病情记录不规范致患者受损，医院是否承担责任？

现实困惑

2013年10月24日早上，已经怀孕九个多月的孕妇刘某突然感到胸闷气短、腹部阵痛，于是在家人的护送下迅速赶往当地卫生院救治。后抢救无效，刘某死亡。在抢救的过程中，卫生院的医生使用了肾上腺素，但病历中并没有关于使用该药时病人的病情的记载。随后，刘某的家人认为该卫生院医生在抢救过程中，过早地使用了肾上腺素才导致刘某死亡，要求医院承担责任。而医院则认为虽然给刘某使用肾上腺素未记入病历，但这与刘某死亡之间没有因果关系，医院使用肾上腺素并无错误。那么，未规范记录病情导致患者受损，医院是否承担责任？

律师解答

《医疗事故处理条例》第八条规定，医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后六小时内据实补记，并加以注明。本案中，卫生院在抢救刘某的过程中使用了肾上腺素，依法应当在病历中作详细的记载，即使因抢救没能及时书写病历，也应当在抢救结束后据实补记，并加以注明。但该院书写的病历中对此并没有作详细的记载，显然违反了该强制性规定，存在明显的医疗过失行为。根据《侵权责任法》的规定可知，卫生院的医疗过失行为构成了对刘某生命权的侵害，应当按照《医疗事故处理条例》的有关规定承担相应的赔偿责任。

法条链接

《医疗事故处理条例》

第八条　医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。

因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

第十六条　发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。

第二十八条　负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会应当自受理医疗事故技术鉴定之日起5日内通知医疗事故争议双方当事人提交进行医疗事故技术鉴定所需的材料。

当事人应当自收到医学会的通知之日起10日内提交有关医疗事故技术鉴定的材料、书面陈述及答辩。医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的材料应当包括下列内容：

……

（三）抢救急危患者，在规定时间内补记的病历资料原件；

……

医患双方应当依照本条例的规定提交相关材料。医疗机构无正当理由未依照本条例的规定如实提供相关材料，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担责任。

《中华人民共和国侵权责任法》

第五十八条　患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：

（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；

（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；

……

第六十一条　医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。

患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。

法律解读

《医疗事故处理条例》第十六条规定，发生医疗纠纷时，由医疗机构保管的病历应在双方当事人在场的情况下封存和启封，从而最大限度地保护医患双方的权益。该法第二十八条规定，医疗事故当事人应在规定的时间内向卫生行政部门提供医疗事故鉴定的相关资料，医疗机构如无正当理由未依法如实提供相关资料导致医疗事故鉴定无法进行的，应承担责任。另外，就病历的保管而言，《侵权责任法》第六十一条也作出了具体规定，即医院负有依法书写、保管病历的义务。医院因病历书写不规范而导致不能证明自己没有医疗过失行为的，应当对患者承担相应的民事法律责任。