第二章 舌脉诊法

第一节 舌诊

1.舌诊方法

望舌的顺序是先看舌尖，再看舌中、舌边，最后看舌根部。先看舌质，再看舌苔。再根据舌质、舌苔的基本特征，分项察看。望舌质，主要观察舌质的颜色、光泽、形状及动态等；察舌苔，重点观察舌苔的有无、色泽、质地及分布状态等。在望舌过程中，既要迅速敏捷，又要全面准确，尽量减少病人伸舌的时间，以免口舌疲劳。若一次望舌判断不准，可让病人休息片刻后，重新望舌。根据临床需要，还可察看舌下静脉。

2.正常舌象

正常舌象的主要特征：舌色淡红鲜明，舌质滋润，舌体大小适中、柔软灵活，舌苔均匀薄白而润。简称“淡红舌，薄白苔”。

3.望舌质

（1）舌神变化：舌神的基本特征主要表现在舌体的色泽和舌体运动两方面。其中尤以舌色是否“红活润泽”作为辨别要点。舌之颜色反映气血的盛衰，舌体润泽与否可反映津液的盈亏，而舌体运动可反映脏腑的虚实。

1）荣舌：舌色红活明润，舌体活动自如者，为有神之舌。有神之舌，说明阴阳气血精神皆足，生机乃旺，虽病也是善候，预后较好。

2）枯舌：舌色晦暗枯涩，活动不灵者，为无神之舌。无神之舌，说明阴阳气血精神皆衰，生机已微，预后较差。

（2）舌色变化

1）淡白舌：淡白舌指舌色较正常人的淡红色浅淡，白色偏多，红色偏少，甚至全无血色者为枯白舌的表现。淡白舌主气血两虚、阳虚。枯白舌主脱血夺气。气血两亏，血不荣舌，或阳气不足，推动血液运行无力，致使血液不能充分营运于舌质中，故舌色浅淡。脱血夺气，病情危重，舌无血气充养，则显枯白无华。①淡白湿润，舌体胖嫩：多为阳虚水湿内停。②淡白光莹，舌体瘦薄：属气血两亏。

2）淡红舌：淡红舌指舌体颜色淡红润泽、白中透红的表现。淡红舌为气血调和的征象，多见于正常人，或病之轻者。淡红舌为心血充足，胃气旺盛的生理状态。若外感病初起，病情轻浅，尚未伤及气血及内脏，舌色仍可保持正常。

3）红舌：舌色较淡红色为深，甚至呈鲜红色的表现。红舌可见于整个舌体，亦可只见于舌尖。红舌主实热、阴虚。血得热则行，热盛则气血沸涌，舌体脉络充盈；或阴液亏虚，虚火上炎，故舌色鲜红。①舌色稍红，或舌边尖略红：多属外感风热表证初期。②舌色鲜红，舌体不小，或兼黄苔：多属实热证。③舌尖红：多为心火上炎。④舌两边红：多为肝经有热。⑤舌体小，舌鲜红而少苔，或有裂纹，或光红无苔：属虚热证。

4）绛舌：绛舌指舌色较红色更深，或略带暗红色的表现。绛舌主里热亢盛、阴虚火旺。绛舌多由红舌进一步发展而来。其形成是因热入营血，耗伤营阴，血液浓缩而瘀滞，或虚火上炎，舌体脉络充盈。①舌绛有苔，或伴有红点、芒刺：多属温病热入营血，或脏腑内热炽盛。②舌绛少苔或无苔，或有裂纹：多属久病阴虚火旺，或热病后期阴液耗损。

5）青紫舌：全舌呈现青紫色，或局部出现青紫斑点的表现。舌淡而泛现青紫者，为淡紫舌；舌红而泛现紫色者，为紫红舌；舌绛而泛现紫色者，为绛紫舌；舌体局部出现青紫色斑点者，为斑点舌。紫舌，主血行不畅。①全舌青紫：多是全身性血行瘀滞。②舌有紫色斑点：多属瘀血阻滞于某局部。③舌色淡红中泛现青紫：多因肺气壅滞，或肝郁血瘀，亦可见于先天性心脏病，或某些药物、食物中毒。④舌淡紫而湿润：阴寒内盛，或阳气虚衰所致寒凝血瘀。⑤舌紫红或绛紫而干枯少津：为热盛伤津，气血壅滞。

4.舌形变化

舌形是指舌体的形状，即老嫩、胖瘦、点刺、裂纹、齿痕。

（1）老舌：舌质纹理粗糙或皱缩，坚敛而不柔软，舌色较暗者，为苍老舌。老舌多见于实证。实邪亢盛，充斥体内，而正气未衰，邪正交争，邪气壅滞于上，故舌质苍老。

（2）嫩舌：舌质纹理细腻，浮胖娇嫩，舌色浅淡者，为娇嫩舌。多见于虚证。气血不足，舌体脉络不充，或阳气亏虚，运血无力，寒湿内生，故舌嫩色淡白。

（3）胖舌（胖大舌）：舌体较正常舌大而厚，伸舌满口者，称为胖大舌；舌体肿大，盈口满嘴，甚者不能闭口，不能缩回者，称为肿胀舌。胖大舌多主水湿内停、痰湿热毒上泛。①舌淡胖大：多为脾肾阳虚，水湿内停。②舌红胖大：多属脾胃湿热或痰热内蕴。③肿胀舌：舌红绛肿胀者，多见于心脾热盛，热毒上壅。④先天性舌血管瘤患者，可呈现青紫肿胀。

（4）瘦舌（瘦薄舌）：舌体比正常舌瘦小而薄者，称为瘦薄舌。多主气血阴液不足。①舌体瘦薄而色淡：多是气血两虚。②舌体瘦薄而色红绛干燥：多见于阴虚火旺，津液耗伤。

（5）点、刺舌：点是指鼓起于舌面的红色或紫红色星点。大者为星，称红星舌；小者为点，称红点舌。刺是指舌乳头突起如刺，摸之棘手的红色或黄黑色点刺，称为芒刺舌。点、刺相似，多见于舌的边尖部分。点、刺舌提示脏腑热极，或血分热盛。点、刺是由蕈状乳头增生，数目增多，充血肿大而形成。一般点、刺越多，邪热越盛。①舌红而起芒刺：多为气分热盛。②舌红而点刺色鲜红：多为血热内盛，或阴虚火旺。③舌红而点刺色绛紫：多为热入营血而气血壅滞。

根据点刺出现的部位，可区分热在何脏。舌尖生点刺，多为心火亢盛。舌边有点刺，多属肝胆火盛。舌中生点刺，多为胃肠热盛。

（6）裂纹舌：是指舌面出现各种多少不等、深浅不一、形态明显的裂沟，有深如刀割剪碎的，有横直皱纹而短小的，有纵形、横形、“井”字形、“爻”字形，以及辐射状、脑回状、鹅卵石状等。裂纹舌统属阴血亏损，不能荣润舌面所致。①舌红绛而有裂纹：多是热盛伤津，或阴液虚损。②舌淡白而有裂纹：多为血虚不润。③舌淡白胖嫩，边有齿痕而又有裂纹：属脾虚湿侵。④健康人舌面上出现裂纹、裂沟，裂纹中一般有舌苔覆盖，且无不适感觉者，为先天性舌裂，应与病理性裂纹舌相鉴别。

（7）齿痕舌：齿痕舌指舌体边缘见牙齿压迫的痕迹。齿痕舌多主脾虚、水湿内停证。齿痕舌多因舌体胖大而受齿缘压迫所致，故常与胖大舌同见。①舌淡胖大润而有齿痕：多属寒湿壅盛，或阳虚水湿内停。②舌淡红而有齿痕：多是脾虚或气虚。③舌红肿胀而有齿痕：为内有湿热痰浊壅滞。④舌淡红而嫩，舌体不大而边有轻微齿痕：可为先天性齿痕；如病中见之提示病情较轻，多见于小儿或气血不足者。

5.舌态变化

舌态是指舌体的动态，舌态变化有强硬、痿软、颤动、歪斜、吐弄、短缩等。

（1）强硬舌：强硬舌指舌体板硬强直，运动不灵活的表现。强硬舌多见于热入心包，或高热伤津，或风痰阻络。外感热病，热入心包，扰乱心神，使舌无主宰；高热伤津，筋脉失养，使舌体失其灵活与柔和；肝风夹痰，阻于廉泉络道，以致舌体强硬失和。①舌红绛少津而强硬：多因邪热炽盛。②舌胖大兼厚腻苔而强硬：多见于风痰阻络。③舌强语言謇涩，伴肢体麻木，眩晕：多为中风先兆。

（2）痿软舌：痿软舌指舌体软弱，无力屈伸，痿废不灵的表现。痿软舌多见于伤阴，或气血俱虚。痿软舌多因气血亏虚，阴液亏损，舌肌筋脉失养而废弛，致使舌体痿软。①舌淡白而痿软：多是气血俱虚。②新病舌干红而痿软：多是热灼津伤。③久病舌绛少苔或无苔而痿软：多见于外感病后期，热极伤阴，或内伤杂病，阴虚火旺。

（3）颤动舌：颤动舌指舌体震颤抖动，不能自主的表现。轻者仅伸舌时颤动，重者不伸舌时亦抖颤难宁。颤动舌为肝风内动的表现，可因热盛、阳亢、阴亏、血虚等所致。气血两虚，使筋脉失于濡养而无力平稳伸展舌体；或因热极阴亏而动风、肝阳化风等导致舌抖颤难安。①久病舌淡白而颤动：多属血虚动风。②新病舌绛而颤动：多属热极生风。③舌红少津而颤动：多属阴虚动风。④酒毒内蕴：可见舌体颤动。

（4）歪斜舌：歪斜舌指伸舌时舌体偏向一侧，或左或右。歪斜舌多见于中风、喑痱或中风先兆。多因肝风内动，夹痰或夹瘀，痰瘀阻滞一侧经络，受阻侧舌肌弛缓，收缩无力，而健侧舌肌如常所致。

（5）吐弄舌：舌伸于口外，不即回缩者，为“吐舌”；舌微露出口，立即收回，或舐口唇上下左右，摇动不停者，叫“弄舌”。两者皆因心、脾二经有热所致。心热则动风，脾热则津耗，以致筋脉紧缩不舒，频频动摇。①吐舌：可见于疫毒攻心或正气已绝。②弄舌：多见于热甚动风先兆。③吐弄舌：可见于小儿智能发育不全。

（6）短缩舌：指舌体卷短、紧缩，不能伸长的表现。短缩舌，多属危重证候的表现。①舌短缩，色淡白或青紫而湿润：多属寒凝筋脉。②舌短缩，色淡白而胖嫩：多属气血俱虚。③舌短缩，体胖而苔滑腻：多属痰浊内蕴。④舌短缩，色红绛而干：多属热盛伤津。

6.舌下络脉

舌下络脉是指位于舌下舌系带两侧的大络脉。正常的舌下络脉，是由细到粗，颜色呈淡紫色，少有迂曲。舌下络脉的变化可反映气血的运行情况。望舌下络脉，主要观察其长度、形态、色泽、粗细、舌下小血络等情况。

舌下络脉粗胀，或呈青紫、绛、绛紫、紫黑色，或舌下细小络脉呈暗红色或紫色网络，或舌下络脉曲张，有如紫色珠子大小不等的结节改变，均为血瘀的征象。可因气滞、寒凝、热郁、痰湿、气虚、阳虚等所致，需结合其他症状进行分析。

舌下络脉短而细，周围小络脉不明显，舌色偏淡者，多属气血不足。

7.望舌苔

（1）苔质变化：苔质，是指舌苔的质地、形态。主要观察舌苔的厚薄、润燥、腐腻、剥落、真假等方面的改变。

1）薄、厚苔：苔质的厚薄以“见底”和“不见底”为标准，即透过舌苔能隐隐见到舌体的为“薄苔”，不能见到舌体则为“厚苔”。苔的厚薄主要反映邪正的盛衰和邪气之深浅。

薄苔本是胃气所生，属正常舌苔；若有病见之，亦属疾病轻浅，正气未伤，邪气不盛。故薄苔主外感表证，或内伤轻病。

厚苔是胃气夹湿浊邪气熏蒸所致，故厚苔主邪盛入里，或内有痰湿、食积等。

舌苔由薄转厚提示邪气渐盛，或表邪入里，为病进。舌苔由厚转薄提示正气胜邪，内邪消散外达，为病退的征象。舌苔的厚薄变化，一般是渐变的过程，如果薄苔突然增厚，提示邪气极盛，迅速入里；舌苔骤然消退，舌上无新生舌苔，为正不胜邪，或胃气暴绝。

2）润、燥苔：舌苔的润燥主要反映体内津液的盈亏和输布情况。

润苔：舌苔干湿适中，不滑不燥，是正常的舌苔表现。疾病过程中见润苔，提示体内津液未伤，多见于风寒表证、湿证初起、食滞、瘀血等。

滑苔：舌面水分过多，伸舌欲滴，扪之湿而滑。滑苔多因水湿之邪内聚，主寒证、主湿证、主痰饮。外感寒邪、湿邪，或脾阳不振，寒湿、痰饮内生，均可出现滑苔。

燥苔：舌苔干燥，扪之无津，甚则舌苔干裂。提示体内津液已伤。如高热、大汗、吐泻、久不饮水或过服温燥药物等，导致津液不足，舌苔失于濡润而干燥，亦有因痰饮、瘀血内阻，阳气被遏，不能上蒸津液濡润舌苔而见燥苔者，属津液输布障碍。

糙苔：苔质粗糙如砂石，扪之糙手，津液全无。糙苔可由燥苔进一步发展而成，多见于热盛伤津之重症。若苔质粗糙而不干者，多为秽浊之邪盘踞中焦。

舌苔由润变燥表示热重津伤，或津失输布。舌苔由燥变润，主热退津复，或饮邪始化。但在特殊情况下也有湿邪苔反燥而热邪苔反润者，如湿邪传入气分，气不化津，则舌苔反燥；热邪传入血分，阳邪入阴，蒸动阴气，则舌苔反润。此均宜四诊合参。

3）腻苔：腻苔指苔质颗粒细腻致密，揩之不去，刮之不脱，如涂有油腻之状，中间厚边周薄者。腻苔多由湿浊内蕴，阳气被遏，湿浊痰饮停聚于舌面所致。舌苔薄腻，或腻而不板滞多为食积，或脾虚湿困。舌苔白腻而滑为痰浊、寒湿内阻。舌苔黏腻而厚，口中发甜为脾胃湿热。舌苔黄腻而厚为痰热、湿热、暑湿等邪内蕴。

4）腐苔：腐苔指苔质颗粒疏松，粗大而厚，形如豆腐渣堆积舌面，揩之可去者。若舌上黏厚一层，有如疮脓，则称“脓腐苔”。腐苔，主痰浊、食积；脓腐苔主内痈。腐苔多因阳热有余，蒸腾胃中腐浊邪气上泛，聚集于舌面而成。腐苔多见于食积胃肠，或痰浊内蕴。脓腐苔多见于内痈，或邪毒内结，是邪盛病重的表现。病中腐苔渐退，续生薄白新苔为正气胜邪之象，是病邪消散。病中腐苔脱落，不能续生新苔为病久胃气衰败，属于无根苔。

5）剥落苔：剥落苔指舌面本有苔，疾病过程中舌苔全部或部分脱落，脱落处光滑无苔。根据舌苔剥脱的部位和范围大小，可分为以下几种：

光剥苔：舌苔全部退去，以致舌面光洁如镜（又称为光滑舌或镜面舌）。

花剥苔：舌苔剥落不全，剥脱处光滑无苔，余处斑斑驳驳地残存舌苔，界限明显。

地图舌：舌苔不规则地大片脱落，边缘凸起，界限清楚，形似地图。

类剥苔：剥脱处并不光滑，似有新生颗粒。

舌红苔剥多为阴虚；舌淡苔剥或类剥多为血虚或气血两虚；镜面舌而舌色红绛为胃阴枯竭，胃乏生气；舌色白如镜，甚至毫无血色主营血大虚，阳气虚衰；舌苔部分脱落，未剥处仍有腻苔者为正气亏虚，痰浊未化。

（2）苔色变化：苔色，指舌苔的颜色。主要有白、黄、灰黑苔。

1）白苔：舌面上所附着的苔垢呈现白色。白苔有厚薄之分，苔白而薄，透过舌苔可看到舌体者，是薄白苔；苔白而厚，不能透过舌苔见到舌体者，是厚白苔。

薄白苔：正常舌象，或见于表证初期，或是里证病轻，或是阳虚内寒。

苔薄白而滑：多为外感寒湿，或脾肾阳虚，水湿内停。

苔薄白而干：多见于外感风热。

苔白厚腻：多为湿浊内停，或为痰饮、食积。

苔白厚而干：主痰浊湿热内蕴。

苔白如积粉，扪之不燥（称“积粉苔”）：常见于瘟疫或内痈等病，系秽浊时邪与热毒相结而成。

苔白燥裂如砂石，扪之粗糙（“糙裂苔”）：提示内热暴起，津液暴伤。

2）黄苔：舌苔呈现黄色。根据苔黄的程度，有淡黄、深黄和焦黄之分。淡黄苔又称微黄苔，苔呈浅黄色，多由薄白苔转化而来；深黄苔又称正黄苔，苔色黄而深厚；焦黄苔又称老黄苔，是正黄色中夹有灰黑色苔。

薄黄苔：提示热势轻浅，多见于外感风热表证或风寒化热。

苔淡黄而滑润多津（黄滑苔）：多是阳虚寒湿之体，痰饮聚久化热，或为气血亏虚，复感湿热之邪。

苔黄而干燥，甚至干裂：多见于邪热伤津，燥结腑实之证。

苔黄而腻：主湿热或痰热内蕴，或食积化腐。

3）灰黑苔：苔色浅黑，为灰苔；苔色深黑，为黑苔。灰苔与黑苔只是颜色深浅之别，故常并称为灰黑苔。灰黑苔主阴寒内盛，或里热炽盛。

苔灰黑而湿润：主阳虚寒湿内盛，或痰饮内停。

苔灰黑而干燥：主热极津伤。

苔黄黑（霉酱苔）：多见胃肠素有湿浊宿食，积久化热，或湿热夹痰。