NOSES Ⅰ式D法主要适用于肿瘤较小的低位、超低位直肠癌患者。与常规腹腔镜直肠癌根治术一样，腹腔镜下操作需要严格遵循TME原则，在正确的间隙进行解剖和游离，盆底游离应更加充分以便经会阴在内外括约肌间隙操作，这也是该手术准确完成的关键。NOSES Ⅰ式D法的操作特点表现在腹腔镜下充分游离之后，在肛管内、经内外括约肌间逆行离断肠管，并将标本经自然腔道取出，再将近端乙状结肠与肛管进行吻合。NOSES Ⅰ式操作方式的特点：①腹腔内切割闭合乙状结肠预切线；②盆底直肠系膜充分游离至内外括约肌间沟；③会阴处准确寻找内外括约肌间隙入路。该术式对术者和助手在盆腔狭小空间的超低位操作配合默契程度要求很高，同时对无菌和无瘤操作要求严格。NOSES Ⅰ式D法既能保证肿瘤偏小的低位、超低位直肠癌患者的根治效果，又能最大限度保留肛门功能，同时还减少了腹壁的辅助切口，因此该术式完全符合功能外科和微创外科的要求。

1.低位超低位直肠癌；

2.浸润溃疡型肿瘤，活动性良好；

3.隆起型肿瘤，肿瘤厚度小于2cm；

4.局部侵犯深度为T1或T2；

5.病理类型为高中分化腺癌。

1.肿瘤下缘位于齿状线至齿状线上3cm以内；

2.肿瘤厚度大于3cm；

3.直肠癌侵犯深度达T3；

4.低分化或黏液腺癌，术中无法行快速冷冻病理确定下切缘状况者；

5.过于肥胖者。

全身麻醉或全身联合硬膜外麻醉。

选择功能截石位，右侧大腿应低平，便于术者操作（图6-4）。

脐窗中；

右侧髂前上棘与脐连线中外1/3偏下位置为宜，使得低位直肠深部操作容易一些，尤其在低位直肠壁裸化时，可形成垂直角度横断直肠系膜；

位于脐右侧10cm左右，这样在直肠深部操作时，可减少与腹腔镜镜头的干扰；

位于脐与左髂前上棘连线中外1/3处为宜，主要起到提拉作用，同时，靠外侧便于放置引流管；

脐水平左上方，靠内侧腹直肌外缘为宜（图6-5）。

腹部操作：术者站位于患者右侧，助手站位于患者左侧，扶镜手站位于术者同侧；会阴部操作：术者位于患者两腿之间，助手分别位于患者左侧和右侧（图6-6）。

超声刀、针式电刀、肛门牵开器。

在详细的术前检查和术前方案评估的基础上，探查分三步：

进镜按照肝脏、胆囊、胃、脾、大网膜、结肠、小肠、直肠和盆腔顺序逐一进行探查，判断有无种植转移及其他可疑病灶（图6-7、图6-8）。

根据一般规律，腹腔镜下低位直肠肿瘤常无法探及，大多数肿瘤位于腹膜返折以下，术者可以用右手行直肠指诊，与左手操作钳进行会合，来判定肿瘤位置及大小，是否适合行该手术（图6-9）。

判定乙状结肠长度及血管系膜弓的长度，判定直肠系膜肥厚程度，能否有足够系膜长度拉出肛门外，最后确定手术方案（图6-10）。

患者头低足高体位，并用1/2纱布条将小肠挡于上腹部，能显露整个盆腔及肠系膜下动静脉根部。助手左手钳提起直肠前壁向腹壁方向牵拉，使直肠在盆腔展示完整走行。同时，助手右手钳提起肠系膜下动静脉处，使整个肠系膜下动静脉根部至直肠及盆底腹膜返折处清晰进入视野（图6-11），选择在骶骨岬下方3～5cm，尤其是肥胖患者，往往有一菲薄处（图6-12），用超声刀从此处开始游离。切开后刀头汽化产生热量，并沿着骶前间隙走行，用刀头上下推动，可见白色蜂窝状组织间隙，此为正确的游离间隙（图6-13）。

沿此间隙上下分离（图6-14），直肠系膜能提起一定的空间，就开始向肠系膜下动静脉根部游离。同时，向左侧沿Toldt筋膜上下扩大空间，也用小纱布钝性分离。分离过程中应注意分辨下腹下神经的走行并注意保护（图6-15）。肠系膜下动脉根部毗邻关系清晰，遂用超声刀分离清扫根部脂肪、结缔组织，勿用超声刀上下剥离，而应选定切除线，由近及远整块分离（图6-16），血管根部不宜裸化过长，够结扎即可，分别结扎肠系膜下动静脉（图6-17、图6-18）。可见游离平面光滑、平整、干净，清晰可见左侧输尿管走行及蠕动（图6-19）。将小纱布垫于肠系膜下动静脉后方（图6-20）。

术者沿着Toldt筋膜进一步向外向下分离乙状结肠系膜至髂总动脉分叉处（图6-21）。沿骶前间隙分离（图6-22），可见下腹下神经，在其分叉处向左右分离，在神经表面用超声刀匀速推行分离。在骶前分离一定沿着正确的间隙，过深伤及骶前静脉导致出血，过浅导致直肠系膜切除不完整。骶前间隙向下向左右游离，左右可见下腹下盆丛神经3～5支（图6-23），向下至尾骨水平（图6-24）。两侧可见肛提肌（图6-25）。

如果骶前游离充分到位，右侧的分离容易进行，如同一层薄膜，助手左手提起膀胱底或用举宫器将子宫举起，右手提起直肠系膜，直肠系膜边界清楚可见（图6-26）。用超声刀沿解剖界限分离至腹膜返折，并横行切开腹膜返折（图6-27）。

乙状结肠外侧粘连带，不要提前松解，因它可起到牵拉作用，减少乙状结肠活动范围。此时，用超声刀分离，由外侧向内侧分离（图6-28），注意生殖血管和输尿管。将乙状结肠翻向右侧，可见系膜后方的纱布条，按其指示打开系膜（图6-29），也可以防止损伤输尿管等组织器官。向上方游离时，大多数病例不要游离结肠脾曲，向下方沿解剖边界游离腹膜返折处与右侧会师（图6-30）。

沿着直肠前壁向下分离，显露阴道后壁并注意保护（图6-31）。此时，助手做直肠指诊再次确认肿瘤位置，应越过肿瘤下缘之后力争游离达内外括约肌间沟。同时，分别进一步裸化直肠右侧肠壁（图6-32）及左侧肠壁，分别至盆底最低点达内外括约肌间沟。

将乙状结肠向左侧在系膜后方垫入纱布（图6-33），目测裁剪范围，确定吻合预定线。将系膜提起可见直肠上动静脉走行，用超声刀分离并游离出乙状结肠动静脉，保留侧上血管夹（图6-34），切除侧无需血管夹，超声刀离断即可，目的是使标本翻出时减少损伤。进一步向预切线游离，靠近肠壁时尽量不用血管夹，避免吻合时嵌入。超声刀游离至肠壁并尽量裸化肠管2～3cm（图6-35）。应用切割闭合器切割离断乙状结肠近端预切线处肠管（图6-36），消毒后留置在左上腹以备吻合。

将肛门充分展开，在肿瘤远端约1～2cm处确定下切缘，逐层切开黏膜（图6-37）、黏膜下层至内括约肌层，环周切开，沿后壁向侧壁顺序在括约肌间隙向上游离至腹腔，最后再分离前壁（图6-38、图6-39）。将直肠及系膜经肛门拖出，确认切缘完整（图6-40）。腹腔镜下置入卵圆钳，将近端乙状结肠拖出体外，过程中应注意系膜的方向避免旋转，拉出过程操作轻柔，保护括约肌不受过多牵拉张力损伤。

环形修剪拉出体外的近端乙状结肠断端（图6-41），将乙状结肠断端与肛管间断缝合，完成吻合（图6-42）。检查吻合确切无出血，局部消毒（图6-43）。腹腔内留置1～2枚引流至盆底，关闭戳卡孔。

1.主操作孔戳卡偏低一些，便于超低位直肠裸化时形成操作三角，尽量避免“筷子效应”。

2.第一刀切入点可选择骶骨岬下方直肠系膜薄弱处，此处更容易进入操作平面（骶前间隙）。

3.将小纱布垫于肠系膜下动脉根部后方，便于逐层解剖裸化肠系膜下动脉根部，如有意外出血，便于控制，同时可避免误伤其他组织结构。

4.乙状结肠外侧束带最后打开，使其起到牵拉固定作用。

5.直肠系膜的游离按照先后方，再两边，最后前方的顺序为佳。

6.下腹下神经丛的保护，助手与术者牵拉适度形成操作平面，沿神经表面，盆壁曲线走行匀速推行，见到盆丛3～5支神经分支为最佳状态。

7.邓氏筋膜分离以适当张力、超声刀轻触自然分开为最佳状态，如非必要，精囊不宜过分裸化。

8.肿瘤下方肠管裸化及位置确定对于手术成功至关重要。术者右手行直肠指诊与左手操作钳会合确定。

9.乙状结肠系膜裁剪以距吻合处距离略长为宜，以便拉出体外行吻合操作。

10.体内体外腔道敞开时应注意无菌及无瘤技术。

11.在直视下，应根据肿瘤大小、大体类型、分化程度来制订下切缘的距离。

12.直肠系膜游离后壁时应越过直肠尾骨韧带，充分完成肛提肌裂孔边缘直肠末端的裸化。

13.直肠系膜两侧拓展时应至肛提肌裂口，沿直肠纵肌向下锐性分离达齿状线附近。

14.从会阴部打开括约肌间隙时，应确认切缘，依次切开黏膜及黏膜下层至内括约肌，环形切开后，沿后壁侧壁切至腹腔，最后处理前壁为宜。

1.探查的局限性　常规腹腔镜手术探查对于腹盆腔内隐匿部位，如小肠系膜等，观察视野局限。对于性质不明的结节，由于缺乏触觉感受无法鉴别质地，从而造成判定受限，因此对于隐匿部位的探查要格外仔细，可以进行体位的调整配合探查。对于性质无法判定的结节，必要时要进行开腹探查或送检术中病理。

2.CO ₂气腹环境下，腹腔内气体密闭，超声刀气化效应造成的肿瘤细胞气化，存在腹腔内肿瘤播散的潜在风险，我们的经验是①术中尽量遵循“No Touch”原则，避免超声刀等器械触碰肿瘤组织；②吸引器桥接戳卡进气孔，小流量引出气体，既可以避免腹腔内烟雾影响视野，又可保障气体循环。

3.肠道离断后，如直肠残端等缺乏有效保护，我们建议利用碘附纱布覆盖断端表面，避免细菌污染和其他脏器触碰。

4.常规腹腔镜手术经常会进行淋巴结零散式切除（图6-46），如肠系膜下动脉根部淋巴结、侧方淋巴结等，无法或较少完成标本的整块切除。我们建议尽可能完成标本的整块切除，对于切除后的淋巴结，应该使用取物袋取出体外。

5.常规腹腔镜手术，切除标本经腹部开口取出，尤其对于胆囊、阑尾等切除手术，其切口大小与某些小切口手术类似，并未显示出腹腔镜微创的优势。

6.常规腹腔镜手术纱布取出方式的误区　当纱布吸入血液和组织液饱和时，如术者直接经戳卡将纱布取出，纱布内液体可经戳卡流回腹腔，此举可能会增加腹腔肿瘤种植的风险。正确做法是，干纱布可经戳卡进入腹腔，纱布取出时需放在取物袋中再取出，此举更符合无瘤原则（图6-47）。

7.常规腹腔镜经腹取标本时，切口保护器使用误区　为了显示微创优势，多数医生不愿意将腹壁取标本切口开得太大。尽管如此，多数腹壁切口大小约为5～10cm，已属中切口范畴。在运用切口保护器时，医生往往会忽略取标本时由于切口小，挤压摩擦标本，导致癌细胞脱落腹腔，引起种植。正确做法是将标本离断后，放入保护套中进行隔离后再进行取出。因此，为了将无瘤术做得更加完美，我们需要考虑每一个操作细节。