第八章　血液透析技术

血液透析（HD）从19世纪中期出现至今已有160多年的历史，从最初的“透析”到目前的“血液净化”，从单纯治疗肾衰竭拓展到医学科学的多个领域，已成为临床上重要的治疗手段。

血液透析作为最基础的血液净化治疗方式，为肾衰竭患者带来革命性的变化。在它的基础上，各种血液净化治疗方式也正如同一朵朵奇葩尽情绽放。

血液透析的质量直接关系到患者的生存及预后，本章节从血液透析的适应证、操作、抗凝、剂量、并发症及防治等方面系统阐述血液透析的相关知识，希望能为您全面了解血液透析的基础知识提供帮助，也为进行更深层次的血液净化治疗做好铺垫。

越来越多的研究表明，对于AKI患者早期进行肾替代治疗可能有助于肾功能的恢复及减少死亡率。KIDGO指南指出决定RRT时机应更多地考虑尿量的减少、液体过负荷程度、非肾脏脏器衰竭的程度等临床状况和实验室指标的变化趋势，而不是凭借单一的血清肌酐、尿素氮值。因此，临床医师应根据患者和本单位的具体情况，权衡利弊，慎重决定AKI患者的肾脏替代治疗时机。

间歇血液透析（IHD）和连续血液净化治疗（CBPT）是目前临床应用于救治AKI的主要肾替代治疗方式。与IHD相比，CBPT具有明显的优越性：CBPT能连续、缓慢地清除水分及溶质，更符合生理状态，容量波动小，尤其适用于血流动力学不稳定的患者；血浆渗透压缓慢下降，防止失衡综合征；更好地维持水电解质和酸碱平衡，为营养支持创造条件；能清除中、大分子及炎症介质，控制高分解代谢，从而改善严重感染及MODS患者的预后；滤器的生物相容性好。可见，与血液透析相比，理论上CBPT具有血流动力学稳定、溶质清除率高、为重症患者的营养支持提供治疗“空间”和清除炎症介质等优势。

现有的循证医学证据表明CBPT和IHD在改善AKI患者的预后方面无显著性差异；但CBPT在肾功能恢复方面的益处要优于常规IHD治疗。因此，关于肾替代治疗的方式，KDIGO指南认为CBPT和IHD是两种互补的治疗方式，但对血流动力学不稳定、急性脑损伤、存在颅内高压或脑水肿的患者推荐CBPT治疗。

K/DOQI建议患者在CKD 5期，eGFR < 15ml/（min·1.73m²），肾脏病医生应该评价患者开始肾脏替代治疗的好处、风险和不利因素，并开始准备透析治疗；但通常建议非糖尿病患者eGFR < 10ml/（min·1.73m²）开始透析，糖尿病患者应该在eGFR < 15ml/（min·1.73m²）时开始透析。

对于有严重并发症，经药物治疗等不能有效控制者，可能需要提早开始透析治疗，如容量过多包括急性心力衰竭、顽固性高血压；高钾血症；代谢性酸中毒；高磷血症；贫血；体重明显下降和营养状态恶化，尤其是伴食欲丧失有恶心、呕吐症状等；慢性充血性心力衰竭、尿毒症性心包炎；出现尿毒症神经系统症状，如性格改变、不安腿综合征等。

血液透析主要清除分子量低的（低通透析器清除分子量小于1000Da，高通量透析器清除分子量小于11 000Da）、蛋白结合率低，表观分布容积低的水溶性毒素，如甲乙醇、水合氯醛、对乙酰氨基酚等。

严重水、电解质及酸碱平衡紊乱，一般疗法难以奏效者；肝性脑病、肝肾综合征、肝硬化顽固腹水；严重的充血性心衰，急性左心衰；严重高热、低体温等。

（刘红）

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透析前医护人员应充分向患者做好宣教工作，解除患者的心理负担，签署知情同意书，同意接受血液透析并能主动配合。患者透析前应检查肝肾功能、电解质、血常规、血型、凝血功能、肝炎病毒、梅毒抗体、HIV抗体等。根据患者的情况进行分区，制订透析处方。患者透析前应建立血管通路，如内瘘、中心静脉置管等。患者透析前应测量生命体征及体重，并了解患者透析间期病情变化，制订透析方案。

护士核对医嘱，根据医嘱准备相应的透析器、透析管路、透析液、穿刺针、无菌治疗巾、一次性手套、生理盐水、止血带、消毒物品及抗凝剂等。

护士治疗前核对A、B浓缩透析液浓度、有效期，检查A、B透析液连接。

检查透析机电源线连接是否正常，打开机器电源总开关，按照要求进行机器自检。

检查血液透析器及透析管路有无破损，外包装是否完好。查看有效日期、型号。

按照无菌原则进行操作。打开包装后不得污染管路和透析器。逐一打开一个管路保护帽与一个接头连接，避免接头暴露时间过长。不使用的侧支夹闭，并旋紧端口小帽。静脉管路必须放进空气监测器和静脉夹内并连接静脉压感应器。安装管路顺序按照血液净化管路的血流方向依次安装。

1．启动透析机血泵80～100ml/min，用生理盐水先排净透析管路和透析器血室（膜内）气体。生理盐水流向为动脉端→透析器→静脉端，不得逆向预充。

2．将泵速调至200～300ml/min，连接透析液接头与透析器旁路，排净透析器透析液室（膜外）气体。

3．生理盐水预充量应严格按照透析器说明书中的要求；若需要进行闭式循环或肝素生理盐水预充，应在生理盐水预充量达到后再进行。

4．推荐预充生理盐水直接流入废液收集袋中，并且废液收集袋放于机器液体架上，不得低于操作者腰部以下；不建议预充生理盐水直接流入开放式废液桶中。

5．预充过程中，护士应轻轻转动和拍打透析器，以利于细小气泡排出。

6．冲洗完毕后根据医嘱设置治疗参数。

7．准备足够完成治疗时间的透析液，以防透析液不够中途更换．影响电导率检测。

（1）穿刺前评估内瘘功能：首先要观察内瘘血管走向，以触摸来感受所穿刺血管管壁的厚薄、弹性、深浅及瘘管是否通畅。观察穿刺部位有否血肿、紫斑、炎症、假性动脉瘤等。

（2）选择穿刺点后，消毒穿刺部位。根据血管的粗细和血流量要求等选择穿刺针。

（3）在动静脉内瘘使用的最初阶段，建议使用小号穿刺针，并采用较低的血流量，以降低对内瘘的刺激与损伤。使用3～5次后，再选用较粗的穿刺针，并在患者耐受的情况下，尽量提高血流量。

（4）采用阶梯式、纽扣式等方法，以合适的角度穿刺血管。先穿刺静脉，再穿刺动脉，动脉端穿刺点距动静脉内瘘口3cm以上、动静脉穿刺点的距离10cm以上为宜，固定穿刺针。根据医嘱推注首剂量肝素（使用低分子肝素作为抗凝剂，应根据医嘱上机前静脉一次性注射）。

（1）准备碘伏消毒棉签和医用垃圾袋。

（2）打开静脉导管外层敷料。

（3）患者头偏向对侧，将无菌治疗巾垫于静脉导管下。

（4）取下静脉导管内层敷料，将导管放于无菌治疗巾上。

（5）分别消毒导管和导管夹子，放于无菌治疗巾内。

（6）先检查导管夹子处于夹闭状态，再取下导管肝素帽。

（7）分别消毒导管接头。

（8）用注射器回抽导管内封管肝素，推注在纱布上检查是否有凝血块，回抽量为动、静脉管各2ml左右。如果导管回血流不畅时，认真查找原因，严禁使用注射器用力推注导管腔。

（9）根据医嘱从导管静脉端推注首剂量肝素（使用低分子肝素作为抗凝剂，应根据医嘱上机前静脉一次性注射）。

（10）上机：关闭导管动脉端夹子，连接血路管动脉端到中心静脉导管动脉端。打开导管及血路管上的夹子，根据患者的情况用50～90ml/min的速度引血。当血液到达血路管静脉端近末端时，关闭血泵及静脉血路管上的夹子，停止引血。将血路管静脉端连接到中心静脉导管静脉端，打开导管及血路管上的夹子，打开血泵，增加血流量至180～200ml/min。

（11）用治疗巾包裹中心静脉导管并用胶布妥善固定在患者身上，用止血钳妥善固定血路管在患者肢体。

1．治疗开始后，立即测量血压、脉搏，询问患者的自我感觉，详细记录在血液透析记录单上。

2．自我查对。按照管路血液走向的顺序，依次查对血液净化管路系统各连接处和管路开口处，未使用的管路开口应处于加帽密封和夹闭管夹的双保险状态。根据医嘱查对机器治疗参数。

3．双人查对。自我查对后，与另一名护士同时再次查对上述内容，并在治疗记录单上签字。

4．血液透析治疗过程中，每小时1次仔细询问患者自我感觉，测量血压、脉搏，观察穿刺部位有无渗血、肿胀、疼痛及固定情况、穿刺针有无脱出移位，并准确记录。

5．如果患者血压、脉搏等生命体征出现明显变化，应随时监测，必要时给予心电监护。

6．观察机器的运行情况，监视各种报警装置出现异常及时处理或联系维修工程师，解除各种故障。

7．观察透析管路、透析器内血液的颜色及静脉压、跨膜压的情况，防止凝血。

8．准确记录透析记录单。

（1）调整血液流量至50～100ml/min。

（2）打开动脉端预充侧管，用生理盐水将残留在动脉侧管内的血液回输到动脉壶。

（3）关闭血泵，靠重力将动脉侧管近心侧的血液回输入患者体内。

（4）夹闭动脉管路夹子和动脉穿刺针处夹子。

（5）打开血泵，用生理盐水全程回血。回血过程中，可使用双手揉搓透析器，但不得用手挤压静脉端管路；当生理盐水回输至静脉壶、安全夹自动关闭后，停止继续回血；不宜将管路从安全夹中强制取出，将管路液体完全回输至患者体内，否则易发生凝血块入血或空气栓塞。

（6）夹闭静脉管路夹子和静脉穿刺针处夹子。

（7）先拔出动脉内瘘针，再拔出静脉内瘘针，压迫穿刺部位2～3分钟。

（8）用弹力绷带或胶布加压包扎动、静脉穿刺部位10～20分钟后，检查动、静脉穿刺针部位无出血或渗血后松开包扎带。

（9）治疗结束嘱患者平卧10～20分钟，生命体征平稳，穿刺部位无出血，听诊内瘘杂音良好。

（10）向患者交代注意事项，送患者离开血液净化中心。

（1）透析机治疗结束铃声响起后，打开动脉端补液管及输液器上夹子，冲洗补液管滞留的血液，关闭夹子。

（2）关闭血泵，打开动脉端补液管及输液器上夹子，在重力的作用下用生理盐水将血泵前动脉血路管内的血液回输到患者体内。

（3）当导管内颜色变浅，夹闭血路管及导管动脉端夹子，打开血泵，根据患者的情况用50～100ml/min的速度回血。

（4）当血路管静脉端颜色变浅，关闭血泵，夹闭血路管及导管静脉端夹子。

（5）分离血路管与中心静脉导管动脉端，消毒导管动脉端管口，分别将生理盐水和封管抗凝剂注入导管动脉端，推注即将完毕时正压下夹闭导管动脉端夹子，再次用消毒剂消毒导管口，用新肝素帽封闭导管口。

（6）向患者交代注意事项相同方法处理导管静脉端。

（7）导管穿刺部换药．用无菌敷料包裹导管动静脉端．并妥善固定在患者身体上。

（8）向患者交代注意事项，送患者离开血净中心。

（刘红）

1.陈香美．血液净化标准操作规程．北京：人民军医出版社，2010.

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抗凝是保证血液透析顺利进行的重要环节，既要保证安全、有效的抗凝，又要减少出血的风险。在进行抗凝之前，首先要评价患者的凝血状态；其次合理选择适当的抗凝剂；同时治疗中密切监测凝血状态，最终达到个体化、最优化的治疗方案。

Swartz等对出血风险预测进行分级：低危为外科手术创伤或活动性出血超过7天；中危为外科手术创伤3～7天，活动性出血控制3～7天；高危为透析前3天进行过外科手术或经深静脉临时插管等紧急血液净化治疗及活动性出血停止3天以内；极高危为血液净化期间有活动性出血。

1．患有糖尿病、系统性红斑狼疮、系统性血管炎等伴有血管内皮细胞损伤的基础疾病。

2．既往存在静脉血栓、脑血栓、动脉栓塞、心肌梗死等血栓栓塞性疾病。

3．有效循环血容量不足，低血压。

4．长期卧床。

5．先天性抗凝血酶Ⅲ缺乏或合并大量蛋白尿导致抗凝血酶Ⅲ从尿中丢失过多。

6．合并严重的创伤、外科手术、急性感染。

肝素是富含阴离子的硫酸黏多糖，在循环中与抗凝血酶Ⅲ结合形成循环辅因子，使抗凝血酶Ⅲ发生结构的改变，然后使Ⅹa及凝血酶（凝血因子Ⅱa）这些因子迅速灭活达到抗凝作用，而对凝血因子Ⅻa，Ⅺa和Ⅸa的抑制较少，肝素对Ⅹa及凝血酶（凝血因子Ⅱa）抑制作用一样，因此全身使用出血风险增加。

机体对肝素的敏感性和代谢率存在较大差异，故肝素的应用必须个体化。肝素静脉注射后起效时间为3～5分钟，达峰时间为15分钟，在肾衰竭的患者，其半衰期延长，约为30～120分钟。

为达到较好的抗凝作用而不至引起出血，血液透析时常须观察凝血指标。最常使用活化凝血时间（ACT），也使用活化部分凝血活酶原时间（APTT）。透析早、中期目标ACT、APTT通常为基础值的1.8倍，透析后期（透析结束时）目标值应维持于基础值1.4倍。基础ACT值高的患者应当降低目标ACT值。

肝素虽不是理想的抗凝剂，但如无禁忌证，仍是目前维持透析患者首选的抗凝剂。对于慢性稳定的维持透析患者，美国、英国肾脏病协会推荐肝素作为标准抗凝剂，而低分子肝素作为可替代的选择。欧洲透析和移植协会建议肝素用量首剂50U/kg，追加800～1500U/h；英国肾脏病协会对首剂负荷量未作明确说明，追加量建议按照500～1500U/h；我国在2010年制定的血液净化操作规程建议：血液透析、血液滤过或血液透析滤过患者，一般首剂量0.3～0.5mg/kg，追加剂量5～10mg/h，间歇性静脉注射或持续性静脉输注（常用）；血液透析结束前30～60分钟停止追加。应依据患者的凝血状态个体化调整剂量。

透析开始的肝素负荷量为0.1～0.2mg/kg，透析开始后即以每小时0.2mg/kg的速度连续注入，直至透析结束。此法对有出血倾向、甚至有出血情况者，其出血的危险性低于全身肝素化。治疗中监测ACT或APTT维持在基础值的1.4倍。

在透析管路的动脉端滴注肝素，在管路的静脉端滴注鱼精蛋白中和肝素，使肝素化仅发生在体外管路局部，对全身的凝血系统没有明显影响，适用于有高危出血风险的患者。需要在透析管路的动静脉端分别监测ACT以调整肝素与鱼精蛋白的滴注速度。透析结束后需追加鱼精蛋白防止肝素反弹。此透析开始时于血路动脉端给予肝素500U，然后500～750U/h持续滴注，同时静脉端予相应量鱼精蛋白中和。肝素与鱼精蛋白效价比值个体差异较大，故透析过程中需随访有关凝血指标，并及时调整两者的用量。由于肝素半衰期较鱼精蛋白长，故透析结束时需再给一定量的鱼精蛋白。本方法只使体外管路血液抗凝，而对体内血液凝血功能无明显影响。适用于伴重度出血倾向或活动性出血患者。因方法使用烦琐，已较少应用。

主要的并发症是出血（高危患者可达50%）。当发生出血时，可用鱼精蛋白治疗。鱼精蛋白与肝素结合而抑制肝素的抗凝活性。1mg鱼精蛋白可中和100～130U的肝素。血透结束时相当部分肝素已被代谢，故鱼精蛋白用量为肝素总量的1/2。由于鱼精蛋白半衰期较肝素短，故应用鱼精蛋白出血停止后可再次发生出血，称为反跳现象。此时可酌情再次给予鱼精蛋白治疗。

肝素诱发的血小板减少症（HIT）在透析人群发生率为0～12%。由普通肝素引起的约3%～5%，而由低分子肝素引起的< 1%。Ⅰ型HIT非免疫介导，临床表现轻微，即使继续使用肝素也可以自行缓解，血小板计数无明显减少。Ⅱ型HIT属免疫介导，多在使用肝素5～10天后出现严重的血小板减少，一般不会自发缓解，再次使用肝素可能引起复发。Ⅱ型HIT血小板抗体结合血小板上的肝素-血小板因子4复合物，引起血小板减少、聚集、激活和血栓形成。停止使用肝素1～2周后缓解。HIT患者建议使用直接凝血酶抑制剂重组水蛭素、阿加曲班或应用枸橼酸抗凝。

肝素其他副作用还包括瘙痒、过敏、高脂血症、骨质疏松症、脱发、变态反应（少见）、血管平滑肌细胞增殖、内膜增生等。

低分子肝素分子量在2k～9kDa，平均分子量在4k～5kDa，是普通肝素经化学解聚或分离后所得。其仅有抗凝血酶Ⅲ结合位点，没有与凝血酶结合位点，其可与抗凝血酶Ⅲ结合，通过改变抗凝血酶Ⅲ分子构型，使之更易与凝血因子Ⅹa结合，抑制其活性，从而阻断凝血酶生成，阻断凝血过程。由于分子片段明显缩短，与凝血酶（Ⅱa）的亲和力下降，故抗凝作用减弱，对凝血时间影响较小。同时与抗凝血酶Ⅲ的结合力增强，可迅速灭活凝血因子Ⅹa，从而保留了抗栓活性。因此，低分子肝素的抗栓作用大于抗凝。其抗凝血因子Ⅹa活性较普通肝素更强，出血风险低。不同厂家生产的低分子肝素纯度、组分并不完全相同，抗Ⅹa∶抗Ⅱa活性比大致2∶1～4∶1，该比值越大，说明小分子肝素组成比例越高，对增强抗凝血酶Ⅲ直接抑制凝血酶的作用越小，出血风险越小，但抗凝作用越弱。

低分子肝素作用的高峰时间为30分钟，在尿毒症患者的半衰期为4～6小时，因此建议血液透析开始治疗前30分钟给予单次剂量，以达到血液进入透析管路和血滤器时充分阻断凝血反应。低分子肝素的剂量与抗凝活性通过抗凝血因子Ⅹa活性测定来反映。

以低分子肝素作为抗凝剂时，可采用抗凝血因子Ⅹa活性进行监测。建议无出血倾向的患者抗凝血因子Ⅹa活性维持在500～1000U/L，伴有出血倾向的血液透析患者维持在200～400U/L。但抗凝血因子Ⅹa活性不能即时检测，临床指导作用有限。

本法适用于中、高危出血倾向者。一般给予60～80IU/kg静脉注射。血液透析、血液灌流、血浆吸附或血浆置换的患者无需追加剂量；CRRT患者可每4～6小时给予30～40IU/kg静脉注射，治疗时间越长，给予的追加剂量应逐渐减少。

低分子肝素是否比普通肝素作为常规抗凝更适合，一直以来是热门话题。与普通肝素相比，低分子肝素引起脂质代谢紊乱、骨质破坏及诱发Ⅱ型HIT的风险降低，肝素抑制盐皮质激素代谢，减少肾上腺醛固酮分泌，而低分子肝素对此方面影响较小。由于低分子肝素抗凝时间较长，使用简便，生物利用度高、不需要实时监测凝血状态，较少的副作用等优势，因此欧洲最佳临床实践指南推荐低分子肝素为血液透析常规的抗凝剂。目前，影响低分子肝素作为长期血透抗凝剂的因素可能与价格有一定关系。

与普通肝素基本相同，但发生出血的风险降低，对脂质代谢和骨代谢影响较小。

枸橼酸盐能与游离钙结合成难以解离的可溶性枸橼酸盐复合物，使血离子钙减少，阻止凝血酶原转化成凝血酶，从而达到抗凝作用。本法体外管路中离子钙大约降至0.3mmol/L，这足以阻断凝血路径。在体外管路中的血进入体内时，离子钙浓度则恢复，抗凝效果立刻消失，机体内凝血功能不受影响。枸橼酸进入体内后参与三羧酸循环代谢产物产生碳酸氢根，可纠正代谢性酸中毒。同时枸橼酸盐部分可经对流和弥散方式清除。停止输入枸橼酸盐30分钟后，体内离子钙和枸橼酸根浓度即可恢复正常。

血液中的枸橼酸达到理想的抗凝效果的浓度通常是3～4mmol/L，但临床上实时测量难以实现。因此通过监测滤器后离子钙浓度来判断抗凝程度。控制滤器后的离子钙浓度0.25～0.35mmol/L；而患者体内离子钙浓度控制在1.0～1.2mmol/L。

因为局部枸橼酸抗凝比较复杂，在一般血液透析时很少应用。而在CBPT时常需要使用，其出血率最低，滤器寿命最长。目前适用于病情重、有活动性及高危出血倾向的急、慢性肾衰竭患者；抗凝血酶和肝素辅因子Ⅱ水平低下患者。2012年改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）指南推荐AKI患者进行CBPT时首选枸橼酸抗凝。

枸橼酸主要在肝脏、肾脏、肌肉内进行代谢，因此理论上肝功能不全、缺氧、休克等临床情况可能造成枸橼酸蓄积，引起相关电解质、酸碱平衡紊乱。只要密切监测、合理调整枸橼酸溶液和钙剂输入速度，即便是伴有肝衰竭的患者也可避免代谢紊乱的出现。临床医生通过监测离子钙、总钙与离子钙比值、pH值、碳酸氢根、阴离子间隙、乳酸等指标间接判断是否存在枸橼酸蓄积。不同疾病、不同人群体内枸橼酸清除率可能差别很大，因此需要根据患者实际情况进行个体化调整。

Meta分析6个RCT研究（488例患者，658套透析管路和滤器）显示，与普通肝素组、低分子肝素组、局部肝素抗凝相比，枸橼酸抗凝组管路寿命延长、出血风险减少，但代谢紊乱的并发症并无差异。

长期维持透析患者，由于局部枸橼酸抗凝操作复杂、需要持续监测，应用相对较少。在11例短期应用枸橼酸抗凝的维持透析患者研究显示，PTH水平增加占总人数的73%。因此在长期透析患者，重视枸橼酸对骨代谢的影响，为患者制订个体化的安全有效的治疗方案至关重要。

另外，超越抗凝之外，局部枸橼酸治疗的重要影响可以减少透析引起的炎症反应，它引起滤器内离子钙浓度降低不仅下调膜介导的炎症，可能同时减轻了全身的炎症反应；可延长滤器使用寿命，提高生物相容性，具有抗炎和抗氧化应激的作用。不远的未来枸橼酸抗凝可能会替代肝素抗凝成为HD患者主要的抗凝剂。

代谢性碱中毒、代谢性酸中毒；低钙/高钙血症，低钠/高钠血症、低镁血症；对骨代谢的影响。

低钙血症是刺激PTH分泌的有利因素。局部枸橼酸抗凝时，尽管离子钙维持在正常范围，但丢失的钙量大于补充的钙量，即存在负钙平衡，可引起PTH水平上升进而促进骨动员。因此离子钙水平轻微波动就可能对甲状旁腺素水平有明显的影响。临床医生应该保证补钙充足，防止骨质丢失。

阿加曲班是合成的精氨酸衍生物，凝血酶直接抑制剂，其相对分子质量为526。阿加曲班能高亲和与凝血酶催化部位相结合，特异性抑制凝血酶活性及其催化和诱导的反应。与肝素比较，它能完全抑制凝血酶与血小板糖蛋白Ⅰb的结合，阻抑血小板的高度聚集。阿加曲班由血液净化管路动脉端输入，达到滤器充分抗凝，回输入体内后，经稀释和快速代谢，不影响体内的凝血过程，达到单纯体外抗凝的效果。

阿加曲班主要通过肝脏代谢，经胆道从粪便排出。半衰期较短（15～20分钟），不受年龄、性别和肾功能影响，中、重度肝功能不全时半衰期将明显延长，因此合并明显肝功能障碍不宜选择阿加曲班。

推荐应用活化部分凝血活酶时间或活化凝血时间。从血液净化管路静脉端采集的样本的APTT维持于治疗前的1.5～2.5倍，而治疗过程中和结束后从血液净化管路动脉端采集的样本APTT应与治疗前无明显变化。

主要用于抗凝血酶Ⅲ缺乏患者和HIT患者。2012年HIT预防与治疗指南推荐阿加曲班作为维持血透患者HIT的抗凝治疗药物。阿加曲班在维持性透析患者的研究尚处于起步阶段，研究较少。现有研究显示与对照组比较，阿加曲班在维持透析患者，出血发生率、全因死亡率无统计学差异，在管路凝血发生率方面明显降低。

主要是出血和药物过敏。阿加曲班没有拮抗剂，如发生威胁生命的大出血或怀疑阿加曲班过量时，应立即停用，并给患者补充凝血酶制剂或新鲜血浆。

如重组水蛭素、类前列腺素、萘莫司他、类肝素等，国内临床应用较少。

对于高出血风险、急性凝血功能障碍、近期头部损伤、较大的外科手术、创伤、急性HIT综合征或由于其他原因无法进行系统抗凝的患者可选择无抗凝透析。无抗凝透析最好采用生物相容性好的透析器。首先用含肝素3000～5000U/L的等渗盐水预充透析器和体外管路10～15分钟，透析前须用1L等渗盐水冲洗透析器及血路，透析血流量应保持在250～300ml/min，每隔15～60ml/min用100～200ml等渗盐水冲洗透析器。无抗凝透析发生凝血的风险主要发生于动脉血流量低、使用静脉导管、低血压、或伴随输血等。同时无抗凝透析可能会降低透析清除率。

总之，HD患者的抗凝管理不是以证据为基础的，因为有大量的异质性存在，这需要针对每个个体选择优化的抗凝治疗方案，才能使患者达到更好地治疗效果，减少出血的风险。最近的一些研究表明，降低肝素剂量不会引起透析器及管路凝血。抗凝剂量应该是通过逐步抗凝滴定或抗Ⅹa测量，找到最小有效剂量，为每个患者减少出血风险和抗凝剂的积累。

对于血透患者如果没有高危出血风险，建议给予标准剂量肝素或低分子肝素抗凝，对于有高危出血风险，如近期颅脑损伤、外科手术、近期活检、胃肠道出血等建议无抗凝剂透析，应用生理盐水冲洗管路，前稀释的血液透析滤过，含有肝素的透析膜，或区域性的枸橼酸抗凝；如果有需要抗血栓的事件如房颤、深静脉血栓，在口服和或其他抗凝剂之前要评估风险与利益。有报道称，在接受华法林的血透患者，出血风险比不接受口服抗凝剂的患者增加2倍，与非透析人群口服华法林相比，透析人群的出血增加3～10倍。也有报道认为华法林没有显著增加出血风险，甚至有报道口服抗凝剂的透析患者在系统抗凝中，需要增加抗凝剂用量。因此在应用口服抗凝剂治疗的透析患者，需要充分评估出血风险和患者受益，酌情调整抗凝剂用量，在有心梗、可能心血管死亡的患者中，口服抗血小板药物对于透析患者的利益和风险目前仍不十分清楚。目前应用抗血小板药物治疗的透析人群比非透析人群的出血事件更频繁，尤其是糖尿病患者。随机研究显示应用抗血小板药物对防治内瘘失功可能有一定意义，但是在延长移植血管的寿命方面受益较小。

（1）透析器冲洗时有气泡残留。

（2）治疗中反复透析机报警、停止血泵。

（3）治疗前低分子肝素没有足够时间充分全身化。

（4）抗凝剂剂量不足。

（5）抗凝血酶Ⅲ不足或缺乏时，选择普通肝素或低分子肝素作为抗凝物。

（1）低血流量。

（2）高血细胞比容。

（3）高超滤率。

（4）严重再循环。

（5）血管通路血流量不足。

（6）炎症状态。

（7）血液输注。

对于第一次进行血液净化的患者，推荐进行血液净化治疗前、治疗过程中和结束后的全面凝血状态监测，以确立合适的抗凝剂种类和剂量；一旦确定患者的抗凝药物种类和剂量，则无需每次血液净化过程都监测其凝血状态，仅需要定期（1～3个月）进行评估。

在血液透析过程中，抗凝的有效性可以通过体外监测。如逐渐升高的静脉压、跨膜压，可能提示抗凝剂量不足，相反，治疗后患者穿刺部位出血延迟，提示可能抗凝剂过量。在西班牙透析中心的一项调查显示，抗凝剂剂量的调整主要通过体外管路的凝血情况（88.2%），治疗结束后血管通路的出血情况（75.3%）和体重（57.6%）综合评估。

总之，合理的抗凝治疗方案对于提高血液透析治疗质量至关重要，抗凝方法的选择应结合患者自身实际情况，考虑个体的风险-收益比，个体化进行抗凝调整，并注重临床监测，达到最优化的抗凝效果，保障血液净化治疗的顺利进行。

未来的研究方向应该是寻找一种生物监测指标，它可以很容易地评估患者出血或血栓栓塞的风险，从而优化抗凝治疗处方；通过适当的监测，确定安全又有效的给药方案；同时进一步开发新的合成抗凝剂，口服抗凝剂，或抗凝血材料来模拟肝素的活性。

（刘红）

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在血液透析过程中，血液由一个方向流经透析器，透析液由相反方向流经透析器，这种反向流动保证浓度梯度的建立和溶质清除的最大化。透析液的配制对透析治疗至关重要。透析液必须使用处理后的水进行配制，包括尽可能降低内毒素水平，防止患者出现热源反应。现代透析供给装置依靠自动将事先准备好的，含不同电解质的酸性浓缩透析液，与经处理的透析用水经加热器加热，去气泡后以一定比例（通常水与酸性浓缩液以35∶1比例）混合，然后再将碱性重碳酸氢盐以相似比例加入，生成最终透析液。透析液成分主要包括电解质、碱剂和（或）葡萄糖（表8-4-1）。由于血液透析在扩散过程中，尿毒症时血液中积聚的小分子物质，例如尿素等能顺其化学浓度梯度经半透膜，向浓度低的透析液一侧移动而被清除。另一方面机体所需的某些物质，如钙离子及缓冲碱（碳酸氢盐）可自高浓度的透析液侧经透析膜进入浓度低的血液侧。因此透析液的组成十分重要。

一般水处理的基本组成包括前处理部分，反渗水处理系统，水储存及输送系统。

包括砂滤和滤筒滤器两类。分别可从水里去除25～100μm颗粒和1～100μm颗粒物质。砂滤可每日或隔日反冲一次，每次15～30分钟，以保持净化功能。

是采用含钠阳离子交换树脂，去除水中钙、镁及多价离子，达到软化水的目的。这也防止了钙和镁离子对反渗透装置中反渗膜的损伤。软水装置应定时（一般每日）自动再生一次。其方法是用浓盐水（强氯化钠）通过树脂（或加入盐块）使其再生。此外，水也可以通过成对使用的阴离子树脂和阳离子树脂的混合柱，以去除离子。

颗粒状活性炭具有非常大的面积，能吸附水中的内毒素、氯、氯胺和其他有机物质，这些物质不能被软化装置清除。氯用于城市中水的消毒，而氯胺用于减少氯的气味和味觉。反渗系统对氯和氯胺的清除不太有效，故要用活性炭。检测活性炭吸附效果的主要方法是测定水中的含氯量。若含氯量超标（≥0.5mg/L），必须立即更换活性炭。通常每月冲洗一次。

这种水处理系统主要用于海水淡化。在血液透析中发生铝中毒事件以后，反渗水系统已成为血液透析水处理的必备设施。RO名词来源于它产生的水流，反渗水，是逆渗透梯度，依靠高静水压（15～20bar）通过反渗膜（膜孔径小于0.5～1.5nm）产生的。这样对分子量超过100～300D的物质是个绝对屏障。90%～99%的一价和二价离子、污染的细菌、病毒、热源和有机物被阻断。消毒采用低浓度消毒剂。重金属、有机物等的含量应根据AAMI标准每年检测一次。更先进的再RO系统后配有中央超滤，或两级反渗透等方法。

主要是防止供水不够，若反渗水供水足够，储水桶一般并不必要。

通过环式输水系统将处理后的净水送往每台透析机。先进的输水系统采用无死腔连接结构，与每一台透析机相连接。

有的水处理系统附有杀菌装置，包括紫外线照射；臭氧产生器和热水消毒系统等。

有美国AAMI和欧洲ERA-EDTA标准等，不同标准有一定差异。联机HDF需要超纯透析液，其定义为电阻系数在0.1M～0.2MΩ/cm，非常低的细菌数及内毒素污染（分别低于100CFU/L和0.03EU/L）。

包括水净化处理系统中滤器监测、软化装置监测、活性炭吸附监测、化学喷射系统监测、反渗透系统监测、去离子监测以及水储存和输送系统监测。水质的监测包括电导、氯、化学污染物、细菌和内毒素监测。

（刘书馨）

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合理的血液透析治疗处方应全面考虑患者因素和治疗因素，后者包括透析模式、血液透析膜的种类、透析液的成分和温度、血流量、超滤量和超滤率、抗凝方式和总透析剂量等。关于肾脏替代治疗（RRT）的剂量2012年改善全球预后（Kidney Disease：Improving Global Outcomes，KDIGO）的AKI临床指南中是这样描述的：应当在开始每次RRT前确定RRT的剂量（未分级）；推荐经常评估实际治疗剂量以便进行调整（1B）；RRT时电解质、酸碱、溶质和液体平衡目标应当满足患者需求（未分级）。可以看出，目前对于AKI肾脏替代治疗的最佳剂量并无明确的指标。

RRT模式有很多种，其中包括间歇性血液透析（IHD）、腹膜透析（peritoneal dialysis，PD），连续血液净化治疗（CBPT）以及杂合治疗如延长低效血液透析（sustained low-efficiency hemodialysis，SLED）。

CBPT包含一系列模式，可对AKI危重患者提供持续性支持。它包括连续性血液滤过、连续性血液透析和连续性血液透析滤过，其中连续性血液透析滤过包括对流和弥散治疗方式。虽然与弥散（血液透析）相比，对流（血液滤过）对中、小分子量溶质的清除效果更好，但没有研究显示血液滤过治疗患者的预后优于血液透析。

比较两种治疗方式优劣度的主要终点事件是存活率和肾功能恢复。只有极少数的研究以上述两点作为终点事件。现有的研究结果显示经CBPT和IHD治疗患者存活和肾功能恢复类似，其中包括多数的观察性或回顾性病例研究、少数的前瞻性随机对照研究和数项meta分析比较。总体上讲，任何一种方式均无生存获益。因此，KDIGO指南建议AKI患者应使用持续和间断RRT作为相互补充（未分级），但推荐等级较低。

①增加血流动力学稳定性，这在血流动力学不稳定的患者中可能格外有益；②净盐和水的清除增加，因而可使容量负荷过度和营养需求的管理更佳；③增加炎症介质的清除，这可能使脓毒症患者获益，尤其是在使用连续性治疗的对流模式时；④在急性脑损伤或暴发性肝衰竭患者中，连续性治疗可能与更好保持脑灌注相关。KDIGO指南对于血流动力学不稳定的患者，建议使用CBPT而非标准的间断RRT（2B），对于急性脑损伤或罹患导致颅内高压或弥漫性脑水肿的其他疾病的AKI患者，建议使用CBPT而非间断RRT（2B）。

总之，现有研究结果并不支持任何特殊的RRT模式在AKI患者的治疗中具有优越性。因此，对于大多数患者，应根据当地的专家经验以及专业人员和设备的可用性来选择治疗模式。但是在筛选出的患者中，其模式选择可能要优先考虑其他因素。例如，在急性脑损伤或暴发性肝衰竭的患者中，连续性治疗可能与更好保持脑灌注相关。

间歇性血液透析：IHD的剂量取决于单次实际透析剂量和透析频率。因此透析频率不变，但单次透析剂量改变；或单次透析剂量不变，但透析频率改变均可能造成不同的结局。此外，单次透析剂量的改变及透析频率的改变也需要评估。

2012年肾脏病：KDIGO针对AKI的指南推荐，进行间歇性治疗的患者的每周Kt/V值达到3.9。然而这些结论轻率地基于ATN研究的结果，有几点需注意。在ATN研究中，两个治疗组中IHD的目标剂量均为每次透析时Kt/V值都介于1.2与1.4之间，每次透析时实际Kt/V值的中位数为1.3。KDIGO指南中推荐的每周透析剂量为非强化治疗组的中位剂量算术和（将一周内每次透析的剂量相加）。由于实际Kt/V值的中位数为1.3意味着有一半的治疗中实际Kt/V值低于1.3，所以尚不清楚每次透析时以Kt/V值为1.3作为目标剂量是否适宜。此外，通过各次治疗剂量的算术和来计算出一周剂量的方法不符合尿素动力学模型；一周透析6次，一次透析的Kt/V值为0.65所提供的一周剂量并不等于一周透析3次，一次透析的Kt/V值为1.3。因此我们推荐，若一周进行3次IHD，则每次治疗目标剂量的Kt/V值应大于或等于1.2，并监测透析的实际剂量。如果达到了该最低剂量，目前无依据证实更高频率的血液透析与改善结局相关，除非有必须的特殊急性适应证（如高钾血症）。相反，如果不能达到每次透析的Kt/V值大于或等于1.2，治疗频率应该增加。如果进行更高频率的IHD，每次治疗的目标剂量可能更低；但是最佳剂量仍未确定。

连续血液净化治疗——对于进行CBPT的患者，通常旨在提供实际输出流速（血液滤过速度与透析液流速之和）大于或等于20ml/（kg·h）。为了确保以该流速进行输送，处方的输出流速大于或等于25ml/（kg·h）。但值得注意的是，通常需要更高输出流量的处方以达到治疗目标剂量。观察性研究显示在CRRT治疗期间，实际的流出量远小于处方剂量。例如，DO-RE-MI研究纳入338例进行CBPT治疗的患者，CBPT的中位实际剂量为27ml/（kg·h），尽管处方中位剂量为34.3ml/（kg·h）。此外，在ATN研究和RENAL研究中，由于更多关注使治疗受到的干扰最小化，每日实际治疗时间可能均超过临床实践中达到的治疗时间。因此，为了校正研究治疗中的干扰，建议处方透析剂量应超过需要的实际剂量约20%～25%。

为了解决CBPT及IHD中最佳剂量问题，已经进行了美国VA/NIH ATN研究、RRT的RENAL研究及2项meta分析。所有研究发现，与标准强度透析比较，更高强度的透析并没有改善生存率或带来更多的临床获益。

（刘书馨）

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血液透析是一种体外血液净化手段，血液与体外管路系统接触可产生一系列不良反应，这些反应有的很严重甚至威胁患者生命，有的比较轻微。有的为透析过程中出现的急性并发症，有的则与长期血液透析有关，后者包括左室肥厚、慢性肾脏病矿物质-骨代谢紊乱、肝炎病毒感染等。本节主要讲述血液透析的急性并发症。

常规血液透析治疗有时会出现急性并发症。这些并发症通常由多种潜在机制导致，目前并不十分清楚。由于这些并发症经常会同时发生，使发病机制变得更加复杂。例如，血液透析时发生低血压（有很多可能的原因），可能伴有恶心、呕吐、头痛和（或）胸痛。同样，痛性痉挛也可能与低血压有关，而且通常很难治疗。

透析失衡综合征表现为透析后半程或透析刚刚结束时出现头痛、恶心呕吐和高血压，一般数小时后可自行缓解，但严重患者可出现昏迷、癫痫甚至死亡。研究发现较长的治疗时间和（或）超滤联合大量的溶质清除显著提高了透析期间头痛、恶心和呕吐的发病率。

引起透析失衡综合征的病因是多方面的。主要的原因可能与短时间内的溶质水平快速下降有关。动物研究表明透析时在血浆和脑脊液之间形成尿素浓度梯度。这种浓度梯度在尿毒症时尤为显著，因为尿毒症时脑细胞尿素转运体表达下降而水通道蛋白表达上调。血液透析时细胞外尿素水平快速下降，而脑细胞内尿素排出缓慢、水分快速向细胞内移动，进一步加重脑细胞水肿。此外，血液透析过程中的脑水肿可能和脑细胞酸中毒有关。碳酸氢盐透析可能造成脑细胞内反常性酸中毒，这是因为透析过程中产生的CO₂可迅速通过血脑屏障进一步降低细胞内pH值。

对于新进入透析的患者应评估发生透析失衡综合征的风险，并采取相应的预防措施：①使用膜面积较小的透析器以减慢尿素下降的速度。②降低透析液流量。提高透析液钠浓度和葡萄糖浓度或者透析过程中使用甘露醇可以在一定程度上起到预防作用。对急性、重症透析失衡病例，建议立即停止透析，推荐使用甘露醇。

肌肉痉挛是血液透析过程中常见的并发症，对透析患者的生存质量造成很大影响。病因并不十分清楚。透析中肌肉痉挛通常与超滤过多或过快有关，可伴或不伴低血压。某些尿毒症毒素的蓄积可能与透析中肌肉痉挛有关，例如新近的研究显示血液透析患者瘦素水平的升高可能与肌肉痉挛频发有关。

没有明确的措施或药物可以降低透析过程中肌肉痉挛发生的频率，预防应着眼于对超滤率的控制。如果肌肉痉挛在低血压之前或与低血压同时出现，应注意调整超滤率，重新评估干体重，增加透析频率或者延长透析时间，教育患者防止透析间期体重增长过多。一旦出现肌肉痉挛，可通过静滴生理盐水、小剂量高渗盐或者50%葡萄糖缓解症状。左卡尼汀缺乏可能引起透析中肌肉痉挛，一项荟萃分析的结果显示应用左卡尼汀可能会预防肌肉痉挛的发生。

透析过程中低血压的发生率由于定义不同，所以发生率在20%～50%之间。导致低血压发生的原因有：①血容量过度下降。干体重设置过低或者透析间期体重增长过多时，组织间隙的水分不能及时再充盈入血，是导致透析中低血压的重要原因。透析过程中溶质快速清除，血液和组织间液渗透压低于细胞内渗透压，水分进入细胞内，也导致血容量下降。②血管张力下降。可由低钙透析液、高温透析液等引起。③心脏收缩和舒张功能异常。尤其是尿毒症患者左室舒张功能不全发生率较高，左室压力-容积曲线右移，容易出现低血压。

一旦出现透析中低血压，应保持患者平卧位或头高脚低位，静滴100～250ml生理盐水，停止超滤。若数分钟内血压仍不上升，可重复一次上述治疗。如低血压持续不缓解，应考虑其他原因如急性心肌梗死、心包炎等，必要时停止透析。预防透析中低血压的发生主要从合理评估干体重、降低超滤率、提高外周血管张力、减少透析对心脏的影响入手。①合理评估干体重。②降低超滤率。可通过延长透析时间、增加每周透析次数实现。对患者进行健康教育，尽可能减少透析间期体重增长。③透析过程中进行血容量监测。④可调钠透析或程序超滤。⑤冷透析液有助于提高外周血管张力，维持透析过程中血压稳定。

由于大多数尿毒症患者存在心脏疾病，如左室肥厚、缺血性心肌病、心力衰竭和矿物质-骨代谢异常导致的心脏传导系统钙化，因此血液透析过程中易出现各种类型的心律失常，甚至心跳骤停。透析过程中急剧的容量、电解质和酸碱平衡变化是心律失常的重要原因，尤其是血钾的变化。在引起心跳骤停的病因中，室性心律失常是最常见的原因。猝死可以发生在透析前、透析过程中和透析后。

除室性心律失常外，透析过程中还可以出现其他心脏事件如房颤、心肌缺血等。透析患者房颤的发生率在13%～27%之间，可发生在透析过程中。尽管透析患者使用抗凝剂可以使他们在预防脑卒中方面获益，但与普通人群相比，血液透析患者有更多的出血风险。因此，治疗决策前应进行个体化的风险-获益比分析。透析过程中的心肌缺血可通过多种手段检测到，如超敏肌钙蛋白等，有些患者甚至没有胸痛症状。

首次使用综合征意即第一次使用某种透析器时发生的类似过敏反应的临床综合征，可以有胸痛、背痛、呼吸困难、皮肤瘙痒、低血压，严重的可导致患者死亡。一般在透析开始后20分钟内出现症状，主要与透析膜材质或消毒剂残留有关。①透析器消毒剂环氧乙烷是引起首次使用综合征的最常见病因。②透析膜如纤维素膜激活补体导致。③合用某些药物影响。需注意的是聚丙烯腈膜（AN69）可以稳定缓激肽合成酶，使缓激肽生成增多，如果患者同时服用血管紧张素转化酶抑制剂，使缓激肽降解变慢，则血液中缓激肽水平进一步升高，可以导致严重的低血压。

发生首次使用综合征时，轻症者对症处理即可缓解；重症患者需要立即停止透析，体外的血液丢弃不要。低血压的患者输注生理盐水，使用肾上腺素。糖皮质激素可能有益。

溶血可能表现为胸痛、胸部紧迫感或背痛。对于有这些主诉的患者，溶血应当考虑作为一个病因，特别是多个患者同时出现这些症状时。如果溶血没有在早期被发现，接着可能会产生严重的高钾血症，并导致死亡。高度提示大量溶血的发现包括：①静脉管中的血液呈现波特葡萄酒样外观。②主述胸痛、呼吸急促和（或）背痛。③血细胞比容下降。④血样离心后血浆呈粉红色。血液透析患者溶血的病因通常与透析液的问题相关。包括：①透析液过热。②透析液和水的比例不足造成低渗透析液。③透析用水中甲醛、漂白剂、氯胺或硝酸盐的污染以及铜质管路或管道中铜的污染。

正在透析的患者疑似发生溶血的初始治疗为立即停止透析；夹闭透析血管管路（为避免增加高钾血症的风险，不可使血液回流）；做好治疗高钾血症和可能的严重贫血的准备；并调查发生的原因。由于透析终止后可能发生威胁生命的高钾血症，患者需要住院观察。

在透析时发生空气栓塞是引起胸痛及其他症状（尤其是呼吸困难）的另一个原因。除非及时发现并治疗，否则会导致患者死亡。血液透析患者很少发生空气栓塞，部分是由于血液透析机上安装有空气探测器的缘故。如静脉血管路里出现泡沫，应怀疑有空气进入透析系统。中心静脉导管透析的患者在断开连接帽和（或）血液管路时也可导致空气栓塞。

空气栓塞导致的症状部分取决于患者在发生该事件时的身体姿势。坐位患者，空气常常进入脑静脉系统而不进入心脏；卧位患者，空气常首先进入心脏，然后进入肺。因此，坐位患者发生空气栓塞时可能会失去意识和癫痫发作，而卧位患者可能首先发生呼吸困难、咳嗽、并可能会有胸部紧迫感。卧位患者随后出现的急性神经功能障碍和心功能障碍可能归因于空气直接进入动脉系统、反常性栓塞或肺毛细血管对大的空气栓子的不完全性过滤。

可疑空气栓塞的治疗包括夹住静脉管路并停止血泵的运行。患者应该置于左侧卧位，胸部和头部向下倾斜（头低脚高）。可能需要心肺支持。空气栓塞最重要的一点在于预防；预防可以通过透析仪器中监测设备的良好运行来完成。

（刘书馨）

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