第3节 肝的生理功能
肝为五脏之一，位于右肋弓之内，以五行排列，处五脏之首，以六经为序，则居六经之末。其属性象风、木，故有“风木之脏”的称谓。风者，善行数变，为百病之长；木者，喻其生机活泼，动态自然。五行之中，其母为水，其子为火，水为阴，火为阳；水火为阴阳之征兆，而木介于水火之中，所以古代医家将肝称为“阴尽阳生之脏”，意谓肝居阴阳之中，水火之间，动静相合，阴阳贯通。《黄帝内经·素问·五常政大论》曰：“木曰敷和”，“其用曲直”。《素问·五运行大论》曰：风木“在气为柔，在脏为肝。其性为喧，其德为和，其用为动……”这些经文的论述说明，风木的基本特性是温和舒发，敷布荣泽，启陈致新，善变易动，这些性质都与肝病的基本特征相联系。
肝脏生理活动的物质基础是肝阴与肝血，功能表现为肝阳和肝气。在正常情况下，肝阳肝气与肝阴肝血共同发挥肝脏的多种生理机能。《素问·六节脏象论》记载：“肝者，罢极之本，魂之居也，其华在爪，其充在筋，以生血气，气味酸，其色苍，此为阳中之少阳，通于春气。” 《素问·灵兰秘典论》记载：“肝者，将军之官，谋虑出焉。”《素问·金匮真言论》认为“肝开窍于目”。这是古代经典著作对肝脏生理功能的总结概括。后世医学家通过临床，不断补充着上述内容，认为肝为刚柔兼俱之脏，体阴而用阳，有肝阴肝血易损易虚，肝气肝阳易亢易升之特性。《血证论·脏腑病机论》谓肝脏“其经名为厥阴，谓极之尽也，阴极则变阳”。在病理情况下，易于发生阴血不足，阳气亢奋的现象。在临床上，肝病最易于与他脏同病，如肝脾不调、肝胃不和、肝肾同病等，将有专篇论述。
古典医籍以阴阳学说为说理工具，对人体的组织结构同样用阴阳学说来划分其性质。阴，为物质基础，阳，为功能表现。任何脏器之形体本身，及其所含有的液体物质，概称为阴，血则属于阴质中的特殊成分。由其脏器形质所决定，有多少形、质储备，就能产生多少相应的功能作用。因此，肝阴，首先是指肝脏组织本身，包括肝脏含有的所有液体的物质，当然也包括肝中的血液。而肝气、肝阳，则是秉肝阴、肝血的丰厚程度而相应产生的功能和力量。明代张介宾 《类经附翼·真阴论》深刻指出：“不知此一阴字，正阳气之根也。盖阴不可以无阳；非气无以生形也；阳不可以无阴，非形无以载气也……性用操消长之权，形体系存亡之本……察阳者，察其衰与不衰；欲知所以存亡者，须察乎阴，察阴者，察其坏与不坏，此保生之要法也。”阴阳是相辅相成，互生互化的。所谓孤阴不生，独阳不长。《素问·阴阳应象大论》有一段著名的气、味、形、精互化的论述：“水为阴，火为阳，阳为气，阴为味。味归形，形归气，气归精，精归化，精食气，形食味，化生精，气生形。味伤形，气伤精，精化为气，气伤于味。”它深刻、生动地论述了形质与功能之间互生互化的辩证统一关系，对于临床实践中防止立法和用药的偏激，都有深刻的指导意义。
在治疗肝病的临床实践中，有人从五脏相生的关系出发，强调“滋水涵木”治法对于“以阴为体”的肝脏在逐步演化为肝硬化的过程中所具有的特殊意义。虽然这是符合传统理论的；但是，前已述及，阴阳、气味、形精之间关系中最为重要之处则在于他们之间的互生互补。偏重一方，尚属可取；但偏执一面，则背离了其基本精神。临床和实验均证明，防治肝硬化，比较肯定的治法是活血软坚法，其间可配以滋阴、益气、健脾等方法，而不是相反。形成中的肝纤维化，已经不是肝脏中的阴液或血液的丰盈程度问题，而是作为肝脏形质出现了瘀血、癥积的问题。此时片面强调滋阴，不仅从临床上不能取得好的疗效，从理论上，也有刻舟求剑之嫌。由此可见，与其单方面强调阴或阳的重要，毋宁指出如何协调其阴阳、促其阳生阴长之效为好。
血为心所主，肝血是全身所有血液的一部分，属于阴液，与肝阴既属同类物质，又能相互转化；肝阴与肝血配合肝阳与肝气，共同完成肝脏的生理机能。所谓“肝藏血，血舍魂”，是指肝脏具有储藏全身血液和调节全身血量的作用。《素问·五脏生成》指出：“人卧，血归于肝”，王冰注云：“肝藏血，心行之，人动则血运行于诸经，人静则血归于肝脏。”这个见解完全符合西医学对肝脏和血液之间关系的观点。人体内各部分的血量常随着不同的生理情况而改变。当人在休息和睡眠状态下，机体的血液需要量相对减少，肝脏就起到储藏血液的作用；当劳动或运动状态下，随着机体对血液需要量的增加，肝脏就必须调节血量并向需要的部分供应血液。故有“肝为血海”之说。但肝脏有病时，其藏血、调节血量的功能出现障碍，就会出现疲乏无力，手足麻木，头昏目眩，胁肋隐痛，视力减退；女性病人则会出现月经不调，或其势如崩，或半日乃净。由于血舍魂，还会出现怵惕易惊，梦魇连绵，夜寐不安等症。据有关资料报道，人体在站立时肝脏的供血量比卧床时减少52%。根据肝的这个生理功能，从临床上发现，增加肝病患者的卧床时间，对其肝病的恢复具有举足轻重的作用。
既有肝阴，必有肝阳；有肝血，必有肝气。肝阴之体，即肝阳之用；肝血之液，即肝气之行。所以古代不少医家总结肝脏的生理功能时称其“体阴用阳”，明代叶天士说：“柔肝之体，即所以养肝之用。”其体与用是不可或分的。叶天士 《临证指南医案·中风》华按指出“肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳，其性刚，主动主升，全赖肾水以涵之”。肝除具有藏血，阴柔的一面以外，又有阳气易升、易亢、易动的另一面。这就是肝为刚柔兼具之脏的特点。《黄帝内经·素问》首先记载了“土疏泄，苍气达”，这是肝主疏泄一词的滥觞。字面之意是：只有土壤疏松通气，树根和树的枝叶才能伸展自如；而只有树木的根和枝叶舒展自如，才能促使土壤疏松。因此，“疏泄”的原始含义是关乎肝木与脾土两脏之间相辅相成的生理常态，既有木克土的含义，又有土养木的含义。随着实践与理论的发展，出现了“肝主疏泄”的说法。它的意义集中于肝脏本身所具有的宣畅、疏通等生理作用，是肝脏生理功能的重要内容和特征。实际上肝主疏泄应包含的内容有情志的条达、气血的流畅、饮食物的消化与排泄，水谷精微的输布转化及除秽降浊等方面。总之，人体的所有物质，包括精、气、血、津、液、神等，都必须借助于肝的疏泄功能，才能发挥各自应有的作用。从西医学生化角度来看，肝脏具有广泛的物质代谢功能，强大的生物转化作用。
肝脏为体内物质代谢的中枢。肝内各种物质代谢极为活跃，对体内各类物质的合成与分解，转化与运输，贮存与释放，分泌与排泄以及对物质代谢的调节均有重要作用。因而能够对体内的精、气、血、津、气、神起到“疏泄”的作用。在“令气血调达”方面，肝脏不仅可以合成大部分血浆蛋白（清蛋白、γ球蛋白、β球蛋白），还可合成参与凝血和抗凝血系统的凝血因子、凝血酶原、纤溶酶元及纤维蛋白原。此外，肝脏还可合成血管紧张素原，它在肾素和转化酶的作用下，先后转变为血管紧张素Ⅰ和血管紧张素Ⅱ，后者可通过收缩血管和促进醛固酮的分泌而调节血压和血容量。在“水谷精微的转化与输布”方面，从肠道吸收的各种营养物经门静脉“散精于肝”。肝脏对这些营养物质进行加工转化，再输布全身组织。其一，肝脏将单糖转化为糖原，将非糖转化成糖（糖原），将脂酸转化为酮体，将血脂转化成LDL、HDL，从而将以上转化物输布到心肌，脑及其他组织，成为这些组织的重要能源物质。其二，肝脏将各种B族维生素分别转化成TPP、FMN等重要辅酶，还将维生素D3转化成25-羟维生素D3，将维生素A元转化成维生素A，再将这些辅酶和重要物质输布到各个组织，广泛参与物质代谢，发挥重要生化作用。其三，肝脏还是能量代谢的重要场所。通过糖的有氧氧化，脂酸的β-氧化以及氨基酸的脱氨基作用等重要生化反应，将进入肝脏的营养物转化成能量的“通用货币”ATP。在饮食物的消化排泄方面，肝脏可分泌胆汁，促进肠道脂类的消化吸收。当肝脏在分泌胆汁时，一些单色素，碱性磷酸酶和类固醇以及无机盐类也随之排泄。
肝主疏泄的另一个重要内容是“调畅情志”。肝的疏泄功能正常，则气机调畅，精神安和；若疏泄失司，则气机紊乱，人的情绪也随之异常。这一作用与现代生化理论相结合，可有如下两方面的认识：其一，肝脏可调节血糖，生成酮体，二者可上荣脑髓，保证脑的能量供应，从而保证大脑正常的精神与情志活动所需要的物质。故有“脑髓有养，则神机和畅”之说。如肝功能异常，不仅为大脑提供能量发生故障，而且由于肝的代谢发生障碍，一些芳香族胺类的物质不能经肝脏转化解毒而进入大脑，转变成“假神经递质”（如苯乙醇胺、蟑胺类），干扰或取代正常神经递质的功能，引起异常的神经精神症状。其二，肝脏不仅是灭活激素的重要器官，而且还具有合成运输激素的血浆蛋白质。因此，肝脏可影响外周激素的活性和浓度。有报道表明，外周激素与大脑精神情志活动有着微妙的关系。例如雄激素可对大脑中的性激素受体和下丘脑-垂体-性腺轴的反馈机制发生作用，直接或间接地影响着机体的行为、情感、语言、记忆和意识等精神活动。雄激素水平的改变，有时可导致神经系统的变化和精神障碍。甲状腺素也可通过影响中枢神经系统的成熟而调节塑造人类的行为。情感性疾病似乎与甲状腺状态的改变有关。这些提示：肝脏的确与调解情志和“主谋虑”有关。
前已述及，肝主疏泄还包含有“主内除秽”、“除秽降浊”的内容，似与现代有关肝脏的生物转化作用相合拍。正常情况下，许多内源性和外源性非营养物质，例如体内物质代谢过程中产生的生物活性物质及代谢终产物，以及由外界进入体内的各种异物（如食品添加剂、药物等），腐败产物、毒物，它们既不能氧化供能，又不能变成构成细胞的原料，机体只能将它们排出体外。肝脏是进行生物转化的首要器官，在肝细胞内，含有丰富的生物转化作用的酶素，它们经过氧化、还原、水解、结合等反应，使上述非营养性脂溶性物质获得极性基因，以增加其水溶性，然后再随胆汁排入肠道，或经血液到达肾脏，最后随粪尿排出体外。中医所述的“秽”与“浊”，无疑应包含有这些非营养性物质。因此肝脏的生物转化作用，似乎也应蕴含于“肝主疏泄”的功能范畴。
总之，肝主疏泄，除了与现代解剖学意义有某些相和之处外，其大部分内涵是与现代肝脏生化功能相通的。
《黄帝内经》所谓“肝为罢极之本”，“罢”为松弛之义；“极”为紧张之状，其意是说，肝脏是一个主管紧张和松弛的、富于相当弹性的功能系统。当肝脏受损到一定程度，病人就会出现耐久力明显减弱，容易疲劳；或者头晕目眩，或者肢体颤抖，麻木不仁，甚至屈伸不利等症状。如热毒炽盛，血耗津亏，则可见四肢抽搐，角弓反张，及至舌卷囊缩等气绝之征。
大量临床观察发现，肝病患者90%都有程度不同的疲乏无力或耐久力差；男性病人还会出现阳痿，女性病人带下，月经不调；观察其指甲半月状甲白的多少或有无，可以十分准确地判断患者病情的轻重和预后。有半月状甲白者，病情轻，预后好，否则病情重，预后差。故 《黄帝内经》所谓“肝主筋，其华在爪”，疑半月状甲白可能即其所谓“华”的内容之一。《灵枢·九针论》曰：“肝主筋。”《素问·六节脏象论》曰：“肝者……其充在筋。”肝主筋的主要含义为：①主宰全身的各关节、谿谷部分。②主前阴之宗筋。③主指甲的坚硬、光滑、色泽，特别与指甲的半月形甲白有密切联系，所谓“其华在爪”。④主肌肉和骨之间的筋膜。 《素问·痿论》载：“肝主身之筋膜”，“宗筋主束骨而利机关也”。《临证指南医案·痿》邹滋九指出：“盖肝主筋，肝伤则四肢不为人用，而筋骨拘挛。”根据 《黄帝内经》所说，精微物质是“散精于肝，淫气于筋”的。故筋力之强弱、关节之灵活，乃至全身之是否轻松自如，靡不与肝相联系。
中医基础理论对肝的认识是一个庞大的功能体系。包括藏血、舍魂、主疏泄、主语言、主谋略、主目、主泪、主筋、主怒、主生发、为罢极之本、司动静伸缩之职；主宗筋、与生殖强弱相关等。因此，肝脏的功能既广泛，又复杂。它虽然属于五脏之一，却有着与其他四脏所不同的特点。《素问·五脏别论》曰：“所谓五脏者，藏精气而不泄也。”但肝脏却有疏泄的功能，可调节血量，并非完全“藏而不泄”；与肝相表里的胆，虽然属“腑”，却内藏精汁，有代司肝权之能，并非完全“泄而不藏”。可见，肝脏之性能与其他四脏相比，确有特异之处，兹简要总结如下：
肝属木，其母为水，其子为火。火为阳，水为阴，水火为阴阳之征兆，而木介于水火之中。故古人又把肝称作阴尽阳生之脏。肝以血为体，以气为用，气属阳，血属阴，气主动，血主静。因此，肝是居于阴阳之中，水火之间，动静结合的阴阳统一之体。
肝为五脏之一，位居下焦，故属阴。肝主藏血，血属阴，肝必须依靠阴血的滋养才能发挥正常的功能，因此称肝体为阴。《素问·六节脏象论》曰“肝者……为阴中之少阳”，即言肝体为阴，而用则行气血，主疏泄，喜条达，这就是肝体阴用阳之义。其用之是否正常，与其肝体阴血之是否充足密切相关。肝体阴血不足，则肝的疏泄条达之性必然失和，可致脾胃运化和气血运行紊乱。如果肝疏泄失职，郁滞化热，也可消烁肝体的阴血。正如叶天士所说“柔肝之体即所以养肝之用”，深刻地阐明了肝体与肝用之间的相互依赖性。
肝属木，《尚书·洪范》曰“木曰曲直作酸”，是说木的性质既具有自然生长不可压抑的特征，但又具有可资改变其形态的内涵。它的自然伸展不可压抑，是其“刚”性的一面，但必须依赖其柔和的阴质。《素问·五常政大论》曰：“……木德周行，阳舒阴布，五化宣平，其性端，其性随，其用曲直。”对木所具有的刚柔兼具之性作了精炼的表述。《荀子·劝学》谓：“木直中绳，輮以为轮，其曲中规，虽有槁暴而不复挺者，輮使之然也。”是说木材既可笔直中绳墨，又可用特殊的方法使之輮而成为车轮，以此说明木的曲直刚柔之性。“肝为刚脏”的主要表现为其气主升、主动、主怒、内寄相火、为风木之脏，生理情况下，刚性反映是以肝阳和肝气为表现形式的。病理情况下，则以肝阳上亢、肝火上炎、肝风内动甚或惊厥之变的形态出现；病势急切快速；而且肝病具有易阴易阳，易寒易热，易虚易实的两种转归。肝的柔性表现是既具有舒畅、宣散、喜条达的生理功能；又有藏血、濡养肝体、制约肝阳、滋润筋脉等功能。在生理情况下，阴阳平和，刚柔协调，气血调达。故把肝喻为“将军之官，谋虑出矣”，意为外表勇猛刚烈，内怀韬略计谋，内存柔顺之质，外现刚强之姿。
肝为五脏之一，不独能贮藏有形之血，而且能疏泄无形之气。肝是人体的主要藏血器官，并有调节周身血量的作用。肝的疏泄功能是肝气的具体功能表现，不但能调理气机，舒畅情志，而且能运化血液，促使脾升胃降。与肝相表里的胆，亦具贮藏与疏泄之能，胆不仅贮备胆汁，而且在肝气的疏导下，还要不断地把胆汁向肠道中排泄。
综上所述，将肝的性质固定为刚脏或柔脏是与临床实际不符的。运用上述理论于临床，就可以避免用药的绝对化，防止变证，取得更好的临床效果。
肝与其他脏腑的关系十分密切，但从肝炎、肝硬化的病程来看，与脾、肾的关系尤为密切。故在此将重点从生理、病理方面来讨论它们之间的关系。
《素问·五常政大论》曰：“发生之纪，是谓启陈，土疏泄，苍气达。”王冰注云：“生气上发，故土体疏泄；木气专政，故苍气上达。”《素问·宝命全形论》曰“土得木而达”，其意为：土性本敦实，木性生发疏泄，土如失去木性的辅助，就会敦实有余，疏达不及。只有木对土的正常相克，土才能维持其正常的生理机能。张介宾说：“造化之机，不可无生，亦不可无制。无生则发育无由，无制则亢而为害。”反之，土为万物所归，并能“灌溉四旁”。因此，对木的荣枯亦有影响。在生理上喻之为“土疏木荣”；在病理上则谓“土壅木郁”。《素问·玉机真脏论》指出“五脏有病，则各传其所胜”，张仲景 《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》亦曰“见肝之病，知肝传脾，必先实其脾气”。从临床上看，凡属肝病，势必乘土，出现胁胀脘闷，恶心呕吐，或腹胀便溏等症。慢性肝病则多见肝脾不和证。应该区别以下两种情况：
在肝气郁结和肝气横逆两者之中，前者主要因情志所伤，亦可由肝气不足，导致肝失条达，郁而不疏，属于不及。后者可由肝经实证或阴虚肝旺引起；肝强横逆，以强凌弱，则属太过。两者均可出现纳运失常的表现。
在肝脾之间，肝乘脾胃，是病在肝，波及脾胃，病为自肝及脾；反之，亦可由脾胃方面的因素而影响于肝，如湿热蕴于脾胃，可致肝气郁滞，名曰“土壅木郁”；亦可因脾胃气伤或阴伤，导致肝气来乘，则谓之“土虚木贼”。临床上鉴别肝脾的失和究竟何者主动，何者被动十分重要。张介宾 《类经》卷十 《标本类》说：“病之先受者为本，病之后变者为标。生于本者言受病之原根，生于标者，言目前之多变也。”病从肝及脾，当以泄肝为主，扶脾为辅；病由脾及肝，则扶脾为主，疏肝为次。临床具体鉴别时尚应注意患者既往病史，素体禀赋情况，岁气特点，参和脉证，综合考虑。此外，肝藏血，脾统血，与血液的生化藏统密切相关，肝司贮藏和血量的调解，脾为气血生化之源，两脏相辅相成。慢性肝炎患者因肝脾失和，藏统失司，常见各种出血证，如鼻衄、齿衄、便血以及妇女月经过多等；亦可见口舌唇色瘀黯或有瘀点，胸部皮肤赤缕红丝、朱砂掌等瘀血见症，都与肝脾不和，气血运行不畅有关。
肝属木，肾属水。 《素问·五运行大论》指出“肾生骨髓，髓生肝”，肾水可以涵养肝木，水充则木荣，水亏则木槁。李中梓所谓“乙癸同源，肝肾同治”即发挥此义，指出木之生机根养于肾水，滋补肾水即可以涵养肝木，故临床上常肝肾同治。因肾处下焦，“受五脏六腑之精而藏之”，肝藏血，血可以化精下藏于肾；肾藏精，精化气，气旺则血生，血藏于肝。由于肝肾的特殊关系，临床上常采用滋肾养肝法、滋水涵木法等。其他脏腑久病者，亦必下伤于肾，所谓“久病必及于肾”，是因为肾藏元阴与元阳，病之既久，必伤根本，预后的吉凶，就在对肝肾受病时治疗之是否得当。肝之经脉为足厥阴经，绕阴器，与肾主生殖密切相关。慢性肝炎患者常见的腰膝酸软、关节疼痛、头晕耳鸣、两目干涩、卧寐不安、阳痿遗精、月经不调等症，都与肝肾亏损有关。林佩琴 《类证治裁》卷三 《肝气》指出：“夫肝主藏血，血燥则肝急，凡肝阴不足，必得肾水以滋之，血液以濡之。”前已述及，肝的自然伸展不可压抑之性，系根于肾水涵养的基础之上，可见，其刚寓于柔中，柔中有刚，刚柔兼具。欲使刚性正常，必须要柔养肝体。叶天士在 《临证指南医案》卷一 《中风》中指出：“肝为刚脏，非柔润不能调和也。”柔肝之法，与滋补肾阴的方法，往往难以截然分开，这体现了肝与肾在阴血方面密切的生理病理联系。
心主血，肝藏血。人体的血液，化生于脾，藏贮于肝，通过心的阳气，推动血液运行于全身。心之行血功能正常，则血行正常，肝有所藏；若肝不藏血，则心无所主，血液的运行必然失常。基于此，心行和肝藏相辅相成，密切配合，故在临床上，心肝血虚亦可同时出现。心主神志，肝主疏泄。人的精神、意识和思维活动，虽由心所主，但与肝的疏泄功能紧密相关。由于情志所伤，多化火伤阴，因而在临床上心肝阴虚、心肝火旺常相互影响并见。
肺与肝的关系，主要表现于气机的调节方面。肺主降而肝主升，两者相互协调，对于全身气机的调畅是一个重要的环节。若肝升太过，或肺降不及，则多致气火上逆，可出现咳逆上气，甚则咯血等病理表现，称之为“肝火犯肺”。相反，肺失清肃，燥热内盛，亦可影响及肝；肝失条达，疏泄不利，则在咳嗽的同时，出现胸胁引痛胀满、头晕头痛、面红目赤等症。
胆附于肝，有经脉互为络属，构成表里关系。唐代孙思邈 《备急千金要方》记载：“胆附于肝之短叶间，内藏精汁三合。”胆汁能否正常排泄和发挥作用，亦依靠肝气的疏泄；若胆汁排泄不畅，亦影响肝的疏泄。因此肝与胆往往同病，如肝胆湿热，肝胆火旺之类。在情志方面，肝胆也有密切关系。肝主谋略，胆主决断。然而这个概念完全是脏象学基础上的内容，已在前面论及不赘。
通过以上论述可知，中医这种建立在脏象理论基础上的生理病理观，与西医学的差异不可谓不大。肝胆涵盖了消化、内分泌、免疫以及自主神经系统等的功能。肝胆与其他脏腑间的关系更重要的是提示了人的整体性和永恒的动态观。当以西医的观点将诊断明确以后，需要运用中医中药进行治疗时，就不能不采用中药的四气五味、升降浮沉、寒热温凉以及参照各脏腑间的种种属性来组方用药。这样的处方就能使病人得到比较吻合的治疗，而不是不顾一切地盲目配伍用药。实践证明，后者的疗效欠佳，副作用较大。