三、腕关节疼痛（气滞阳郁证及湿阻阳郁）

基本情况

刘某，女，42岁，江西人。

主诉

双侧腕关节尺骨头处疼痛4年余。

病史

患者2010年产后2个月开始出现右手食指疼痛，逐渐发展到右手手掌、手指关节及四肢关节疼痛。痛处无发热，伴肿胀发僵，晨起时较重，中午以后逐渐减轻。患者四处求医，花费甚巨。医院诊断为类风湿性关节炎，予以西药口服，症状好转，但停药后复发。后用各种理疗方法治疗，四肢关节疼痛减轻，唯有双侧腕部尺骨头处仍有僵硬肿痛。遂于6月26日前来就诊。

现症

双侧腕部尺骨头处疼痛，晨起加重伴有僵肿，午后减轻，用力时加重。睡眠差，入睡难，且阴梦多（梦见过世的人），常心烦，易气短，手脚发冷，但手掌发红，身上不冷。平时月经前小腹痛，且月经量少。

舌象

舌体瘦，舌边红。

脉象

双手脉上越。双寸脉浮软，左寸脉沉取不畅。双关脉郁，弦而有力。双尺脉弱。

处方

柴胡12克 枳实20克 白芍20克 炙甘草10克人参10克 龙骨20克 牡蛎20克 鸡血藤30克3剂

分析

此案病机当为肝郁气滞，阳气不宣；肾虚气机上越，水湿随之上溢。

双手脉上越，结合双尺脉弱，提示肾虚气机上越；双寸脉浮软，提示水湿上泛；左寸沉取不畅，双关脉郁，弦而有力，结合舌边红，手脚凉但身不冷，提示肝郁阳气不能宣达，阳气郁闭中焦化热。肾虚不固，寒水之气上犯，加之阳郁，阳气不能宣发到达手上，因此出现肿痛僵硬。气逆不降，故入睡难；肝经气机郁滞，使得肝气无法将阳气输送到四肢末端，所以出现四肢冷，但身上不冷。阳气不宣，郁而化热，郁热在里则入于心，故心烦。

治疗思路以四逆散为底疏肝宣阳。四逆散出自《伤寒论·辨少阴病脉证并治》：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”临床上我们主要用于少阴少阳枢机不利，阳气被郁，不能输布到达四肢末端而导致的四肢逆冷证。

四逆散中枳实，以实治实，将郁结的气机冲开下泄。这枳实它功效非凡。《神农本草经》谓其：“味苦，寒。主治大风在皮肤中，如麻豆苦痒，除寒热，热结，止痢，长肌肉。利五脏。”《本草衍义》谓其：“小则其性酷而速，大则其性和而缓。故张仲景治伤寒仓卒之病，承气汤中用枳实，此其意也，皆取其疏通决泄、破结实之义。”所以，枳实在《伤寒论》和《金匮要略》中广泛应用于各种邪气结聚的病症。如《金匮要略·水气病脉证并治》云：“心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳术汤主之。”用枳实开水气之聚结。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治》云：“胸痹，心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之。”用枳实开寒痰之结。《伤寒论·辨阳明病脉证并治》云：“阳明病脉迟，虽汗出，不恶寒者，其身必重，短气腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。”用枳实破阳明腑气之实。方中柴胡疏发肝气，推动肝气运行，柴胡与枳实两者一升一降，形成升降循环。肝为刚脏，肝气郁滞无法将阳气送达目的地，就会郁而化热，郁热日久就会伤及肝阴。四逆散中白芍、甘草，一则能缓肝之急，并能制约枳实开破之力；二则能养阴以制郁热。

因为患者双尺脉弱，肾气固摄无力，故加龙骨、牡蛎用于收敛肾气，导逆气下行。用人参者，因其与龙骨、牡蛎同用，补益之力能下行而大补肾气。加鸡血藤活血通络。

或许有的人会问，这个患者双脉上越，双寸脉软，双尺脉不足，同时见有关节肿痛，说明肾虚太阳膀胱寒水上泛，这种情况为什么不用济生肾气丸呢？

这是因为，患者双关脉郁，阳气不能宣达，同时又见手冷，舌红，说明是以四逆散证为主要矛盾。这时只要把郁气解除，阳气能宣达，水气自然能得到温化。而且，患者双关脉郁，说明中焦气郁。如果中焦气郁不解除，即使用济生肾气丸，上焦的水气也是降不下来的。硬要降的话，反而有可能会导致症状加重。

二诊

6月29日患者复诊，诉腕骨处疼痛减轻。

处方

柴胡12克 枳实20克 白芍20克 炙甘草10克人参10克 龙骨20克 牡蛎20克 鸡血藤30克木香20克 郁金15克 3剂

分析

症状减轻，提示治疗思路正确。加木香理脾胃三焦气机，加郁金行气活血，理肝气之郁。

7月初电话随访，患者诉服药后，腕关节疼痛已经痊愈。然后患者就回海南老家去了。但是7月底的时候，患者不小心感冒，引起手腕疼痛再次发作，在当地治疗，感冒好后，手腕疼痛却没有减轻。于是患者回任之堂就诊。刚开始的时候，按一诊原方吃药，但是没有效果，后来改用济生肾气丸降气补肾，加狗脊、乌梢蛇、蜈蚣通督脉升阳气，效果也不明显。老师思考再三后，以当归拈痛汤为底方治疗。

处方

忍冬藤20克 防风10克 防己10克 羌活10克（后下）升麻5克 葛根20克 白术15克 苍术10克当归尾15克 茵陈10克 黄芩12克 知母10克苦参5克 泽泻10克 猪苓10克 党参20克甘草8克 3剂

3天后，患者复诊，高兴地告诉我们，吃了2剂药手腕就不痛了。

评注

这个患者是阳郁不能宣达及肾虚水气上越同时为患导致发病。第一次就诊的时候以肝郁阳气不宣为主要矛盾，所以治疗以四逆散为主。临床上但凡见手掌是红，但是摸上去却明显的发凉，舌质红，左关脉郁而弦，右手寸关脉偏上越，左手寸脉不畅，这就说明存在着肝郁阳气不宣，郁而化热，这个时候就可以用四逆散。

患者第二次发病地点是在海南，那里湿热之气偏重。而且时间是八月，进入了夏末时节，是一年之中水湿之气最重的时候。所以患者的证型就转变为以水湿阻滞，阳气郁闭于水湿之中为主要矛盾。这种湿阻阳郁证治疗代表方就是当归拈痛汤。它是张元素（李东垣的师傅）创立的方子，是治疗风湿热相搏结，阳郁不升的名方。临床上，无论是肢体关节烦痛肿胀，还是皮肤湿疹疮痒，以及脚气、水肿、腹胀腹泻、头晕昏沉、疲倦乏力等，只要证属湿阻阳郁者，用之均有良效。在长夏的季节里，老师使用当归拈痛汤的频率非常高，而且效果非常好。由此可见，人体气机跟随着季节和区域的变化而变化，治疗的方法同样要根据季节和地域的不同而变化。这其实也就是中医“三因制宜”中的因时因地而异啊！