第十六章　处方及病历

（一）处方基本内容及格式

1.处方的主要内容

处方是兽医针对动物疾病所开具的医疗文书，它具有法律效应。包括①动物诊疗机构名称；②动物信息；③动物主人信息；④处治时间；⑤“Rp”字样及符号；⑥处置方法；⑦兽医签名；⑧处置费用等。

2.处方书写规范及注意事项

（二）病历记录

兽医病历可分为门诊病历、住院病历和专科病历。

1.病历记录原则

①内容真实具体；②格式规范；③全面而详细（阴性结果亦应记录）；④精练而恰当（不用病名描述）；⑤通俗易懂；⑥忌涂改、补记。

2.门诊病历主要内容

①病畜登记及病史调查内容；②临床检查（包括一般检查、各系统检查、实验室检查及特殊检查）；③初步诊断结论；④初诊处方；⑤病历日志（即复诊记录）及处方；⑥转归及最后诊断结论。

3.住院期间医疗文书

（陈英）