随着微创理念的深入人心和外科技术的飞速发展，如今的微创外科已经毫无争议地成为当下外科舞台上的耀眼新星。腹腔镜技术开始代替大部分开腹手术，逐渐成为外科治疗的常规手段；机器人技术已慢慢揭开神秘面纱，走下神坛被更多外科医生掌握；经自然腔道内镜手术（natural orifice translumenal endoscopic surgery，NOTES）颠覆了人们的传统观念，让微创手术走向“无切口”的极致；3D腹腔镜技术、单孔腹腔镜技术、手辅助腹腔镜技术、经肛门微创外科技术等各种微创技术均在临床中广泛应用和开展。这也昭示着如今的外科领域已真正地步入了一个百花争艳、百家争鸣的新时代。

近年来，经自然腔道取标本手术（natural orifice specimen extraction surgery，NOSES）作为微创外科的一名新秀，在众多的微创外科技术中异军突起，逐渐引起国内外学者的广泛关注和热议。众所周知，NOSES巧妙地结合了NOTES的“无切口”理念和腹腔镜技术的操作技巧，既表现出了完美的微创效果，又兼具良好的安全性和可操作性。目前，NOSES不仅应用于结直肠领域，在胃、小肠、肝胆、胰脾、泌尿和妇科也开始逐渐推广普及，这也反映出NOSES具有的强大生命力和推广潜力。为了建立一个更为完整的NOSES理论体系，本书在第1版、第2版的基础上，又整合了其他器官NOSES以及NOTES的相关内容，为大家呈现一版更为完整的NOSES手术学专著。

微创是当下外科历史舞台上最流行的一个词语，但如何定义微创呢？从广义上讲，微创是一种理念，即最大限度降低或消除任何人为因素给组织器官带来的创伤。这种理念适用于所有具有侵袭性的外科手术或操作，也是当前微创外科时代的核心理念。在此背景下，肿瘤治疗中的功能外科理念应运而生。肿瘤功能外科就是要求在根治肿瘤的基础上，最大限度保留器官机体组织功能。由此可见，微创理念与肿瘤功能外科二者在本质上是辩证统一的，微创的最终目的就在于保留功能。从狭义上讲，微创就是指手术入路，即手术切口的大小，而腹壁切口就是反映手术微创最直观、最有效的证据。过去一直认为手术切口和疼痛是外科手术必然的产物，切口越大也间接表明手术创伤越大。然而，很多医生重视腹腔内手术操作，却忽视了切口对患者的一系列生理和心理的负面影响。

事实上，无论NOTES、NOSES还是其他微创手术，腹腔内的手术操作步骤与开腹手术基本是一致的，均涉及组织游离、病灶切除及消化道重建等步骤。而不同之处，恰恰就体现在腹壁切口上。与开腹和常规腹腔镜手术相比，NOSES最直观的优势就体现在避免了腹壁取标本切口。然而，避免这个小的腹壁切口是否真有必要，也是开展NOSES前必须面对的理念性问题。第一，切口是引起患者术后疼痛的最主要因素，手术切口越大，对体表神经损伤越大，患者术后疼痛越严重。Wolthuis等开展了一项研究，比较常规腹腔镜手术和NOSES后患者短期疗效，结果表明常规腹腔镜手术组患者术后疼痛程度明显高于NOSES组患者，对术后止痛药也具有更强的依赖性，剧烈切口疼痛也是影响患者术后恢复的一个重要因素。第二，腹壁切口也会增加切口并发症风险，包括切口感染、切口疝甚至切口种植等。在术后恢复期，手术切口还会给患者带来恐慌、焦虑、烦躁等不良心理情绪，甚至引发患者全身状态改变，对患者术后恢复产生负面影响。第三，手术瘢痕长期牵拉刺激也会给患者带来不良的心理暗示，时刻提醒患者这段痛苦的经历。第四，手术切口也会直接影响患者术后的腹壁美容，尤其是对于未婚的年轻女性或从事特殊职业者，如舞蹈演员、健美教练等。

由此可见，手术切口绝不是一个可以被忽略的小问题，手术切口与患者疼痛、腹壁功能障碍、术后恢复情况、腹壁美容效果，甚至与对患者长期社会心理的暗示有密切关系。切口不仅是一种微创理念的直观体现，更代表了不同时代外科人对微创技术的不断追求和自我超越。同时也体现了“患者的要求就是医生的追求”的精神。基于此，笔者建议根据手术切口的大小对切口进行分类（表1-1，图1-1），为评估手术切口的创伤性提供客观参考依据。

近年来，在NOTES基础之上，通过结合不同器械设备和不同操作方法，一系列与NOTES相关的概念也逐渐被提出，例如pre-NOTES、pure-NOTES、hybrid-NOTES以及笔者之前提出的类-NOTES等。虽然命名的方法各有不同，但所有技术都是为了达到一个共同的目标，即最大限度追求微创效果，避免腹壁辅助切口，减少腹壁功能障碍。但由于目前经自然腔道手术命名复杂多样，导致在文献检索和学术交流时出现混乱。结合国际通用的表述方式以及中文语言习惯，建议在国内将该技术称为“经自然腔道取标本手术”，英文表述为“natural orifice specimen extraction surgery”，英文缩写为“NOSES”。建议在国内外期刊发表有关经自然腔道取标本手术相关论文时，应使用统一命名，以便文献检索和学术交流。

那么何谓NOSES呢？其定义是使用腹腔镜器械、达芬奇机器人、TEM或软质内镜等设备完成腹腔内手术操作，经自然腔道（直肠、阴道或口腔）取标本的腹壁无辅助切口手术。该手术与常规腔镜手术最大的区别就在于标本经自然腔道取出，避免了腹壁取标本的辅助切口，术后腹壁仅存留几处微小的戳卡孔瘢痕。目前，可以开展NOSES的组织器官主要涉及结直肠、胃小肠、肝胆、胰脾、泌尿及妇科肿瘤等。

除NOSES以外，NOTES与经肛全直肠系膜切除术（transanal total mesorectal excision，taTME）也是当下外科领域炙手可热的两个微创名词，这两种技术与自然腔道也有千丝万缕的联系，因此十分容易与NOSES混淆。明确这两种技术的定义以及其与NOSES的关系，更有利于掌握NOSES概念。NOTES定义是指经口腔、胃、结直肠、阴道、膀胱、食管等自然腔道进入腹腔、胸腔等，进行各种手术操作，包括探查活检、肿物切除、消化道重建、心包膜开窗等操作，NOTES的特点是体表无任何可见瘢痕，所有手术操作均经自然腔道完成。taTME定义是利用TEM或TAMIS平台，采用“由下而上”的操作路径，并遵循TME原则而实施的经肛腔镜直肠切除手术。taTME的特点主要概括为经肛逆向操作、腹壁无切口瘢痕。

从以上三种技术的基本概念可知，NOSES主要强调将“无瘢”理念与常规设备相结合，通过经腹入路完成常规腹腔内手术操作，并充分利用自然腔道取出标本，因此NOSES既表现出良好的微创效果，也迎合外科医生的操作习惯。而NOTES主要强调采用自然腔道作为手术入路进入体腔，并进行各种诊断或治疗相关的操作，该技术完全颠覆了常规经体表入路的手术方式，这也是对常规外科手术入路极大的挑战。由于NOTES中标本取出的途径也是经自然腔道，因此从这个角度讲NOTES也应算做NOSES的一部分。NOSES与NOTES是两个广义的外科学概念，适用于各种组织器官，而taTME则是仅局限于直肠的狭义外科学概念，taTME强调的是经肛门入路，并采用自肛门向腹腔的“逆向”操作来完成全直肠系膜的游离和切除，并经肛门将标本取出，该手术采用肛门入路完成手术操作，因此从这个角度讲taTME应该是NOTES的一部分。三者关系见图1-2。

根据取标本的不同途径，NOSES主要分为三种，即经肛门取标本NOSES、经阴道取标本NOSES以及经口取标本NOSES（图1-3）。目前临床应用最广的是前两种方式，尤其是经肛门取标本。经肛门取标本主要适用于标本较小，容易取出的患者；经阴道取标本主要适用于标本较大，经肛门取出困难的女性患者。除此两种取标本途径外，也有学者开始尝试开展经口取标本的NOSES，包括袖状胃切除术、胃间质瘤切除术、肝活检术、胆囊切除术、脾切除术等。但由于食管管腔狭长、管壁弹性差，术者在开展经口取标本手术时，一定要严格把握适应证。

根据取标本的不同方式，NOSES又可分为三类，分别是标本外翻体外切除（外翻切除式）（图1-4）、标本拉出体外切除（拉出切除式）（图1-5）、标本体内切除拖出体外（切除拖出式）（图1-6）。不同手术方式具有不同的操作特点和技巧，但影响术式选择的决定性因素就是肿瘤位置。在结直肠NOSES中，外翻切除式主要适用于低位直肠肿瘤，拉出切除式主要适用于中位直肠肿瘤，而切除拖出式的适应范围最为广泛，包括高位直肠、乙状结肠、左半结肠、右半结肠以及全结肠。除结直肠以外，其他组织器官的标本取出方式都是采用切除拖出式。

结直肠肿瘤NOSES手术方式：在第1版《经自然腔道取标本手术——结直肠肿瘤》一书中，根据不同的取标本途径以及肿瘤位置，笔者总结并阐述了十种结直肠肿瘤NOSES。其中直肠手术包括五种方式，分别针对高、中、低位直肠肿瘤；结肠手术包括五种术式，分别适用于左半结肠、右半结肠以及全结肠。具体的手术方式详见表1-2。随着对NOSES认识的不断加深，在第2版《经自然腔道取标本手术学——胃肠肿瘤》一书中，低位直肠NOSES术式又得到了进一步更新完善，除了NOSES Ⅰ式A法、B法（外翻法）以外，又将结肠肛管吻合术（Parks）、经括约肌间隙切除术（ISR）、结肠经肛管拉出术（Bacon）融入到NOSES Ⅰ式中，并分别命名为NOSES Ⅰ式C法、D法和E法。俄罗斯Petr Tsarkov教授提出了F法。在第3版《经自然腔道取标本手术学——腹盆腔肿瘤》中，结直肠部分又融入了横结肠NOSES（经直肠或阴道取标本）、右半结肠NOSES（经直肠取标本），尽管这几种NOSES在临床中很少开展，但作为一种外科技术，这也是对结直肠NOSES体系的进一步补充和完善。同时，也提出了类-NOSES和借道-NOSES的概念，对同道们在临床中开展类似的手术给予肯定与规范。

由于结直肠NOSES术式多，每种术式的操作要点及适应范围又有所区别。因此，在临床实践中，要结合患者实际情况，根据不同手术操作特点，谨慎选择手术适应证。在结直肠NOSES术式选择时，要遵循几个原则。第一，术者需准确判断肿瘤位置，尤其对于直肠癌患者。准确地判断肿瘤位置，是选择最佳手术方式的前提和基础。术前进行详细检查，术中结合腹腔镜探查和肛诊，确定肿瘤位置。第二，标本大小的判定是决定手术成败的关键因素。标本大小并不单指肿瘤大小，还包括肠壁以及肠系膜的厚度。因此，在评估标本大小时，要综合考虑这几方面因素。此外，标本大小主要测量的是标本的环周直径，这也是决定标本能否取出的关键因素。确定标本大小需结合术前影像学检查和术中详细探查。第三，如果标本既可经肛门也可经阴道取出时，要选择经肛门取标本，这样可以避免阴道不必要的损伤，也更符合肿瘤的功能外科原则。

胃肿瘤NOSES手术方式：在第2版《经自然腔道取标本手术学——胃肠肿瘤》一书中，全面阐述了胃肿瘤NOSES的具体命名和手术方式。根据肿瘤不同部位，采用不同的手术切除方式。胃窦部肿瘤常采用远端胃切除手术，胃体部肿瘤采用胃次全切除手术，胃底部肿瘤采用全胃切除手术。胃肿瘤取标本途径包括经阴道、直肠和口腔。由于阴道愈合能力强、延展性好，因此，对于体积较大的胃肿瘤标本，经阴道是首选途径，但仅适用于女性患者。经直肠取标本术存在肠漏、腹腔感染等风险，因此该方式仅适用于有职业特殊需要，且有强烈意愿进行该手术，并能接受手术相关风险的患者。从技术层面讲，经直肠取标本也是NOSES的一种取标本方式，有必要了解一下，但并不做常规推荐。此外，由于胃与食管口腔相通，因此对于病灶较小的胃肿瘤，也可采取经口取标本。经口取标本不需再另辟蹊径，这也是胃肿瘤最符合损伤效益比原则的取标本途径，但必须严格限定手术适应证。具体胃肿瘤NOSES的手术方式及命名详见表1-3。

妇科NOSES手术方式：对于妇科手术来说，阴道往往是手术的必经之路。因此，阴道也成为妇科手术标本取出的“天然途径”。除阴道以外，妇科手术不推荐经直肠或经口进行取标本。其实，经阴道取标本很早就已在妇科领域开展，但由于缺少归纳整合，NOSES在妇科领域并没有形成一套系统、完整的理论体系。因此，为了完善这部分内容，编者在该版书中详细介绍了妇科手术中的NOSES理念以及相关手术操作，这也为NOSES在妇科领域进一步推广普及起到重要引领作用。

肝胆、胰脾、泌尿系统NOSES手术方式：目前，在肝胆、胰脾及泌尿外科领域，NOSES仍罕见开展。由于这些器官缺少与外界相连的天然孔道，要进行NOSES均需另辟蹊径，这也在很大程度上限制了NOSES的开展。对于这几种脏器，在取标本途径选择方面，仍建议以阴道为主，这更加符合损伤效益比原则和肿瘤功能外科原则。但对于特殊情况，也可以考虑经直肠，或经口途径来完成标本取出。随着NOSES优势的日益凸显，以及外科医生对全腹腔镜下手术操作的日趋成熟，NOSES在这些领域中一定也具有巨大的推广潜力和空间。为了在这些领域中进一步推广NOSES理念和技术，本书也展示了部分泌尿肿瘤NOSES的手术操作步骤及关键环节，这为NOSES在这几个领域的推广提供了良好参考素材与前期探索。

在NOSES的临床开展中，如何合理选择适应人群是十分关键的问题，也是开展NOSES的重要前提。基于此，在中国NOSES联盟全体专家成员的共同参与下，发表了中国首部《结直肠肿瘤NOSES专家共识》（以下简称《共识》）。该《共识》重点强调了NOSES适应证选择的问题。现笔者结合《共识》中的具体要求和NOSES的临床开展现状，再探讨一下如何合理选择NOSES适应证。

由于NOSES是基于腹腔镜平台完成的，因此，NOSES适应证首先是要满足腹腔镜手术的基本要求。在最新版美国国家综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南中明确指出，开展腹腔镜等微创手术需要满足以下条件：①手术医师对腹腔镜技术具有经验；②不能用于局部晚期肿瘤；③不适用于肿瘤引起的急性肠梗阻和肠穿孔；④需要进行全腹腔探查；⑤需考虑术前对病灶进行定位。NOSES的开展一定要满足腹腔镜手术适应证的基本要求。

此外，NOSES涉及经自然腔道取标本这一环节，这也对NOSES适应证提出了特殊要求。《共识》中已明确指出，结直肠肿瘤NOSES特有适应证主要包括：肿瘤浸润深度以T2～T3为宜，经直肠NOSES的标本环周直径<3cm为宜，经阴道NOSES的标本环周直径3～5cm为宜。相对禁忌证包括肿瘤局部病期较晚、病灶较大、肥胖患者（BMI≥30）。由于目前尚无法证实阴道切口是否会影响女性生育功能，因此不建议对未婚、未育或已婚计划再育的女性开展经阴道NOSES。NOSES特有适应证主要是针对经自然腔道取标本这一操作环节所提及的，主要涉及三方面考虑因素，即标本大小、肿瘤浸润深度和BMI。

标本大小是决定标本能否经自然腔道取出的最关键限制因素。在此，笔者重点明确以下几个问题：首先，标本大小不是肿瘤大小，很多外科医师将两者混淆。手术标本主要包括肿瘤组织、切除肠管以及系膜组织，因此评估标本能否经自然腔道取出，不仅要考虑肿瘤大小，还要评价肠管和系膜的情况。其次，标本能否经自然腔道取出，或如何选择取标本途径，最主要决定因素在于标本最大环周径，环周径主要是指手术标本的切缘周径，其与标本长度等因素无关。此外，要合理看待“为宜”二字，经直肠取标本要求标本环周直径<3cm为宜，经阴道取标本要求环周径3～5cm为宜。由于不同个体自然腔道的解剖结构存在一定差异，不同医师取标本的熟练程度也有区别，因此，很难使用某个精确的数字对所有情况进行统一界定，术者需要结合患者和自身的实际情况进行灵活选择。

肿瘤浸润深度也是NOSES适应证选择的一个重要参考指标，T2和T3期肿瘤是NOSES的主要适用范围。此外，良性肿瘤、原位癌、T1期肿瘤伴病灶较大者，无法经肛或内镜下局部切除，或局部切除后肿瘤切缘阳性的病例，也是NOSES的适应证。不建议对T4期肿瘤开展NOSES，一方面由于T4期肿瘤在常规腹腔镜手术中的开展仍存有争议，另一方面考虑T4期肿瘤存在自然腔道肿瘤种植的风险。尽管在经自然腔道取标本过程中，术者会采取各种措施将标本和自然腔道进行隔离，但《共识》中仍不建议对T4期肿瘤常规开展NOSES。

患者BMI也是取标本的一个重要限制因素。BMI越大，其系膜肥厚程度往往越高，取标本难度也越大。因此，对于BMI≥30的重度肥胖患者，不建议常规开展NOSES。但在临床中，经常会遇到一些重度肥胖患者，其肠系膜体积却不是很大。对于这种情况，不能仅通过BMI进行判断，还需在术中结合肠管和肠系膜的实际情况进行综合评定。肥胖患者切口并发症发生风险高，如对这些患者开展NOSES，将明显降低切口相关并发症的风险，这也将使肥胖患者更加获益。

此外，对于NOSES手术方式的选择，一定要注意规范性，尤其是直肠NOSES术式选择。外翻切除式主要用于低位直肠肿瘤的外科治疗，拉出切除式主要应用于中位直肠切除，切除拖出式的适应范围最广泛，包括高位直肠、乙状结肠、左半结肠、右半结肠以及全结肠的切除。外翻切除式的操作要点是将直肠系膜向盆底进行充分游离，此举既能满足低位直肠TME的操作要求，也便于肿瘤顺利经肛门翻出体外（图1-7）。然而，如将外翻切除式用于中、高位直肠肿瘤，甚至是乙状结肠肿瘤，这将导致直肠系膜的过度游离，增加盆丛神经的损伤风险，加大直肠前切除综合征的风险，这与肿瘤功能外科原则严重相悖（图1-8）。因此，笔者再次强调，NOSES术式选择一定要严格区别不同手术方式的适用范围，否则将对患者产生十分不利的影响。

对于结直肠癌伴有远处转移或其他部位病变，需同时进行手术切除的患者，也可以选择NOSES进行治疗。在多脏器切除术中，NOSES的手术适应证要更为严格，不仅要求结直肠肿瘤局部病期早，同时其他部位病变也需要满足可同期手术切除的指征。对于结直肠肿瘤局部病期较晚，或其他病变无法手术切除的患者，《共识》不建议选择NOSES。目前，国内有多个中心也开展了NOSES在多脏器切除手术中的应用，包括右半结肠联合直肠经阴道取出（图1-9）、直肠癌伴肝转移的同期手术治疗、直肠癌伴子宫肌瘤的同期手术治疗以及直肠癌伴肺转移的同期手术治疗（图1-10）等。这类手术虽然体表切口小，但实质为多脏器切除手术，手术仍具有较大的创伤。因此，在术前需要对各个器官功能进行充分的评估，从而判断患者是否能够耐受手术打击。此外，还需进行多学科的充分合作，选择最佳的手术方案。只有综合考虑到各个方面，治疗才能有的放矢、从容不迫。

NOSES虽有效避免了腹壁辅助切口，但经自然腔道取标本过程中，是否会损伤自然腔道，以及自然腔道损伤的程度如何，这也是NOSES必须回答的问题。在选择取标本途径时，必须遵循两大原则，即肿瘤功能外科原则和损伤效益比原则。比如，结直肠肿瘤手术以经肛门取标本最为合适，妇科肿瘤手术以经阴道取标本最为合适，胃肿瘤手术以经口取标本最为合适。

经肛门取出标本是否会引起肛门括约肌损伤，是否影响患者术后排便功能等都是我们需要考虑的问题。近年来，经肛门取标本NOSES报道逐渐增多，但患者术后肛门功能异常或括约肌损伤的报道却十分少见。此外，笔者开展的多中心研究结果显示开展的经肛门NOSES中，仅有1.5%的患者术后出现了不同程度的肛门功能障碍。因此，只要严格把握适应证、术中进行充分扩肛、标本取出过程中避免暴力拉拽、仔细轻柔操作是防止NOSES肛门括约肌损伤的有效措施。

阴道是NOSES的另一种重要取标本途径。经阴道取标本也具有明显优势，该方法可以用于肿瘤较大，标本无法经直肠取出的患者。笔者建议阴道切口位置应选择在阴道后穹隆处。截石位时，后穹隆是阴道最低处，是阴道最易扩张的部分，也是腹腔镜下最容易暴露的部位。此外，后穹隆位置深在，周围没有神经分布，因此往往不会影响患者术后的性生活。根据多中心的患者随访资料结果显示，目前没有术后性功能障碍的病例。

除此两种常见取标本途径外，有学者开始尝试经口取标本NOSES，这一技术更是对NOSES理论体系的补充和完善。目前，已有研究报道了经口取标本手术在活体动物模型及临床患者中的初步应用，其中包括袖状胃切除术、肝活检术、胆囊切除术、脾切除术等。经口取标本NOSES也表现出良好的微创优势，尤其是对于胃肿瘤。但由于食管解剖结构的特殊性，开展该术式时，一定要严格把握手术适应证，也要掌握取标本的操作技巧。

如何保证无菌操作和无瘤操作，一直都是NOSES面临的最主要的技术性难题。当然，无菌术和无瘤术不仅是NOSES需要面对的问题，在开腹手术中是否能够做到完全的无菌操作？在常规腹腔镜手术中是否能完全符合无瘤原则？这些问题都需要外科医生深入思考。诚然，NOSES的很多操作确实对无菌术和无瘤术提出很大挑战，但并不代表NOSES一定会导致相关并发症的发生。

首先，术者要具有良好的无菌和无瘤观念，这是任何手术都要具备的基本前提；其次就是要掌握术中操作技巧，尤其是消化道重建及标本取出步骤，这也是高质量完成NOSES的必要条件。确保NOSES的无菌与无瘤操作需要注意以下几个问题。第一，术前充分肠道准备是NOSES无菌操作的基础，包括口服泻剂及术前清洁灌肠。第二，充分掌握手术操作技巧，比如腹腔镜下碘附纱布条运用、吸引器的密切配合、经肛注入碘附水灌洗肠腔、大量碘附蒸馏水冲洗术区、取标本保护套的使用等一系列操作技巧，均能有效控制腹腔感染和肿瘤种植的发生。此外，笔者开展的多中心研究表明，NOSES术后腹腔感染的发生率仅为0.8%。这也表明只要做到术前充分准备，术中掌握操作技巧，NOSES的感染风险是完全可控的。

在NOSES面对无菌和无瘤挑战的过程中，中国NOSES联盟很多成员也都作出了很多探索和尝试，并也都取得了很好的效果。在《经自然腔道取标本手术学——胃肠肿瘤》和本书中分享了数十位专家在这方面积累的经验，旨在最大限度地确保无菌操作和无瘤操作。

NOSES采用经自然腔道取标本，通过避免腹壁切口来减少手术创伤。然而，NOSES的优势远不只少了一个腹壁切口那么简单。

看得见的是少了个切口，看不见的是多了份信心。常规开腹手术的腹壁上是一条十几甚至二十厘米的切口，传统腹腔镜手术是几个小孔加一条五六厘米长的切口，腹腔镜NOSES手术是腹壁上只有几个小孔（图1-11）。虽然腹壁上有无切口既不关生死又不关并发症，但是由此引发的患者精神上的压力，生活上的困扰却不容小觑。对于爱美的人来说，身上多一个斑点都是瑕疵，何况是身上附着一根张牙舞爪的“蜈蚣虫”，更别说在艰难融入正常生活后腹壁偶尔的刺痛又从潜意识里把思绪拉回到患者的角色。如果少个伤口能让患者找回生活的信心，重新回归社会，这就值得每位医生去努力、尝试。

看得见的是减轻了疼痛，看不见的是加速了康复。没有了腹壁切口，另一个直接的受益就是减轻了疼痛。患者麻醉苏醒后就敢下床，术后一天就可以自由行走。治病却没有治病的痛苦感受，治疗的信心也增加了好几倍。因为下床早，活动好，可以避免动、静脉血栓的发生；因为疼痛轻，咳痰易，大大降低肺部感染的几率。因为胃肠功能恢复快，可以早期进食，又进一步促进了恢复。

看得见的是美容效果，看不见的是功能保全。对于直肠癌手术来说，肿瘤位置越低，保肛的可能性越小。然而，NOSES Ⅰ式的几种方法通过特殊的操作方式，在保证肿瘤根治的前提下，大大增加了保肛的可能性，同时又不增加患者术后并发症的发生率。使患者肛门功能得到了保全，也大大增加了患者术后的生活质量。

此外，从外科医生角度来讲，由于NOSES使用的是常规微创手术器械，因此大大提高了外科医生对该手术的操控性和适应性，也更有利于外科医生对技术要领的学习和掌握。与NOTES相比，NOSES可以更好地暴露术野，提供良好的操作空间，进而大大增加了手术的安全性。

作为一种新兴微创技术，NOSES也存在一定的不足，主要包括以下几个方面。第一，与开腹和常规腹腔镜手术比较，NOSES的适应证更为严格，适应开展人群相对局限；第二，由于NOSES需要进行一些特殊操作，对于技术要求更高，无菌操作和无瘤操作要求也更为严格；第三，对于另辟蹊径的NOSES，如直肠标本经阴道取出、胃标本经直肠取出等，这也增加了其他自然腔道的创伤以及术后并发症发生风险可能性。

为了加快我国NOSES的推广普及，规范行业内NOSES的应用开展，2017年6月，中国NOSES联盟（图1-12）和中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会NOSES专业委员会（图1-13）正式成立。这两个学术组织也致力于共同发出中国NOSES好声音，提高我国NOSES整体水平，为我国NOSES占领世界微创高地打下坚实基础。

为了规范我国各地区NOSES开展，中国NOSES联盟现已成立九个省级二级分会组织，包括湖南分会、河南分会、黑龙江分会、福建分会、四川分会、陕西分会、山西分会、山东分会和广东分会（图1-14），此外还有多个二级分会正在积极筹备当中。这些二级分会的成立也将更好地带动各地区NOSES的发展，促进NOSES的深入交流推广和规范培训，以实现区域的资源共享、合作共赢，全面达到NOSES健康、有序、规范发展的目标。

中国NOSES联盟虽然成立时间短，但不到两年时间，开展NOSES的中心已有200家，除西藏自治区以外，全国各省、自治区、直辖市均已开展NOSES，中国NOSES联盟成员已超过700人，中国NOSES数据库已收集全国NOSES病例数超过3 000例，这些数字也均充分表明NOSES目前在我国的开展已具有相当大的规模。此外，根据中国NOSES数据库最新数据显示，我国开展NOSES手术例数超过10例的中心有48家，其中有16家中心手术例数超过50例，9家中心手术例数超过100例。此外，从开展时间角度分析，结直肠肿瘤NOSES也呈现逐年递增的趋势，尤其是最近几年，手术例数成倍增长（图1-15）。这也充分显示了NOSES具有的强大生命力和推广潜力。

NOSES能在我国广泛开展的原因主要包括以下几个因素。第一，腹腔镜技术在我国已经广泛开展，在很多医院甚至已经取代了开腹手术，成为一种常规治疗手段。因此，腹腔镜技术的广泛开展为NOSES的普及提供了必要的前提和基础。第二，从结直肠肿瘤及良性疾病的发病角度分析，约有50%～60%的患者可以考虑行NOSES。再考虑技术因素，有30%～40%患者也可以从NOSES中获益。第三，对于如何提高腹腔镜技术而言，很多外科医生已经进入瓶颈期。由于器械设备的限制，腹腔镜技术很难再有新的突破。而NOSES的出现，在腹腔镜技术的设备基础上，结合“无疤”理念，让NOSES这一微创手术变成了“微创中的微创”，这一点也充分迎合了微创外科发展的大趋势。第四，NOSES技术本身就具有微创优势，包括避免腹壁辅助切口、减轻患者术后疼痛、保留腹壁功能、具有良好的美容效果等。第五，中国NOSES联盟和NOSES专业委员会的成立以及国内广泛开展NOSES巡讲和NOSES学习班等活动，这也为NOSES的推广提供强有力的学术平台。此外，《经自然腔道取标本手术——结直肠肿瘤》《经自然腔道取标本手术学——胃肠肿瘤》等专著的出版发行，也为中国NOSES的发展提供了巨大帮助。

为更快推进NOSES的规范化开展，中国NOSES联盟分别于上海、郑州、成都、杭州、贵阳、广州、福州、武汉、南宁、厦门、济南、烟台、南京、石家庄、西宁、兰州、洛阳、沈阳、长沙、重庆、长春、哈尔滨、开封等全国多地举办中国NOSES巡讲及NOSES手术直播。该活动通过学术报告分享、手术视频解析和现场NOSES手术演示等多种形式，全面探讨了NOSES涉及的难点和热点问题，让NOSES技术能够从理论层面真正落地，让更多没有开展过NOSES或经验不足的外科医生真正掌握这项技术的操作要点（图1-16）。此外，应国内同道要求，全国各地举办结直肠肿瘤NOSES规范化培训学习班，目前国家癌症中心共举办NOSES学习班近50期，学习班的开展让更多学员全面直接掌握了NOSES的核心技术（图1-17）。

自中国NOSES联盟成立以来，取得了很多显著成果。由中国NOSES联盟及中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会NOSES专业委员会成员组成的专家团队共同起草的首部《结直肠肿瘤经自然腔道取标本手术专家共识（2017版）》已于《中华结直肠疾病电子杂志》顺利发布（图1-18）。该《共识》针对NOSES的命名演变、定义、设备基础与技术要求、适应证与禁忌证、无菌操作与无瘤操作、并发症预防及处理、临床研究开展等13个议题进行了深入的讨论和总结。这为我国NOSES技术的规范化开展提供了重要参考依据和行业准则。

由中国医学科学院肿瘤医院牵头，在全体联盟成员的共同努力和参与下，开展了一项全国大型多中心NOSES回顾性研究，研究成果也已在《中华结直肠疾病电子杂志》发表。该研究也是迄今为止国内外参与中心数最多，纳入NOSES病例数最多的一项研究（图1-19）。该研究通过汇总来自全国79家中心的718例结直肠肿瘤病例，分析了目前NOSES在我国开展的整体现状。同时，该研究通过结合NOSES患者的一般资料、围术期资料、术后病理资料以及患者随访资料，进一步论证了NOSES在结直肠肿瘤治疗中具有良好的安全性和可行性，也为我国NOSES的推广和普及提供了更加真实客观的循证医学证据。

2018年8月，由笔者主编的第2版《经自然腔道取标本手术学——胃肠肿瘤》问世，该版书也是对《经自然腔道取标本手术——结直肠肿瘤》专著的更新和升级（图1-20）。第2版书汇集了NOSES领域50多位专家的集体智慧，进一步完善了胃肠NOSES手术学理论体系，总结了大量NOSES的操作经验，对胃肠NOSES要领的学习具有重要参考价值，对NOSES理论体系的丰富和完善具有重要意义。

2018年8月，笔者主编的十部“十三五”国家重点电子出版物——3D腹腔镜NOSES音像教材（图1-21），由人民卫生电子音像出版社出版，这十部音像教材全面立体地展示了结直肠肿瘤NOSES的所有操作技巧和要点，进而让医生可以更直观掌握NOSES的每一个细节。

为了扩大NOSES的国际影响力，规范NOSES在国际领域的开展，在全球NOSES领域专家们的一致倡导下，由笔者牵头成立了首个国际NOSES联盟，并于2018年8月31日在北京举办首届国际NOSES学术会议（图1-22）。来自12个国家的51名联盟成员一致推选笔者当选首届国际NOSES联盟主席，傅传刚教授、Petr V.Tsarkov教授（俄罗斯）、Suk-Hwan Lee教授（韩国）担任联盟副主席。经全体国际NOSES联盟成员的讨论后，确定了联盟会徽与会旗。并于2018年11月30日在上海举办了第二次国际NOSES联盟会议，会议增选了Guy R.Orangio教授（美国）、Scott Strong教授（美国）和Antonio Longo教授（美国）为新任联盟副主席，会议期间开展了国际NOSES多中心课题合作启动仪式（图1-23）。国际NOSES联盟的成立对于NOSES走向国际外科舞台具有重要意义，今后也将借助国际NOSES联盟平台，加深国际间NOSES领域的交流与合作。

国际联盟成立后，全体成员共同参与制定了首部《国际结直肠肿瘤NOSES共识》，经过长达半年时间的多次讨论和修订，该共识在 Gastroenterology Report发表并翻译为俄文版（图1-24）。该《共识》的问世标志着NOSES的核心理念及关键技术在全球各个国家基本达成一致，这为NOSES在国际领域的规范化开展提供了重要依据，并建立了权威的行业准则。

为了加强国际领域NOSES的推广，笔者主编的《经自然腔道取标本手术——结直肠肿瘤（英文版）》由斯普林格出版社、人民卫生出版社联合出版发行（图1-25）。该专著还被译为日、韩、俄三种语言，并在国际外科领域广泛推广（图1-26、图1-27）。这对中国医师自主创新的NOSES走出国门、唱响世界，具有极为重要深远的意义。

为了扩大我国NOSES在国际舞台的影响力，2018年6月，笔者组织65名中国专家，共赴莫斯科参加“一带一路”系列活动，共同探讨NOSES的理论体系及关键技术等重要问题，王锡山教授也受邀在俄罗斯进行了NOSES手术现场演示，此举也极大地推动了中俄两国在结直肠NOSES领域的深入合作和发展（图1-28）。为了全面促进NOSES在俄罗斯的推广，第二届国际NOSES会议将于2019年6月在莫斯科举行。王锡山教授在上海已将国际NOSES会旗传递给第二届国际NOSES会议举办国主席Petr V.Tsarkov教授（图1-29），也希望他能够承担起历史赋予他的使命，让NOSES技术惠及更多俄罗斯同道和患者。此外，在美国、英国、韩国等国家举办的多个大型国际会议上，我国NOSES也进行了充分的展示，并赢得了国外学者的一致认可和好评。

如今，NOSES在国内和国际各个领域确实取得了突飞猛进的进步。尽管如此，仍有很多没有开展NOSES的医生对这一技术存有质疑，不建议其在临床中推广。每想到此，笔者便想起几年前很多外科医生最初对腹腔镜技术也存在偏见，认为腹腔镜技术没有多大优势，对其反对、抵触之声也是不绝于耳。但正当很多人还在质疑和犹豫的过程中，腹腔镜技术就在这短短几年里迅速崛起。我们用唯物主义观点反观外科学的发展，开放手术仍是外科学的基石，以“冷兵器”为主。近30年来，随着电学、光学、器械工艺学的发展，外科学正在朝着“无创”、“微创”的方向快速前进。随着以腹腔镜为代表的各类设备平台和“热兵器”的研发应用，外科学许多理念和技术发生了很大变化。展望未来30年、50年，创新的微创技术一定具有更大优势和市场，这才符合历史的发展规律，也是发展的大势所趋，这种趋势不会因个人意志的转移而发生改变。

因此，当我们无法抗拒发展趋势时，也唯有改变自己、提高自己才能真正跟得上时代的步伐。在现阶段，我们仍无法找到哪一种微创技术能完美至极、无可挑剔。因此，我们在面对一项新技术时，哪怕它只有一点点创新和改进，也值得我们去学习和掌握。最后，笔者呼吁：对于NOSES这一微创技术，我们要以认真的态度看待它，以严谨的态度完善它，以科学的态度发展它，以务实的态度提高它，无论是理论体系还是技术细节，都让NOSES更加完善，从而造福更多患者。