围术期准备，特别是肠道准备，是结直肠检查和手术前的常规程序，目的在于清洁肠道、便于手术操作，随着快速康复外科理念的推广，围术期准备的内容也在不断调整改进，但由于NOSES手术操作的特殊性，围术期准备至关重要，涉及肠道准备、女性患者的阴道准备以及患者术前的心理准备等诸多方面，只有做好各个方面的准备，才能达到最满意的手术效果。

与常规腹腔镜手术相比，NOSES的标本取出途径与消化道重建方式有着很大的区别，术中很多操作涉及无菌术的把控，因此NOSES对肠道准备提出了很严格的要求。如术前准备不充分，肠内容物较多，很容易导致术中肠内容物进入腹腔，继而因腹腔污染发生感染，甚至手术失败。

肠道准备是指包括控制饮食、导泻、灌肠及联合口服抗生素的肠道准备方法。这一概念最早在20世纪50年代提出，主要认为肠道准备可以减少或清除粪块、减少感染和吻合口并发症的几率。传统的肠道准备理念认为，理想的肠道准备应具备以下特点：①使结肠完全空虚；②操作安全、便捷、迅速；③可有效降低肠道内细菌数量；④可减少抗生素用量；⑤不影响水电解质平衡；⑥刺激性小，患者耐受程度好；⑦性价比高，患者顺应性好；⑧对肠道影响小，术后肠道功能恢复快。

肠道准备药物中，电解质溶液、甘露醇、复方聚乙二醇电解质、硫酸镁、磷酸钠盐口服液、酚酞片等均属于作用程度较剧烈的肠道准备药物，在应用过程中应注意水和电解质的补充，避免出现水、电解质紊乱。而蓖麻油、液体石蜡和小剂量番泻叶冲剂具有起效慢、作用缓和的特点，可配合流食联合应用于具有不全肠梗阻的患者的肠道清洁准备。

近年来，有学者提出肠道准备不能减少术后伤口感染和吻合口并发症发生率的观点，使肠道准备的运用价值首次受到了重大冲击。研究发现肠道准备对患者吻合口漏发生率及切口感染率等指标不产生显著影响，随机对照研究也显示肠道准备并不改善患者预后。随着快速康复理念的兴起，关于无肠道准备的临床研究陆续在国内外开展，并陆续证明了无肠道准备并不增加并发症的发生率，但是仍存在一定的非一致性和不确定性，原因是目前大多数研究缺乏统一的肠道准备标准及抗生素预防应用方案。但是对于NOSES手术，肠道准备这一环节是不可缺少的，这也是术中无菌操作的有力保障。

拟行NOSES的患者行术前肠道准备，可参考如下方案：①饮食调整：术前3天开始半流质饮食，术前2天全流质饮食，术前1天禁食，根据患者营养状态给予至少1天静脉营养支持；②口服导泻剂：无梗阻症状患者目前常用方法为术前1天口服导泻剂；③术前灌肠：至少术前1天清洁灌肠。

手术部位消毒是预防手术部位感染的重要步骤，对于常规结直肠肿瘤手术，阴道消毒并不是常规步骤。然而，在NOSES手术中，阴道是取标本的主要途径，因此需要严格的阴道消毒和准备。在美国，目前只有聚维酮碘（PVP-I）批准在阴道中使用，在其他国家也有选用葡萄糖酸氯己定。碘是一种公认的抗菌剂，但局部皮肤刺激和染色限制了它的使用。这些缺点可通过引入一个稳定的部分——聚维酮来克服。聚维酮是水溶性的，不需要酒精之类的溶媒，可减少对皮肤和黏膜表面刺激。与其他手术消毒剂不同，聚维酮碘是非致敏性，应用在皮肤和黏膜时不会引起刺激或疼痛；尽管如此，有些患者仍可能产生过敏反应。聚维酮碘的安全隐患包括在无角化上皮保护的体腔（如阴道）可发生碘残留。应用10%聚维酮碘进行两分钟的阴道准备可导致碘的吸收。因为存在碘吸收的风险，聚维酮碘不应该用于严重碘过敏患者。

葡萄糖酸氯己定通过破坏细菌的细胞膜，致使细胞内容物的泄漏和减少细菌计数来发挥作用。有研究表明，与碘试剂相比，应用氯己定（0.5%和4.0%）后皮肤菌群减少更明显。多种浓度的葡萄糖酸氯己定均是有效的，且经常联合70%异丙酯用作皮肤准备。与无酒精方案相比，葡萄糖酸氯己定配伍酒精有更强和更持久的抗菌活性。

阴道手术准备并没有指定方案，为了避免刺激性，葡萄糖酸氯己定配伍高浓度的乙醇（例如70%异丙醇，通常用于皮肤准备）不应该应用于阴道。配伍低浓度的方案，通常具有良好的耐受性，可用于阴道准备。

拟行经阴道取标本的NOSES患者，可采用如下方案进行阴道准备和相关操作：①术前3日使用3‰碘附或1‰苯扎溴铵冲洗阴道，每天一次；②手术当日，冲洗阴道后，3‰碘附消毒宫颈，用纱布球擦干阴道黏膜及宫颈，然后留置导尿管；③术区消毒时外阴、阴道及肛门周围等部位需要在原有基础上再消毒2次；④术中则需要严格按照无菌和无瘤原则进行操作（详见本章第六节）；⑤术后可于阴道内留置一块碘附纱布，并于术后48小时取出，视情况对纱布进行定期更换。

结直肠肿瘤患者以老年患者居多，许多老年患者在接受手术之前都伴发一种或几种老年常见疾病，如高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、肾功或肝功能不全等。手术治疗像一把双刃剑，一方面可以达到切除病灶的目的，手术的创伤性同时对患者机体来说又是一种打击，尤其对于免疫力较低和机体各系统存在伴发病的老年患者，手术的创伤性影响更加凸显，围术期伴发疾病的处理不力，往往会使本来完美的手术治疗功亏一篑。对于限期手术治疗的结直肠肿瘤患者来说，如何术前调整这些伴发疾病对于整体治疗是否成功至关重要。

高血压病是影响外科手术效果和预后的主要疾病之一，对于结直肠癌术前伴发高血压的患者，应根据不同分级给予相应调整。

术前处理：术前应详细询问病史，掌握患者高血压病史特点及常用降压药物品种、剂量和血压变化规律。对于结直肠癌手术患者，采用口服降压药降压时，尽量选用每天一次的长效药物，合理选择联合用药，减少不良反应，尽量避免选用容易引起停药综合征的β ₂受体阻滞剂类降压药物。中青年患者应控制血压在正常水平，老年及多年高血压病史者应将血压稳定至140/90mmHg为宜，同时伴有糖尿病和肾病的患者，降压目标为130/80mmHg。术前应给予镇静剂治疗，以保证睡眠，利于血压稳定。对于癌性肠梗阻或穿孔等需要急诊手术的，应在术前准备时适当控制血压，伴有1、2级高血压者宜控制在正常高值，3级高血压者宜控制在160/100mmHg以下，同时密切监测血压及血容量变化。

术后处理：术后应该注意保持呼吸道通畅，合理补液，维持血流动力学稳定，避免补液过多过快，同时避免补液不足导致低血压，应注意疼痛及低氧容易引发的高血压和心动过速诱发心肌缺血甚至心肌梗死。注意维持体温正常，进行正确术后镇痛，尽量减少引起血压波动的因素。如术后血压超过160/100mmHg，可以给予硝苯地平舌下含服，同时伴有冠心病，且血压超过180/110mmHg的患者，可使用硝酸甘油持续静脉滴注，使血压维持在正常高值水平即可，切不可降压过低，以免产生由于灌注不足导致的心血管事件及脑、肾功能损伤。由于术后48小时是发生充血性心力衰竭和肺水肿的高峰期，术后72小时内最容易发生心肌梗死，因此除了普通病房的必要监护之外，术后应该根据血压及循环情况，酌情考虑转至ICU治疗，对于手术创伤较大或同时伴有冠心病的高龄患者，术后重症监护48～72小时是必要的，同时应加强与呼吸科和心内科联合会诊，密切监护伴发高血压的肿瘤术后患者。

术前处理：目前，国际上对于糖尿病患者围术期的血糖控制水平仍存在争议，但是对于术前血糖控制的相关要点基本达成共识：①术前血糖应控制在6.0～8.0mmol/L，餐后血糖控制在11.1mmol/L；②预防酮症酸中毒；③维持水、电解质平衡；④避免控制血糖过程中的低血糖事件发生。对于使用胰岛素的患者，术前2日应停用长效胰岛素，调整血糖过程中应每日多次监测；对于非胰岛素治疗的糖尿病患者，术前3日停用长效药物，短效药物可使用至手术前夜或手术日。

术后处理：术后患者通常处于禁食阶段，由于手术及麻醉打击，患者血糖容易出现波动，因此术后应给予血糖监测，一般建议每2小时一次，逐渐平稳后可4～6小时一次。对于完全给予完全肠外营养（TPN）的患者，由于胰岛素的贴壁效应，除了注意碳水化合物与胰岛素配比之外，还应注意滴速对血糖波动的影响，应密切监测、及时摇匀药液使胰岛素均匀分布，同时可配合皮下胰岛素注射。患者逐渐恢复饮食的过程中，应恢复术前的血糖控制方案，即逐渐恢复口服降糖药或皮下注射胰岛素。如术前未查出糖尿病或未经正规治疗的患者，应及时请内分泌专家会诊制订血糖控制方案。

老年人呼吸系统的解剖结构和生理功能都会出现退行性变化，术前肺功能对于术中代偿能力和术后恢复都有着重要的影响，因此，术前肺功能评估不可忽视。

术前评估和处理：影响肺功能的主要因素包括年龄、肥胖、COPD、吸烟以及外伤等。术前对于患者年龄、肥胖程度、呼吸系统疾病史、吸烟史及胸部外伤史的综合评估是必要的。当然，肺功能检查是判断肺功能的金标准。术前肺功能测定指标包括肺活量（VC）、最大肺活量（FVC）、第一秒最大呼气量（FEV ₁）、FEV ₁/FVC、每分钟最大通气量（MVV）、呼气流速峰值（PFF）、用力肺活量为25%、50%和70%时的气流量（FEF ₂₅、FEF ₅₀、FEF ₇₅），测定值的75%为肺功能异常。此外，胸片、肺部CT也是辅助诊断肺功能的常用检查。

吸烟的患者应在术前尽早戒烟，至少1周，对于有明确肺部感染的患者，可术前1周给予抗生素治疗，在痰培养结果出来之前可选择经验性用药，对于常年吸烟或伴发慢性支气管炎、肺气肿的患者可给予雾化吸入扩张支气管、消炎和祛痰治疗。此外术前进行呼吸功能训练及咳痰训练对于腹部手术的患者术后适应切口、改变呼吸方式、提高呼吸功能有很大帮助，应指导患者进行深呼吸、胸式呼吸和术前术后咳痰训练。

术前的呼吸功能调整以尽量控制肺部感染及祛痰治疗为主，对于器质性病变引起的严重的肺部功能不良，没有可逆的治疗方式，因此对于伴肺功能不全需行限制手术的患者来说，术中及术后的监护则更加重要。术中麻醉应选择生理干扰少、麻醉效果好、醒后并发症少的硬膜外麻醉方式。术前注意防治肺部感染之外，应同时加强营养支持，纠正贫血和低蛋白，提高机体免疫力，降低术后切口感染的几率。鼓励早期呼吸功能锻炼、早期离床活动也可降低因卧床时间过长引起的肺部感染。

术后处理：术后根据患者麻醉复苏过程中血氧恢复及自主呼吸恢复程度决定回普通病房或进入重症监护室监护。无论是否重症监护，均应持续给予低流量吸氧，注意肺功能监测，防止肺部并发症的发生。主要包括：血氧监测，血气分析检测，保证水、电解质平衡。鼓励术后早期离床活动，深呼吸，防止肺部感染，预防应用抗生素，雾化吸入及化痰药物治疗。

术前准备：应当重视术前肾功能的评估，早期发现及时处理可有效减少手术风险。医生应在患者入院时注意询问患者是否有肾病史，是否存在排尿量的异常、贫血、水肿等可以反映肾功的基本体征。肾功能的实验室检查指标包括：肌酐清除率、肌酐、尿素氮、血清钾离子浓度。根据肾功能损伤程度可以将肾功能不全分为四期：肾功能储备代偿期、肾功能不全期、肾衰竭期、尿毒症期。其中，衰竭期和尿毒症期禁忌行择期手术，应认真对待肾功能不全，调整肾功后可行择期手术。根据实验室检查，肌酐清除率>50mmol/min时无需特殊治疗，30～50mmol/min时术前应补液防止血容量不足，并避免使用肾毒性药物。当肌酐清除率在15～29mmol/min时应控制性输液。血清尿素氮>6.0mmol/L时，术前应行透析调整。慢性肾衰晚期并长期接受透析治疗的患者，可在术前1～2天接受透析治疗，调整水、电解质平衡。

肾功能不全患者行手术治疗应注意术中掌握手术时间和创伤程度，应尽量缩短手术时间，同时在肿瘤根治原则基础上降低创伤程度，减少出血和输血，严密监测体液及电解质平衡，努力寻找疾病矛盾的平衡点，达到个体化治疗。

术后处理：肾功能不全的患者由于体液免疫功能下降及贫血，机体抵抗力低，术后易并发感染，术后应注意防治感染，应选用无肾毒性的抗生素。同时仍应注意体液及电解质平衡，加强营养支持。营养支持应以葡萄糖和脂肪为能源，限制氮源摄入，监测尿素氮和肌酐，其水平接近正常时再给予充足的白蛋白或氨基酸，可选择阶段性营养支持组合方法补充营养。此外，为保证肾血流灌注，术后应注意改善微循环，保持血压及血容量，如有术后血容量不足或者低血压需及时纠正，避免肾功能损伤加剧。术前长期接受透析治疗者可在术后2～3天恢复常规透析。

术前处理：慢性肝病患者如肝功能正常，术前不需特殊治疗。急性肝炎导致肝功能异常的患者，手术可能促进肝衰竭发生，应在术前积极抗病毒和保肝治疗改善肝功能。肝硬化者手术风险较大，应于术前充分评估，肝功能Child分级是术前评估肝硬化的金标准。

对于短期内无法解决原发肝脏疾病者，术前应积极改善患者的凝血功能、营养状态，同时注意控制腹水、评估肝脏疾病导致的肾脏功能损伤程度以及是否存在感染情况。由于结直肠癌根治术后存在吻合口愈合过程，因此改善营养状态，纠正肝功能异常造成的低蛋白血症对于肠道手术尤为重要。对于存在腹水的患者，应在术前尽可能消除腹水，限制水、钠摄入，适当使用利尿剂，调整白蛋白。凝血功能障碍者应给予补充维生素K或酌情输注血小板、凝血酶原复合物。如术前存在梗阻性黄疸，应在术前行穿刺引流。

术后处理：肝功能异常患者，术后应注意监测肝功能，给予保肝治疗。提前积极调整腹水、黄疸、营养不良及凝血功能障碍等潜在并发症，预防肝性脑病的发生。术后应补充足够的热量防止蛋白质消耗，尽早由TPN过渡到肠内营养。可给予预防性抗生素控制感染，抗酸药防止应激性溃疡。对于凝血功能异常者，术后可继续补充维生素K及血液制品。对于肝性脑病，积极防治和提前消除诱因则更加重要。预防措施包括：术中积极清除肠道积血，术后严格控制蛋白质摄入，应用肠道不吸收的抗生素来抑制肠道菌群的繁殖。一旦出现了肝性脑病，则需禁止摄入蛋白质，纠正碱中毒和低钾血症，并口服乳果糖以减少肠道产氨。

术前处理：根据患者冠心病病情的程度不同，手术风险也不同，处理原则也不同。稳定型心绞痛的患者，手术可增加围术期急性心肌缺血发作的危险性，应给予相应调整并在取得患者家属同意的情况下，选择患者整体状态较好的时机行择期手术治疗，同时酌情缩短手术时间和降低创伤范围。目前评估增加风险的因素有：日常活动可诱发；心电图持续存在ST段下移和T波改变；同时患有高血压。增加急性心力衰竭风险的因素有：心脏肥大，心胸比>0.55；左心室射血分数<0.4；既往多次心肌梗死或心力衰竭衰竭史。对于4周内发生过心绞痛的患者，围术期极易发生急性心肌梗死，应果断延迟手术，并请心内科会诊给予相应治疗，待稳定后再考虑手术治疗。对于6个月内发生过心肌梗死的患者，除了急诊手术之外应禁忌行择期手术。

术后处理：经过手术这一心理和生理的双重打击后，伴发冠心病的患者术后心肌缺血可加重，因此对冠心病患者，术后应严密监测循环及呼吸功能，调整水电解质平衡，积极预防急性心肌梗死。预防重于治疗，建议对冠心病患者术后1周内监测心电图。同时注意调整可能伴发的高血压和心动过速，防止血容量不足，严密监控和维持水电解质平衡，防止脱水和低钾血症的发生。此外，充分吸氧对于改善心肌供氧、降低心肌梗死的发生率也很重要。冠心病患者术后如突然发生不明原因低血压、呼吸困难、发绀、心律失常或充血性心衰征象，应首先考虑心肌梗死的可能，应立即观察心电图，配合血清酶学检查第一时间做出诊断，及时给予正确处理。

对术前伴发疾病的调整固然重要，然而许多慢性伴发疾病已造成患者相应系统不可逆的器质性损伤，因此并非所有伴发病都能够在肿瘤限期手术治疗期限内完全调整到正常范围，因而，单方面、过分强调及时手术治疗或伴发疾病的完全缓解的重要性都是不科学，也是不符合人文精神的，对于围术期伴发疾病的调整应持因人而异、恰到好处的观点。对于计划行手术治疗同时又存在伴发病和禁忌证的肠癌患者，医生应做到以人为本、因病制宜，既要遵循疾病的基本治疗原则，又要尊重患者选择治疗方式和接受治疗风险的意愿。

术前患者可因缺乏疾病知识、惧怕手术或其他问题而产生焦虑、不安的心理因素，故医护人员应熟练运用心理学知识做好心理指导。术前患者常见的心理问题包括担心手术的危险性、不理解麻醉的过程、不知道疼痛的程度、对病情的悲观情绪。解决这些问题最有效的方法是消除不安情绪，增强患者的安全感。

医护人员可以通过了解和掌握患者及亲属对疾病诊断、治疗、护理的认识程度及思想状况，进行分析，采取积极的措施，去除患者焦虑、紧张、恐惧、不安、消沉、悲观等不良的心理反应，充分保证患者睡眠、休息和食欲，增加机体免疫力和对手术的耐受力，使双方对手术治疗有正确的态度和良好的心理准备。

在交代病情和给予治疗的过程中，医生、护士的解释必须一致，否则将增加患者的不良心理反应，从而失去治疗的信心。如果患者的心理承受力差，可将手术的危险性以及术后可能出现的并发症向亲属和单位说明。避免在其他患者面前议论某某患者的病情。如患者有一定的承受力，可将病情告诉他，适当指出严重程度，并强调早期手术治疗的重要性和必要性。对过度焦虑、紧张的患者，可适当使用镇静、安眠药物，以保证其休息。

要组建自己的团队，其核心是团队成员在手术操作过程中要协同合作、各司其职。在团队组建初期，配合不是很和谐的时候，主刀容易越位，会经常干一些助手的工作，要注意避免，给助手机会，成长需要时间的历练。

众所周知，腹腔镜手术不同于开放手术，开放手术可以单打独斗，主刀医生带个进修的医生或者实习生就可以把手术完成，但腔镜不行，尤其是NOSES，由于操作起来需要很多技巧，这对术者与助手配合的默契程度提出了很高要求，尤其在无菌操作和无瘤操作方面。这就需要建立一支固定的手术团队，需要长期的磨合和实践才能达到心领神会、人镜合一的境界。

巧妇难为无米之炊，要想高质量完成NOSES手术，除了密切的团队配合外，还需进行手术器械的充分准备。NOSES与常规腹腔镜手术不同的操作步骤主要表现在消化道重建方式和标本的取出方式。完成这两个手术步骤，首先要了解一下需要准备哪些手术器械。

不同的结直肠NOSES术式，消化道重建需要的手术器械各不相同。在右半结肠NOSES中，消化道重建方式为功能性端-端吻合，该重建方式主要使用腔镜下直线切割闭合器来完成。横结肠NOSES的消化道重建主要采用“三角吻合”，这种三角吻合方式是一种端-端吻合，需要使用腔镜下直线切割闭合器来完成。对于左半结肠、乙状结肠和直肠NOSES，根据肿瘤不同位置及医生不同操作习惯，消化道重建方式也有很大区别，主要包括端-端吻合和侧-端吻合两种方式，这两种方式都必须使用管型吻合器，吻合器的型号需要根据肠管口径进行选择。在此，笔者强调一点，如肠管长度允许，尽量采用端-端吻合，此举可减少“侧-端吻合”中一侧肠管的盲端，降低吻合口漏的风险。另外，根据不同的吻合器设计，抵钉座从肠管的取出方式也有所不同。如抵钉座连接杆为空心，可以采用“固定挤压法”完成抵钉座的取出；如抵钉座的连接杆带有反穿刺针，建议采用“绑线法”取出抵钉座更方便。

在NOSES取标本步骤中，与经腹操作一样，NOSES也需要一个取标本的辅助装置，最大限度确保无菌操作与无瘤操作的实施。根据检索文献及临床实践可知，用于辅助取标本的工具包括切口保护套、超声刀保护套、无菌标本袋、自制塑料套管、经肛微创手术套管以及经肛内镜等（图2-1）。虽然取标本装置的种类很多，但主要可以概括为硬质和软质两种，两种装置也各有优势。软质设备具有很好的可塑性和弹性，不受标本大小的限制，只要自然腔道条件允许，均可以取出。硬质设备具有很强的韧性，可以起到很强的支撑作用。如标本环周径小于设备口径，可以很容易将标本取出，但如果标本环周径大于设备口径，标本将很难取出。因此，在选择取标本装置时，一定要了解各种装置的特性，并且要根据标本大小及自然腔道的具体情况综合判断，在取标本时才能有的放矢，收放自如。

当然，工欲善其事，必先利其器，NOSES相关专用器械的研发一定是今后发展的重要方向，也是NOSES走向规范化的一个重要条件。