第五节　表皮生长因子受体基因拷贝数

在非小细胞肺癌对表皮生长因子受体基因拷贝数也进行了研究，因其可能的预测和预后价值。一般来说，作为真实扩增的结果或其可能会伴随整个染色体多倍体，基因的拷贝数可以增加。在这两种情况下，基因拷贝数应用荧光原位杂交（FISH）测定。在非小细胞肺癌中EGFR的FISH阳性的频率的范围是从30%到50%，在一些研究中老年患者和女性FISH阳性的频率更高。在IDEAL和INTACT试验中，在EGFR突变的患者和那些酪氨酸激酶抑制剂反应的患者具有相似的人口特征（女性、从不吸烟者、腺癌和亚洲血统）与EGFR扩增无关。一项研究观察到非裔美国人EGFR FISH阳性者显著增多，这完全是归因于多倍体。非吸烟者被证明比吸烟者有更高的EGFR基因拷贝数。

Scholl等的研究显示，EGFR基因扩增与外显子19缺失的显著关系。在99例不吸烟的东亚妇女化疗肺腺癌研究显示，与那些EGFR二倍体或低或高倍体的患者相比，显著增加的外显子19缺失出现于EGFR扩增的肿瘤中。此外，只有突变型而不是野生型等位基因扩增。他们的结论是EGFR的扩增只发生在外显子19缺失的EGFR肿瘤，不是其他类型的突变或野生型EGFR。其他研究发现与EGFR扩增相关的其他突变；然而，在化疗前治疗的患者，基因扩增更常伴有EGFR突变。他们进一步报道，外显子19缺失的肿瘤，组成性激活表皮生长因子受体只发生在扩增时。在发生L858R替代的细胞中，无论基因有无扩增均可见组成性激活。其他研究也证实了未特指的EGFR突变与EGFR荧光原位杂交阳性间的相关性。增加的表皮生长因子受体表达的免疫组化（immunohistochemistry，IHC）染色也显著相关于荧光原位杂交阳性而不是突变状态。

Varella-Garcia等已经提出以下标准来定义表皮生长因子受体的FISH阳性：至少40%的细胞必须有至少4份EGFR信号拷贝，或EGFR7号染色体（cep7）着丝粒探针比率必须至少为2（平均总核数），或者在至少10%的肿瘤细胞中必须有基因簇（至少有4个斑点），或在至少10%的肿瘤细胞中，至少有15份EGFR基因。如果未满足上述条件，结果是模棱两可的，但至少25%的细胞至少有四个信号；在这种情况下，如果第二个评价者称它为阳性，则报道为阳性，否则检测报告为阴性。

一些报告指出，酪氨酸激酶抑制剂可能使EGFR扩增或7p多倍体患者获益。然而，基因扩增更常伴有EGFR突变而不是多倍体。由于增加EGFR基因拷贝数的两种机制可能有不同的预测价值，提出了一种更可靠区分真正的基因扩增与7号染色体多倍体的方法。表皮生长因子受体基因本身位于染色体7p12，其足够接近7号染色体的着丝粒，这一部位的基因扩增也可以扩增着丝粒部位，产生整个染色体已经复制的假象（多倍体7）。在7q31区域与着丝粒和EGFR基因位点足够远，这一区域的识别可以帮助区分EGFR的扩增与着丝粒信号。

大多数研究评估了EGFR扩增的预测价值，将其与EGFR突变的预测价值进行比较。Capuzzo等是第一个报道与EGFR突变状态或EGFR的免疫组化表达比较，根据EGFR基因拷贝数增加是最好的吉非替尼治疗后的生存预测。至少其他三组发现与EGFR突变状态相比EGFR基因拷贝数是一个较好的酪氨酸激酶抑制剂反应的预测因素。在一项研究中EGFR荧光原位杂交阳性明显相关于来自于埃罗替尼治疗的生存获益。其不见于野生型表皮生长因子受体、突变型表皮生长因子受体或那些表皮生长因子受体FISH阴性的肿瘤。在另一项研究中发现，在EGFR基因高拷贝数的患者，与多西他赛相比，有一个更好的对吉非替尼的反应，虽然本研究中基因拷贝数与较好的存活率无关。

在Hirsch的研究中，无论EGFR突变状态如何，肿瘤中FISH和IHC检测的EGFR阴性患者对吉非替尼反应差。相反，肿瘤中FISH和IHC检测的EGFR阳性患者有良好的预后，而不依赖于EGFR和K-RAS突变。这些结果表明，EGFR基因拷贝数比EGFR突变状态更好的预测对吉非替尼治疗的反应性。Hirsch等确定EGFR基因拷贝数和蛋白表达的免疫组化相结合是最能预测对吉非替尼治疗的反应性方法，并得出的结论是：与安慰剂组相比“EGFR基因拷贝数是吉非替尼治疗的生存获益的预测因子。Takano等发现经多变量分析显示，反应于吉非替尼的日本患者可以通过高EGFR基因拷贝数或EGFR突变来预测，并指出拷贝数增加的意义是被观察到的突变存在预测反应性，无论增加的拷贝数是否存在。

另一方面，至少有三组发现与EGFR基因拷贝数相比，EGFR突变状态是一个较好的预测酪氨酸激酶抑制剂反应性的预测因子。研究人群的人口统计数据的变化可能负责部分矛盾的结果。事实上，Gerber指出EGFR基因拷贝数在高加索人群（EGFR突变频率低）中似乎具有更高的预测价值，而EGFR突变状态在东亚人群（EGFR突变频率较高）中具有更高的预测价值。

并非所有的研究都发现了证据来支持表皮生长因子受体FISH阳性的预测作用。INTEREST和INVITE的Ⅲ期研究未能显示与化疗相比EGFR荧光原位杂交阳性与预测吉非替尼治疗获益的相关性。虽然2006年Han等和2007年Ichihara等的研究中单因素分析显示EGFR荧光原位杂交阳性与酪氨酸激酶抑制剂反应性相关，在多因素分析，唯一的独立预测吉非替尼反应性和生存期的因子是吉非替尼敏感的EGFR突变。此外，而EGFR荧光原位杂交阳性可能预测对酪氨酸激酶抑制剂的反应性，其对化疗反应无预测价值。

在与酪氨酸激酶抑制剂良好反应性的相关性相比较时，EGFR荧光原位杂交阳性可能是一个负相关的预后因素。Zhu等在2008年通过多变量分析发现EGFR荧光原位杂交阳性是预后不良的标志物。Sholl等在EGFR扩增患者也发现明显不良的临床效果（较短的无病生存期和进展期的表现）。在Hirsch的研究中，与安慰剂组低基因拷贝数相比，在EGFR基因高拷贝数的患者预后不良的趋势并不显著。重申，这与在吉非替尼治疗患者通过EGFR荧光原位杂交阳性较好的预测结果相反。Tsao等和Dziadziuszko等没有发现EGFR基因拷贝数具有预测价值。然而，至少有一项研究表明一个矛盾的EGFR荧光原位杂交阳性的预后意义。