第六章 妊娠合并糖尿病对孕妇的影响

摘要:
妊娠合并糖尿病对孕妇的影响主要包括子痫前期、早产和羊水过多等;
妊娠合并糖尿病并发子痫前期的发生率较糖耐量正常的孕妇发生率高;
妊娠合并糖尿病并发子痫前期的原因不明;
妊娠合并糖尿病患者的早期尿蛋白总量≥190mg/24h是发生子痫前期的高危因素,妊娠期空腹血糖越高越易发生子痫前期;
早产是妊娠合并糖尿病孕妇常见的并发症之一,发生率明显高于非糖尿病患者,而早产是造成妊娠期糖尿病围生儿和新生儿死亡的主要原因;
羊水过多是妊娠合并糖尿病常见的并发症之一,对孕妇和围生儿的预后有一定影响,但其发病机制不清,与孕期血糖控制病情有一定关系。
20世纪末糖尿病合并妊娠的孕产妇死亡率已经接近正常孕妇,目前更为关注的是孕期高血糖对母儿产生的近远期不良影响,这种影响与糖尿病病情严重程度、孕妇血糖升高出现的时间以及孕期血糖控制水平密切相关。高血糖对孕妇孕期的影响主要包括子痫前期、早产、羊水过多等几个方面。
自2008年HAPO研究结果发表之后,妊娠合并糖尿病的诊断标准、高血糖对母儿的影响以及血糖控制标准有了新的里程碑,国外研究较多,国内无大样本的研究报道。Landon荟萃分析了治疗轻型妊娠期糖尿病对妊娠结局的影响,包括3个大样本的研究。Landon回顾性分析了GDM非治疗组555例(包括孕37周后诊断者和孕期血糖控制不良者)、治疗满意组1110例及糖代谢正常孕妇1110例的妊娠结局,GDM是按照ADA(2001)的诊断标准,各组不良妊娠结局的发生率为59%、18%及11%,其中非治疗组巨大儿的发生率明显高于治疗组,分别为20%和10%。研究还发现,空腹血糖为未治疗GDM孕妇发生不良结局的一个高危因素。Crowther等进行了大样本多中心随机治疗研究即ACHOIS(Australian carbohydrate intolerance study in pregnant women),在澳大利亚14个研究中心选取1000名轻型糖尿病孕妇,随机分为治疗组和非治疗组,轻型糖尿病的诊断标准为空腹血糖<7.8mmol/L,且75g OGTT 2小时血糖在7.8~11.1mmol/L之间,空腹血糖的控制标准为3.5~5.5mmol/L。研究结果显示治疗组孕妇妊娠的严重不良结局明显减少,治疗组有7例肩难产,而未治疗组中有23例发生严重不良结局,5例围生儿死亡、16例肩难产、4例产伤。治疗组与未治疗组比较,高出生体重儿(13% vs.22%)、巨大儿(10% vs.21%)、子痫前期(12% vs.18%)的发生率明显降低,但剖宫产率两组(31% vs.32%)比较无差异,研究还提出,降低子痫前期的发生率,同时也降低了孕妇的患病率和早产的发生率,该研究结果已经成为降低孕妇血糖可以减少母儿不良结局的Ⅰ级循证证据。Landon等历经6年进行了随机对照研究,探讨对轻型GDM[按照2001年ADA标准,并且OGTT中只有2小时和(或)3小时血糖增高者]进行干预是否可以降低围产期患病率和产科不良结局,轻型GDM 组931例,正常对照组473例(50g GCT≥7.8mmol/L,OGTT正常),结果显示治疗组比对照组巨大儿发生率更低,同时子痫前期(8.6% vs.13.6%)、剖宫产(26.9% vs.33.8%)、肩难产(1.5% vs.4.5%)的发生率也明显低于对照组,提示轻型的GDM经过治疗后妊娠结局良好。
O’Sullivan等在欧洲5个研究中心对2006~2009年妊娠的5500例孕妇进行前瞻性对照研究,按照IADPSG标准诊断的680例GDM孕妇作为研究对象,其中对达到WHO诊断标准[FPG≥6.1mmol/L,和(或)OGTT 2小时血糖7.8~11.2mmol/L]的GDM进行治疗,而未达到WHO诊断标准258例GDM孕妇作为未治疗组,分别与IADPSG诊断标准下糖代谢正常(NGT)孕妇作为对照组进行比较妊娠结局,研究主要目的是评估新诊断标准对欧洲人口GDM妊娠结局的影响,结果见表6-1所示。
表6- 1 I ADPSG诊断标准下GDM及未治疗GDM与正常对照组妊娠结局的比较
表6-1数据显示,IADPSG诊断标准下所有GDM孕妇并发症明显高于正常孕妇,被新纳入的GDM孕妇虽然血糖轻度升高,如果孕期不进行干预,妊娠高血压疾病、巨大儿的发生率以及剖宫产率也明显增加。随着妊娠合并糖尿病的诊治研究进展,人们认识到了孕期轻型糖尿病治疗的重要性,应将孕妇的血糖控制在理想水平,减少母婴并发症的发生。