四、公立医院审计委员会制度的质性研究

（一）质性研究方法中的扎根理论

质性研究是相对于量化研究而言的，它不同于量化研究的一个重要特征是其从研究主体的视角与行为出发，强调现实的社会建构本质，重视研究者与研究对象之间的密切关系，并注重那些影响调查的情境性约束；而量化研究则强调变量之间而非过程之间因果关系的测量与分析（Denzin and Lincoln，2000）。另外，个案数量的多寡与取样也是质性研究与量化研究的一个明显差别。量化研究是先知道母体再抽样，其样本数必须达到一定规模方能使支持假设的结论具有信度、效度和说服力；而质性研究重视的是资料的深度，往往先对个案（或者数量较小的几个案例）进行细节性的研究，再逐步厘清该个案所能代表的经验母体或者理论意义（Punch，1998）。

质性研究方法分类繁多，其中民族志和扎根理论是质性研究中最常见的方法。民族志是最早产生的质性研究方法，它立足于人类学的田野工作（Field Work），强调研究者需要通过长期的观察和参与观察方式取得质性资料或数据，从而对特定环境中所发生的现象做出分析和归纳，并以社会或文化人类学理论来解释观察结果。扎根理论由Glaser and Strauss（1967）最早提出，这种方法强调立足于现象资料，运用体系化的程序，归纳式地引导出扎根的理论，而不是从已有的理论中演绎出可验证性的假设。通过扎根理论构建的理论基础更为规范和严谨，而且能被追溯和检查，使得理论构建的信度和解释力提高，由此扎根理论也被认为是质性研究中最为科学的方法论（贾旭东和谭新辉，2010）。

在质性研究中，相较于单案例而言，跨案例更能提供普遍的一般性结论（毛基业和张霞，2008）。因此，本文采用扎根理论的跨案例研究方法。我们根据与医院法人治理结构改革相关人员的结构化和半结构化访谈，同时辅之实地调研、调查问卷、档案资料等途径获取的数据进行个案分析。通过对获取的大量一手资料以及档案查找、网络资料收集、内部资料查阅获得的丰富二手资料进行案例编码，本文逐步提炼出关于公立医院审计委员会制度及其作用机理的理论构建。

（二）案例选择与案例背景介绍

Yin（2003）认为，在选择案例之前，需要制定一套具有可操作性的标准，本文根据国内医疗改革的现状将医疗机构分为公立医院、社会资本参与的混合医院、民营医院三大类[1]，在每类医疗机构中选取一个典型案例来研究医疗机构推进法人治理结构后的有效性以及在法人治理结构中设立审计委员会制度的可行性。确定案例选择的具体标准如下：第一，理事会等法人治理结构改革开展时间较早，有比较丰富的经验积累；第二，医院所属地区经济发展水平类似，医院规模接近；第三，医院的法人治理结构改革在所属地区内有一定的影响力。按照如上标准，本文选取浙江省海盐县中医院（以下简称“海盐医院”）作为公立医院法人治理结构的案例代表，选取浙江省东阳市人民医院（以下简称“东阳医院”）作为社会资本参与的混合医院法人治理结构的案例代表，选取浙江省义乌復元私立医院（以下简称“復元医院”）作为民营医院法人治理结构的案例代表。

海盐医院成立于1978年，目前核准床位250张，占地面积18000平方米，现有职工人数299人，属于二级甲等综合医院。海盐医院作为一所中医院，主要的特色专科包括中医骨伤、针灸等。海盐医院在“省委省政府的优质医疗资源下沉，省级医院帮扶县级医院发展”的政策支持下，于2013年10月与浙江省立同德医院签订协议，成立浙江省立同德医院海盐分院，同时在海盐医院内建立了以理事会为核心的法人治理结构。海盐医院是浙江省较早建立法人治理结构的国有公立医院，目前已经运行五年多，取得了多方位发展。

东阳医院成立于1939年，属于三级乙等综合医院。东阳医院目前是温州医学院等6所医学校的教学医院，主要的特色专科包括肿瘤、脑血管、妇科等。东阳医院建立法人治理结构主要是以1990年东阳籍台胞王惕吾先生赠资1000万美元为契机，投资新建了东阳急救中心与巍山医院（后来两者合并）。1993年9月30日市委、市政府采纳了王惕吾先生的建议，在该院成立了以董事会、监事会、专业委员会为主要内容的法人治理结构，开启了东阳医院的现代化医院管理模式。目前东阳医院是国有资本和王惕吾先生捐赠的非营利性社会资本融为一体的非营利公立医院，医院财产属于国家所有。东阳医院自成立法人治理结构以来，在市委、市政府领导下按照所有权与经营权相分离的原则，实施医院董事会领导下的院长负责制。医院整体发展迅速，目前包括东阳市人民医院（本部）、巍山医院以及东方医院（2016年投入运行）在内的3家医院。本部核准床位1600张，现有职工人数2300余人，属于三级乙等综合医院。2015年本部接纳住院病人6.6万人，收入近9.4亿元。相较于其他三乙医院而言，东阳医院成绩斐然。

復元医院成立于1989年，目前核准床位660张，现有职工人数950人，相当于二级甲等或三级乙等综合医院水平。復元医院由王福元先生独资创办，是安徽医科大学等两所医学校的教学医院，主要的特色专科包括老年医学、康复、消化、骨科（手外科）等。復元医院在成立时便建立了总裁制的法人治理结构，属于组织治理较为完善的县级民营医院。

三家医院均属于规模体系较为完善、在医院法人治理结构改革中具有较强代表性的医院，符合本文的案例选择标准。表2进一步对三家医院的法人治理结构进行了详细的比较分析。

根据表2对三家医院法人治理结构的描述，本文进一步绘制了三家医院的法人治理结构图，如图5、图6、图7所示。海盐医院与东阳医院均属于公立医院，法人治理结构较为相似，不同之处在于东阳医院有社会资本参与的赠资人，因此东阳医院的董事会以及监事会中有外部成员参与。復元医院属于民营医院，其法人治理结构类似于企业的公司治理结构，除基本决策和经营机构外，还设置有顾问委员会、监督委员会等职能部门，组织机构更为完善。

在三家医院中，只有东阳医院建立了审计委员会制度，并已实施多年，经验较为丰富。海盐医院在构建法人治理结构时曾试图建立审计委员会制度，但最终并未形成。復元医院属于公司型的民营医院，有其独立的类似于审计委员会的监督委员会。本文接下来就东阳医院的法人治理结构和审计委员会做进一步说明（在案例分析中本文也重点突出了东阳医院的情况）。东阳医院的法人治理结构已经实施二十余年，在全国处于先进水平。该院曾于1995年、2004年及2008年三次修订医院董事会章程，对法人治理结构及财务审计委员会的主要调整如表3所示。2004年董事会章程修订后，医院于2005年3月成立了医院发展委员会和财务审计委员会。财务审计委员会的主要职责是对医院财务运行状况、财务制度执行情况和重大投资项目实施检查、监督和审计，并将检查情况、审计结果以及对医院经营和财务管理提出的意见和建议书面报告给董事会。2008年医院董事会章程修订撤销了监事会，内部审计改由向财务审计委员会单独负责（见图8）。

（三）数据收集、案例编码及研究发现

1．数据收集

本文按照质性研究中的资料分析路径，试图采用Miles and Huberman（1984）的三角测量方法，从多个来源获取研究数据，包括对卫生厅以及各医院管理人员、财务人员和审计人员的深度访谈，调查问卷的开放式问答，各案例医院的新闻媒体报道，医院网站发布的信息以及医院的理事会章程和开会记录等内部文档，形成了本文案例编码的多种形式的原始数据。其中，深度访谈为主要的资料来源，为了获得尽可能有效、全面的信息，访谈前均与被访谈者关于访谈目的和内容进行了沟通，且每次深度访谈由3—5人参与，访谈采用了笔记、录音、摄像等多种形式，以便于后期真实地还原访谈资料。我们于2013—2015年针对浙江省多家医院进行了4—5次访谈，每次访谈时间1—4小时不等。访谈结束后，我们均对录音、视频等进行了文字转录，对于不确定或不清晰的内容已同被访谈者确认。访谈过程认真仔细，获得了大量关于医院法人治理结构及审计委员会看法的一手资料。

为保证案例资料的可靠性和研究过程的可重复性，本文参考《管理世界》杂志案例研究中的优秀论文（魏炜等，2012；谭劲松等，2012；许晖等，2013；张霞和毛基业，2012；姚铮等，2013；等等），建立了案例研究计划书以及案例资料数据库：首先，编制了包括调研目的、调研内容、调研程序、调研时间和地点等在内的案例研究计划书，并根据访谈等形式的调研内容编撰了调研报告；其次，将调研报告的内容纳入案例资料数据库，并严格按照三角检验的方法对数据库访谈资料进行信度和效度分析，多证据来源使得分析资料交叉验证，有效避免了偏见对最终判断的影响。

2．案例编码及研究发现

案例编码是准备和规范原始数据的多个阶段，以便评估、综合分析时使用，其目的是聚焦思想，管理资料，体现概念、类别和主题，一般包含三级到四级编码：一级编码（也称为开放式编码或初始编码）是第一步，主要是减少质性数据，将其变成易于管理的要点，即快速建立代码短语。二级编码主要是通过一级分组编码来创建类别，以相关标准化分类代码为目标。三、四级编码是对理论概念的发展，即从一、二级编码的类别和主题中提炼出来。本文按照三级编码方式对案例资料进行了分析，但由于本文是一项新理论的构建研究，面临较多的不确定因素。按照Yin（2003）的建议，为了提高研究的效度，本文先对另外两家医院——浙江省中医院和浙江省立同德医院进行了预调研，通过这两家医院的二手资料以及对相关人员的深度访谈，进一步确认了本文的研究框架并形成了明晰的访谈思路和具体的研究问题（见表4），从而对本文案例的正式访谈形成一个比较一致的基准，预研究案例的访谈数据不计入总的编码结果。

首先，本文根据研究内容将案例资料区分为法人治理研究内容和审计委员会研究内容两个子数据库，然后对每个研究内容根据设置动因、主要特征、运行后果等三个主要方面的子项目，在每个子项目中又区分为公立医院、混合医院、民营医院三种类型。具体编码方式为将案例资料分行列示，通读案例资料，对每条文字进行判断，对于含义表达明确的记为该内容的1个条目，并编入条目库，最后通过对每个内容条目总数的统计来确定法人治理结构和审计委员会的相关程度。

（1）法人治理结构建立的案例编码

本文通过三人编码的方式对法人治理结构的设置动因、主要特征以及运行后果等内容进行研究，共获得314个法人治理结构设置动因相关条目、84个主要特征相关条目以及173个运行后果相关条目。具体如表5、表6、表7所示。

从表5中可以发现，医院中建立法人治理结构主要受政府管制要求、委托代理关系、资源依赖三大因素影响。由于本文选取的案例均为浙江省医院，因此公立医院受浙江省“优质资源下沉”政策的影响最大，共68个条目；其次是两权分离，即实现决策权与执行权分离是医院建立法人治理结构的初衷。混合医院由于公立医院本质和社会投资人的双重属性，与政府管制要求、委托代理关系、资源依赖等因素都较为相关，可以看作各方利益博弈下的产权。民营医院主要受委托代理关系和资源依赖因素影响而建立和完善法人治理结构。

东阳医院建立法人治理结构主要受社会因素、政府因素及医院自主因素等影响。首先，法人治理结构建立的主要动因是社会资本捐赠，为管理好医院，市委、市政府接受了捐赠者的建议，借鉴了现代企业管理制度。其次，在显性动因下，东阳医院建立法人治理结构也是政府补给不足的无奈之举。受访者表示：“中国的医疗卫生体系存在一种现象：政府总觉得医院营利很好，医院很有钱，而实际上很多医院都处于亏损状态。因此在中国，政府补助资金也存在一个惯例，即大部分钱用于补需方（病患），少部分用于对公立医院的基础补助。”所以，医院基于自身发展的需求，愿意接受医院管理制度的改革。最后，东阳医院之所以能够建立类似于企业法人治理的董事会治理模式，关键在于政府的支持。公立医院落实医院独立法人地位的关键在于政府放权。另外，受访者表示：“医院建立法人治理结构更多的是为了协调政府、医院、卫生系统等各方利益主体关系，加强各方协作，以利于开展工作。”

虽然东阳医院建立法人治理结构主要是由于社会资本捐赠，但是促进东阳医院发展的并不是当时1000万美元的投资，而是医院决策权与管理权分离下引入的现代医院科学的管理制度。因此，公立医院进行法人治理结构改革主要依赖于政府的放权和医院管理层的支持。同时，公立医院法人治理结构与企业治理制度不同的是，医院的利益相关者较为复杂，法人治理结构能更好地协调各方关系，实现经济和社会利益最大化。

从表6中可以看出，法人治理结构主要特征的典型条目中，权责分明占了30个。这是法人治理结构与传统医院管理体制的主要区别点。法人治理结构将医院的决策权、监督权与执行权相分离，使得政府的职能地位更加明晰。在法人治理结构的职能特征中决策权和监督权表现明显，这也是建立法人治理结构的主要目标，但在现实执行中，公立医院和混合医院理事会等决策机构的决策权虽然设计已经到位，但功能有限。例如，某医院需要扩大病房，理事会决议进行了批复，但是钱什么时候到位还是要当地政府“拍板”，而理事会的理事长一般为主管工作的副县长，多数问题决策不了。因此，理事会只能批复一些小问题，对于医院的重大发展问题，即使理事会批复了，也难以实施。在组建特征中，受访者表示：“组织成员、会议次数等内容均已在章程中做出明确规定，但在独立性以及专业胜任能力等方面还可以加强。”

东阳医院董事会领导下的院长负责制对董事会、监事会、专业委员会及院长行政领导班子等均给予了明确的职权界定和规范，院长在规定范围内行使职权，并受董事会、监事会及专业委员会的监督。法人治理结构进一步明晰了政府与医院之间的权责关系。以往政府对公立医院事务常常大包大揽，甚至越位、错位管理医院事务，实施法人治理结构后，政府与公立医院有明确的权责界限，政府对医院承担有限责任，而医院对经营剩余有自主支配权。受访者表示：“东阳市委、市政府给予医院极大的自主权，对医院用人制度等各方面几乎不干预。”

法人治理结构区别于传统的院长负责制的另一大特征是管理延续。受访者表示：“传统的公立医院院长权力非常大，一任院长卸任后，继任院长总是通过不同方式摒弃前任院长的管理方式，以此突出个人特征。”因此，在传统的医院管理中，医院的管理模式甚至发展目标等常随领导人更替而变化，这不仅不利于医院的长期发展，还可能造成巨大的损失。相比较而言，医院建立法人治理结构后，决策机制、用人制度、绩效考核制度等均在法人治理结构章程中写明，医院形成了规范、固定的管理模式，管理层只需照章办事，从而使院长权力减弱，医院的管理成果得以延续，更有利于医院的长期发展。此外，东阳医院的法人治理结构伴随着资本多元、监管多元、院长经营管理专业化的特征；法人治理结构中设立了监事会，对董事会和院长行使职权的活动进行监督；董事会下设财务审计委员会，负责对医院的财务运行活动等实施监督；此外，医院还接受内部审计和政府审计监督。

表7列示了法人治理结构建立后的运行后果及典型条目，从中可以看出法人治理结构建立后，出现了工作机制改变、经营业务提升以及政府职能转变等积极效果，但同时也出现了产权、公益性等典型问题。

东阳医院院长表示与当时的1000万美元相比，东阳医院获利更多的是完善的法人治理结构，自法人治理结构建立以来，医院形成了公平、公正、公开的用人制度和绩效考核制度，医院内员工均根据绩效考核分数选拔上任。本文在调研中更是发现，医院包括领导办公室在内的所有办公场所均为开放式，医院领导表示这是在形式上体现公开化。法人治理结构将医院决策权和管理权分离，决策机制更为统一完善；董事会由多方利益主体组成，外部成员代表的加入更有利于医院的长远发展。受访者表示：“公立医院建立法人治理结构应避免管理层参与，决策机构应保持高度的独立性，否则医院事务就成了董事长与副董事长两人决策，医院的自主决策权便难以实现。”此外，受访者表示：“医院法人治理结构下的财务管理制度更为严格，医院变动成本由院长决定，而固定资产投资院长只有10万元的权限，10万元以上、50万元以下需要行政讨论，50万元以上则需要召开董事会决议。”严格的资金控制制度避免了院长逾权越权、贪污腐败等问题。完善的法人治理结构带来的是医院医疗服务水平、经营收入、疗诊人次、用地规模等的大幅度提升，同时医院发展速度提升，凝聚力增强。

由于东阳医院的社会赠资者完全是以公益为目的，东阳医院更多地回归了公益性本质，然而对于其他社会资本参与的法人治理结构，受访者表示产权和公益性问题仍是重中之重。本文认为，公立医院仍要控制产权国家所有及保护国有资产，法人治理结构更多的是运作科学的医院管理制度。但由于国内各地公立医院情形不一，因而也不能一概而论。

本文根据案例编码和数据叠加，归纳出了公立医院法人治理结构设置动因、主要特征、运行效果等三个方面的联动关系（见图9），并得出了如下几点关于法人治理结构实施现状的研究结论：第一，公立医院法人治理结构改革取得了一定的成效，在用人机制、绩效考核机制、工作机制等诸多方面弥补了原有体制的缺陷。建立法人治理结构的公立医院受到政府的高度重视，且医院的政事、官办从形式上实现了分离。第二，公立医院法人治理结构改革的政策与现实之间还存在一定的差距。现实中公立医院理事会的发展受限因素仍很多，尤其对财权的决策能力还较弱。第三，无论是设置动因、主要特征，还是运行后果方面公立医院与民营医院的法人治理结构都存在较大的区别。相比较而言，民营医院的理事会等决策机构能够落到实处，而公立医院理事会的决策仍需政府的大力支持。第四，目前社会资本进入公立医院还比较困难，国家对社会资本的准入要求较高，且公立医院法人治理结构的监督仍需加强，这也是制约法人治理结构现实发展的因素。

（2）审计委员会制度构建的案例编码

在法人治理结构研究的基础上，我们采用问卷调查的半结构问题以及半结构化访谈方式对审计委员会的设置动因、主要特征及运行效果进行了调查，如表8、表9、表10所示。结果共得到151条关于设置动因的条目、162条关于主要特征的条目以及53条关于运行后果的条目。在设置动因中，众多受访者表示，民营资本将会成为医院考虑设立审计委员会的最主要原因，其次是政府管制需求，与法人治理结构相同，审计委员会本身就要依托法人治理结构而存在。在主要特征中，与其他审计的关系特征成为医院设立审计委员会的重点关注内容。在受访中，不少公立医院管理人员表示，目前医院由国家审计、内部审计、注册会计师审计组成的审计治理机制已经较为完善，审计委员会的设立可能会导致机构重叠、审计内容重复等问题；但也有一些受访人员表示，现行的国家审计、内部审计中有很多内容都存在外包行为，审计委员会如果设置合理，则能减少政府审计和医院内部审计的成本。除此之外，受访人员对审计委员会的监督权、内部控制权、咨询权等职能特征也较为关注；而对审计委员会的组建特征，受访人员多表示应根据法人治理结构的不同进行设置。另外，审计委员会的独立性、专业胜任能力、权威性、勤勉性、正直客观等应当在设立时被重点考虑。对于审计委员会的运行后果，由于受访人员多数对国内外上市公司的审计委员会以及国外医疗机构的审计委员会不甚了解，因此获得的条目数较少。多数受访人员认为，审计委员会的运行效果应从完善内部控制、完善法人治理结构、完善监督机制、提高经营业绩以及重视社会责任等方面考虑。

本文通过对审计委员会进行质性研究发现，审计委员会的设立受民营资本、政府管制需求、委托代理关系、资源依赖、国际趋同等因素的驱动，其中民营资本是最重要的驱动因素。审计委员会的设立应考虑关系特征、职责特征、组建特征和品质特征等，其中与其他审计的关系特征是审计委员会设立的核心环节。主要特征又会对审计委员会的运行效果产生影响，如果审计委员会设置合理且发挥作用，那么就集中地体现为内部控制完善、法人治理深化和经营业绩提升。通过案例研究，本文提出了审计委员会设置动因与影响的关联模型，构建了公立医院审计委员会设置动因及其作用机理理论，如图10所示。

[1] 公立医院与民营医院的分类由来已久，1980年国务院批准卫生部《关于允许个体医生开业行医问题的请示报告》，开辟了医生私人开业的先河，打破了国有公立医院在医疗卫生领域一统天下的局面。由于新医疗改革政策颁布后，允许社会民营资本进入和参与公立医院重组或新建，因此在公立医院中又逐渐多出一类由社会资本投资但产权仍归属于国家的混合公立医院类型。