糖皮质激素在临床广泛使用，主要用于抗炎、抗毒、抗休克和免疫抑制，其应用涉及临床多个专科。应用糖皮质激素要非常谨慎。正确、合理应用糖皮质激素是提高其疗效、减少不良反应的关键。其正确、合理应用主要取决于以下两方面：一是治疗适应证掌握是否准确；二是品种及给药方案选用是否正确、合理。

糖皮质激素是一类临床适应证尤其是相对适应证较广的药物，但是，临床应用的随意性较大，未严格按照适应证给药的情况较为普遍，如单纯以退热和止痛为目的使用糖皮质激素，特别是在感染性疾病中以退热和止痛为目的使用。糖皮质激素有抑制自身免疫的药理作用，但并不适用于所有自身免疫病治疗如慢性淋巴细胞浸润性甲状腺炎（桥本病）、1型糖尿病、寻常型银屑病等。

糖皮质激素治疗方案应综合患者病情及药物特点制订，治疗方案包括选用品种、剂量、疗程和给药途径等。本《指导原则》中除非明确指出给药途径，皆为全身用药即口服或静脉给药。

各种糖皮质激素的药效学和人体药代动力学（吸收、分布、代谢和排出过程）特点不同，因此各有不同的临床适应证，应根据不同疾病和各种糖皮质激素的特点正确选用糖皮质激素品种。

正确使用激素包括：合理应用激素，减少不良反应。当患者确实需要使用激素时，我们必须非常清楚激素的疗程计划有多长。如果该疾病只需要很短疗程的激素，如1～3天，最多不超过5天。如果是偶然发生的过敏性病变，则应选用抗炎、抗过敏作用较强的药物和给药方法，如每日3次口服泼尼松或静脉注射地塞米松，不需太多地顾忌激素的远期不良反应。但在多数情况下，临床使用激素是需要一个漫长的疗程，例如系统性红斑狼疮、肾病综合征、特发性血小板减少性紫癜等。对于这些长疗程的激素使用者，需要注意保护患者的下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA）。否则，不但造成日后激素减药和停药困难，而且一旦出现医源性肾上腺皮质功能不全后，患者的应激能力下降，当遇到感染、创伤、手术等应激状态时，会出现危险。一些危重急诊患者需要大剂量糖皮质激素治疗，如急性肾上腺皮质功能低减、过敏性休克、感染性休克、低血糖昏迷、水中毒、中枢性高热、甲亢危象、黏液性昏迷等，他们不需长期服用激素，这种患者一旦脱离危险或病情得以控制，可以将激素立即撤掉，不需逐渐减药，每天泼尼松数百毫克治疗不超过2天的患者，可以立刻停药。

在临床上遇到的情况多数是一些需长期服用激素的患者，如急性淋巴细胞性白血病、特发性血小板减少性紫癜、霍奇金病、溃疡性结肠炎、慢性活动性肝炎、急性酒精中毒性肝炎、亚急性重型肝炎、颞动脉炎、多发性肌炎、严重哮喘、皮肌病、自身免疫性溶血性贫血和系统性红斑狼疮。一些长期小剂量激素治疗的类风湿关节炎、克罗恩病、哮喘患者，糖皮质激素减药也需慢慢进行，因为存在疾病复发和激素依赖性的危险性，有时需一年或更久，个别患者甚至需终身服药。

激素类药物按其作用时间的长短分为短效激素、中效激素和长效激素。长效激素的抗炎效力强，作用时间长，但对HPA的抑制较严重，适宜于长疗程的用药，只可作为临时性用药。例如抗过敏常予静脉注射地塞米松。而治疗慢性的自身免疫性疾病，如狼疮肾炎等，如用地塞米松无论是注射还是口服均不合理，如果病情严重或不能口服，则应该静脉注射甲泼尼龙，而不是地塞米松。虽然短效激素对HPA的危害较轻，但其抗炎效力弱，作用时间短，也不适宜于治疗慢性自身免疫性疾病，临床上主要用其作为肾上腺皮质功能不全的替代治疗。临床上治疗自身免疫性疾病主要是选用中效激素，其中最常用的是泼尼松。泼尼松是前体药，进入体内后需在肝脏代谢为泼尼松龙才能发挥其生物活性。因此，对于肝功能正常者，可选用泼尼松；而肝功能严重受损害者，则需选用泼尼松龙或甲泼尼龙。对于自身免疫性疾病，如果需要静脉注射激素，则应选用甲泼尼龙。为了减少自身免疫性疾病使用激素的远期不良反应，以及降低日后激素减药的难度，应纠正这种不恰当的用药习惯。危重的自身免疫性疾病，常常需要甲泼尼龙冲击治疗，每日剂量500～1000mg，静脉滴注，每疗程3天，然后减为标准的大剂量激素疗法。

生理剂量和药理剂量的糖皮质激素具有不同的作用，应按不同治疗目的选择剂量。一般认为给药剂量（以泼尼松为例）可分为以下几种情况：①小剂量：相当于泼尼松15mg/d以下。激素占据糖皮质激素受体的50%以下，完全通过基因效应发挥作用而不良反应趋于零。多用于自身免疫性疾病、器官移植的维持治疗或肾上腺皮质功能减退症的替代疗法。②中剂量：相当于泼尼松15～30mg/d。激素占据糖皮质激素受体的50%～100%，基因效应呈显著的剂量依赖性，不良反应也随剂量与时间的增长而加大。大多数自身免疫性疾病、血液病和过敏性疾病的起始治疗剂量都会选择中剂量。③大剂量：相当于泼尼松30～100mg/d。由于激素受体的饱和度增加，剂量依赖性越来越小，当达到100mg/d时几乎全部受体都被结合，糖皮质激素的基因效应达到最大值。但大剂量应用激素不良反应严重，不能长期使用。重症自身免疫性疾病、急性重症感染、肾上腺危象、急性过敏反应和器官移植起始剂量，经常中、短期应用大剂量激素。④超大剂量：相当于泼尼松剂量＞100mg/d。激素与激素受体全部结合，增加剂量后通过非基因效应增加疗效。因为对血糖、血压等生理指标影响巨大，只能短期应用。⑤冲击治疗：相当于泼尼松剂量＞500mg/d。一般静脉给药，多为甲泼尼龙1g/d，连用3～5天后减量至1mg/（kg·d），非基因效应可能起更大作用，应特别注意严格掌握适应证，避免引起感染、高血压、高血糖和类固醇性肌炎等不良反应。

不同的疾病糖皮质激素疗程不同，一般可分为以下几种情况：

（1）冲击治疗：疗程多小于5天。适用于危重症患者的抢救，如暴发型感染、过敏性休克、严重哮喘持续状态、过敏性喉头水肿、狼疮性脑病、重症大疱性皮肤病、重症药疹、急进性肾炎等。冲击治疗须配合其他有效治疗措施，可迅速停药，若无效大部分情况下不可在短时间内重复冲击治疗。

（2）短程治疗：疗程小于1个月，包括应激性治疗。适用于感染或变态反应类疾病，如结核性脑膜炎及胸膜炎、剥脱性皮炎或器官移植急性排斥反应等。短程治疗须配合其他有效治疗措施，停药时需逐渐减量至停药。

（3）中程治疗：疗程3个月以内。适用于病程较长且多器官受累性疾病，如风湿热等。生效后减至维持剂量，停药时需要逐渐递减。

（4）长程治疗：疗程大于3个月。适用于器官移植后排斥反应的预防和治疗及反复发作、多器官受累的慢性自身免疫病，如系统性红斑狼疮、溶血性贫血、系统性血管炎、结节病、大疱性皮肤病等。维持治疗可采用每日或隔日给药，停药前亦应逐步过渡到隔日疗法后逐渐停药。

（5）终身替代治疗：适用于原发性或继发性慢性肾上腺皮质功能减退症，并于各种应激情况下适当增加剂量。

包括口服、肌内注射、静脉注射或静脉滴注等全身用药，以及吸入、局部注射、点滴和涂抹等局部用药。

在许多情况下，糖皮质激素治疗仅是疾病综合治疗的一部分，应结合患者实际情况，联合应用其他治疗手段，如严重感染患者，在积极有效的抗感染治疗和各种支持治疗的前提下，为缓解症状，确实需要的可使用糖皮质激素。

糖皮质激素的不良反应与用药品种、剂量、疗程、剂型及用法等明显相关，在使用中应密切监测不良反应，如感染、代谢紊乱（水电解质、血糖、血脂）、体重增加、出血倾向、血压异常、骨质疏松、股骨头坏死等，小儿应监测生长和发育情况。

糖皮质激素减量应在严密观察病情与糖皮质激素反应的前提下个体化处理，要注意可能出现的以下现象：

长期中或大剂量使用糖皮质激素时，减量过快或突然停用可出现肾上腺皮质功能减退样症状，轻者表现为精神萎靡、乏力、食欲减退、关节和肌肉疼痛，重者可出现发热、恶心、呕吐、低血压等，危重者甚至发生肾上腺皮质危象，需及时抢救。

在长期使用糖皮质激素时，减量过快或突然停用可使原发病复发或加重，应恢复糖皮质激素治疗并常需加大剂量，稳定后再慢慢减量。

激素的减量一般应遵循“先快后慢”“先大后小”的原则，如冲击治疗可直接减量到0.5～1mg/（kg·d）；初始治疗剂量为60mg/d，可直接减量至40mg/d，然后每1～2周减原剂量的10%或5mg，当剂量＜7.5mg/d后可维持相对较长时间，小剂量激素治疗不良反应少可长期维持使用。一般在病情活动时一日量宜分次给药，病情稳定后改为模拟激素生理分泌周期，晨起1次顿服给药或间日顿服给药。激素的减量与停药过程中应注意停药反应和反跳现象。

短期用激素治疗的患者，遇到激素反指征时，如创伤、应激、过敏、全身性病毒感染或精神症状出现时，应用2～5mg/d后，可以立即将激素撤除。对大剂量激素治疗超过5天以上的患者，通常在4周内可以平稳地将激素撤除。在减药前，医生应仔细注意和记录患者的症状和体征，疾病的特殊表现，一些能说明疾病活动的实验室检查。如果泼尼松15～40mg/d，则每2～5天减少2.5～5mg，一直至泼尼松5mg/d，这过程约需1～2周。如果开始剂量较大，泼尼松超过40～120mg/d，减药幅度可以大些，每3～10天减泼尼松5～20mg。当疾病复发时，减药暂时停止，甚至可以反跳到前一个剂量，以后减药要更加缓慢，还必须加用其他药物，如免疫抑制药或细胞毒药物。在第3～4周时，剂量如果已经减到生理剂量时，即泼尼松5mg/d或地塞米松0.75mg/d，这剂量维持3～7天，然后将泼尼松和地塞米松换成氢化可的松20mg/d，每天早晨一次服用，允许患者的HPA得到合适的刺激。长期大剂量治疗第4周时，早晨8点的血皮质醇常常＜10µg/dl，HPA抑制状态可能维持6～9个月；当减少到氢化可的松10mg/d时，这个剂量可以维持机体的基本需要，又不至于引起皮质功能低减，除非遇到急性应激。在第6～9周时，早晨8点皮质醇＞10µg/dl时，此时有可能将激素完全撤除。在撤药1～1.5年内，患者遇到急性应激时，根据情况仍然需要临时给适量的糖皮质激素。由于HPA受抑制患者的肾上腺对外源性和内源性促肾上腺皮质激素（ACTH）的反应是差的，所以在急性应激情况下，ACTH治疗是无益的。在糖皮质激素撤药后，下丘脑和垂体首先恢复，最后是肾上腺恢复，肾上腺的恢复可能需要数月至1年。

隔日减药法主要适用于那些撤药困难的患者，临床在减糖皮质激素过程中，为避免出现撤药综合征，能够平稳地减药，往往采用隔日减药法。实施隔日减药法首先将长效糖皮质激素制剂（如地塞米松或倍他米松）改成中效或短效制剂（泼尼松或氢化可的松），以它们对糖皮质激素的等效剂量进行替换。随后在此基础上将一天分次服用法改为一天早晨一次服用，而总剂量不变。如果患者没有出现皮质功能降低和疾病复发，下一步进行隔日减药法，即单日减药，双日不减药，每5～10天减药1次，直至药物完全减完。在减药过程中开始减药剂量幅度可以大些，越接近生理剂量时，即泼尼松25～7.5mg/d时，减药速度越要慢，防治原发疾病复发和皮质功能低减。

儿童长期应用糖皮质激素更应严格掌握适应证和妥当选用治疗方法。应根据年龄、体重（体表面积更佳）、疾病严重程度和患儿对治疗的反应确定糖皮质激素治疗方案。更应注意密切观察不良反应，以避免或降低糖皮质激素对患儿生长和发育的影响。

大剂量使用糖皮质激素者不宜怀孕。孕妇慎用糖皮质激素。特殊情况下临床医师可根据情况决定糖皮质激素的使用，例如慢性肾上腺皮质功能减退症及先天性肾上腺皮质增生症患者妊娠期应坚持糖皮质激素的替代治疗，严重的妊娠疱疹、妊娠性类天疱疮也可考虑使用糖皮质激素。

哺乳期妇女应用生理剂量或维持剂量的糖皮质激素对婴儿一般无明显不良影响。但若哺乳期妇女接受中等剂量、中程治疗方案的糖皮质激素时不应哺乳，以避免经乳汁分泌的糖皮质激素对婴儿造成不良影响。

除了以上基本原则外，糖皮质激素在使用中还需注意以下几点：

（1）大剂量突击疗法：可用于严重中毒性感染及各种休克的治疗，宜大剂量短期使用。

（2）一般剂量长期疗法：可用于结缔组织病、肾病综合征、顽固性支气管哮喘、中心性视网膜炎、各种恶性淋巴瘤、淋巴细胞性白血病等的治疗。用一般剂量产生临床疗效后，逐渐减量至最小维持量，持续数月。

（3）小剂量替代疗法：用于垂体前叶功能减退症和肾上腺皮质功能减退症患者，每日给予生理需要量，须长期治疗，并于应激、感染或手术前后增加剂量。

（4）隔日疗法：根据糖皮质激素分泌具有昼夜节律性的特点，在长程疗法中对某些慢性疾病采用隔日一次给药法，即将48小时的用量在隔日早晨一次口服，可减轻药物对下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴的抑制。

（5）局部用药：用于眼病和皮肤病的治疗。

（6）用药途径：需根据临床需要、药物剂型及病情来选择口服、肌内注射、静脉注射或静脉滴注，但须注意下述问题：①糖皮质激素的口服吸收速度与其脂溶性程度成正比，而注射给药的吸收速度则与其水溶性程度成正比；②糖皮质激素约90%以上与糖皮质激素结合球蛋白和血浆白蛋白结合而无生物活性，仅10%的游离部分具有生物活性；③糖皮质激素在体内的分布并无选择性，但炎性反应部位由于血流量及血管通透性增加，该处的药物浓度可高于其他部位；④糖皮质激素主要在肝脏灭活，淋巴细胞也有使糖皮质激素氧化或还原的能力；⑤可的松在体内须转化为皮质醇才能产生生物活性，而地塞米松本身即具有生物活性；⑥临床常用的几种糖皮质激素在体内的半衰期各不相同，可依据其半衰期长短而选择不同药物；⑦糖皮质激素以代谢终产物的形式由肾脏排泄，但肾功能不全时不会引起血浆中活性激素水平的升高。

（7）对已经明确诊断，确需较长时间使用糖皮质激素时，应努力寻找最小维持剂量或采用间歇疗法，当病情稳定后应有计划地逐步停药或改用其他药物和治疗方法。

（8）患者尤其是老年患者在服用糖皮质激素时，应常规补充钙剂和维生素D，以防止骨质疏松的发生。

（9）对长期用药者，糖皮质激素的给药时间应定在早上8时和下午4时，以尽可能符合皮质激素的生理分泌规律。在撤药时，如果是短期用药（3～5天），可以随时停药；如果是长期用药应采取逐渐减量的方式，以使自身的皮质功能得以逐渐恢复。