第三节
全球公共卫生治理的路径：全球卫生公共产品

他从我这儿得到了一种思想，是在没有减少我的思想的同时，他自己得到了引导；正如他在我这儿引燃蜡烛，在没有暗淡我的同时获得了光明。¹⁰⁵

——托马斯·杰斐逊

长久以来，公共产品一直是在国家层次上对政府公共政策进行经济分析的一个重要概念。事实上，公共产品往往被定义为由国家政府来负责供应的产品，这些产品的供应被视为国家政府存在的根本原因之一。合法性政府的存在在某种程度上能够有效地克服公共产品供应中存在的“搭便车”问题和“囚徒困境”问题。然而随着全球化的不断深入，过去一些仅限于国内政策范围内的事务现在由于产生了全球性的影响而成为全球关注的目标。任何单个国家既无能力也无动力去解决这些全球性的问题。国家之间的相互依存使得原来属于国家内部的公共产品走向了全球。从某种意义上说，全球化造就了超越国家边界的公共劣品的出现，从而彰显了全球公共产品供应的必要性和紧迫性。如何实现全球公共产品的供应决定了全球化对人类而言究竟是一个机遇还是一种威胁。全球公共产品的供应程度决定了全球治理的成败和绩效。由于在国际层面上不存在与国家政权机构相等同的实体，全球公共产品供应中的“搭便车”和集体行动问题更是难以解决。有效的全球治理建立在这些问题的解决之上。公共卫生问题的全球化及“安全化”凸显了全球公共卫生治理的必要性和重要性。当前的全球公共卫生治理的低效主要在于全球集体行动的困境以及全球公共卫生政策制定中的“民主赤字”，其深层次的根源在于国际社会中的南北公共卫生差距以及各国传统主权观念的顽固性等方面。因此，从全球公共产品的理论视角对公共卫生安全进行分析有助于剖析在国际层面上的集体行动问题，加深对公共卫生领域的全球公共产品的理解，从而促进有效的全球公共卫生治理。

一、全球公共产品：定义及类别

在当今全球化的时代，几乎所有的全球问题都与全球公共产品供应的状况有关。已经有很多的中外学者对公共产品的概念进行了论述。¹⁰⁶把公共产品的概念运用于全球问题的研究起始于20世纪60年代。加勒特·哈丁（Garrett Hardin）的《公地悲剧》（The Tragedy of the Commons）¹⁰⁷，以及拉西特（Bruce M．Russett）、约翰·沙利文（John Sullivan）的《集体物品和国际组织》（Collective Goods and International Organizations）都探讨了全球问题解决中的公共产品问题。¹⁰⁸奥尔森（Mancur Olson）最早使用了“国际公共产品”这一概念，并从这一角度分析了提高国际合作激励的问题。¹⁰⁹1981年，桑德勒（Todd Sandler）在他主编的《国际政治经济学理论与结构》（The Theory and Structures of Political Economy）一书中使用了国际公共产品的概念，从公共产品的视角讨论了国际政治经济学问题，例如国际环境、卫生等。¹¹⁰查尔斯·金德尔伯格（Charles P．Kindlegerber）也较早地把国际公共产品问题研究引入了国际政治经济学，他把20世纪30年代的经济危机归咎于没有提供诸如开放的贸易体系和最后国际贷款人这样的全球公共产品。¹¹¹

（一）全球公共产品的定义

尽管以上学者或多或少地探讨了全球公共产品问题，但是他们并没有给全球公共产品下一个清晰的定义。一直到《全球公共产品：21世纪的国际合作》（Global Public Goods：International Cooperation in the 21st Century）一书的问世，该书的作者英吉·考尔才对全球公共产品下了一个相对较宽泛的概念：当一种公共产品的受益国家（多个国家）、群体（最好所有群体）和世代（包括当代和未来数代，或至少不妨碍未来数代发展选择的情况下满足当前几代）具有很大普遍性（strong universality），这种产品即是全球公共产品。¹¹²后来，英吉·考尔在他另外一部题为《全球化之道：全球公共产品的提供与管理》的著作中，把全球公共产品定义为一种受益可以延伸至所有国家、人民和世代的产品。¹¹³然而，仔细推敲起来，这个定义还是存在一定问题的。

第一，它并没有明确区分跨国的外部性和国内的外部性。它把那些普遍国家都会提供和从中受益，而且其收益只限于本国之内的公共产品也包括进来。例如，几乎任何国家都会提供像水利设施这样的公共产品，所以这种公共产品的收益国和群体具有很大的普遍性。中国也不例外，但我们很难说中国提供的水利设施是一种全球公共产品。第二，就受益群体而言，“很大普遍性”的含义意味着那些女性健康项目、对某些种族产生影响或者那些仅仅针对穷人的项目被排除在全球公共产品之外。第三，在该种定义中，无论是当代还是未来数代都不能受到伤害这种要求导致了一种“瞬时僵局”（temporal stalemate），因为只有那些既对当代又对未来数代有益的项目才是被认可的全球公共产品。由此看来，一些疾病根除项目将被排除在全球公共产品之外，因为这些项目要求将当代的资源再分配以使下一代受益。例如，根据上述要求，20世纪80年代由世界卫生组织在全球开展的根除小儿麻痹症项目就被排除在全球公共产品之外，因为它主要是利用当代资源使下一代受益。鉴于以上原因，全球公共产品应当被认为是指超越国家界限（没有必要超越群体及世代界限）并且表现出一种很大程度的公共性（也即消费的非排外性和非竞争性）的产品。此外，世界银行对全球公共产品下了一个比较全面的定义，也即“全球公共产品是指那些具有很强跨国界外部性的商品、资源、服务，以及规章体制、政策体制，它们对发展和消除贫困非常重要，也只有通过发达国家和发展中国家的合作和集体行动才能充分供应此类物品”¹¹⁴。总之，上述定义都说明了全球公共产品的提供是全球治理的目的所在。

（二）全球公共产品的分类

根据所存在的领域划分，罗莎莉·加德纳（Rosalie Gardiner）将全球公共产品划分为5类：公共卫生安全、经济安全和市场效率、环境、人的安全与和平、信息和知识。¹¹⁵佩德罗·康赛桑（Pedro Conceicao）则把全球公共产品分为以下7类：国际金融稳定、多边贸易体制、全球通讯网络和互联网、传染病控制、消除过重的疾病负担、气候稳定和和平与安全。联合国秘书长关于《联合国千年宣言》执行情况的《路线图报告》则把国际社会关注的全球公共领域中的全球公共产品分为以下10种：基本人权、对国家主权的尊重、全球卫生安全、全球安全、全球和平、跨边界协调的通信和运输体系、协调跨边界协调的制度基础设施、知识的集中管理、全球公地的集中管理，以及多边谈判国际论坛的有效性等。¹¹⁶全球公共产品国际任务组（International Task Force on Global Public Goods）秘书处则把全球公共产品分为6类：和平与安全、传染病控制、全球公地、金融稳定、开放贸易、知识。¹¹⁷

根据其公共性的程度，全球公共产品可分为纯全球公共产品和准全球公共产品。前者是指在全球范围内既满足非排外性（non-excludability）又满足非竞争性（non-ravilry）的公共产品，例如国际和平等。后者只是满足两个标准之一的全球公共产品，例如臭氧层保护和国际互联网等。根据其供应阶段，全球公共产品可分为最终全球共产品（final global public goods）和中间全球公共产品（intermediate global public goods）。前者是指结果（outcomes）而不是标准意义上的物品。它们可能是有形的，例如环境或人类的共同遗产，也可能是无形的，例如和平或经济稳定等。后者是指最终全球公共产品的提供机制，例如正式或非正式的国际机制等。对中间全球公共产品进行说明的目的在于强调那些需要国际公共干预的领域，以提供某种特定公共产品。以臭氧层的保护这种最终全球公共产品为例，所需要的中间全球公共产品就是诸如《蒙特利尔议定书》和《京都议定书》这样的国际机制；公共卫生安全这种全球公共产品，所需要的中间全球公共产品则是世界卫生组织、世界贸易组织等这些与公共卫生问题相关的国际机制。

上述对全球公共产品的不同分类不但有助于各个国家更加明确地认识、分析和解决相关问题，而且描述和分析了当今国际社会所面临的全球挑战，从而有助于找到可行的、能够广泛运用的政策选择和策略，以确保全球公共产品更可靠的供给，这就需要在作为中间全球公共产品的国际机制方面加以分析和创新。

二、公共卫生安全的全球公共产品性质分析

卫生问题与人类的历史相生相伴，疾病与健康问题自始至终都是人类所经历的磨难和洗礼的一部分。纵观历史，死于传染病的人数超过了死于战争的人数。14世纪的“黑死病”几乎夺去了三分之一的欧洲人的生命。2003年爆发的“非典”使人们切身感受到了公共卫生危机的严重性。禽流感（H5N1型）病毒正离人类越来越近，这可能是1918年导致5000万人死亡的流感大流行后最可怕的一次全球卫生危机。如果大流行不幸爆发，在现有医疗水平下，专家预计至少750万人可能因此死亡，亚洲将是这场灾难的中心。¹¹⁸美国兰德公司卫生安全专家罗斯·安东尼（Ross Antony）认为，在全球化的环境下，某些流行性疾病的蔓延将造成社会恐慌及巨大的经济损失和人员伤亡，从而对国家安全和国际安全构成严重威胁。¹¹⁹全球化的发展并非一路高歌，它促进了传染病的国际流行，导致了全球公共卫生危机。据估计，2007年，单单是国际航空旅客就高达9亿人，而且这一数字还有逐年增长的趋势（见图1.3）。根据国际航空运输协会发布的2017年《全球航空运输数据》年度报告，由于全球经济状况好转以及机票价格较低的原因，全球航空旅客在2017年首次超过40亿人次。所以，一旦世界上任何一个地方疾病爆发或流行，那么仅仅几小时后，这种传染病便有可能被传播到其他任何国家。

有人指出，“全球化的时代也就是全球传染的时代”¹²⁰。公共卫生危机也不再单单是一个医学问题，“SARS已经成为医学、政治、经济、甚至心理等各个领域的可怕敌人”¹²¹。公共卫生危机的全球化和严重性呼唤全球公共卫生治理。公共产品的供应通常是由国内和国际危机所推动。“只要国际社会面临一场危机而且必须就此作出反应时，各国必须对全球公共产品的供应采取行动。”¹²²鉴于当前国际社会共同面临的公共卫生危机，有必要对公共卫生安全的全球公共产品性质进行一定的分析，从而促使国际社会意识到其在全球议程中的重要地位，促进更加有效的全球公共卫生治理。总的说来，公共卫生安全的全球公共产品性质主要体现在以下三个方面。

（一）公共卫生危机在全球范围内的负外部性

在一个边界开放、跨边界活动非常广泛的世界里，公共卫生危机，尤其是大规模传染病的爆发，无论发生在哪个地方，都会对全世界造成影响。国家边境的传统防御工事不能防范疾病或传病媒介的侵入。在当今世界各国相互依存的状态下，“区分国内健康问题和国际健康问题正在失去意义，并且常常会产生误导”¹²³。全球化使得本来存在于一国之内的公共劣品走向了全球。公共卫生安全本来是主权国家向本国国民提供的公共产品，然而由于一些国家的贫困以及治理不善等问题导致传染病的肆虐等公共卫生劣品，全球化使得这些公共劣品的负外部性具有全球维度。公共卫生危机的负外部性（negative externalities）在全球范围内主要表现在以下三个方面。

首先，一国之内的公共卫生危机会蔓延成地区性的、甚至全球性的公共卫生危机。传染病病毒不需要护照。自美国1981年诊断出首例艾滋病患者以来，艾滋病病毒在全球范围内的传播速度惊人。根据联合国艾滋病规划署1997年公布，全球已有210个国家和地区发现了艾滋病疫情。¹²⁴虽然目前全球艾滋病的传播已经很严重，但是专家认为，目前艾滋病病毒的传播仍处于初期状态，其传播速度与严重后果还远未达到高峰。¹²⁵2002年11月，源于中国广东佛山的“非典”病毒更在短短5个月内传播到32个国家，造成8098人感染和774人死亡，从而造成全球性的公共卫生危机。¹²⁶禽流感病毒是进入21世纪之后在全球迅速蔓延的一种传染病。世界卫生组织官员认为，禽流感人传染人的感染链形成条件已经成熟，由此病毒造成流感大流行只是一个时间上的问题，而不是是否会发生的问题。毫无疑问，如果一个国家发生大流行病毒引发的流感爆发，若治理不善，那么世界各国将深受其害。

其次，国内的公共卫生危机会导致全球性的经济损失。“当整个人类机体的一部分遭受疾病折磨的时候，整个机体难以正常发挥作用；尤其是，当这个全球村的一部分成为可预防疾病的储存宿主时，整个邻人社会也会永远地被置于危险之中。”¹²⁷国内的公共卫生危机不但给本国造成经济损失，而且对全球经济也会产生影响。要想统计全球经济因为“非典”爆发而蒙受的直接和间接损失极其困难，但是很显然，该损失一定远超1000亿美元。¹²⁸美国经济学家谢里·库珀（Sherry Cooper）则估计，禽流感如果在全球范围内轻度传播3个月的话，将给全球经济造成1.1万亿美元的经济损失，严重传播造成的损失则会高达3.2万亿美元（见表1.1）。在全球范围肆虐的艾滋病所造成的损失更是难以估计。

第三，国内的公共卫生危机危及全球安全。全球一体化已经证明传染病的爆发对全球安全是一种威胁。反思2003年的“非典”危机，世界卫生组织的官员强调：“‘非典’的早期传播经历给我们的一个明确的教训就是，任何单一国家的监测和应对能力不足都可能会危及其国民乃至整个世界的公共卫生安全。”¹²⁹一些国家由于传染病问题导致实际上的“国家失败”，成为滋生恐怖主义的温床，从而助长了全球恐怖主义的产生。传染病爆发导致的难民问题成为了地区的不稳定因素，例如，1994年印度爆发鼠疫，惊恐的人们大规模逃离印度，形成难民潮，巴基斯坦因此中断了与印度的所有空中、海上交通，一切进入巴基斯坦的船只只能停泊在离岸12公里处，船上的人员必须接受3天至5天的卫生检查。此举引起了印度的极大不满，而且把这次瘟疫归咎于巴基斯坦在印度实施的生物武器袭击。双方之间的争端进一步恶化了地区局势。此外，公共卫生危机也不利于联合国维和行动，如果大量维和人员感染艾滋病，战斗力和有效性大打折扣，那么将不利于全球安全。

（二）公共卫生安全的非排外性

全球公共卫生安全是一种全球范围内的集体安全。一旦实现了全球公共卫生安全，世界各国都会享有收益。哪怕是某些成员国在实现全球公共卫生安全行动中没有作出任何贡献，它们也无法被排除在享有收益之外。例如，20世纪50年代初，全球每年约有5000万人感染天花病毒，其中1500万人死亡，1967年世界卫生组织在全世界范围内开展了根除天花运动，最终在1979年证实天花在全球范围内已被根除。¹³⁰尽管有些国家并没有在根除天花这一确保全球公共卫生安全的行动中作出贡献，但是这些国家依然可以享有将来免受天花病毒困扰这一收益，也即这些国家无须再为其国民大量进行天花疫苗的接种。2001年设立的全球抗艾滋病、结核和疟疾基金（Global Fund to Fight Aids，Tuberculosis and Malaria）促进了全球公共卫生安全，它的受益范围具有全球维度，没有把个别国家排除在外。

（三）公共卫生安全的非竞争性

作为一种非传统安全，一国的公共卫生安全不是建立在另一国的公共卫生不安全之上的。也就是说，公共卫生安全不存在所谓“安全困境”。相反，一国的公共卫生安全会促进地区乃至全球公共卫生安全。全球公共卫生安全依赖于各成员国之间的密切合作。一国对公共卫生安全的享有并不会减损其他国家享有公共卫生安全权益。换句话说，全球公共卫生安全是全球治理的行为体之间合作而非竞争的结果。以“非典”的控制为例，一国通过努力实现对“非典”的控制，从而实现了公共卫生安全，这种安全不但不会减损其他国家控制“非典”的努力，而且会为其他国家的“非典”控制提供一个良好的外部环境，从而有利于这些国家实现公共卫生安全。也就是说，一国公共卫生安全的实现非但不是以牺牲其他国家的公共卫生安全为代价，反而对其他国家的公共卫生安全的实现也是一种促进。总之，在公共卫生安全领域，国家之间的关系是互赢而非竞争。

“全球健康是所有国家的利益之所在。”¹³¹公共卫生危机在全球范围内的负外部性以及公共卫生安全的非排外性和非竞争性说明，公共卫生安全是一种全球公共产品，也即全球卫生公共产品。公共卫生安全所具有的全球公共产品性质使得世界各国把自利（self-interest）内嵌于全球公共卫生产品的提供过程之中，“把卫生安全当作一种全球公共产品进行投资是确保国内卫生安全的最佳政策”¹³²。任何成员国都成为全球公共卫生安全的利益攸关者，这有利于弱化各成员国的“搭便车”动机，促进更加有效的全球卫生治理。既然具有消费中的公共性（也即非排外性和非竞争性），所以和其他全球公共产品一样，全球公共卫生产品的提供不可避免地会遭遇“公地悲剧”和“搭便车”等集体行动问题。由于世界政府的缺位，全球卫生公共产品长期处于供应不足的状态。作为一个全球问题，公共卫生安全的解决需要国际社会在相互合作的基础上，制定全球公共卫生政策和规划，开展行之有效的全球公共卫生治理，从而提供更多的全球卫生公共产品。显而易见，在国际社会的无政府状态下，国际机制作为全球公共卫生政策的协调中心，在全球卫生公共产品的提供中发挥了至关重要的作用。