,砂仁(后入)9g,炙甘草6g。4剂,日1剂,水煎服。嘱清淡温食,勿食寒凉食物。
二诊(2005年2月25日):症状缓解,无鼻塞、流涕,不咳嗽,无腹痛,纳眠可,二便调。舌淡红,苔薄白,脉平。病已愈,嘱家长注意患儿饮食,多食粥养胃,勿贪食寒凉之品。
按:
患儿外感风寒,肺卫失宣,故鼻塞、流涕、咳嗽;子病及母,脾胃气滞,腹痛阵作。舌、脉均为表寒气滞之征。治当理气解表。
香苏散出自《太平惠民和剂局方》,功能解表理气,主治外感风寒、内有气滞证;四时感冒,见头痛发热,胸膈痞闷,嗳气恶食者。原方用香附疏肝理气,本案易为木香,因其善理中焦之气而止痛;苏叶、苏梗乃李师常用药对,苏叶偏于解表,苏梗偏于理气,二者合用,外解表邪,内疏气滞,又芳香化湿,可取三效;加白芷、延胡索,有理气止痛之功,且白芷兼能疏风散寒、解表通窍;陈皮、半夏,止咳化痰,乃取“二陈”之意也。
附一:李燕宁教授对于感冒病因主寒观点撷述
李师认为,感冒之因主于寒。感冒是触冒以风邪为主的邪气而引起的常见外感疾病,临床以鼻塞、流涕、头痛、喷嚏、恶寒、发热、脉浮等为特征。本病一年四季均可发生,尤以冬春季节多见。中医学从证候表现上将感冒分为“风寒”“风热”两大型,另有夹暑、夹湿及体虚感冒的不同。李师认为,无论何型感冒,主要是由感受风寒之邪引起,兹述如下。
1.理论渊源
早在《黄帝内经》中就有与感冒相似的外感病的记载,并认为其病因是感受了风寒之邪。《素问·玉机真藏论》曰:“是故风者百病之长也,今风寒客于人,使人毫毛毕直,皮肤闭而为热,当是之时,可汗而发也。”张仲景《伤寒论》中所论伤寒虽为广义之伤寒,但论及感冒者占很大比例,其中的麻黄汤证、桂枝汤证,实质就是风寒感冒的表实证和表虚证。麻黄汤、桂枝汤、葛根汤等经典名方流传至今,仍广泛应用于感冒的治疗。
感冒之名首见于北宋《仁斋直指方·诸风篇》,书言:“感冒风邪,发热头痛、咳嗽声重、涕唾稠黏。”因为感冒是触冒风邪所致,所以又称为伤风。明代张介宾认为伤风即伤寒之轻浅者,《景岳全书·伤风》言:“伤风之病本由外感,但邪甚而深者,遍传经络,即为伤寒,邪轻而浅者,只犯皮毛,即为伤风。”明代有很多医家认识到风寒之邪是引起感冒的重要病因,如戴元礼在《证治要诀·卷二》中指出“感冒为病,亦有风寒二证,即是伤寒外证初起之轻者,故以感冒名之”,而吴昆在《医方考》中更直接提出“伤于风寒,俗称感冒”。可见,几千年来外感多风寒的观点深为古人所重视。
2.病机辨析
(1)发病季节:从发病季节看,感冒多发于冬春季节。冬令主寒,朔风凛冽,风寒相合,更易伤人;春为风令,风性善行而数变,天气乍暖还寒,常因寒暖突变,或过早更换冬服,或起居不慎等受凉而感冒。即使在夏季,因天气炎热,腠理开泄,若露宿乘凉,或汗出当风、冒雨、游泳等,机体也易为寒邪侵袭。
(2)病因病机:风为百病之长,六淫诸邪多依附于风邪而侵犯人体,而风多夹寒。清代叶天士《临证指南医案》指出“风能兼寒者,因风中本有寒气。盖巽为风,风之性本寒,即巽卦之初爻属阴是也。因风能流动鼓荡,其用属阳”,故多见风寒合邪伤人。寒为阴邪,其性凝滞,主收引,易伤阳气,“阴盛则阳病”,卫气属阳,护卫肌表,因此寒邪最易伤及卫阳,从肌表而入。寒邪袭表,卫阳被遏,不能温分肉、充皮肤,故而恶寒,虽加衣被而不解;风寒外束,卫阳郁滞,正邪交争,故为发热;鼻为肺窍,肺主皮毛,风寒犯表,肺气不宣,鼻窍不通则鼻塞、声重;寒为阴邪,澄澈清冷,故鼻流清涕。足太阳之脉主一身之表,其经脉起于目内眦,上额交巅入络脑,还出别下项。风寒客之,气血涩滞,经脉拘急,故头项强痛;寒性凝滞,伤人可外闭卫阳、内郁营血,使营卫气血不利,则见周身疼痛。可见,风寒袭表引起的证候变化是与感冒初起症状相符的,故感冒初起多因风寒侵袭所致。
(3)寒热转化:虽然感冒多由感寒引起,但临床上单纯风寒感冒症状者相对少见,而多见寒热夹杂或外寒里热证。如马垄曾统计小儿感冒130例,其中寒热夹杂型占81.5%,单纯风寒型占0.8%,单纯风热型占17.7%。[1]原因有二:①“六气皆从火化”,感冒风寒若未及时就医,或虽经发汗而表邪未解,则易入里化热,形成表寒里热之证。《杂病源流犀烛》言:“经曰:人伤于寒,而传为热,何也?又曰:夫寒盛生热也。寒气外凝,阳气内郁,腠理坚实,玄府闭封,致气不宣通……故人伤于寒转而为热也。”②素体阳盛,复感风寒,易形成表寒里热、寒热夹杂之证。如清代李用粹《证治汇补·伤风》言:“肺家素有痰热,复受风邪束缚,内火不得舒泄,谓之寒暄,此表里两因之实证也。”
可见,医者需仔细询问病史,方能探求感冒本由寒起,只是各种原因使其发生转化罢了。
附二:李燕宁教授对于小儿感冒辨寒热经验撷述
《素问·阴阳应象大论》云:“故邪风之至,疾如风雨,故善治者治皮毛,其次治肌肤,其次治筋脉,其次治六腑,其次治五脏。治五脏者,半死半生也。”
感冒的辨证,首先要区分寒与热。传统的辨证思路,要分清寒热的轻重、恶寒的轻重有无、咽痒痛否等。然儿科自古被称为“哑科”,小儿或不能言,或言而不准,或言而不实,常不能准确描述病情。有鉴于此,李师总结多年临证经验,常以望诊为主,参合问诊、切诊,从以下方面着手鉴别感冒的风寒证与风热证:
第一,精神状况。“寒为阴邪”,阴盛则静,精神不振者为风寒;“热为阳邪”,阳盛则动,精神烦躁者为风热。
第二,面色情况。“寒为阴邪”,面色青白、灰垢者为风寒;“热为阳邪”,面色红赤者为风热。
第三,鼻流涕与否。“寒主收引”,鼻塞流涕者为风寒,无流涕者为风热。
第四,汗出与否。“寒主收引”,无汗者为风寒;“热性开泄”,汗出者为风热。其汗需仔细观察,风热之汗出,是微微汗出,非大汗不止。
第五,咽痛与否。不痛为风寒,咽痛为风热。年长儿可表述咽部不适之感觉,年幼儿多表现为拒食、不喜饮等。
第六,口渴与否。不口渴者为风寒,口渴者为风热,因热盛伤津。
第七,舌脉情况。舌淡,苔薄白,脉浮紧,为风寒;舌红,苔薄黄,脉浮数,为风热。
两者兼有者,为寒热错杂。
李师经多年临床观察发现儿科单纯风热证和风寒证都不常见,绝大多数为寒热错杂或外寒里热证。
附三:李燕宁教授对小儿外感发热辨治经验撷述
发热是各种疾病过程中的症状,也是致病因素。外感发热在小儿发热中较为常见。中医学可采用卫气营血辨证、三焦辨证、六经辨证、病因辨证、脏腑辨证等辨治方法。对于急性发热,李师多采用病因辨证,立法选方,具体如下。
1.风寒
恶寒重,发热轻,头痛,身体疼痛,无汗或微汗,鼻塞,流清涕,口不渴,舌淡红,苔薄白,脉浮紧。治以辛温解表,可选麻黄汤、桂枝汤、荆防败毒散等加减。
2.风热
发热,微恶风寒,头痛,微汗出,鼻流浊涕,常伴咽喉肿痛,口微渴,舌尖红,苔薄白或薄黄,脉浮数。治以辛凉解表,方选银翘散、银翘汤、桑菊饮等加减。
3.湿热
①风热夹湿:发热不扬,头痛头重,身重困倦,胸痞脘闷,口不渴或不欲饮,苔白滑或厚腻,脉濡数。治以辛凉解表利湿,方选新加香薷饮、黄连香薷饮等。②湿热痹阻经络:发热不扬,关节酸痛重着,屈伸不利,或肌肤麻木不仁,舌质略暗红,苔白滑或黄厚,脉濡数。治以清热利湿,宣通经络,方选《温病条辨》宣痹汤。③湿热困阻脾胃:发热不扬,头身困重,食欲不振,口腻不渴,胸闷呕恶,便溏泄泻,肤肿面黄,小便浑浊或黄浊,舌苔厚腐或腻,脉濡数。治以清热化湿,方选甘露消毒丹、藿朴夏苓汤等。
4.暑热
夏季发病,高热,烦渴,头痛且晕,面赤气粗,多汗,舌红,苔黄燥,脉洪数或洪大而芤。①暑热燔灼:治以清暑生津,方选白虎汤合清络饮。②暑伤津气:治以清暑解表,治以清暑益气汤。③暑伤心营:治以清营退热,方选清营汤。④暑入血分:治以凉血退热,方选犀角地黄汤。
5.秋燥
发热,微恶风寒,头痛,少汗,口渴,心烦,鼻干咽燥,干咳少痰,或痰中带血,咳而不爽,舌红干,苔少,脉浮略数。①温燥:治以清润肺燥,方选桑杏汤、清燥救肺汤等加减。②凉燥:治以轻宣肺燥,方选杏苏散、止嗽散、百草饮等加减。
附四:李燕宁教授对于复感儿虚实辨治经验撷述
李师强调,复感儿辨治必须分清虚实。
虚者,主责之于肺、脾、肾三脏。
其一,因于肺者,肺合皮毛,主司卫外。小儿肺常不足,若肺气不足,则卫外不固,易受邪侵,其常因气候、温度变化而诱发。治当补肺固卫,益气固表,可选玉屏风散、保元汤、黄芪桂枝五物汤等加减。
其二,因于脾者,脾肺母子,土金相生,且《金匮要略》有“四季脾旺不受邪”之说。小儿脾常不足,若脾虚气弱,则肺金不足,易感外邪,其常因饮食不慎而诱发。治当健脾益气,培土生金,可选异功散、参苓白术散等加减。
其三,因于肾者,卫气主于肺而根于肾。小儿肾常虚,肾虚则不耐劳作,卫外不实,常因劳累、活动过多而诱发。治当补肾实卫,可选金匮肾气丸、麦味地黄丸、河车大造丸等加减,酌加淫羊藿等补肾阳、温肺阳的药物。
实者,多责之于郁火。
火热之邪,其去路有三,或随气而出,或随汗而泄,或从便而下。然今之小儿,多膏粱厚味,厚衣暖被,体丰便结,易生内热,邪无出路,内郁化火。郁火内蒸,常多汗出,腠理疏松,易感外邪。若不识辨,唯虚论治,则易犯“虚虚实实”之戒,导致愈补愈甚。治当清泻郁热,多选黄连内疏汤加减。