血栓性疾病是严重危害人类健康的疾病之一，据世界卫生组织统计，全世界每年死于血栓性疾病的约2600万人，在急性缺血性卒中（AIS）在恢复脑灌注之前，每一分钟将会死亡190万个神经元、140亿个神经突触，所以再灌注治疗是降低患者致残率和致死率的唯一有效手段，其中溶栓治疗被认为是治疗血栓性疾病最为有效的方法。

血液中有2种纤溶酶原激活剂（PA），一种是血管内皮细胞的组织型纤溶酶原激活剂（t-PA），另一种是由肾细胞分泌的单链尿激酶纤溶酶原激活剂（scu-PA）。在PA的作用下，纤溶酶原（Plg）转变为纤溶酶（Plm），Plm将血凝块上不溶性纤维蛋白降解为可溶性产物，从而使血栓溶解，此即为纤溶疗法或溶栓疗法。

①急性缺血性卒中，尤以脑血栓为宜；②发病3～6小时内，越早越好；发病时间不肯定或在清醒时发现，不推荐rt-PA溶栓；③CT未显示低密度病灶；④头颅CT排除有出血性疾病及出血倾向，最好PWI/DWI证实存在半暗带，无严重心、肝、肾疾病；⑤年龄在75岁以下；⑥溶栓时血压控制在180/110mmHg以下；⑦家属或患者同意。

2013年美国《急性缺血性脑卒中早期诊治指南》中还指出：卒中症状轻微、卒中症状快速缓解、近3个月内接受大手术、近期发生过心肌梗死、既往有卒中同时合并糖尿病者可以考虑使用rt-PA治疗，放宽了以往认为不需要溶栓及相对禁忌证。

又称为纤维蛋白溶解药，可激活纤溶酶而促进溶栓。理想的溶栓药物应该具有安全、有效、给药方便、特异性强、半衰期长、能溶解陈旧血栓、复发率低、无出血等不良反应、价格合理等特点。按其发展过程可大致分为3代：

第1代以链激酶（SK）及尿激酶（UK）为代表，可以直接或间接激活纤溶酶原使之转变为具有溶栓活性的纤溶酶以溶解纤维蛋白，达到溶栓目的。此类药物溶栓力强，但缺乏溶栓特异性，在溶解血凝块上纤维蛋白的同时将血中的纤维蛋白原也降解，从而导致出血等严重不良反应。其中SK还具有免疫原性，可引起药物抗性和变态反应而少有应用；尿激酶在血栓急性期以静脉途径溶栓时，可用50万～150万IU甚至有达250万IU加入生理盐水100ml～200ml静滴，在30～60分钟内滴完，但半衰期较短，约（14±6）分钟，疗效欠佳，未得到国际上的普遍认可。

第2代以阿替普酶（rt-PA）为代表，为重组组织型纤溶酶原激活物，有较高的纤维蛋白选择活性，选择性地与血栓的纤维蛋白结合，不增加全身纤溶亢进，具有一定程度的溶栓特异性，溶栓作用大于UK和SK，不良反应少。经静脉内溶栓已经得到国际上的普遍认可，而且目前认为rt-PA是唯一最佳选择用药。临床上一次用量0.9mg/kg，最大剂量<90mg，10%的剂量在开始的1分钟内快速静脉注射，余下剂量在1小时内静脉滴注。另一种用法是全剂量静脉滴/1小时。日本的一项研究结果认为：0.6mg/kg rt-PA治疗效果与用0.9mg/kg的剂量一样。溶栓后，24小时内随访CT，无出血者加用普通肝素（半量）静滴10天。但溶栓治疗时间窗短；体内半衰期短（约为3～5分钟），需短时间内大量给药，有潜在引起颅内出血的危险；价格较贵是其缺点。

第3代是应用基因工程和单克隆抗体技术对第1代和第2代溶栓药物进行改造，使其在特异性、半衰期、溶栓效率及减少颅内出血等方面进行改进和提高，主要为瑞替普酶（r-PA）、兰替普酶（NPA）、孟替普酶等。此类药的滴注速度更快，专一性更强。

瑞替普酶：是一种单链无糖基化的t-PA缺失型突变体，能自由地扩散到凝血块中，促使纤溶酶原转化为有活性的纤溶酶，以降解血栓中的纤维蛋白，发挥溶栓作用。其生物特性与t-PA相比：①保留了t-PA 的强溶栓作用，溶栓作用等于或强于rt-PA 及其他溶栓药物；②半衰期延长（瑞替普酶t1/2为11～19分钟，rt-PA约为5分钟）；③可通过静脉推注直接给药，使用更方便；④瑞替普酶溶栓活性高，其与血栓结合较弱，在一处发挥作用后，还可在其他部位再发挥作用；⑤引起出血几率低。颜伟等对发病6小时内的急性脑梗死患者60例，分为颈动脉注射组：瑞替普酶10×10 ⁶U溶于20ml生理盐水，经5.5号输液器针头病侧颈内动脉注入，注完后局部按压20分钟；对照组应用瑞替普酶10×10 ⁶U静脉推注（时间不少于2分钟），30分钟后重复上述剂量。两组基础治疗相同。结果：治疗组和对照组显效率分别为85.35%和45.65%，总有效率分别为92.52%和73.33%，2组比较有明显差异（P<0.01）。治疗组1例颈部穿刺处局部瘀斑，余两组均无出血倾向。瑞替普酶治疗急性缺血性脑卒中的临床资料目前还很有限，尚未获FDA批准用于急性缺血性脑卒中。

蓝替普酶：是采用重组DNA技术生产的t-PA中间缺失突变体衍生物，具有纤维蛋白特异性而没有抗原性。

孟替普酶：为单弹丸药，在血中半衰期为23分钟，比同类药物作用持续时间长，无致命性出血的危险，可以单次静脉推注。在纤维蛋白存在下显示对纤溶酶原活性作用增强，较无纤维蛋白存在强14.9倍。

其他还有替奈普酶（曾有研究显示在血管再灌注率和临床预后上都优于阿替普酶，但并未作为溶栓治疗推荐药物）、去氨普酶、帕米普酶等。

水蛭素：水蛭素为水蛭的主要成分，具有破血、逐瘀、通经的功效。基础研究发现水蛭素具有：抗凝作用，可通过对凝血酶的选择性和特异性直接抑制作用阻断其凝血功能；抗血栓，能有效地防止纤维蛋白和血细胞结合形成血凝块，并且抑制游离的和凝血块上的凝血酶，可防止各类血栓的形成及延伸；抗炎。临床研究发现：水蛭素可明显改善脑梗死患者的神经功能缺损评分，促进运动功能恢复。

为了寻找不同路径溶栓治疗效果，研究者比较了动、静脉的优缺点，发现：静脉溶栓具有开始治疗快、操作简单、并在血栓形成早期治疗中赢得了临床循证医学证据，但仍然存在诸多问题：①一般只对小血管闭塞有效，对大血管如颈内动脉、大脑中动脉、基底动脉等主干血管闭塞再通率低（大脑中动脉、基底动脉再通率30%～44%）；②对于侧支循环的评估不能实现；③对于栓子脱落导致的血管阻塞作用有限；④时间窗限制严格，如时间窗超过3小时效果欠佳，符合适应证的患者却不足5%；⑤无法解决狭窄本身的问题，溶栓后易再闭塞，成功率受限。动脉内溶栓优于静脉内溶栓：①可以确定实际血管病变位置；②延长时间窗到6小时；③更小剂量的溶栓药物；④血凝块的机械性破坏和药物溶栓联合作用成为可能；⑤基底动脉血栓形成发病12小时后仍可考虑实行，但技术和设备条件要求高，开始治疗的时间被延迟（通常较静脉溶栓延迟1～2小时）是其缺点。尽管如此，如上所述目前仍将使用rt-PA静脉溶栓作为基本手段。

有明显神经功能缺失的患者，在静脉给予2/3溶栓药物剂量后，做血管造影发现血管阻塞再动脉给药溶栓，即在脑血管造影中，发现有脑内动脉明显血栓形成和闭塞者，将微导管送入血栓内接触溶栓；对没有大血管闭塞但存在有皮质血管血栓形成者，将导管放在颈内动脉或椎动脉内用溶栓药溶栓（国内多用尿激酶50万～75万U加入生理盐水50ml用微量注射器均匀地在30～45分钟内注入），结果显示联合治疗优于单独静脉溶栓治疗与对照组，且神经功能预后优于对照组。对于急性闭塞合并重度狭窄的责任血管，动脉溶栓配合血管内治疗（如球囊扩张、支架术、机械取栓术）比单一治疗效果好，能提高再通率。体外超声脉冲联合静脉溶栓可以提高闭塞血管的再通率，效果优于单独使用阿替普酶。

对急性缺血性脑卒中患者，溶栓治疗越早，疗效越好，3.0小时内应用重组组织型纤溶酶原激活物进行溶栓治疗，其有效性及安全性已具有充分的循证医学证据；0～4.5小时内溶栓治疗同样安全有效；4.5～6.0小时溶栓安全及有效性需更多研究，不过最新发表的包括IST-3试验的荟萃分析表明，发病6小时内静脉溶栓治疗是安全有效的，我国卒中指南有关静脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中6小时时间窗的推荐意见，也得到了IST-3和国际最新荟萃分析结果的支持。对患者被送到医院到医院给予静脉rt-PA溶栓时间限定在60分钟内，这适应了“时间就是大脑”的概念。

目前尽管未将80岁以上老人纳入治疗标准，但年龄仅应视为相对禁忌，在临床实践中可根据患者具体情况（如脑白质病变等）综合考虑。因研究发现80岁以上的缺血性卒中患者同样可以从溶栓治疗中获益，其效果与80岁及以下患者的获益相似，尤其是早期治疗时。

缺血性卒中治疗热点主要集中在溶栓时间窗的扩大，据报道：卒中亚急性期应用依达拉奉治疗，可延长溶栓时间窗，并具有神经保护作用，减小梗死体积，提高神经功能恢复。神经保护剂与小剂量尿激酶联合应用，或许对部分已失去超早期溶栓机会的患者不失为一种治疗选择。

总之，在目前，一方面认为用t-PA静脉溶栓有效，另一方面存在着适合溶栓治疗的比例很低，在一些专业中心，接受t-PA溶栓治疗缺血性脑卒中的比例达20%，而在很多医院t-PA治疗率仅为1%～3%；且有引起颅内出血而加重残疾甚至死亡危险。因此未来仍需加大研究力度，以获取更安全、更有效、适用范围更广泛的药物，或获取更先进、有效的治疗方法。

降纤治疗也属于溶栓疗法，目的是降解纤维蛋白原（FIB），增加纤溶系统活性，抑制血栓形成或协助溶解血栓。

降纤药物主要是从各种蝮蛇或蚯蚓中提取出的蛋白水解酶，其蛇类制剂统称为降纤酶（defibrase），临床应用较多的是东菱迪芙（巴曲酶）和降纤酶。药理作用主要为：①降低血浆纤维蛋白原，很小剂量即能使人或动物的纤维蛋白原降到极低水平；②降低血液黏度和血小板聚集，发挥抗凝、增加血流速度，改善微循环；③溶纤作用：纤维蛋白原被降解后的产物能激发血管内皮细胞释放组织型溶纤酶原激活物（t-PA），使纤溶酶原转变为溶纤酶，使血及血栓中纤维蛋白降解。发病3小时内给药有效，国内多在发病后24～48小时应用，效果未得到明确认可。常用药为巴曲酶，用于急性缺血性脑梗死和进展性卒中，用法为10、5、5U隔日使用，不良反应轻，但有引起出血倾向。临床一度应用较广。

主要是预防缺血性卒中的早期复发，防止血栓的延长及深静脉血栓形成，促进侧支循环。常用的抗凝药物为肝素、低分子肝素、华法林。其中低分子肝素造成的出血等不良反应较少，临床应用较多，多用5000U皮下注射，每天2次，对短暂性脑缺血发作的患者疗效最佳。华法林是维生素K拮抗药，起效较慢，仅适用于脑梗死的预防或缓慢进展的脑梗死患者，特别是由心房颤动（房颤）所导致的脑卒中治疗有效，5～10mg，每日一次口服，3～5天后改为2～5mg维持，应监测INR值，维持在2.0～3.0，同时要监测部分凝血活酶时间（APTT），使其控制在正常范围的1.5倍之内。对于心房纤颤的患者可应用华法林进行治疗。对于抗凝治疗的建议是：①对急性脑梗死者不推荐常规立即使用。②不推荐在溶栓24小时内使用。③对心源性脑梗死（如人工瓣膜、心房纤颤、心肌梗死伴附壁血栓、左心房血栓形成等）患者；伴有蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、活性蛋白C抵抗易栓症者；症状性颅外夹层动脉瘤患者；颅内外动脉狭窄患者；卧床者，如无禁忌证（如出血倾向、有严重肝肾疾病、血压>180/100mmHg）时，可考虑选择性使用低剂量肝素或相应剂量的低分子肝素以预防深静脉血栓形成和肺栓塞。

阿加曲班：是化学合成的精氨酸衍生物，其特点是对凝血酶有高度亲和性，分子质量小，可进入到血栓内部，直接结合在与凝血酶的催化活性位点（包括丝氨酸、组氨酸、精氨酸结构），灭活已与纤维蛋白结合的凝血酶、激活纤溶酶、降解纤维蛋白、溶解血栓。此外它还有：调节内皮细胞功能、抑制血管收缩、下调各种导致炎症和血栓的细胞因子。对于进展性脑梗死可用：60mg+生理盐水500ml，24小时持续静滴，此后给10mg+生理盐水500ml，每日2次静滴，5天后10mg+生理盐水500ml，每日1次静滴。它不干扰血小板功能，不降低血小板，无引起出血副作用，也无其他明显不良反应。

缺血性脑血管病的患者血液处于高凝状态，可选用抗血小板聚集药，常用的抗血小板聚集剂为阿司匹林、氯吡格雷、噻氯匹啶等。

为不可逆的环氧合酶抑制剂，可抑制TXA2的合成，阻止血小板聚集和发生释放反应，从而降低脑卒中复发及其他血管事件的风险。研究表明阿司匹林每治疗1000名急性缺血性卒中患者，在6个月时可使10名患者完全康复（获益为1%），减少7次缺血性卒中复发，增加2例症状性脑出血，总评价是安全有效。阿司匹林的剂量范围在50～325mg之间，半衰期为15～30分钟，血药浓度达到峰值时间为1～3小时，起效快。未行溶栓的急性期脑梗死患者应在24～48小时内服用阿司匹林，首剂量150～325mg/d，可明显降低随访期末的病死率或病残率，减少脑卒中复发；急性期后改为预防剂量，50～100mg/d，溶栓者应在24小时后服用阿司匹林。副作用主要为胃肠道反应，皮疹，出血等，禁与溶栓、抗凝药同用，以防出血。也有研究显示：阿司匹林与华法林在患者死亡、缺血性卒中或脑内出血方面疗效相似。

为腺苷受体拮抗剂，通过其活性代谢产物抑制二磷酸腺苷（ADP）诱导的血小板聚集，常用剂量为0.2～0.25mg/d，主要副作用为胃肠道反应、粒细胞减少、腹泻等。氯吡格雷与噻氯匹啶结构相似，通过选择性不可逆地和血小板ADP受体结合，抑制血小板聚集，可显著降低原有脑卒中发病患者的卒中再发、并发心肌梗死以及血管性死亡的概率。体内的半衰期约7.2～7.5小时，血药浓度达峰时间约1小时，其疗效可能优于阿司匹林，推荐剂量为75mg/d。但由于每日服用75mg氯吡格雷发挥最大血小板抑制效应时间需要大约5天，因此，在急性缺血性卒中的早期不能充分发挥其抗血小板作用，可能影响疗效，因而有试验对因阿司匹林过敏的急性冠脉综合征患者运用氯吡格雷300mg负荷剂量，随之75mg/d常规剂量维持的治疗方案。主要副作用为皮疹、腹泻、粒细胞减少和出血等。对阿司匹林不能耐受者及高危患者，可选用氯吡格雷。氯吡格雷和阿司匹林联用与单用氯吡格雷比较，联用并不能进一步降低缺血性卒中、心肌梗死、血管性死亡或再住院风险，却增加了严重或危及生命的出血风险，但目前临床上也有不少应用“双抗”的报道。

在脑卒中的二级预防中，联合应用小剂量阿司匹林与双嘧达莫具有良好的预防作用，效果优于单用阿司匹林。阿司匹林单用、双嘧达莫单用、二者联用相应的脑卒中或者死亡风险分别降低13%、15%、24%。但联用时不良反应较多（主要是头痛）。

西洛他唑及其代谢产物通过抑制磷酸二酯酶活性和阻断cAMP降解，导致血小板和血管内的环磷酸腺苷（cAMP）水平升高，抑制血小板聚集并使血管扩张，它还可以抑制血栓素A2（TXA2）引起的血小板聚集，进而防止血栓形成和血管闭塞。可预防缺血性卒中复发，其疗效与阿司匹林相当，出血风险可能低于阿司匹林。

缺血性卒中可分为不同亚型：大动脉粥样硬化性脑梗死、心源性脑梗死、小动脉性脑梗死（腔隙性脑梗死）、其他原因脑梗死和原因未明脑梗死。抗血小板药物在不同卒中亚型中的作用机制也不一样，针对不同发病机制选用相应抗血小板药治疗，可以提高疗效。①大动脉粥样硬化性脑梗死：血小板的黏附、聚集在血栓形成中起重要作用。阿司匹林主要机制是预防卒中复发，在急性期的二级预防中使用。在缺血性脑卒中的发生之际，也是卒中二级预防开始之时，因此在急性缺血性卒中后应尽早使用。②心源性栓塞：是以纤维蛋白为主、含有红细胞的“红色血栓”，抗凝治疗可以降低卒中风险66%，而单用阿司匹林抗血小板治疗仅降低15%，但早期抗凝治疗并不能显著降复发、病死率和致残率，临床上常在早期采用阿司匹林抗血小板治疗，待病情稳定后再长期抗凝治疗。③腔隙性脑梗死：多为小血管玻璃样变性引起血管管腔狭窄以致闭塞引起；也可以在狭窄部位形成血小板-纤维蛋白性栓子阻塞或其他部位来源（心脏等）的栓子阻塞；大动脉粥样硬化病变也可以导致腔隙性梗死，因此腔隙性脑梗死不必单独特殊处理，治疗方法应与其他缺血性卒中一致。④某些缺血性卒中是由其他相对少见的病因引起，如动脉夹层、血液系统病变引起的高凝状态、卵圆孔未闭、非动脉粥样硬化性血管炎等。尽管卒中发病机制各不相同，机制尚不清楚，但目前尚无证据表明此类原因未明卒中的治疗与其他缺血性卒中应有何种不同，因而均推荐行抗血小板聚集治疗。

改善脑循环药种类甚多，尤其中药制剂，临床应用很广，各种药物的疗效及优劣也很难评价。此处仅对近年来几种相对较新的药物做一简要介绍。

即人尿激肽原酶，是一种蛋白水解酶，能将激肽原转化为激肽和血管舒张素，起到舒张血管，抑制血小板聚集、增强红细胞变形能力和氧解离能力，增加脑血液中血红蛋白含量，降低梗死面积的扩展，改善脑组织梗死引起的葡萄糖降低和氧摄取降低，促进侧支循环建立，是治疗脑梗死的Ⅰ类新药。其扩血管作用与其他扩血管药物不同，在一定剂量下，它具有靶向性的作用于缺血（损伤）区的激肽受体，选择性扩张缺血部位细小动脉，改善脑微循环，不引起盗血。不仅可用于一般急性脑卒中患者，初步观察也可用于大面积脑梗死。据报道0.15PNA加入生理盐水100ml中静脉滴注，1次/天，滴速30～40滴/分，在开始的15分钟内应缓慢滴注，整个滴注过程应控制在30分钟左右滴完，7～14天为1个疗程。对急性脑梗死患者有促进神经功能恢复作用；对进展性脑梗死合并高血糖状态者（一是脑梗死合并糖尿病，二是脑梗死合并应激性高血糖），尤瑞克林联合胰岛素治疗，能明显改善神经功能、提高生活质量；对急性脑梗死合并高血脂患者，尤瑞克林治疗后可使胆固醇、低密度脂蛋白-胆固醇明显降低，高密度脂蛋白升高；研究发现对反复TIA发作患者，尤瑞克林治疗3天内，75%的患者控制发作，14天内总有效率达95.8%，提示该药起效快、疗效好。不良反应：主要表现为心悸、面部潮红、脸发热、头昏、头胀痛、呕吐、腹泻、抽搐、血压下降等，症状较轻，减慢给药速度或给予对症处理即可消失，无不良后果。未发现与用药有关的出血事件及肝、肾损害的报道。禁止尤瑞克林与ACEI类药物合用，因能增加血液激肽浓度、增强缓激肽的降压作用，使血压降低明显。

药理作用：①属Rho激酶抑制剂，是一种新型细胞内钙离子拮抗剂，抑制钙敏化效应，使血管平滑肌舒张，并拮抗5-羟色胺等多种物质诱导的血管收缩，有效扩张血管；②通过抑制炎性细胞的迁徙和浸润，减少炎症介质的产生，拮抗炎症反应。据报道30mg加入生理盐水100ml静滴，每日1～3次，每次时间为30分钟，治疗蛛网膜下腔出血的血管痉挛，临床总的疗效与尼莫地平相似，但因对脑血管具有高度选择性，对血压无明显影响。30mg静脉滴注，2次/天，15天为1个疗程，也能明显改善急性脑梗死患者的临床预后。

前列腺素E1（PGE1）属天然前列腺素类物质，它能激活腺苷酸环化酶，使血小板内环磷酸腺苷（cAMP）水平升高，同时抑制血栓素A2（TXA2）释放，使内皮素（ET）分泌释放明显减少，NO含量明显上升，达到抑制血小板聚集，防止血栓形成；能显著降低脑组织中的ET含量，同时明显升高降钙素基因相关肽（CGRP）活性，达到抑制脑血管收缩和促进脑血管扩张，保护缺血脑组织；增加红细胞的变形能力，降低血液黏滞度，改善微循环。但是PGE1制剂有在体内代谢快，在肺部氧化酶作用下大部分被失活，作用时间短，对血管壁刺激大等缺点。

凯时注射液是PGE1的脂微球载体制剂，被包封后具有对血管壁无刺激，脂溶性高，在组织中弥散快，分布均匀，用量小，衰减缓慢，作用时间长、靶向性分布等特点，改善了以往PGE1缺点。既能扩张动脉改善微循环，又抑制了血小板聚集，在软斑演变成硬斑前，可延缓和阻滞动脉斑块加大。10µg加入20ml生理盐水静脉推注或加入100ml生理盐水中静滴或加入莫非氏管静滴，1次/天，可有引起轻度静脉炎及短时胸闷、干咳等副作用。

他汀类药物是一种3-羟基-3-甲基戊二酸酰辅酶A（3-hydroxy-3-methylglutaryl coenzyme A，HMG-CoA）原酶抑制剂，通过阻断细胞内羟甲戊酸代谢途径而起作用，在调脂、抗动脉粥样硬化以及卒中防治方面的疗效已被国内外研究所肯定。

他汀类药物通过对HMG-CoA 还原酶的抑制作用，使胆固醇合成减少；促进低密度脂蛋白（LDL）受体活性提高，加速LDL的分解代谢，并能减少极低密度脂蛋白（VLDL）生成，使VLDL转化成LDL减少，从而进一步降低LDL-C水平。

可通过以下几方面抗动脉硬化：①通过调脂，减少脂质浸润及泡沫细胞形成，延迟动脉粥样硬化；②抑制平滑肌细胞增殖，稳定粥样斑块，延缓动脉粥样硬化发生、发展。③抗炎作用。④轻微降压，改善血管舒缩、调节血管内皮细胞功能和神经保护作用。

临床研究发现：①在AIS急性期给予常规剂量他汀类药物，能降低卒中严重程度；②进展性脑梗死患者早期应用阿托伐他汀20mg可缩短脑梗死神经损害加重的达峰时间，减轻达峰时的神经损害严重程度；③缺血性脑卒中患者，发病前用他汀治疗可显著减轻卒中严重度并改善预后，缺血急性期中断治疗会导致保护作用丧失并出现病情恶化，早期病死率升高；④无论入院前是否使用他汀，入院后越早启动他汀治疗预后越好（尤其对非心源性缺血性卒中），且有量-效关系，在住院前/住院期间服用≥60mg/d他汀类药物的患者，其死亡率相对于服用<60mg/d者显著降低。以上说明他汀类药物在缺血性卒中的防治中有重要作用。但他汀类药物是否对所有病因类型的卒中均有明确治疗作用，以及给药最佳时间、给药剂量、给药方式、疗程持续时间等，目前尚乏明确研究报道。

发生前就已使用他汀类药物者，发生严重出血比例明显降低；出血发生后停药者，再发严重卒中率及30天、6个月死亡率明显上升。但也有报道应用他汀类药可使出血卒中风险从1.4%上升到2.3%，提示在出血性卒中治疗上存在争议，应用时要慎重。

①一般不良反应发生率为1%，有口干、腹痛、便秘、流感症状、消化不良、转氨酶升高等，停药后均可消失；②严重的不良反应发生率约为0.1%，表现为肌肉损伤：肌无力、肌痛、血清肌酸激酶（CK）升高等。

总之，阿托伐他汀和辛伐他汀都有良好的调脂、抗动脉粥样硬化及卒中防治作用，是安全有效、不良反应较少的他汀类药物。相对而言，阿托伐他汀作用更强（表1-8-1）。

线粒体是细胞的一个主要代谢场所，动物体内85%的ATP都是在线粒体内产生，故线粒体被誉为细胞的“动力工厂”。改善线粒体功能药主要有：

恩必普能保护线粒体，从而使ATP及高能磷酸键增加，恢复细胞功能；还可升高神经细胞线粒体和脑皮质总SOD的活性和升高线粒体谷胱甘肽氧化物酶的活性，从而发挥抗自由基的作用；可增加脑血流量，改善微循环。他是我国拥有自主产权的一类药。目前在临床上已广泛应用，一次2粒，一日2～4次口服。注射液为100ml内含100mg，静滴，每次100～200ml，多用于治疗重症急性缺血性脑梗死。

是葡萄糖分解代谢的中间产物，经静脉输入后可广泛分布于心、肾、肝、脑等器官。脑保护作用表现为：①增加糖酵解，减缓ATP的耗竭（即相应的增加ATP）；②激活磷酸戊糖旁路，防止活性氧产生，防止脑细胞脂质过氧化损伤；③维持细胞内Ca ²⁺、Na ⁺平衡，改善脑功能。不仅对灰质有保护作用，对脑白质也有保护作用。

又名护心通，神经保护机制：①磷酸肌酸在胞质内再生为三磷酸腺苷（ATP）；②可封闭位于线粒体内、外膜之间的线粒体转运孔，阻滞兴奋性氨基酸毒性及细胞凋亡；③直接抗氧化作用。磷酸肌酸2g加入生理盐水或葡萄糖注射液20ml静脉注射（时间超过4分钟），每日1次，两周为1个疗程。也可用5g加入5%葡萄糖300ml，在1小时内静脉滴完。临床多用于心衰、心肌梗死及心肺脑复苏治疗，有助于稳定心脏和循环功能、提高心肺脑复苏成功率（与生脉注射液60ml静滴联用效果更好）。

是合成卵磷脂的前体（卵磷脂是细胞膜的关键成分），有促进膜合成修复、稳定细胞膜作用；能促进谷胱甘肽合成，清除自由基，抑制脂质过氧化；可增加中枢神经系统的去甲肾上腺素和多巴胺水平，改善认知障碍；其突出作用是促进苏醒，减轻脑水肿，改善细胞代谢，促进神经元重塑。有人认为胞磷胆碱至少是当前最有前途的神经保护剂之一。长期以来已作为脑梗死急性期意识障碍和偏瘫病人肢体功能恢复药，日本和欧洲证实有效，美国虽未证实临床的有效性，但发现有剂量依赖性的使梗死灶缩小作用。据临床应用报道，每天用2g、持续6～12周可明显改善运动功能，而用1g无效（有争议）；也有报道日用量达3g者。报道治疗2063例脑卒中病人（胞磷胆碱组1171例，对照组892例），于发病14天内用药，结果远期死亡率或残疾的绝对风险降低10.4%，每治疗1000例病人可增加104例结局的改善。口服胞磷胆碱治疗急性缺血性脑卒中，剂量包括0.5、1.0、2.0g/d，于发病24小时内用药，3个月时达到恢复者，治疗组为25.2%，对照组20.2%，每日剂量为2.0g效果最好，认为急性缺血性脑卒中于发病24小时内口服胞磷胆碱，可增加3个月时完全恢复的可能性。胞磷胆碱治疗老年人及慢性脑病等有关的认知及行为障碍，疗程20天至3个月，也有一定效果。有人对1963例患者进行了胞磷胆碱的meta分析，药用量为500～2000mg，结果：脑卒中死亡率降低10%～20%；500mg组病灶扩大者为34%；2000mg组为1.8%；安慰剂组为84.7%。说明它可抑制梗死面积扩大，疗效与剂量有关。

Mg ²⁺是人体必须元素，是占体内第四位、细胞内第三位的阳离子，它催化或激活机体325种酶系，参与体内的所有能量代谢，是目前较为确定的内源性脑保护因子，脑外伤后脑组织神经细胞游离镁离子含量即刻下降，仅为伤前的60%左右，以损伤区下降最显著，全脑组织镁离子含量下降13%，且镁离子下降程度与伤情呈线性相关。

胰岛素具有：①清除自由基；②减轻细胞内乳酸酸中毒；③减轻兴奋性神经递质损害；④减少TXA2浓度；⑤胰岛素能通过BBB进入中枢，促进蛋白质、核酸、糖原合成，促进神经细胞生长发育作用，减少迟发性神经元坏死。

目前临床上以上三种药物多与三磷酸腺苷、辅酶A一起加入5%葡萄糖液500ml内，组成能量合剂，静滴，每日1次。

为α-二氢麦角隐亭加咖啡因制剂，是新一代双氢麦角碱类药品，与双氢麦角毒碱类相比，它有以下两个特点：仅含单一纯化的双氢麦角隐亭A，药理活性强，靶向作用强，与脑内α-受体亲和力高，毒副作用小。加用咖啡因后生物利用度高。适用于缺血性脑血管病、脑供血不足、脑衰老、及脑血管意外后遗症，也可治偏头痛、排尿障碍、缺血性耳蜗前庭功能障碍。2～4ml/次，日2次；或1/2～1片，2次/日。无明显禁忌。偶有恶心、呕吐等胃肠反应，饭后服药可减轻。

神经细胞生长因子（NGF）是具有神经元营养和促进突触生长双重生物学功能的一种神经细胞生长调节因子，它对中枢及周围神经元的发育、分化、生长、再生和功能特性的表达均具有重要的调控作用。这类物质在能否通过血脑屏障进入中枢神经系统上虽有争议，但据中枢神经系统本身存在有血脑屏障旁路及在病理应激状态下能增加对大分子的通透性，因此认为他在一定程度上是可以进入中枢内。目前研究欲通过纳米粒、脂质体等亚微粒运输载体；或通过改变给药途径，如经鼻腔的嗅部给药，该部位在上鼻甲及其相邻的鼻中隔部位，在人类其平均面积约10cm ²，经此处给药，药物主要入脑等，以提高中枢内药物浓度。近年来已被广泛应用于中枢神经系统病变治疗。

是最重要的一种神经节苷脂，通过血脑屏障后嵌入细胞膜，恢复Na ⁺-K ⁺-ATP酶活性，减轻细胞毒性脑水肿，恢复Ca ²⁺-Mg ²⁺-ATP酶活性，防止Ca ²⁺超载，改善线粒体呼吸功能，改善受损脑细胞能量代谢，防止乳酸中毒，对多种炎性因子及细胞因子的表达起调控作用；能提高局部脑血流，改善脑组织缺血、缺氧，减轻缺血区神经元损害，缩小梗死面积；抑制病理性脂质过氧化，清除自由基，中和谷氨酸及花生四烯酸等神经毒性物质对膜的毒性作用；能活化各种神经营养因子受体，促进神经元修复和神经功能恢复等，在急性脑梗死的治疗中起重要作用。可用60mg+生理盐水250ml静脉滴注，1次/天。

能抑制缓激肽生成，减轻脑水肿；能抑制血小板聚集和中性粒细胞聚集减轻炎性反应；改善微循环。临床用2支加液中静滴日1次；或1支肌注，每日2次。

是神经节苷脂和小分子多肽的复方制剂，除具有神经节苷脂GM1作用外，小分子多肽为脑细胞赋活剂，在生物体内广泛参与各种生化过程并提供能量，尤其对脑组织更为重要，极易透过血脑屏障，能有效营养脑内神经，促进脑内能量代谢，调节神经递质，提高蛋白酶活性等，对缺血性脑损伤有修复作用。注射液20ml+0.9%生理盐水250m1静滴，每日1次治疗，连用2周，据报道治疗脑血管病（梗死及出血）昏迷患者有较好效果。

研究发现促红细胞生成素有抵抗兴奋性氨基酸神经毒性、抗神经细胞凋亡、减轻脑缺血后自由基的损害、增加神经细胞中胆碱乙酞转移酶活性等多方面的保护机制，在脑缺血缺氧时有保护神经细胞、改善神经功能的作用，有可能成为脑卒中或脑其他损伤患者的急诊用药。据报道每次3000U，皮下注射，每周3次。

大量体外和体内的研究资料表明：腺苷通过减少神经介质的释放，抑制神经放电，保持细胞内Ca ²⁺稳定，扩张血管，使内皮细胞内cAMP水平增高等，减轻缺氧缺血性脑损伤，发挥其神经保护作用。

马来酸桂哌齐特（cinepazide maleate）：又名克林澳，为新一代的哌嗪类药物，其作用机制：①腺苷增效作用：通过阻滞细胞对腺苷重吸收及抑制腺苷脱氨酶活性，阻滞腺苷失活，延缓腺苷代谢，从而提高病变局部内源性腺苷浓度，加强腺苷脑保护。②扩血管作用：有弱钙离子阻滞作用，可拮抗钙离子超载，显著扩张血管，且无盗血现象。③改善血流动力学：可抑制血小板凝聚，减少氧自由基产生，减少中性粒细胞对血管内皮细胞的趋化作用，并降低血液黏度，从而改善微循环。在欧洲、日本等发达国家应用广泛，并已成为治疗心脑血管疾病、糖尿病引起的微循环障碍、颅脑损伤及其他外周血管性疾病等用药。桂哌齐特320mg，加入5%葡萄糖注射液或0.9%生理盐水250ml中静脉滴注，每天1次，14天为1个疗程。在治疗TIA中，治疗组给予马来酸桂哌齐特160～240mg加生理盐水250mL静脉滴注，每日1次，连用14天；总有效率95%，24小时TIA发作控制率为77.5%。偶可见消化系统不适、头痛、失眠、皮疹等不良反应。

神经干细胞（neural stem cell，NSC）主要包括移植NSC和激活内源性NSC。移植NSC是将来源于胚胎或自体的干细胞经体外培养、扩增并诱导分化，再将其移植入患者体内，用于替代损伤或死亡的神经元和神经胶质细胞。研究发现，脑缺血后24小时内移植NSC存活率为68%，脑缺血14天左右移植存活率为80%；脑缺血7天左右移植存活率最高。动物实验证实这一方法对治疗缺血性脑卒中效果显著。但实践中发现目前存在诸多待解决问题，如是否能够保证按照预期方向分化，是否能发展成为与受损区域神经组织相一致的细胞类型，是否能在分化成熟后行使功能等，以及干细胞来源不足、免疫排斥和伦理学等问题。激活内源性NSC是使生理情况下中枢神经系统内存在的NSC增殖、迁移和分化，从而起到治疗缺血性脑卒中的作用，此法因操作简便、无免疫排斥和不受治疗时间窗的限制。

中枢神经系统在受到缺血损伤的刺激后可以主动激活自身内源性NSC进行增殖、迁移和分化，以此弥补由于脑组织缺血所造成的细胞凋亡，但这种激活有一定的时限，一般在受损后第1～2周处于高峰状态，第2～3周开始出现下降趋势，第4～6周逐渐趋于正常水平。如何抓住最佳时机适当干预、激活内源性NSC目前尚未解决，还处于研究阶段。在目前一些有限的研究中发现：在卒中发作后5～10天起开始接受为期3个月的氟西汀治疗，与安慰剂组相比，氟西汀能使患者的运动功能显著改善，其机制可能与氟西汀增加内源性NSC的存活率、促进神经突起的发育及防止内源性NSC凋亡有关。另有报道吲哚美辛通过抗炎，中药中的具有滋肾健脑、益智安神作用的脑活素（cerebrolysin）、人参等，可能均通过促进缺血性脑卒中后内源性NSC的增殖、分化和促进脑组织分泌神经营养因子及激活脑内抗凋亡信号通路等改善神经功能。但这些临床资料有限，其确切机制与效果尚待更大规模研究。

①动物实验，在缺血前或缺血后短时间内即使用神经保护药物，临床研究中治疗时间往往在发病后6～48小时，此时缺血性损伤已逐渐累及神经元、胶质细胞及神经血管单元，即便服用神经保护药物，其对脑组织功能重建作用也微乎其微；②动物与人的脑结构不同（人脑白质更多；人与动物基因及蛋白组分也不同），对药物的反应不同；③动物多为青年鼠，卒中患者年龄偏大，对药物反应也不同；④患者多患有并发症，实验动物干扰因素单一；⑤缺血性卒中患者是自然发病，实验动物是诱导发病；⑥临床患者病因多，实验动物病因单一；⑦临床试验的患者给药剂量较小，而动物实验给药大；⑧临床试验给药途径有限，动物实验给药途径较多；⑨临床试验药物疗效观察时间长，实验动物疗效观察时间短；⑩临床试验多以神经功能恢复作为评价标准，动物实验多以梗死体积减小作为评价标准。虽然提出了转化医学概念（倡导基础研究与临床研究之间的双向转化：一方面，促进基础研究迅速转化为临床应用；另一方面，临床中遇到的困惑在基础研究中得以解决）并做了大量工作，也未取得明显成果。

由两部分组成，即对氯苯氧乙酸和二甲氨基乙醇，前者结构类似于人工合成的植物生长素，能促进蛋白同化，而后者进入体内可作为合成胆碱和乙酰胆碱的原料，并进一步合成卵磷脂，作为生物膜的重要组成部分。因此盐酸甲氯芬酯具有：①清除自由基作用：主要是清除羟自由基，还能提高体内抗氧化酶（包括超氧化物歧化酶及谷胱甘肽过氧化物酶）的活性；②清除细胞内脂褐素：脂褐素在体内不断蓄积后，可影响细胞正常代谢传递功能。盐酸甲氯芬酯通过对脂质过氧化物的抑制作用，可显著减少多个不同脑区脑细胞内脂褐素的沉积，使神经元的自发动作电位明显增强，改善神经功能；③调节脑细胞能量代谢：可通过调节三羧酸循环、磷酸戊糖通路及线粒体电子传递链中一些关键酶如己糖激酶等，促进脑细胞的能量代谢；④保护细胞膜：通过与细胞膜的直接结合及其羟自由基的清除作用增加膜的流动性，及抑制蛋白质间的交联，降低膜蛋白中高分子量蛋白质的含量，延缓膜的衰老进程；参与胆碱合成，增加膜中卵磷脂的含量，使之趋于年轻化；⑤可影响中枢神经系统内多种神经递质的含量及其与相应受体的亲和力：明显升高中枢神经系统内乙酰胆碱的含量，明显增加M受体与乙酰胆碱的亲和力；可降低中枢神经系统内去甲肾上腺素含量，提高多巴胺及5-羟色胺水平；⑥提高学习记忆功能：机制在于增加中枢神经递质，如5-羟色胺、多巴胺、乙酰胆碱等；⑦可减少脑梗死面积，改善神经元超微结构，具有明显的抗脑缺血缺氧作用，原因可能为抗氧自由基、促进细胞膜卵磷脂合成，调节磷脂代谢等。

临床应用：①中枢兴奋作用：用于外伤性昏迷，儿童遗尿症，意识障碍等；②抗衰老及促智：既可用于由于中枢神经疾病所致的智能障碍，也可用于正常老年人的记忆力降低。③治疗脑血管病：对于脑梗死患者，在急性期及恢复期均可应用；④治疗老年痴呆症，可能成为治疗 AD 药物之一。剂型：片剂：0.1g；粉针剂：0.06g、0.1g、0.25g。用法与用量：口服，每次0.1～0.2g，每日3次；儿童每次0.1g，每日3次。静注或静滴，每次0.1～0.25g，每日3次；儿童每次60～100mg，每日2次；新生儿可注入脐静脉，用5%葡萄糖注射液稀释成5%～10%溶液。肌注，昏迷状态每次0.25g，每2小时1次；新生儿缺氧症每次60mg，每2小时1次。有用盐酸甲氯芬酯0.6g+5%葡萄糖液或生理盐水500ml静滴，1次/日×14天治疗重症颅脑损伤昏迷。不良反应：有兴奋，失眠，倦怠，血管痛，头痛，血压波动等不良反应。注意事项：精神过度兴奋或锥体外系症状患者、高血压患者禁用。

盐酸纳洛酮是一种非特异性阿片受体拮抗剂，与阿片肽受体的亲和力是吗啡的16倍，是内源性阿片肽的2～3倍，容易通过血脑屏障，可竞争性阻断内源性阿片肽与中枢和外周神经的阿片受体结合。盐酸纳洛酮主要通过以下环节发挥作用：①缓解内源性阿片类物质对呼吸、心血管系统的抑制作用，使呼吸改善，动脉血氧分压上升，促进中枢神经与心肌功能的康复；②反馈抑制下丘脑-垂体分泌内源性阿片肽，使血和脑脊液中的内源性阿片肽含量下降；③降低β-内啡肽对前列腺素-儿茶酚胺循环的抑制，提高心输出量及平均动脉压，改善微循环，有效恢复颅脑损伤后脑血流动力学，增加脑血流量，有效促进脑损伤愈合；④抑制缺血时神经细胞膜脂质分解代谢、钙离子内流、自由基生成和兴奋性氨基酸的释放，增加细胞膜的稳定性；⑤恢复前列腺素对微循环的调节，保护神经元细胞Na ⁺-K ⁺-ATP酶的活性；⑥抑制软脑膜血管收缩，增加脑血流和灌注压，抑制巨噬细胞趋化性，减少炎症反应，降低内皮素，提高降钙素基因相关肽水平，保护神经元；⑦减轻心血管神经中枢功能的抑制，抑制外周血管平滑肌收缩，调节血压，恢复线粒体氧化磷酸化和能量供给，减轻脑水肿和脑细胞坏死，抑制细胞凋亡，使中枢性呼吸衰竭得以改善，促进网状上行激活系统功能恢复。研究认为纳洛酮治疗脑梗死最佳剂量为3.6～5.2mg，小剂量1.6mg基本无效。有报道将进展性脑梗死分为纳洛酮小剂量组（2.0mg加入0.9%氯化钠溶液250ml内，静脉滴注）和大剂量组（6.0～8.0mg加入0.9%氯化钠溶液250ml内，静脉滴注），均为每日1次，连用15天，结果大剂量组神经功能恢复好于小剂量组。因为阿片受体有三种亚型（µ、κ、δ），小剂量仅能拮抗与呼吸有关的µ受体，改善呼吸；大剂量对阿片三种亚型受体均有特异性拮抗作用，能更有效地保护脑细胞、增强神经功能传导、防治脑水肿作用（主要拮抗δ受体），以及有效拮抗与神志、肢体、体温有关的κ受体。更有效的抑制β-Ep释放。

这主要指清除在卒中发生过程中产生的导致缺血性损伤加重或不可逆性损害的生物化学和分子生物学物质。

机体在脑出血、缺血、外伤等应激反应过程中，不仅神经、内分泌、血管活性物质发生了改变，而且在强烈病理刺激下，可能发生全身炎性反应综合征（SIRS），从而导致继发性多脏器衰竭甚至死亡。有研究指出，脑出血后：并发SIRS的病死率高达56.75%，未并发者病死率仅6.58%；发生SIRS者多脏器功能障碍综合征（MODS）发生率为38.63%，未发生SIRS者MODS发生率为0；出现MODS者病死率高达82.35%。说明抗炎治疗的重要性。

具备下列4项中2项或以上指标者，即可诊断为SIRS：①体温>38℃或<36℃；②心率>90次/分；③呼吸频率>20次/分钟或PaCO ₂ <31.93mmHg（4.27kPa）；④外周血白细胞计数>12.0×10 ⁹/L或<4.0×10 ⁹/L或未成熟粒细胞>10%。

又称尿胰蛋白酶抑制剂（urinary trypsin inhibitor，UTI），从人尿液中提取精制而成的糖蛋白，分子中存在多种酶结合位点，对酶抑制具有广谱性和同时性，能够抑制胰蛋白酶、α-糜蛋白酶，透明质酸酶、弹性蛋白酶和纤溶酶等多种水解酶的活性，其分解形成的低分子量成分也具有很强的抑制水解酶作用；还具有减少炎性介质的过度释放，减少氧自由基生成，抑制蛋白质分解代谢亢进，改善微循环和组织灌注及免疫调节等作用；对心、脑、肺、肾、肝、肠黏膜等组织器官有保护作用，在各种脑损伤及心肺脑复苏中已广泛应用。其脑保护作用机制主要是：①抑制炎症反应：在各种原因所致的脑损伤中，炎性反应机制都起着重要作用。UTI减轻脑的炎性反应的机制可能与其抑制多种蛋白酶，稳定溶酶体膜，抑制溶酶体酶的释放，清除自由基及抑制炎性介质的释放，减少白细胞与脑血管内皮细胞黏附、聚集、减轻内皮细胞损伤，改善微循环、减轻神经细胞损伤以及增强抗炎因子水平等有关。同时，由于UTI减轻全身的炎性反应，从而也减轻全身炎性反应对脑的炎性损伤。②清除氧自由基：UTI可通过抑制多种酶的活性，明显降低各种损伤后氧自由基水平，减轻脑损伤。③UTI可通过抑制NOS活性，减少NO的生成，保护血脑屏障，减轻脑水肿。④减轻脑组织细胞凋亡。UTI的脑保护作用呈剂量依赖性，应用较大剂量，旨在提高血脑屏障两侧浓度差以增加脑内、外源性UTI含量。据报道：77例急性脑梗死病例，于发病后24小时内用乌司他丁治疗，治疗组用UTI 10万U加5%生理盐水100mL静脉滴注，3次/天，共两周，结果治疗组病情稳定所需天数、并发症的发生率、器官衰竭发生数（率）、平均住院天数、病死率均较对照组明显降低。UTI如与其他药物联用，如参麦（增强对自由基及免疫复合物的清除）、1，6二磷酸果糖（可透过细胞膜进入到细胞内直接供能，并可阻止Ca ²⁺内流，减少氧自由基生成、稳定细胞膜及减少细胞凋亡）其效果均优于其单独使用。

是一种自由基捕获剂和促进线粒体呼吸链电子传递的辅因子，能提高细胞内琥珀酸细胞色素C还原酶活性，提供电子给超氧阴离子，在膜水平上直接对抗自由基；能增加线粒体复合物-1活性。它为亲脂性药物，可有效通过血脑屏障。一般每日用量60～90mg，分3次服用；有人认为口服1200～3000mg/d、数月，可用于治疗帕金森病及肌萎缩侧索硬化，安全性及耐受性良好。

具有良好的抗氧化活性，是一种非常有效的抗氧化剂。在结构上类似于辅酶Q10，是辅酶Q10类似物，但与辅酶Q10相比，更易通过生物膜；抗氧化活性大约是辅酶Q10的100倍，比维生素E及脂溶性维生素E（tmlox）高50%～100%，可以消除各种自由基（包括有机自由基）；它又是一种能量代谢改善剂，改善大脑能量代谢：能激活脑线粒体呼吸活性，刺激神经生长因子合成；能通过激活电子传递系统，改善线粒体的功能障碍，加速ATP的生成，即使在细胞低氧条件下，艾地苯醌仍能发挥作用。

艾地苯醌可用于：①促进智能和抗衰老；②脑梗死后遗症、脑出血后遗症、脑动脉硬化症引起的情绪消沉、意识低下、情感障碍、语言障碍等；③治疗许多与氧化应激有关的中枢神经系统退化疾病，如帕金森病、阿尔采默氏病、多梗死性痴呆、尤其是用于治疗弗里德赖希共济失调（Friedreich ataxia）。成人每次30mg，1日3次口服，毒副作用低。

是一种抗氧化剂和自由基清除剂，目前应用较多，用法为每次30mg，1～2次/天，7～14天为1个疗程。效果尚有争议。临床试验发现：在发病24小时内用药，可使小血管卒中患者，在1～2个月内神经功能改善及发病1年内梗死体积降低；在发病后≥3个月的患者用药及非小血管卒中的其他类型卒中患者效果不明显。依达拉奉可降低脑室下区神经元增殖，是否影响远期预后尚需研究。

治疗急性缺血性脑血管病的种类甚多，诸如安宫牛黄丸、川芎、丹参、葛根素、红景天、华佗再造丸、银杏叶、脑心通、通心络等达100多种。药理学研究表明中药能扩张心脑血管，抑制血小板集聚，促进血液循环，防止缺血再灌注损伤，具有保护神经、增加缺血脑组织对缺氧耐受性等作用。

心肺复苏是脑复苏的基础，心肺复苏开始越早存活率越高，心搏骤停后1、4、6、8、10分钟内实施CPR者，复苏成功率分别为>90%、60%、40%、20%和0；心搏骤停8分钟后实施CPR侥幸存活着也可能已经“脑死亡”。北美洲每年有50万人接受心肺复苏，仅20%～50%的患者恢复自主循环，在自主循环恢复后仍有许多患者死亡，最后出院率仅为自主循环恢复率的2%～15%。

脑复苏是心肺复苏成败的关键。心脏停止搏动，而脑缺血、缺氧立即发生，脑组织在常温缺血缺氧下只能耐受4分钟，一般来说缺氧10秒可使意识消失；缺氧15秒可出现几分钟昏迷；缺血4～6分钟，脑组织可发生不可逆损伤；完全性脑缺氧下，大脑皮质生存时间小于8分钟。如心脏停搏>8分钟以上，大脑功能很难恢复，复苏成功率极小，进行心肺复苏患者可以延长至20分钟。

心搏、呼吸停止后，由于断绝血供、能量消耗，无氧代谢下，产生了乳酸、氢离子、腺苷等代谢产物在脑细胞内堆积，细胞膜上ATP依赖的Na ⁺-K ⁺泵功能障碍，使细胞内外环境失衡，尤其是细胞内钙超载可导致细胞死亡。心肺复苏后，脑恢复再灌注，但再灌注并没有遏制神经元的进一步损害，再灌注后出现级联反应，引发更复杂的损害机制，包括细胞内钙超载、兴奋性氨基酸释放增加、自由基生成、一氧化氮大量释放、细胞酸中毒、凋亡基因激活等，加重脑损害。所以脑复苏是很困难的，受多种因素影响，尽管有多种治疗措施，但成效甚差。

平均动脉压维持在80～100mmHg，不低于60mmHg，对脑灌注有利、预后较好；血糖控制在8.3mmol/L以下。

体温每升高1℃脑代谢率约增加8%，因此亚低温治疗是目前唯一在临床研究中证实有效的脑保护措施，国内学者将28～35℃轻中度低温视为亚低温，其脑保护机制可能为：①抑制Ca ²⁺内流，减少神经元坏死；②降低颅内温度，保护血脑屏障；③降低自由基水平，保护脑细胞；④抑制炎性因子，阻断级联反应；⑤抑制神经元特异性烯醇化酶表达，阻滞神经细胞凋亡。一般多采用头部冰帽，配合腹股沟、腋窝部冰袋降温，冰毯。静脉输注低温液体（盐水）也是一种良好的降温方法。最好在2～3小时内实施亚低温治疗，伤后24小时内降温也有效。

一般指让机体在高于一个标准大气压的环境中呼吸纯氧或高浓度氧。机制在于提高血氧张力，增加血氧含量，增加脑组织、脑脊液的氧含量和储氧量；提高血氧弥散距离，对脑白质和灰质均可产生保护作用；降低颅内压；改善脑电活动，促进苏醒。在患者循环、呼吸稳定的前提下越早进行越好，一般于72小时开始进行。

是利用呼吸机间断给予高浓度含氧气流，辅以正压通气，可更快速，更大幅度地提高组织氧含量，增加血氧弥散量及有效弥散距离，以促进昏迷觉醒和改善生命功能活动。对于病情危重、生命体征不平稳的患者可选用。

（1）脱水治疗：急性缺血缺氧性脑病患者均会出现脑水肿，只要血压及肾功能正常均应予以脱水治疗。可用甘露醇、白蛋白、呋塞米等。

（2）糖皮质激素：糖皮质激素作为抗炎、抗休克和抢救重危病人的药物，多年来虽有争议，但研究证明，大剂量糖皮质激素具有切实有效的脑保护作用，它的保护作用与减少兴奋性神经递质以及单胺类介质5-羟色胺、多巴胺等有关。

（3）纳洛酮；依达拉奉（抑制氧自由基的产生）；乌司他丁（抗炎，在心肺复苏后，用20万U静脉推注，12小时一次，连续7天，有利于保护多脏器功能及脑复苏）。

（4）神经节苷脂：在缺氧的情况下，外源性神经节苷脂可以通过血脑屏障进入中枢神经系统，并嵌入神经细胞膜以保护其完整性，还可以防止细胞凋亡。可用GM-1 100mg加入生理盐水100ml内静脉滴注，每日1次，14天为1个疗程。

（5）促红细胞生成素：普遍认为促红细胞生成素有抗氧化损伤，清除氧自由基，阻断谷氨酸的兴奋毒性，刺激内皮细胞的有丝分裂，促进血管再生，减少脑缺血后促炎因子的生成，减轻炎性反应，直接的神经营养作用。

（6）高晶体-高胶体渗透压灌注液治疗：目的是改善血流变，主要是高渗盐水或706代血浆溶液，即在心肺复苏期间分别给予高渗盐水加706代血浆溶液或仅给予706代血浆溶液，结果显示在高渗盐水加706代血浆好于单用706代血浆。

基于心脏骤停患者原发病50%～70%为急性心肌梗死和大面积肺栓塞；心脏复苏后由于凝血与纤溶失衡，凝血功能活跃、纤溶功能减弱及血管内皮细胞损伤，微血栓形成等，而最终可出现无再流现象，采用溶栓治疗都是必要的。但溶栓在CPR时的应用长期以来是被禁忌的，其最大的担心是致命性出血，近年来一些临床试验研究发现对复苏及脑保护是有益的。国内文献曾有报道在CPR中进行大剂量溶栓并已取得显著效果，溶栓出血并发症发生率也增加到28.1%，而使用小剂量UK和低分子肝素钙治疗，可避免或减少出血风险。谢宜等报道在CPR中使用UK20万U，30分钟内静脉泵入，低分子肝素钙4100U皮下注射，心肺复苏成功后每12小时皮下注射1次。如凝血酶原时间超过3倍基础值则暂停使用UK；活化部分凝血活酶时间（APTT）保持在50～60秒。认为安全并能改善预后。

心脏骤停自主循环恢复后仍有部分患者存在不可逆的神经功能损害，临床上可表现为昏迷、持续植物状态及脑死亡。脑复苏后植物状态：特点是缺乏对自身及外界刺激的机敏性，对视觉、听觉，触觉及伤害性刺激未表现出持续的、可重复的、有目的性或自主性行为反应的证据，未显示语言理解和表达的证据；伴睡眠-觉醒周期；保持自主的生命功能，例如心脏功能，呼吸和维持血压；有直肠和膀胱失禁；有程度不同的脑神经和脊髓反射；在植物状态或有轻度的意识状态伴神经影像学上广泛损伤的患者，如果给予适当刺激，比如呼叫患者姓名，可在功能性脑显像（PET-CT）上检出选择性刺激反应。

植物状态者出现以下几种情况有脑功能恢复可能：①复苏后20分钟内，出现自主呼吸；②瞳孔由大变小，并有对光反应，角膜反射、吞咽反应等脑干反射出现；③出现有针刺痛觉反应，或有肢体收缩活动和头动反应；④出现听觉反应；⑤脑电图表现γ节律者。

椎-基底动脉系统血管细，血流量少，侧支循环缺乏，供血区功能特殊（与生命中枢关系密切），椎-基底动脉狭窄预后差，80%～90%的脑梗死患者经常规治疗可能死亡，幸存者变成植物状态者的概率相当高，有必要加以叙述。

椎-基底动脉系统是由双侧椎动脉、基底动脉、双侧大脑后动脉、小脑后下动脉、小脑前下动脉、小脑上动脉及其小分支构成。主要向脑干（延髓、脑桥、中脑）、小脑、枕叶、颞叶后部和丘脑等提供血液供应。

椎动脉分为4段，即：V1（骨外）段、V2（椎间孔）段、V3（脊椎外）段、V4（硬膜内）段。颅内段分为：近段：椎动脉入颅到PICA（小脑后下动脉）处为近段，是指延髓梗死及PICA供血的小脑区域；中段：PICA至SCA（小脑上动脉）处为中段。是指BA（基底动脉）及其分支供血的小脑（小脑上动脉供血区域除外）和AICA（小脑前下动脉））供血的小脑；远段：SCA以远为远段，也即“基底动脉尖”，是指PCA（大脑后动脉）供血区域、SCA供血的小脑、SCA和PCA及其他穿支动脉供血的丘脑和中脑。

（1）动脉粥样硬化最常见，由于血栓形成致大动脉狭窄或闭塞。其部位：椎动脉（VA）占58.77%，其中颅外VA占30.05%（起始段最多，次为V2段），颅内VA（IC-VA）占28.72%（常在椎动脉与基底动脉连接处），基底动脉狭窄多发生在近、中1/3交界处，大脑后动脉（PCA）占10.37%，锁骨下动脉占1.33%，无名动脉占0.35%。

（2）栓塞：约占40%，主要来源于心脏、主动脉等，栓塞部位以基底动脉尖端多。

（3）穿支小动脉病变：由小动脉玻璃样变、微动脉瘤和小动脉起始部粥样硬化引起，好发于脑桥、中脑、丘脑。

（4）动脉夹层：主要见于青年和儿童，以椎动脉V1、V4段多，其次是椎动脉颅内段、基底动脉、大脑后动脉处。

（5）锁骨下动脉盗血综合征：为锁骨下动脉狭窄。

（6）椎-基底动脉延长扩张征。

（7）后循环血管变异，易导致血流动力学异常。

头晕、眩晕、肢体或头面部麻木、肢体无力、头痛、呕吐、复视、短暂意识丧失、视觉障碍、步态不稳或跌倒。

眼球运动障碍、肢体瘫痪、感觉异常、步态或肢体共济失调、构音障碍、吞咽障碍、视野缺损、声嘶、Horner综合征等。

该治疗并无特异性，与前循环一样主要是内科治疗，包括抗血小板药、抗凝治疗、降脂治疗及溶栓治疗（溶栓时间窗可放宽至8小时内甚至8小时后）；血管内介入治疗；外科手术治疗。如上所述，由于椎-基底动脉解剖、血供区的特异性及治疗的难度大、预后差（若不经治疗病死率大于70%），选择各种疗法的适应证是至关重要的，结合文献复习提出以下意见供参考。

主要是影像学显示有狭窄但无症状者，包括轻度狭窄，机体尚能代偿者；虽为中、重度狭窄，临床无症状或仅有慢性脑缺血症状者，可先行脑血流灌注检查，若无异常或有轻度异常，提示有良好的侧支循环，可行内科治疗，密切观察发展动向；对狭窄范围长或过度迂曲，介入治疗难度大；介入治疗达不到的部位；严重残疾者，也应行内科治疗。

患者有中、重度血管狭窄且是卒中症状的责任血管、机体条件许可、并为介入所及部位情况下，具有下列条件之一者，可行介入治疗：①卒中后经药物治疗两周，神经系统症状无改善或呈进展性加重；②狭窄是由粥样硬化所致（患者有动脉粥样硬化危险因素，狭窄程度≥60%～70%）；③患者优势椎动脉显著狭窄（≥60%）、对侧椎动脉狭窄或发育异常，经脑血流灌注检查提示其供血区缺血、侧支循环不良的极高危者。术前应经患者或直系家属知情并签署手术协议书。禁忌证：患者一般情况差，卒中导致严重残疾或智能障碍者；无合适的血管入路或狭窄血管迂曲明显者；血管闭塞者；对造影剂过敏或出凝血功能障碍者。血管内治疗预后：刘新峰等报道支架置放成功率96.2%，病死率为7.1%，短暂性脑缺血发作发生率4.2%，术后平均再狭窄率4.4%。

手术治疗包括动脉内膜切除术、旁路手术等，适用于那些存在明显后循环血流动力学损害并且有脑卒中风险、药物或血管内治疗无效或不适合行血管内治疗的患者。