四、本次妊娠因素

(一)妊娠期血压

目前普遍认为GDM患者中高血压发生率较高是由于胰岛素抵抗增强和高胰岛素血症的结果。笔者对84名血压正常的香港特别行政区妇女回顾性病例对照研究显示,在控制了母亲BMI后,自妊娠32周起直至分娩前母体的平均动脉压(MAP)与OGTT 2小时血糖值呈显著性正相关,首次证实了即使血压在正常范围内的孕妇糖代谢进行性受损与妊娠晚期血压显著升高相关。因此,即使在诊断妊娠期高血压标准(140/90mm Hg)以下的血压改变也可能有助于识别GDM高风险妇女。Lao等进一步证实妊娠9~12周的收缩压与妊娠后期GDM的发生率呈正相关;在控制了母亲年龄≥35岁和体重≥75kg后,当平均收缩压值≥110mm Hg时,发生GDM的风险显著升高。

(二)妊娠早期高血红蛋白水平

Lao等首次证实香港特别行政区妇女妊娠14周前血红蛋白(Hb)>130g/L的孕妇GDM的发生率(18.7%)明显高于Hb<130g/L(10.9%)者,在比较BMI、年龄和产次的影响后发现Hb>130g/L是发生GDM的独立危险因素。作者分析妊娠早期高血红蛋白可能反映了这些孕妇具有更好的铁营养状况。继之,Lao等又证实母亲缺铁性贫血可显著降低GDM的风险,且GDM患病率与母亲贫血持续时间呈显著负相关。这两项研究从Hb的高低两端证明了铁营养状况与GDM的密切关系。与此同时,笔者也对昆医附一院产科孕14周前行产前检查的1505例妇女进行研究,探讨妊娠早期Hb浓度、红细胞计数(RBC)和血细胞比容(HCT)与孕晚期发生GDM的关系,证实了孕14周前Hb浓度、RBC和HCT是孕晚期发生GDM的独立危险因素,且在孕14周前Hb浓度>144g/L或RBC>4.67×10 12 g/L时,其孕晚期GDM发生率显著增高。该研究Hb浓度截断值(>144g/L)高于Lao等提出的截断值(Hb>130g/L),推测与昆明地区的高海拔(1891m)明显高于香港特别行政区(海拔89m)有关。鉴于孕期首诊血液学检查已为一项常规检查,孕早期Hb水平可作为预测GDM发生的危险因素之一。

(三)铁储备增加

血清铁蛋白浓度反映了机体铁储备状态。Lao等首次报道妊娠晚期IGT孕妇血清铁蛋白浓度明显高于糖耐量正常孕妇,而两组的其他血液学参数相近。继之,Lao等的前瞻性研究进一步证实妊娠晚期GDM组血清铁蛋白浓度、血清铁、转铁蛋白饱和度和产后Hb显著高于糖耐量正常组,多元回归分析显示转铁蛋白浓度的对数值是OGTT 2小时血糖值的决定因素。然而,Lao等2009年将1164例孕16周前Hb水平在8~14g/dl的单胎妊娠妇女随机分配至补铁组(每日口服补铁60mg)或对照组(每日口服安慰剂),观察各组在孕28周、36周、分娩时的GDM发生情况及新生儿结局。结果显示,虽然分娩时补铁组的母亲Hb和血清铁蛋白(serum ferritin,SF)水平明显高于对照组,但补铁组与对照组GDM发生率并无明显差异,而且补铁组的妊娠结局更佳。对此,作者分析这可能是因为该研究中铁贮备的增加水平还不足以引起糖代谢的明显改变,高铁贮备导致糖代谢异常可能需要机体长期暴露于高铁环境中。另外,作者推测在孕期短短几个月内常规补铁而致体内铁贮备突然增加可能导致的潜在“不良结局”可能未达到OGTT所能检测出的水平,或者该研究中SF增加与GDM发生无关也可能反映了以往普通人群DM组SF增加是由于SF是一种急性时相反应物,它是与本病相关的炎症反应结果。这些研究提示妊娠晚期GDM孕妇铁储备增加,但铁过量在GDM的病理发生的作用仍需深入探讨。

(四)多胎妊娠

Siven报道188名三胞胎中85名妇女经过减胎术成为双胞胎,而另103名仍保持三胞胎,结果三胞胎组GDM的发生率为22.3%,而双胞胎组仅为5.8%。目前理论上认为双胎妊娠胎盘体积大,分泌的人胎盘催乳素较单胎高,胰岛素抵抗增加,从而促进了GDM的发生。