第五节 卫生健康制度变迁规律及未来发展

一、卫生健康制度变迁规律

新中国成立70年来，卫生健康制度系统正在不断升级。一方面，卫生健康制度涉及的主体和内容不断增加。不仅相关的政策文件逐年增多，涉及的政府部门和社会参与主体也逐渐增多，卫生健康的治理模式从单一的统一领导、层级管理向多元参与治理变化，从封闭的行政决策逐渐转变为开放的公共决策。另一方面，我国卫生健康制度在运行过程中的制度主体、子系统的种类增加，相应产生的内在问题不断涌现。新中国成立初期，计划经济下政府的权威性相对比较高，政府的组织结构框架相对简单，制度系统单一。但是，随着社会经济的发展以及卫生健康领域需求等的变化，对制度的功能要求越来越高。从早期主要是针对公共卫生防疫，逐渐发展到对卫生健康产品的多样性、有效性以及对健康和医疗保障的公平性和可及性的要求逐渐增多。不仅如此，抗生素滥用等药品不良反应日益严重、医疗费用迅速增长、医患矛盾不断显现等问题，导致制度的内容不断变化。

由于卫生健康制度系统的复杂性，卫生健康制度系统的变迁也表现出复杂性的普遍规律。

第一，由于复杂系统具有非均衡性，卫生健康制度系统在时间演化中表现出不可逆性。例如，虽然新中国成立早期的三级医疗卫生服务网和预防保健网在特定的历史阶段对促进和维护全民健康起到了重要作用，但是随着以政府为主导的计划经济逐步转变为充分调动市场机制的服务型政府治理模式，卫生健康制度系统需要通过双向转诊和家庭医生等全新的制度来加强基层卫生服务能力，实现卫生健康系统全面维护和促进健康的整体功能。

第二，基于系统科学的分形理论，作为社会制度系统的子系统，卫生健康制度的变迁与社会制度系统变迁基本保持一致。无论是政策法规还是治理模式的变化，不仅受到国内外制度系统的影响，而且其变化规律也与国内和国际社会制度系统变化的规律类似。因此，无论是深化医药卫生体制改革，还是实施健康中国战略，不仅受到社会制度的制约，而且必须与社会的全面发展相吻合。同样，卫生健康制度各子系统的变迁也与整体卫生健康制度系统的变迁基本保持一致，不仅需要开展“三医联动”，而且需要考虑公共卫生服务以及其他全生命周期的健康产业发展。

第三，卫生健康制度的变迁具有客观性。卫生健康制度的变迁不以个别要素的变化或个别人的主观意志为转移。虽然在某些特定的历史时期，可以表现为顶层设计的效果，但是本质上仍然是内在制度以及制度主体之间的竞争与协同的必然结果。例如，2001—2007年，政府曾连续强制药品降价23次，但都没有达到预期效果。单方面改变某些药品的价格，无法从系统上改变药价虚高和“以药养医”等问题。因此，制度的设计必须建立在尊重人类社会发展规律以及市场规律等前提之下。

第四，基于混沌理论，卫生健康制度系统对初始条件具有敏感性，因此卫生健康制度变迁具有路径依赖性。虽然我国卫生健康制度在不断发展与完善，但某些僵化和失灵的制度锁定问题仍然非常严重。

其一，我国的城乡二元制度以及计划经济的历史沿革，对卫生健康制度的变迁起着重要的作用。例如我国的基本医疗保障制度，新型农村合作医疗制度的设计主要沿袭了传统农村合作医疗管理体制，而城镇职工和城乡居民医保则先后建立在新的制度之上，造成整体制度结构的差异性和行政管理的地方性，导致医保碎片化程度愈来愈深，已形成积重难返之势。另外，计划经济下人们对社会福利和公益性也有认知锁定。大众固有的对政府提供医疗保障的信任和依赖，以及早期莆田系等民营医疗机构造成的负面影响，导致民众对商业保险公司和民营医疗机构缺乏认同，相关的市场不健全，服务需求相对较少。

其二，中国政府部门组织结构不仅有严格的层级制度，而且与社会组织之间的关系纷繁复杂。政府组织间通常有行政关系、隶属关系、业务指导关系，一个机构、两块牌子、一套人马的现象比较普遍。同时，不同的政府职能部门代表着不同的利益集团。这些复杂的组织机构和人际关系，一方面使得制度系统维持相对的稳定性，缺乏变迁的动力；另一方面系统网络的密度较高，网络关系比较脆弱，制度系统的灵活性较差，因此缺乏对系统环境的适应性，使制度变迁的有序化稳定阶段历时较短。

其三，运用行政力量自上而下的政治动员机制在卫生制度的演化中起到了一定的作用，尤其是早期的爱国卫生运动。但是，随着经济和信息时代的发展，人们的理念和认知也在发生改变，政治动员的效果逐渐减弱。例如，同样由爱国卫生运动委员会主导的健康城市建设，2013年以来，党和国家领导人先后提出并多次强调要把人民健康放在优先发展的战略地位，将健康融入所有的政策等，但在地方执行时尚未取得明显的效果。

其四，我国中医药文化与饮食文化的历史悠久，几千年来为促进我国人民健康和生存做出了重要贡献，但是随着西医在我国的迅速发展，中医的教育、临床使用和监督管理都经历了巨大的变化。虽然1986年成立中医药管理局以及2017年正式出台《中华人民共和国中医药法》等体现了政府对中医的重视和扶持，但是中西医之争一直影响着我国卫生领域部门的组织结构调整和职能的划分。除此以外，中医的医药不分以及药食同源等理念，也一直潜移默化地影响着我国食品药品乃至卫生健康制度的变迁。

二、卫生健康制度未来发展

新中国卫生健康制度正处在先解构后建构的过程当中，逐步实现新的结构构建和有序化的制度构建阶段。随着我国经济转型以及治理结构的调整，尤其是在党的十八届三中全会提出的深化改革以及十九大提出的新理念、新观点和新部署下，卫生健康制度将重点围绕为人民群众提供全方位全周期健康服务不断完善和发展。正如《“健康中国2030”规划纲要》在序言中指出的，未来15年即2016—2030年，是推进健康中国建设的重要战略机遇期。

首先，卫生健康制度系统的外环境变化莫测，要求制度系统的完整性和灵活性。除了卫生健康问题以及卫生健康治理问题日益全球化、复杂化及其不可预测因素外，5G时代、人工智能以及基因工程等的快速发展，不仅会改变人们对卫生和健康的需求，而且促使人类重新认识生命、改变生命甚至创造生命。例如，2018年11月人民网发布了首例人类基因编辑婴儿诞生的消息，它向我国乃至全世界的卫生健康制度提出了挑战。但同时，互联网的飞速发展，也给公众提供了一个突破时间和空间的信息获取与发布平台，使公众能够更加快捷地了解信息，为全民参与健康治理提供了技术支持和保障。

其次，卫生健康制度系统的边界在不断扩大。“健康中国战略”要求把人民健康放在优先发展的战略地位，为全体公民提供全方位全生命周期的健康保健。因此，卫生健康制度系统的范围也不再局限于围绕疾病的预防与诊疗等相关的制度主体和内容，而是包括所有与健康相关的制度系统。例如，2019年国家统计局出台的《健康产业统计分类》将健康产业划分为13个大类、58个中类、92个小类。除了传统的医药卫生服务业和制造业外，与健康相关的智能设备制造、智慧健康技术和产品流通服务等也是健康产业的重要组成部分，具体包括如互联网+健康服务平台、健康大数据与云计算服务、物联网健康技术服务以及健康产品互联网批发和零售等。

最后，卫生健康制度系统结构和耦合关系日益复杂。现有的制度结构和要素不断发生变化。自2018年第八次国务院机构改革以来，我国卫生健康相关的机构也正在进行重大调整，各部门职能分工相较改革前更为明确。从中央到地方，各级职能部门已基本完成了机构调整，部门之间以及层级之间的权力和利益的博弈规则发生了改变，需要不断调整和磨合。另外，随着人口老龄化趋势日趋严峻，国家、社会等各个方面对老年人的健康更加关注，相应的卫生健康服务需求将急剧增加。同时，卫生健康领域的新理念、新需求以及新科技，将不断开创出新的医养模式、康养模式以及长期照护制度，并与现有的医疗保障和养老保障系统构成复杂的关联耦合。

针对上述卫生健康系统面临的挑战，我们首先需要树立科学的健康及健康治理理念。在明晰健康的身体、心理和社会功能本质的基础上，在卫生健康系统整体功能及公共价值上达成共识，形成科学的卫生健康观，打破对神医神药的迷信，正确面对生、老、病、死。同时，在提高社会和全体公民的认知、感受和体验的基础上，加大社会组织和公众在卫生健康领域的参与度，提高其责任感。这种共识与参与不仅有助于解决卫生健康系统内的矛盾，如医患关系、过度医疗以及效率和公平等问题，也有助于制度系统功能与系统外环境相适应，在经济转型新常态下，降低对经济增长的需求，构建和谐社会，全面促进人类的生存与发展。

其次，进一步明晰卫生健康系统及各子系统的边界和功能，在提高制度本身的科学性和合理性的同时，更好地促进制度之间的融合程度，提高制度结构的完整性、有效性和灵活性。在加强政府对卫生健康系统的顶层设计及战略方针的制定和实施等强制性的制度设计和安排的同时，也需要与非正规制度相互配合，实现制度互补。近年来的大部制改革在组织结构上为全面整合医疗、医药、医保以及食品安全和人口发展等问题提供了一定的制度结构基础。接下来，需要全面整合和完善信息系统。一方面加强医药卫生系统内部信息系统的建立，为实现不同层级医疗机构之间的双向转诊制度，以及远程医疗等制度提供保障；另一方面也要与其他健康产业发展的信息系统匹配整合，建立完善的控制系统和反馈系统。

再次，构建动态、多元、互补的卫生健康协同治理机制，推进“将健康融入所有政策”，出台更加一体化、系统化的改革举措，联合多维度、多方面进行协同改革，增进卫生健康制度的整体功能，实现总体制度系统的协同效应。由于卫生健康领域的特殊性，无论是政府还是市场都存在失灵的问题，因此必须突破政府行政干预与市场机制调节的二元路径，探索卫生健康制度的创新。政府需要在打破部门垄断和条块分割的同时，不断加强对不同利益主体间的利益关系的协调能力，全面整合社会利益，逐渐退出直接配置资源领域，建立完善的市场价格机制和竞争机制，逐步实现管办分开、政事分开、医药分开，并进一步推进“中华人民共和国卫生法”的制定，打破原来主要依赖部门的行政法规和政策的卫生健康制度，有效协调与卫生健康相关的法律法规，形成稳定的卫生健康制度系统结构和功能。基于共建、共治、共享的原则，整合社会力量，构建多元主体共同参与的平台，在建立公立与私立机构和组织之间信任和沟通机制的基础上，开展多方谈判与合作，完善多元主体平等协商的机制，实现政府宏观导向与非政府组织、公共和私营组织以及公民多方参与主体的协同，形成自上而下和自下而上良性互动的健康共治格局。

最后，积极参与全球健康治理，提高卫生健康制度系统的开放性。随着全球化时代的到来，很多公共卫生问题变得更为复杂，例如传染病潜在危险进一步扩大、疾病谱和生活方式改变等，需要中国与各国各地区分别在结合各自实际情况的前提下开展双方乃至多方公共卫生问题的协同治理。这种多元化协同治理也会使得中国通过合作交流来逐步提高卫生健康制度系统的功能和可持续发展水平。同时，也将在卫生健康领域协同治理的基础上进一步促进全球卫生健康制度的完善与发展。推进全球治理体制变革事关应对各种全球性挑战，增加和加强全球健康治理话语权，是实现健康中国的重要支撑和保障。

总之，卫生健康制度是一个开放的复杂动态系统，其形成及演变与其内部的组织结构、关系、功能有着密切的关系。同时，作为经济、政治和社会保障等制度的重要组成部分，其改革与发展需要遵循人类健康发展的规律。因此，顶层的制度设计需要与卫生健康系统自组织演化规律相符合，制定相关的公共政策，创造支持环境，实现制度互补。同时，也要与制度环境相适应，与深化政治、经济体制改革等相关制度配套，提高制度系统的开放性、适应性、灵活性和可持续性，真正实现将健康融入所有公共政策，国家和社会发展整体协调统一，并与国际社会秩序、全球健康等外界环境协调统一，进而引领人类社会的发展，构建人类命运共同体，为全面解决人类健康问题贡献中国智慧和中国方案。