第一节 急性髓系白血病
急性髓系白血病（acute myeloid leukemia，AML）是以髓系起源的白血病细胞在血液及骨髓等组织中克隆性增殖为主要特征，部分亚型具有重现性遗传学异常和特异性融合基因。
一、AML伴t（8；21）（q22；q22）；RUNX1-RUNX1T1
AML伴t（8；21）（q22；q22）； RUNX1-RUNX1T1是一种粒系部分分化成熟的AML，其细胞形态学特征类似于FAB分型方案中的M 2 b，90%以上病人可伴有重现性细胞遗传学异常t（8；21）（q22；q22）； RUNX1-RUNX1T1，该易位导致AML1基因重排而形成 AML1/ETO融合基因。
1.血象
RBC计数及HGB浓度中度减低，WBC计数多正常或减低。分类可见各阶段幼稚粒细胞，异常中性中幼粒细胞明显增多（图3-1），嗜酸、嗜碱性粒细胞也可增多。随着病情的进展，多数病人WBC计数常有增高趋势，胞质内可见Auer小体（图3-2）。血小板计数减低。
图3-1 AML伴t（8；21）（q22；q22）血象
1.异常中性中幼粒细胞；2.晚幼粒细胞
图3-2 AML伴t（8；21）（q22；q22）血象
箭示异常中性中幼粒细胞胞质中可见Auer小体
2.骨髓象
骨髓增生明显活跃或活跃（图3-3）。粒系细胞增生明显活跃，以异常中性中幼粒细胞为主，可≥20%，其形态特点是核质发育不平衡。核染色质细致疏松，核仁大而明显，胞质丰富，含大量细小粉红色中性颗粒，呈弥散分布，常见空泡和双层胞质，内胞质量多，呈粉红色，外胞质量少，呈浅蓝色，且呈伪足状，Auer小体易见（图3-4～图3-7）。原始粒细胞及早幼粒细胞亦可增多。红系及巨核系细胞均增生减低。
图3-3 AML伴t（8；21）（q22；q22）骨髓象（×100）
骨髓增生明显活跃
图3-4 AML伴t（8；21）（q22；q22）骨髓象
以异常中性中幼粒细胞为主，部分细胞胞质内可见空泡（箭）
3.细胞化学染色
MPO染色呈阳性或强阳性反应（图3-8）。
图3-5 AML伴t（8；21）（q22；q22）骨髓象
以异常中性中幼粒细胞为主，可见部分成熟粒细胞，箭示中性分叶核粒细胞
图3-6 AML伴t（8；21）（q22；q22）骨髓象
以异常中性中幼粒细胞为主，核染色质疏松，核仁清楚，核质发育不平衡
图3-7 AML伴t（8；21）（q22；q22）骨髓象
异常中性中幼粒细胞胞质中出现Auer小体（箭）
4.细胞遗传学
t（8；21）（q22；q22）易位是本病常见的非随机染色体重排，其检出率高达90%（图3-9）。
图3-8 AML伴t（8；21）（q22；q22）MPO染色
粒系细胞强阳性
二、AML伴inv（16）（p13.1；q22）或t（16；16）（p13.1；q22）；CBFβ-MYH11
AML伴inv（16）（p13.1；q22）为具有单核细胞系和粒细胞系分化迹象的AML，相当于FAB分型中的AML-M4Eo，骨髓中有特征性的异常嗜酸性粒细胞，多伴有inv（16）（p13.1；q22）或t（16；16）（p13.1；q22）重现性细胞遗传学异常。
图3-9 AML伴t（8；21）（q22；q22）病人骨髓细胞染色体核型（R带）
45，X，-Y，t（8；21）（q22；q22）
1.血象
RBC计数、HGB浓度常减低。WBC计数减低，分类可见各阶段粒细胞和单核细胞，嗜酸性粒细胞增高（图3-10），血小板计数减低。
2.骨髓象
骨髓增生明显活跃或极度活跃，粒、单两系同时增生，原始粒细胞及原始、幼稚单核细胞增高，胞质中可见Auer小体。嗜酸性粒细胞增多，各阶段均可见，异常嗜酸性粒细胞占5%～30%，这类细胞胞核多为圆形、不分叶，胞质内充满粗大的橘黄色嗜酸性颗粒，常伴粗大深染的棕黑色颗粒（图3-11，图3-12）。红系、巨核系增生均受抑制，可见小巨核细胞。
三、急性早幼粒细胞白血病伴t（15；17）（q22；q12）；PML-RARα
急性早幼粒细胞白血病（acute promyelocytic leukemia，APL）为异常早幼粒细胞的恶性增生，并具有重现性细胞遗传学异常t（15；17）（q22；q12）的急性髓系白血病，即FAB分型的AML-M3。APL发病急，临床上除有发热、贫血和浸润等急性白血病症状外，容易并发DIC，广泛而严重的出血是本病主要临床特点。t（15；17）（q22；q12）易位形成的 PML-RARα融合基因是APL特有的分子诊断标志。全反式维甲酸诱导分化治疗，能使85%以上的病人获得缓解，预后较好。
图3-10 AML伴inv（16）（p13.1；q22）血象
1.原粒细胞；2.早幼粒细胞；3.中性中幼粒细胞；4.中性晚幼粒细胞；5.中性杆状核粒细胞；6.中性分叶核粒细胞；7.嗜酸分叶核粒细胞；8.原始单核细胞；9.幼稚单核细胞；10.单核细胞；11.退化细胞
图3-11 AML伴inv（16）（p13.1；q22）骨髓象
1.原始单核细胞；2.幼稚单核细胞；3.异常嗜酸性粒细胞；4.核分裂细胞
图3-12 AML伴inv（16）（p13.1；q22）骨髓象
1.原始粒细胞；2.早幼粒细胞；3.异常嗜酸性粒细胞；4.退化细胞
1.血象
RBC计数及HGB浓度呈不同程度减低。WBC计数常减少，分类以异常早幼粒细胞为主，常高达90%以上，可见少数原粒及其他阶段的粒细胞（图3-13），易见Auer小体（图3-14）。血小板计数明显减少。
图3-13 APL血象
1.异常早幼粒细胞；2.原始粒细胞；3.中性分叶核粒细胞
图3-14 APL血象
箭示异常早幼粒细胞内可见Auer小体
2.骨髓象
骨髓增生极度活跃（图3-15）。粒系极度增生，以颗粒增多的异常早幼粒细胞为主，占30%～90%（NEC），可见一定数量的原粒及中幼粒细胞，早幼粒细胞与原始粒细胞之比为3∶1以上。异常早幼粒细胞的特征是大小不一，外形不规则，常有瘤状突。胞核略小，常偏位，形态多样，可呈凹陷、折叠、扭曲、双核或分叶状，核染色结构不定，核仁1～3个，有的被颗粒遮盖而不清楚。胞质丰富，呈蓝色或灰色，充满大量粗大的紫红色嗜天青颗粒，致使核、质分界不清，但也有细胞颗粒纤细，较少，类似单核细胞。Auer小体易见，若多条Auer小体呈束状交叉排列，形似柴捆样，称之为“柴捆细胞”（faggot cell）（图3-16～图3-20）。
图3-15 APL骨髓象（×100）
骨髓增生极度活跃
图3-16 APL骨髓象
箭示“柴捆细胞”
图3-17 APL骨髓象
可见大量异常早幼粒细胞，胞质中充满大量粗大的紫红色嗜天青颗粒
图3-18 APL骨髓象
异常早幼粒细胞胞质分内外层，内层含有大量异常嗜天青颗粒，外层无颗粒，常呈伪足状突起
图3-19 APL骨髓象
异常早幼粒细胞明显增多，箭示核分裂的早幼粒细胞
3.细胞化学染色
MPO、NAS-DCE染色呈阳性或强阳性反应（图3-21，图3-22）。α-NAE可呈阳性反应，但不被氟化钠抑制，α-NBE染色阴性，依此可与急单作鉴别。
4.细胞遗传学
t（15；17）（q22；q12）易位是M3常见的特异性染色体异常，其检出率高达70%～90%（图3-23）。
图3-20 APL骨髓象
异常早幼粒细胞胞核扭曲折叠，胞质中充满细小的嗜天青颗粒
图3-21 APL MPO染色
异常早幼粒细胞呈强阳性
图3-22 APL NAS-DCE染色（甲基绿复染）
异常早幼粒细胞强阳性，箭示“柴捆”细胞
四、急性髓系白血病微分化型（M0）
急性髓系白血病微分化型（AML with minimal differentiation），是指细胞形态学和常规的细胞化学染色不能确定髓系分化的证据，但免疫表型和（或）超微结构检查证实有髓系分化抗原，而不表达T和B细胞系分化抗原。该病多见于老年人，肝、脾、淋巴结肿大不明显，治疗效果差，生存期短。
1.血象
RBC计数及HGB浓度明显减少，WBC计数可升高或减少，分类可见原始细胞，但百分数较低。血小板计数正常或明显减低。
2.骨髓象
骨髓增生明显活跃，髓系原始细胞≥20%，可达90%以上。原始细胞中等大小，核圆形，可略有凹陷，染色质细致，核仁明显。胞质量少，嗜碱性强，无嗜天青颗粒及Auer小体，易误诊为急性淋巴细胞白血病。有时原始细胞较小，染色质聚集，核仁不明显，胞质量少（图3-24）。红系、巨核系有不同程度的增生减低。
五、急性髓系白血病未成熟型（M1）
急性髓系白血病未成熟型（AML without maturation），即FAB分型方案的AML-M 1，约占AML的10%，多见于成年人，大部分病人起病急骤，进展迅速，病情凶险，常伴有感染、发热、出血、贫血及髓外浸润等表现。
1.血象
RBC计数及HGB浓度明显减少。WBC常升高，以原始粒细胞为主，占30%～60%，有时高达90%以上（图3-25）。血小板计数中度至重度减少。
2.骨髓象
骨髓增生极度或明显活跃（图3-26）。粒系细胞极度增生，原始粒细胞≥90%（NEC），可见小原粒细胞（胞体小、常有伪足。胞核圆形，核染色质较正常原粒细胞密集呈细颗粒状，核仁清楚。胞质量少、无颗粒、深蓝色）（图3-27）。早幼粒细胞少见，中幼粒细胞及以下各阶段细胞罕见或不见，偶见少量成熟中性粒细胞，而呈白血病裂孔现象（图3-28）。少数病人原始粒细胞内可见A u e r小体（图3-29），核分裂细胞较多见（图3-30）。红系、巨核系增生受抑，淋巴细胞显著减少。
图3-23 APL病人骨髓细胞染色体核型（R带）
46，XX，t（15；17）（q22；q12）
图3-24 AML-M 0骨髓象
原始细胞染色质细致，核仁明显，胞质嗜碱性强
图3-25 AML-M 1血象
血片中可见大量原始粒细胞
图3-26 AML-M1骨髓象（×100）
骨髓增生极度活跃
图3-27 AML-M 1骨髓象
可见大量小原粒细胞
图3-28 AML-M 1骨髓象
箭示早幼粒细胞，其余均为原粒细胞
图3-29 AML-M 1骨髓象
原粒细胞胞质内可见Auer小体（箭）
图3-30 AML-M 1骨髓象
可见核分裂细胞（箭）
3.细胞化学染色
原粒细胞MPO染色呈阳性反应（图3-31）。
图3-31 AML-M 1 MPO染色
原粒细胞强阳性
六、急性髓系白血病伴成熟型（M2a）
急性髓系白血病伴成熟型（AML with maturation），即FAB分型方案的AML-M 2，骨髓或外周血中原始粒细胞明显增加，与急性白血病不成熟型相比，明显伴有粒细胞成熟倾向，骨髓单核细胞小于20%。
1.血象
RBC计数及HGB浓度呈中度至重度减低。WBC计数多增高，以原始粒细胞及早幼粒细胞为主，其细胞形态异常、多变，可见Auer小体（图3-32，图3-33）。可见幼红细胞，血小板计数呈中度至重度减少。
2.骨髓象
骨髓增生极度活跃或明显活跃（图3-34）。粒系细胞异常增生，原始粒细胞≥20%，但小于90%（NEC），早幼粒及以下阶段细胞≥10%，白血病细胞的形态学特点为细胞大小异常，形态多变，胞体畸形有瘤状突起，核形畸变，如凹陷、扭曲、折叠、肾形、分叶等。由于核质发育严重失衡，染色质往往较疏松，核仁大而明显，而胞质中可见大量颗粒（图3-35～图3-37）。细胞退行性变多见，可见Auer小体，核分裂细胞多见（图3-38，图3-39）。幼红细胞明显减少。巨核细胞明显减少或缺如，可见小巨核细胞。
图3-32 AML-M 2a血象
1.原始粒细胞；2.中幼粒细胞；3.中性分叶核粒细胞
图3-33 AML-M 2a血象
箭示原粒细胞，胞质中可见Auer小体
图3-34 AML-M 2 a骨髓象（×100）
骨髓增生明显活跃
图3-35 AML-M 2 a骨髓象
以原始粒细胞为主
图3-36 AML-M 2 a骨髓象
1.原粒细胞；2.中幼粒细胞；3.晚幼粒细胞；4.中性分叶核粒细胞
图3-37 AML-M 2 a骨髓象
以原始粒细胞为主，核明显畸形
图3-38 AML-M 2 a骨髓象
以原粒细胞为主，箭示细胞胞质中可见Auer小体
图3-39 AML-M 2 a骨髓象
可见分裂象（箭）
3.细胞化学染色
MPO染色呈阳性或强阳性（图3-40）。
七、急性粒-单核细胞白血病（M4）
急性粒-单核细胞白血病（acute myelomonocytic leukemia，AMMoL）是一种以粒系和单核系前体细胞共同恶性增生为特征的急性白血病，即按FAB分型方案的AML-M 4。
1.血象
RBC计数及HGB浓度明显减低，WBC计数多增高，亦有正常或减少者，可见粒及单核两系早期细胞，原单核和幼稚单核细胞可≥20%，粒系各阶段细胞均可见（图3-41～图3-43）。血小板计数重度减少。
图3-40 AML-M 2 a MPO染色
白血病细胞呈阳性
图3-41 AML-M 4血象
1.原粒细胞；2.幼稚单核细胞
图3-42 AML-M 4血象
1.幼稚单核细胞；2.原始粒细胞
图3-43 AML-M 4血象
1.原始粒细胞；2.原始单核细胞；3.幼稚单核细胞
2.骨髓象
骨髓增生极度活跃或明显活跃（图3-44）。粒、单核两系同时增生，并向粒系和单核系两个方向分化，骨髓中原始细胞≥20%，无论粒系还是单核系，所占比例均≥20%（图3-45～图3-48）。
图3-44 AML-M 4骨髓象（×100）
骨髓增生明显活跃
3.细胞化学染色
①MPO染色：原、幼粒细胞呈阳性或强阳性反应，而原单及幼单细胞呈阳性或弱阳性反应（图3-49）；②NAS-DAE染色：原始和幼稚细胞呈阳性反应，其中原粒细胞不被氟化钠（NaF）抑制，而原单细胞可被NaF抑制（图3-50）。
图3-45 AML-M 4骨髓象
1.原始粒细胞，可见Auer小体（箭）；2.原始单核细胞；3.幼稚单核细胞
图3-46 AML-M 4骨髓象
1.原始单核细胞；2.幼稚单核细胞；3.原始粒细胞
图3-47 AML-M 4骨髓象
以原、幼单核细胞为主，可见Auer小体（箭）
图3-48 AML-M 4骨髓象
以原始粒细胞为主，可见幼稚单核细胞
图3-49 AML-M 4骨髓MPO染色
1.粒系细胞胞质内有大量粗大的阳性颗粒；2.单核细胞阳性颗粒少、细小
图3-50 AML-M 4骨髓NAS-DAE染色
A.白血病细胞均呈阳性反应；B.原单细胞可被NaF抑制
八、急性原始单核细胞/单核细胞白血病（M5）
急性原始单核/单核细胞白血病（acute monoblastic/monocytic leukemia，AMoL），简称为急单，骨髓或外周血中80%以上的白血病细胞来源于单核细胞系，粒细胞≤20%。根据细胞分化情况分为急性原始单核细胞白血病和急性单核细胞白血病，相当于FAB分型方案中的M 5 a和M 5 b两个亚型。
1.血象
RBC计数及HGB浓度常减低，WBC计数可增高或减低，可见原单及幼稚单核细胞增多（图3-51）。血小板计数重度减少。
图3-51 AMoL血象
1.原始单核细胞；2.幼稚单核细胞
2.骨髓象
骨髓增生极度活跃或明显活跃（图3-52）。单核系细胞异常增生，原单+幼单≥20%。急性原始单核细胞白血病以原始单核细胞为主，≥80%（NEC），急性单核细胞白血病以幼稚单核细胞为主。原单及幼稚单核细胞胞体较大，胞核相对较小，常偏一侧，不规则，呈扭曲、折叠、凹陷，核仁清楚，核染色质疏松，着色较淡。胞质丰富，常有内、外双层胞质，伪足突出明显。外层胞质呈淡蓝色，透明，无或少有颗粒，内层胞质呈灰蓝色并略带紫色，不透明，似有毛玻璃样感。胞质内常有空泡或被吞噬的细胞，可见较细长的Auer小体（图3-53～图3-56）。红系和巨核系均严重受抑制。
图3-52 AMoL骨髓象（×100）
骨髓增生极度活跃
图3-53 AMoL骨髓象
原始单核细胞明显增多
图3-54 AMoL骨髓象
以原始单核细胞增多为主，核分裂象多见（箭）
图3-55 AMoL骨髓象
幼稚单核细胞增生为主，核形不规则
图3-56 AMoL骨髓象
幼稚单核细胞增生为主，核形不规则，胞质中可见空泡
3.细胞化学染色
①MPO染色：原单核细胞呈阴性或弱阳性，而幼单细胞多数为阳性（图3-57）；②NAS-DAE染色：原单及幼单核细胞多数呈阳性或强阳性反应（图3-58），能被NaF抑制。
图3-57 AMoL骨髓MPO染色
原始单核细胞无橘黄色颗粒，多为阴性；幼单细胞多数可见橘黄色颗粒
图3-58 AMoL骨髓非特异性酯酶染色
单核细胞呈阳性，胞质中充满褐色颗粒
九、急性红白血病（M6）
急性红白血病（acute erythroid leukemia，AEL）是红系和粒系或单核系同时恶性增生性疾病，骨髓中红系细胞≥50%，非红系原始细胞≥20%（NEC）。
1.血象
RBC计数及HGB浓度明显减低，贫血随疾病的进展而加重。可见各阶段的幼红细胞，以异常中、晚幼红细胞为主，亦可见原始和早幼红细胞，各阶段幼红细胞可发生幼样变（图3-59）。WBC计数升高或减少，可见原粒及早幼粒细胞（也可见原单及幼稚单核细胞）（图3-60）。血小板计数常显著减少。
图3-59 AEL血象
1.原始红细胞；2.早幼红细胞；3.异常中幼红细胞；4.晚幼红细胞
图3-60 AEL血象
1.原始粒细胞；2.早幼粒细胞；3.中性中幼粒细胞；4.中幼红细胞；5.晚幼红细胞；6.嗜多色性红细胞
2.骨髓象
骨髓增生明显活跃或极度活跃，粒红比倒置（图3-61）。红系异常增生，红系细胞常≥50%，以中、晚幼红细胞为主，原始、早幼红细胞比例增高，且伴有病态造血，可见巨幼样变细胞、核碎裂、巨型核、多核、双核等形态异常。红系增生的同时伴有白细胞系统的恶性增生，原始粒细胞或原、幼单核细胞≥20%（NEC）（图3-62～图3-65）。
图3-61 AEL骨髓象（×100）
骨髓增生极度活跃
图3-62 AEL骨髓象
1.原始粒细胞明显增多；2.原粒Ⅱ型
图3-63 AEL骨髓象
1.巨原始红细胞；2.巨双核早幼红细胞；3.巨中幼红细胞；4.晚幼红细胞
图3-64 AEL骨髓象
分裂细胞多见（箭）
图3-65 AEL骨髓象
1.原始单核细胞；2.幼稚单核细胞。红系明显巨幼样变
3.细胞化学染色
急性红白血病的幼红细胞PAS染色呈阳性或强阳性反应，呈红色粗大颗粒或块状（图3-66）。
十、急性巨核细胞白血病（M7）
急性巨核细胞白血病（acute megakaryocytic leukemia，AMKL）是巨核细胞系恶性增生的少见白血病，骨髓原始细胞≥20%，50%以上为原始巨核细胞。
1.血象
RBC计数及HGB浓度明显减少。WBC计数大多减低，可见小巨核细胞（图3-67）。血小板计数减低，少数病例正常，易见到畸形和巨型血小板（图3-68）。
图3-66 AEL骨髓PAS染色
部分幼红细胞胞质内可见红色团块样沉淀
图3-67 AML-M 7血象
可见小巨核细胞（箭）
图3-68 AML-M 7血象
1.巨大血小板；2.小巨核细胞
图3-69 AML-M 7骨髓象（×100）
骨髓增生明显活跃
图3-70 AML-M 7骨髓象
1.原始巨核细胞；2.小巨核细胞
2.骨髓象
骨髓增生活跃或明显活跃（图3-69）。巨核细胞系异常增生，原始巨核细胞≥20%，小巨核细胞易见，该细胞体积小，直径约10μm，边缘不整齐，呈云雾状或毛刺状，胞质量少，着深蓝色，不透明，无颗粒，周围可有伪足样突起，染色质较粗，核仁多不清楚。幼稚巨核细胞也增多，巨核细胞分裂象多见，成熟巨核细胞少见（图3-70，图3-71）。粒系及红系细胞增生均受抑制。
3.细胞化学染色
PAS染色呈颗粒状或块状阳性（图3-72）。
图3-71 AML-M 7骨髓象
1.原始巨核细胞；2.幼稚巨核细胞；3.小巨核细胞；4.异形血小板
图3-72 AML-M 7骨髓PAS染色
巨核细胞呈阳性，其胞质呈红色团块状或弥漫的粗颗粒状
（孟秀香）