- 激素类药物的合理应用
- 童荣生 李刚 陈岷主编
- 2692字
- 2021-04-16 17:02:01
三、常用药物
螺 内 酯 【其他名称】
安体舒通，螺旋内酯固醇。
【性状】
白色或类白色的细微结晶性粉末，有轻微硫醇臭。临床使用本品为白色片剂或胶囊剂。
【制剂规格】
临床常用其口服剂型，常见规格为20mg（片剂），20mg（胶囊）。
【临床配制】
本品在三氯甲烷中极易溶解，在苯或乙酸乙酯中易溶，在乙醇中溶解，在水中不溶。
【药动学特点】
血浆蛋白结合率90%以上；依服药方式不同 t 1/2有所差异，每日服药1～2次时平均19小时（13～24小时），每日服药4次时缩短为12.5小时（9～16小时）； t max2～3天；进入体内后80%由肝脏迅速代谢为有活性的坎利酮；无活性代谢产物从肾脏和胆道排泄，约有10%以原形从肾脏排泄。
【药理作用】
作用于远曲小管和集合管，阻断Na +-K +和Na +-H +交换，结果Na +、C1 -和水排泄增多，K +、Mg 2+和H +排泄减少，对Ca 2+和PO 4 3-的作用不定。由于本药仅作用于远曲小管和集合管，对肾小管其他各段无作用，故利尿作用较弱。另外，本药对肾小管以外的醛固酮靶器官也有作用。
【适应证】 1.水肿性疾病
与其他利尿药合用，治疗充血性水肿、肝硬化腹水、肾性水肿等水肿性疾病，其目的在于纠正上述疾病时伴发的继发性醛固酮分泌增多，并对抗其他利尿药的排钾作用。也用于特发性水肿的治疗。
2.高血压
作为治疗高血压的辅助药物。
3.原发性醛固酮增多症
螺内酯可用于此病的诊断和治疗。
4.低钾血症的预防
与噻嗪类利尿药合用，增强利尿效应和预防低钾血症。
【用法用量】 1.成人
（1）治疗水肿性疾病：每日40～120mg，分2～4次服用，至少连服5日。以后酌情调整剂量。
（2）治疗高血压，开始每日40～80mg，分次服用，至少2周，以后酌情调整剂量，不宜与血管紧张素转换酶抑制剂合用，以免增加发生高钾血症的机会。
（3）治疗原发性醛固酮增多症：手术前患者每日用量100～400mg，分2～4次服用。不宜手术的患者，则选用较小剂量维持。
（4）诊断原发性醛固酮增多症：长期试验，每日400mg，分2～4次，连续3～4周。短期试验，每日400mg，分2～4次服用，连续4日。老年人对本药较敏感，开始用量宜偏小。
2.小儿
治疗水肿性疾病，开始每日按体重1～3mg/kg或按体表面积30～90mg/m 2，单次或分2～4次服用，连服5日后酌情调整剂量。最大剂量为每日3～9mg/kg或90～270mg/m 2。
【禁忌证】
对本品或其他磺酰胺类药物过敏者、高钾血症及肾衰竭者禁用。
【药物相互作用】
1.肾上腺皮质激素尤其是具有较强盐皮质激素作用者，促肾上腺皮质激素能减弱本药的利尿作用，而拮抗本药的潴钾作用。
2.雌激素能引起水钠潴留，从而减弱本药的利尿作用。
3.非甾体类消炎镇痛药，尤其是吲哚美辛，能降低本药的利尿作用，且合用时肾毒性增加。
4.拟交感神经药物降低本药的降压作用。
5.多巴胺加强本药的利尿作用。
6.与引起血压下降的药物合用，利尿和降压效果均加强。
7.与下列药物合用时，发生高钾血症的机会增加，如含钾药物、库存血（含钾30mmol/L，如库存10日以上含钾高达65mmol/L）、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂和环孢素A等。
8.与葡萄糖胰岛素液、碱剂、钠型降钾交换树脂合用，发生高钾血症的机会减少。
9.本药使地高辛半衰期延长。
10.与氯化铵合用易发生代谢性酸中毒。
11.与肾毒性药物合用，肾毒性增加。
12.甘珀酸钠、甘草类制剂具有醛固酮样作用，可降低本药的利尿作用。
【临床应用警示】
1.下列情况慎用 ①无尿；肾功能不全；②肝功能不全，因本药引起电解质紊乱可诱发肝昏迷；③低钠血症；④酸中毒，一方面酸中毒可加重或促发本药所致的高钾血症，另一方面本药可加重酸中毒；乳房增大或月经失调者。
2.给药应个体化，从最小有效剂量开始使用，以减少电解质紊乱等副作用的发生。如每日服药一次，应于早晨服药，以免夜间排尿次数增多。
3.用药前应了解患者血钾浓度，但在某些情况血钾浓度并不能代表机体内总钾量，如酸中毒时钾从细胞内转移至细胞外而易出现高钾血症，酸中毒纠正后血钾即可下降。
4.本药起作用较慢，而维持时间较长，故首日剂量可增加至常规剂量的2～3倍，以后酌情调整剂量。与其他利尿药合用时，可先于其他利尿药2～3日服用。在已应用其他利尿药再加用本药时，其他利尿药剂量在最初2～3日可减量50%，以后酌情调整剂量。在停药时，本药应先于其他利尿药2～3日停药。
5.用药期间如出现高钾血症，应立即停药。
6.应于进食时或餐后服药，以减少胃肠道反应，并可能提高本药的生物利用度。
7.对诊断的干扰：①使荧光法测定血浆皮质醇浓度升高，故取血前4～7日应停用本药或改用其他测定方法；②使下列测定值升高：血浆肌酐和尿素氮（尤其是原有肾功能损害时）、血浆肾素、血清镁、钾；尿钙排泄可能增多，而尿钠排泄减少。
【特殊人群用药】
1.肝肾功能不全患者应慎用。
2.本药可通过胎盘，但对胎儿的影响尚不清楚。孕妇应在医师指导下用药，且用药时间应尽量短。
3.老年人用药较易发生高钾血症和利尿过度。
依普利酮 【性状】
本品为白色或类白色结晶性粉末，无味。临床使用本品为白色片剂。
【制剂规格】
临床常用其口服剂型，依普利酮片剂：25mg，50mg，100mg。目前，依普利酮原料和制剂在我国均未上市和进口。我国医药公司自行研发的依普利酮片剂、胶囊、分散片，大多数已经完成了临床前研究工作。
【临床配制】
溶于二甲基亚砜（10mmol/L），水（极微溶），乙醇（微溶），甲醇（略溶）和三氯甲烷。
【药动学特点】
血浆蛋白结合率50%左右，主要与α 1-酸性糖蛋白结合。口服后 t max约1.5小时； t 1/24～6小时；在体内主要由CYP3A4代谢，代谢物无活性。
【药理作用】
通过与醛固酮受体结合，阻断肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）中的醛固酮，从而发挥降低血压的作用。依普利酮是选择性醛固酮受体拮抗药，它只作用于盐皮质激素受体，而不作用于雄激素和孕酮受体。依普利酮可以显著减轻肾小球的超滤作用，可减轻高血压患者的白蛋白尿，对于合并糖尿病的高血压患者，这种肾脏保护作用更为明显。
【适应证】
美国FDA批准用于治疗收缩性心衰及原发性高血压。
【用法用量】 1.急性心肌梗死后的充血性心力衰竭
初始剂量应该为25mg/次，每日1次，并在4周内在患者耐受的条件下，逐渐增加剂量到50mg/次，每日1次。
2.抗高血压
可以单独也可以和其他抗高血压药物联合应用。单独使用的推荐初始剂量为50mg/次，每日1次。在用药4周内出现明显降压作用。如果降压作用不明显，可以提高到50mg/次，每日2次。不推荐更高的用药剂量，否则有增加高血钾等不良反应发生的危险。
【禁忌证】
休克、少尿型肾功衰、高钾血症。
【药物相互作用】
抑制CYP3A4的药物（如酮康唑、维拉帕米、红霉素等）可增加本品在血液中的含量。
【临床应用警示】
1.本品不可与补钾剂、含钾的盐或禁忌药（保钾利尿剂、CYP450肝药酶强抑制剂）合用。
2.非甾体抗炎药、锂剂可影响本品血药浓度而影响疗效。
3.肌酐清除率＜50ml/min者不可服用本品。
【特殊人群用药】
孕妇、儿童、肝功能不全、肾功能不全者慎用。