头面部创伤所致的视神经管骨折和视神经损伤呈现出逐渐增多的趋势。视神经管位于中颅窝底，位置较深、隐蔽，四周毗邻结构复杂。视神经分为颅内段、视神经管段、眶内段以及眼内段，其中以视神经管内段最易受到损伤。视神经管骨折常常导致视神经的损伤，其特征性表现为视力严重损伤，甚至无光感。多数学者认为，临床上早期对视神经损伤行药物保守治疗，或对视神经管骨折行视神经管减压治疗部分患者视力可得到挽救。因此，早期精确的影像学诊断非常重要。

视神经管骨折（fracture of optic canal）对视力威胁严重，是外伤后视神经损伤致盲的主要原因。视神经管骨折多由头颅外伤引起。国外学者多组调查结果显示，家庭内部占第一位场所，多为工具或者机械致伤；其次，发生在街道或者高速公路、工作以及工业场所等地。而国内学者研究的一组数据表明，车祸约占69%的致病因素，其他常见的损伤因素为坠落或者摔伤、撞击、棍棒击打、砂轮以及枪弹等。男性发病率明显高于女性，青年人为主。

视神经损伤（injury of optic nerve）分为直接和间接损伤两种。直接损伤多为子弹、锐器或者异物直接进入眼眶伤及视神经，眼球严重的挤压导致视神经的撕脱、扭转，视神经管的骨折碎片直接伤及视神经间接损伤多为视神经由于颅脑或者眼眶受到强大冲击时出现出血、水肿、血液循环障碍，从而继发视神经的缺血、坏死。临床上以间接损伤较为常见，而由视神经管骨折造成的视神经的损伤也以间接损伤为主。

视神经管骨折的大体病理直接表现为骨壁的连续性中断。可呈线型、嵌顿型或者粉碎型多种骨折形态。

视神经直接损伤：表现为视神经的离断，以及视神经纤维或者神经鞘膜的撕裂。

视神经间接损伤：多由前额所受钝力打击沿眶骨壁传导至视神经，形成剪切力损伤，引起视神经轴突运输障碍，神经鞘膜下血肿压迫视神经以及视神经水肿、缺血等改变；也可继发于原发损伤之后，再灌注产生的氧自由基损害神经轴突细胞，受损神经细胞内钙离子增高，进一步导致神经细胞的死亡；视神经受损之后炎症介质的释放，亦限制了轴突细胞的再生。

视神经管骨折导致的视神经损伤，典型的临床症状为失明或严重的视力下降，患侧瞳孔散大，直接对光反应减退或消失，而间接对光反应良好，即Marcus-Gunn瞳孔，这是创伤后意识丧失时判断视神经损伤的唯一有价值的临床特征。严重的颅脑损伤后，由于在急救中临床医师常把注意力集中在危及生命的体征之上，故被掩盖的视神经损伤常被漏诊或者忽略。

视神经管骨折还常常伴有眼球突出、眼球凹陷、复视、眼球运动障碍，眼眶壁或者颅底骨折。由于视神经管、眶上裂位于眶尖部，当临床上患者表现为上睑下垂、眼球突出、眼球固定、瞳孔放大，且合并严重的视力障碍时，称之为眶尖综合征，是眶尖部损伤的主要体征。

视神经管骨折的直接征象为管壁的骨质连续性中断、移位和（或）粉碎。间接征象为蝶窦或筛窦内的积液（积血）、积气。可同时伴有筛窦、蝶窦及眼眶壁的骨折，眶内的积液与积气，眶内软组织的肿胀，有时甚至伴有颅骨、上颌骨、颧骨和颞骨的骨折。视神经损伤本身可表现为视神经水肿、变粗、断裂、粗细不规则，甚至萎缩。

传统X线：视神经孔位摄片可以显示视神经管骨折的情况，因受摆放体位及摄片条件的影响，成像质量难以保证，容易漏诊，故现在已经不作为临床疑有视神经管骨折的首选影像检查方式。

CT表现：高分辨率CT骨算法扫描对视神经管骨折具有明确的诊断意义。轴位及冠状位相结合，骨窗下观察，可以正确显示视神经管骨折时四个骨壁的情况、视神经管有无变形，以及相邻颅底的结构。

国内外诸多学者在对视神经管骨折的研究中，提出了多种分型标准。以骨壁骨折时的形态、骨折碎片的位置进行分型最为常见，通常可以将视神经管骨折分为四型：①线型骨折：即骨折处为线样低密度骨质不连续（图5-50）；②嵌入型骨折：即骨折碎片伸入或嵌顿于视神经管，导致局部视神经管狭窄；③粉碎性骨折：骨折处为多条骨折线，可有多个骨折碎片，骨壁及视神经管结构紊乱、变形（图5-51A、B）；④混合型骨折：即合并以上两种或两种以上类型的骨折。在多组病例中，视神经管内侧壁骨折的发生率最高，这是由视神经管本身的解剖结构特点所决定的。国、内外学者通过显微解剖或影像解剖测量均证明视神经管四壁中，内壁最长，但最薄，是最易发生骨折的解剖学基础。

CT扫描对诊断视神经损伤没有明显优势，软组织窗下观察，可以发现视神经增粗、扭曲是最为常见的征象；水肿明显时，视神经与眼外肌相比密度亦无明显差异；病程时间较长者，可见视神经与周围结构粘连，甚至萎缩。但上述征象不易看到，有明确的视神经管骨折或者变形可以间接提示视神经损伤（图5-50 图5-51A、B）。

MRI表现：MRI扫描对于诊断视神经管骨折不具有优势，但是对视神经的观察较CT更为清楚。视神经损伤时，MRI可以显示出视神经增粗、扭曲、离断或者萎缩（图5-51、图5-52）；损伤的视神经因为水肿或者局部软化灶，可呈现出斑点状或者局部的T ₁WI低信号、T ₂WI的高信号；在T ₂WI的脂肪抑制序列上，信号增高表现得更为明显；有时可见受损的视神经鞘膜下腔出血，T ₁WI、T ₂WI均表现为高信号。部分视神经外伤病例，临床上有明确的外伤史和患侧视力急剧下降，但视神经MRI常规成像以及增强均无异常发现。

对视神经管骨折的诊断，首选CT检查。需要进行骨算法高分辨率扫描，轴位与冠状位相结合观察病变很重要。目前容积CT的广泛应用，多平面重建技术（multi plan reconstructure，MPR）及容积重建技术（volume rending，VR）对诊断具有较大的帮助。

视神经受损应当及时尽早地进行MRI检查，可明确视神经受损的情况及程度，应用脂肪抑制序列对观察局灶性病变很有意义。

视神经管骨折及视神经损伤的诊断要点：①明确的外伤史；②视力严重下降、失明；③CT直接显示视神经管骨壁的骨质连续性中断、移位和（或）粉碎；④MRI显示视神经水肿、变粗、断裂、粗细不规则甚至萎缩；信号异常。

病史、临床特征及影像表现较为典型，一般无需鉴别诊断。

高分辨率CT发现视神经管骨壁连续性中断，即可诊断为视神经管骨折。

MRI显示视神经增粗、断裂、扭曲、萎缩以及信号异常，结合外伤病史，临床典型的视力严重下降或者失明，无论是否存在视神经管骨折，均可诊断为视神经损伤。